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DERMATITIS ATÓPICA, ALERGENOS E INMUNOTERAPIA

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Dra. D. Larenas L. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

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DERMATITIS ATÓPICA, ALERGENOS E INMUNOTERAPIA

  1. 1. DERMATITIS ATÓPICA,ALERGENOS EINMUNOTERAPIA
  2. 2. Contenido• Patofisiología de DA• Alergenos relacionados con DA• Inmunoterapia para DA Désirée Larenas-Linnemann, MD, FAAAAI, Dist.Intl.FACAAI Hospital Médica Sur, México DF Presidente Comité de Inmunoterapia American Academy of Allergy, (AAAAI) Presidente Comité de Inmunoterapia CMICA, México Vice-presidente de Interest Section IRSOC, AAAAI Member Immunotherapy committee World Allergy Organization Chair IT task force on Contraindications, AAAAI
  3. 3. Desarrollo de dermatitis atópicaTx sistémicoAlteración Inflamacióninmunológica: recurrenteAlergiaAlteración enórgano blanco Alteración de la función barrera de la piel (Fillagrin, etc) Tx tópico
  4. 4. Mecanismos: dermatitis atópica • Proceso inflamatorio alérgico:FceRI 80% de pacientes con DA: aumento IgE suero En piel no afectada: Aumento de receptores IgE DC • Fase inicial: IgE mediado, células cebadas, Th2 • Etapa crónica: eosinófilos, linfocitos Th1, macrófagos • Superantígenos: staf. Aureus >> activa más linfo T • Piel reseca: alteración en filagrina = unión entre células de la epidermis
  5. 5. SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA Alergeno Alergeno Daño epitelial CPA Célula dendrítica Eosinófilos Atraen eosinófilos + IgEINFg IL-12 Otros mediadores:bajos Linfo Th2 + Fase inicial y tardía Cél.ceb. Histamina: Linfo Th2 Linfo B Cél.ceb. Fase inicial IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF DegranulaciónCPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada
  6. 6. Piel no Dermatitis, fase crónica lesionada  Quimiotaxis eosinófilos >> degranulan >> proteasas  Producción linfo Th1 = inflam.  Quimiotaxis macrófagos >> infiltrado inflamatorio crónico Piel NO lesionada ya ALTERADA: Dermatitis, fase aguda  Contenido reducido de ceramides  Activación células dendríticas >> más pérdida transepidermal de agua Producción linfo Th2 = alergia  (+)  Sobre expresión de encimas quimotrípticas linfo B: IgE  Sensibilización y degranulación >> afecta barrera epidermal células cebadas  Leve infiltrado perivascular linfo T >> >> Hiperreactividad de pielImmunologic pathway involved in the progression of AD. Updated from Leung DY.Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000;105:860–76.LC, Langerhans cell; MC, mast cell; TSLP, human thymic stromal lymphopoietin; Ag, antigen; SAg, superantigen;AICD, activation-induced cell death; CLA, cutaneous lymphocyte antigen; MO, monocyte.
  7. 7. Otras alteraciones en dermatitis atópica• Mutaciones de filagrina aumentan el riesgo de asma1 pero sólo en pacientes con DA • Causa: Sensibilización por la piel con aeroalergenos• El proceso alérgico altera la producción de filagrina: • Citocinas tipo Th2 (IL4, 13 y 25)2 reducen el nivel de filagrina en los keratinocitos y su producción de ciertas proteínas hidrotrópicas.• Alteración de las defensas naturales 1. Pajno GB, Peroni Dget al. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:292-5. 2. Hvid M, et al. J Invest Dermatol 2011;131:150–157.
  8. 8. Cord Blood 25-Hydroxyvitamin D3 and AllergicDisease During InfancyJones AP, Palmer D, Zhang G, Prescott SLPediatrics. 2012 Oct 22. [Epub ahead of print]• Estudio prospectivo, de cohorte de nacimiento, Australia• 231 niños de alto riesgo• Nivel de Vit D en sangre de cordón umbilical • Significativamente más elevado en madres que tomaron Vit D supplementos durante embarazo • Niveles bajos : aumenta frecuencia eccema en bebés (p= 0.018) • No relación con gravedad de DA, sensibilización alergénica, alergia alimentos.
  9. 9. Vit D y Dermatitis atópica: ¿Cómo se relacionan?• Defensas cutáneas naturales contra bacterias y virus:1 • b-Defensinas humanas (constitucional: hBD-1; inducidas hBD 2, 3, 4) • Péptidos anti-microbiales (Cathelicidinas, p.ej. LL37)• Ciertos pacientes con DA tiene reducción en estas defensas cutáneas naturales: hBD 2 y 3, LL37 2,3 • Colonización/infección Staf.aureus • Eczema herpéticum• Vit D3 (1-25-dihydroxyvitamin D3) aumenta expresión4,5 • El co-receptor de TLRs, CD14 • Péptidos antimicrobianos, activan el promotor a nivel ADN4 • Pimecrolimus también aumenta antimocrobial expression 1. Schauber J, et al. Immunology 2006;118:509–519 2. Nomura I, et al. J Immunol 2003;171:3262–3269. 3. Rieg S, et al. J Immunol 2005;174:8003–8010. 4. Schauber J, et al. J Invest Dermatol2008;128:816–824. 5. Gombart AF, et al. FASEB J 2005;19:1067–1077
  10. 10. Fenotipos de dermatitis atópica Novak N, Simon D. Allergy 66 (2011) 830–839
  11. 11. SPT (+) para leche entre adultos con DA• 755 pacientes con dermatitis atópica, 360 SPT positivos• 140 pts (39%) + para epitelio de animales, 9 (6.4%) +leche. Sólo 1 paciente + para ambos. Dermatitis atópica 39% (+) epitelio 6.4% (+) de animales leche Liccardi G, et al. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2012 Jun;44(3):141-3.
  12. 12. Prueba del link entre alergenos y DA• Atopy Patch Test con alergenos induce una reacción excematosa dentro de 24-48h • Cél T específicas para Ácaros están presentes en estas lesiones1• Pruebas de reto bronquial pueden evocar lesiones dérmicas en pacientes con DA • ¡Alergenos inhalados!• Pacientes con DA: Sensibilizados a ácaros -> riesgo aumentado para… • Persistencia de la DA • Desarrollo concomitante de asma • Desarrollo concomitante de otras patologías alérgicas del tracto respiratorio. Sager N, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:801-10. Novak N, Simon D. Allergy 2011;66:830-9
  13. 13. ¿cómo se produce el link alergenos--DA?• Alergenos entran al cuerpo • Por la piel (dañada) • Por las vías aéreas • Por el tracto digestivo• HDM, polen de abedúl, gramíneas: exacerban DA1)• Evitar el alergeno causal es parte integral del tratamiento de DA (p.ej. Fundas antiácaros 1. Novak N, Simon D. Atopic dermatitis - from new pathophysiologic insights to individualized therapy. Allergy 2011;66:830-9
  14. 14. Dermatitis Atópica: Alergenos relacionados• Alergenos alimenticios (niños) • Leche IgE específico en suero • Huevo SPT • Nueces Patch test DBPCFC: reto doble ciego con alimento • …• Alergenos inhalatorios (niños y adultos) • Ácaro de polvo casero • Abedul (Birch) SPT positividad ADEMAS • Polen de gramíneas Síntomas con exposición
  15. 15. DERMATITIS ATÓPICAE INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA
  16. 16. SCIT for atopic dermatitis • Werfel 2006: DBPC HDM allergy • 89 patients started, 51 completed • 4 groups 20.000, 2.000 y 20 SQ-U (aluminum adsorbed extract) and placebo for 12mo • Those who completed: dose-response in SCORAD improvement stat.sign. • Conclusions: • Exacerbation of dermatitis • High drop-out ratio: 43% • Solutions: start with lower doses than usual, or…?Subcutaneous Immunotherapy with a Depigmented Polymerized Birch Pollen Extract –A New Therapeutic Option for Patients with Atopic Dermatitis.Novak N, Werfel T, Bieber T, Zuberbier T et al.Int Arch Allergy Immunol. 2011 Feb 2;155(3):252-256.
  17. 17. SCIT Dpt/Df for atopic dermatitis in adults Werfel JACI 2006;. SCIT of HDM in adults with atopic dermatitis Design: DBPC Study population: 89 adults with atopic dermatitis, HDM allergic SCIT, Placebo; 26-22 completed 2 discontinued SLIT because of exacerbation of Atopic dermatitis Duration: 12 months Treatment groups: -Placebo -20 SQ-U 1/5000, 1/50 and 1/5 times -2000 SQ-U standard SCIT -20.000 SQ-U Primary efficacy SCORAD score variable: Secondary efficacy VAS variables: Medication score Werfel et al. Allergy. 2006 Feb;61(2):202-5
  18. 18. SCIT depigoid endermatitis atópica• 55 pts, abierto• Moderada-severa dermatitis atópica, exacerbada durante estación de abedul• 12 semanas, co-estacional SCIT extracto depigmentado, polimerizado de abedul• SCORAD mejoró 34% (p< 0.001)• Quality of Life mejoró 49% (p< 0.001)• Seguridad: • 15% reacciones sistémicas • 34% reacciones locales • 0% descontinuaciones. Novak N, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2011 Feb 2;155(3):252-256.
  19. 19. • DBPC• Extracto depigmentado, polimerizado• 18meses• 21 centros, 168 pacientes• Variable eficacia: SCORAD• Post-hoc análisis de DA grave• GRADE clasificación 3 = alta calidad de evidencia
  20. 20. SCORAD toda la población: NS Novak N, et al. JACI;Oct 201
  21. 21. Pacientes con DA grave (SCORAD > 50)• 18m period: mejoría mediana 21% (p = 0.02)• Estación de niveles altas de HDM (sept-feb): 18% (p = 0.02)• Análisis realizado últimos … meses del estudio • 12m: mejoría mediana 25% • 6m: mejoría mediana 30% • 3m: mejoría mediana 32%
  22. 22. Novak 2012: conclusiones• SCIT con un extracto modificado de ácaros es efectiva para pacientes con DA grave• Eficacia mayor durante estación de ácaros• Eficacia se relaciona con la duración del tratamineto: mejores resultados > 1yr• Reducción de puntaje de medicación (NS)• Seguridad aceptable (drop-out 33% vs 32% plac)
  23. 23. DERMATITISATOPICA EInmunoterapia sublingual
  24. 24. SLIT Dpt/Df para dermatitis atópica en niños Pajno. JACI 2007;120:164-70. SLIT gotas de ácaros en niños con dermatitis atópica Diseño: DBPC Población de estudio: 56 niños con dermatitis atópica, HDM alérgicos 28 SLIT, 28 Placebo; 26-22 completaron 2 descontinuaron SLIT por exacerbación de DA Duración: 18 meses Grupos de tratamiento: -Placebo -5 gotas 3/sem de 4.3 mcg/mL Der p 1 y 3.5 mcg/mL Der f 1 = 14mcg Der p 12.5 x 11.4mcg Der and SCIT f 1 por mes dosis/mes Variable primaria de SCORAD puntaje eficacia: Variable secundaria de VAS eficacia: Puntaje de medicación 1) Curr Opin Allergy Clin Immunol 7(6):542-556, 2007 2) Pajno. JACI 2007;120:164-70.
  25. 25. Changes in SCORAD frompre-treatment Pajno. JACI 2007;120:164-70.
  26. 26. Mild-moderate versus severe (40+) sub-group
  27. 27. Conclusión y futuras Tx inmunológicas para DA• Varios alergenos pueden ser causa de DA: Dx correcto es importante• Inmunoterapia SCIT: mayor mejoría para casos graves• Inmunoterapia SLIT: mayor mejoría para casos leve-mod• Combinación Vit D3 y pimecrolimus• Anti-IgE• Anti-IL31 y anti-H4 (anti-receptor H4 de histamina)• Inmunoterapia con alimentos
  28. 28. www.dralarenas.commarlar1@prodigy.net.mx

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