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Espondiloartropatias

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Sesión Académica del CRAIC

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Espondiloartropatias

  1. 1. Espondiloartropatías Dr. Daniel Cantú Moreno Dr. José Antonio Buenfil López
  2. 2. Introducción Espondiloartropatías • Grupo de enfermedades inflamatorias del sistema musculoesquelético que comparten características clínicas y asociación con el antígeno leucocitario HLA-B27 • Inflamación de articulaciones axiales • Dactilitis • Entesitis • Oligoartritis asimétrica • Inflamación intestinal, ocular o cutánea Dr. Cantú CRAIC Mty
  3. 3. Introducción Espondiloartropatías Predominio axial • Espondilitis anquilosante • Espondiloartritis indiferenciada Predominio periférico • Artritis reactiva • Espondiloartritis asociada a psoriasis • Espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Dr. Cantú CRAIC Mty
  4. 4. Antecedentes históricos Espondiloartropatías • Bernard Connnor M.D. (1666-1698) • Medico Irlandés • Describió la fusión de articulaciones sacroilíaca y vertebral Bywaters E. Historical introduction. In: Moll J, ed. Ankylosing spondylitis. Edin- burgh: Churchill-Livingstone, 1980:1-15. Dr. Cantú CRAIC Mty
  5. 5. Antecedentes históricos Espondiloartropatías 1800 Descripción clínica clásica 1930 Descripción radiográfica 1960s Criterios diagnósticos 1973 Asociación con HLA-B27 1974 Concepto espondilo artropatías 1990s Hallazgos en RMN 2000 Respuesta a anti TNF-a N Engl J Med 2016;374:2563-74. Dr. Cantú CRAIC Mty
  6. 6. Epidemiología Espondiloartropatías • Prevalencia en población general • 0.5 a 2% • Subdiagnosticadas por artritis seronegativas • HLA-B27 – 1.1 a 7.5% • Incidencia en población general • 1.5 a 10 por 100,000 por año • Predominio masculino - 3:1 Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  7. 7. Fisiopatología Espondiloartropatías • El sitio de inflamación se encuentra en las entesis • Inflamación, erosión y formación ósea • HLA-B27 positivo en >90% • TNF-a es el principal mediador de la inflamación • Eje IL-23/IL-17 proinflamatorio Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:399. Dr. Cantú CRAIC Mty
  8. 8. Fisiopatología Entesitis • Infiltrado de células T, B, macrófagos y osteoclastos (catepsina K y metalopoteinasa 1) • Anillo fibroso del disco intervertebral y tendón de Aquiles son los sitios más comúnmente afectados • Inicia proceso inflamatorio, provoca erosión ósea y posteriormente formación de sindesmofitos que pueden fusionar las vertebras Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:399. Dr. Cantú CRAIC Mty
  9. 9. Fisiopatología TNF-a • Principal mediador de la inflamación • Agentes biológicos anti-TNF suprimen los síntomas y la respuesta de fase aguda • No detienen la erosión ósea o la formación de sindesmofitos Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:399. Dr. Cantú CRAIC Mty
  10. 10. Fisiopatología Genética • HLA-B27 • Alelo de HLA clase I • Positivo en >90% de los pacientes con espondilitis • Positivo en <10% de la población general • 3 teorías de patogénesis • Distintos pasos involucrados en la generación de su estructura cuaternaria • Asociado a disbiosis de la microbiota intestinal • Familiares de primero y segundo grado tienen riesgo relativo de 94 y 25 Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:399. Dr. Cantú CRAIC Mty
  11. 11. Hornung T, Wenzel J. Innate immune-response mechanisms in dermatomyositis: an update on pathogenesis, diagnosis and treatment. Drugs. 2014;74:981-998. N Engl J Med 2016;374:2563-74. Dr. Cantú CRAIC Mty
  12. 12. Manifestaciones clínicas Musculoesqueléticas • Dolor de espalda inflamatorio – 70% • Sordo y progresivo • Lumbar o glúteos • Exacerbación nocturna • Rigidez de espalda • Matutina, dura 30 minutos • Disminuye con la actividad • Recurre con inactividad Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  13. 13. Manifestaciones clínicas Musculoesqueléticas • Entesitis • Inflamación del sitio de inserción de ligamentos, tendones, capsula articular o fascia al hueso • Dolor y sensibilidad a la palpación • Inserción del tendón de Aquiles Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  14. 14. Manifestaciones clínicas Musculoesqueléticas • Dactilitis (dedos de salchicha) • Inflamación del dedo entero • Poco dolor o sensibilidad Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  15. 15. Manifestaciones clínicas Musculoesqueléticas • Oligoartritis periférica • Asimétrica • 3 o menos articulaciones • Sensibilidad 41% • Especificidad 87% • Inicio agudo • Predominio de extremidades inferiores • Tobillo y rodilla Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  16. 16. Manifestaciones clínicas Musculoesqueléticas • Osteoporosis • Hueso trabecular • Fracturas 10% • Alto riesgo de lesión medular Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  17. 17. Manifestaciones clínicas Oculares, cutáneas e intestinales • Uveítis anterior • 30 a 40% de pacientes con espondiloartritis • Aguda, unilateral, intensa hiperemia, dolor y fotofobia • Psoriasis • 10% de pacientes con espondiloartritis • Enfermedad inflamatoria intestinal • 5 a 10% de pacientes con espondiloartritis • Crohn > CUCI Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  18. 18. Exámenes de laboratorio Espondiloartropatías • Reactantes de fase aguda • Proteína C reactiva • Velocidad de sedimentación globular • HLA-B27 • 90 % de los pacientes con espondilitis anquilosante • 70 % de los pacientes con espondilitis inespecífica • Apoya el diagnostico en el 30% con espondilitis sin sacroileítis en imagen N Engl J Med 2016;374:2563-74. Dr. Cantú CRAIC Mty
  19. 19. Estudios de imagen Radiografía • Radiografía simple • Columna, articulación sacroilíaca, articulaciones periféricas involucradas, entesis • Anteroposterior de pelvis N Engl J Med 2016;374:2563-74. Dr. Cantú CRAIC Mty
  20. 20. Estudios de imagen Radiografía Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dr. Cantú CRAIC Mty
  21. 21. Estudios de imagen Resonancia magnética • Resonancia magnética • Sospecha de espondiloartropatía sin evidencia radiográfica N Engl J Med 2016;374:2563-74. Dr. Cantú CRAIC Mty
  22. 22. Diagnóstico Criterios de clasificación axial • Dolor lumbar inflamatorio > 3 meses en pacientes menores de 45 años • Sacroileítis en imagen + 1 criterio de EA • HLA-B27 + 2 criterios de EA • Criterios • Artritis, entesitis, uveitis, dactilitis, psoriasis, Crohn o CUCI, antecedente familiar, respuesta a AINE, PCR • Sensibilidad 82.9 % Especificidad 84.4 % BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839 Dr. Cantú CRAIC Mty
  23. 23. Diagnóstico Criterios de clasificación periférica • Al menos una al momento del diagnóstico • Artritis • Entesitis • Dactilitis Criterios A (1) Criterios B (2) • Uveítis, psoriasis Artritis, entesitis, • Crohn o CUCI Dactilitis, lumbalgia • HLA-B27 o imagen Antecedente familia • Sensibilidad 78 % Especificidad 83 % BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839 Dr. Cantú CRAIC Mty
  24. 24. Clasificación Callen JP, Wortmann RL. Dermatomyositis. Clin Dermatol 2006: 24: 363–373. Espondiloartropatías Axiales Espondilitis anquilosante Sin sacroileítis radiográfica Sacroileítis en RMN HLA-B27 + criterios clínicos Periféricas Con psoriasis Con enfermedad intestinal inflamatoria Con infección previa Dr. Cantú CRAIC Mty
  25. 25. Clasificación Artritis psoriásica • Hasta una tercera parte de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis • Criterios CASPAR • Psoriasis activa; antecedente personal o familiar • Distrofia ungeal • Dactiitis • Formación ósea yuxtaarticular • Factor reumatoide negativo BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839 Dr. Cantú CRAIC Mty
  26. 26. Clasificación Artritis reactiva • Relación clara con bacterias que infectan tejidos mucosos • Infección gastrointestinal • Infección genitourinaria • Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia • ¿Infecciosa o reactiva? BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839 Dr. Cantú CRAIC Mty
  27. 27. Clasificación Artritis con enfermedad intestinal inflamatoria • Hallazgos de biopsia de colonoscopias muestran inflamación subclínica en >60% • Enfermedad inflamatoria intestinal sintomática en 6.5 % de los pacientes • Espondilitis anquilosante en 4 a 10 % de los pacientes con Crohn o CUCI • Mismos genes involucrados; sospecha del eje IL- 23/IL-17 BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839 Dr. Cantú CRAIC Mty
  28. 28. Tratamiento • Metas – mejorar y mantener flexibilidad y postura, disminuir limitación funcional y disminuir complicaciones asociadas • Programa de ejercicio activo para mantener postura y rango de movimiento Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98. Dr. Cantú CRAIC Mty
  29. 29. Tratamiento • AINEs incluidos inhibidores de COX2 • Primera línea • Tratamiento continuo para enfermedad persistente • Ajustar dosis • Inhibidores de TNF • Infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab y certrolizumab • 60% buena respuesta con remisión parcial o total Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98. Dr. Cantú CRAIC Mty
  30. 30. Tratamiento • Glucocorticoides sistémicos • Pacientes con uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal • Evitar uso prolongado por osteoporosis • Glucocorticoides locales • Evitar tendón de Aquiles, patelar o cuádriceps • Secukinumab – anti IL-17 • Eficacia similar a anti TNF Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98. Dr. Cantú CRAIC Mty
  31. 31. Pronóstico • Retraso promedio de 8.5 años del inicio de síntomas al diagnostico • La posibilidad de remisión varia de acuerdo a las distintos diagnósticos • Es común que presenten remisión y exacerbaciones Jenne JC, et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65:1-11. Dr. Cantú CRAIC Mty
  32. 32. JenneJC,etal.2012RevisedInternationalChapelHillConsensusConferenceNomenclatureof Vasculitides.ArthritisRheum.2013;65:1-11. Dr. Cantú CRAIC Mty
  33. 33. Conclusiones • Se requiere de experiencia y alto índice de sospecha para diagnosticar las espondiloartropatías • Ninguna característica clínica, resultado de laboratorio o de imagen es necesario o suficiente para el diagnostico • Tratamiento efectivo en la mayoría de los casos • Nuevas vías de tratamiento parecen prometedoras Dr. Cantú CRAIC Mty
  34. 34. Bibliografía • Bywaters E. Historical introduction. In: Moll J, ed. Ankylosing spondylitis. Edin- burgh: Churchill- Livingstone, 1980:1-15. • N Engl J Med 2016;374:2563-74. • Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. • Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:399. Dr. Cantú CRAIC Mty
  35. 35. Bibliografía • Taurog J., et al. Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis. N Engl J Med 2016;374:2563-74. • McAllister K. Spondyloarthritis: diagnosis and management: summary of NICE guidance. BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839 • Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98. Dr. Cantú CRAIC Mty
  36. 36. “Trascender en el prójimo” Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)

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