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Cofactores de anafilaxia y nuevas guías patológicas

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Sesión Académica del CRAIC

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Cofactores de anafilaxia y nuevas guías patológicas

  1. 1. Cofactores de anafilaxia y nuevas guías patológicas Asesor: Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe de servicio Ponente: Dr. Octavio G. Mancilla Ávila Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
  2. 2. Introducción • Reacción alérgica más grave. • Es crucial el reconocimiento y la instauración inmediata del tratamiento adecuado. • Aumento en la prevalencia en los últimos años. • Datos epidemiológicos deficientes. • Pocas veces atendida por especialistas en alergia. Manejo de la anafilaxia en América Latina: situación actual Rev Alerg Mex. 2017;64(2):171-177 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  3. 3. Anafilaxia • Asma • Urticaria • Otros síndromes ✓Diagnóstico retardado o erróneo Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  4. 4. Antecedentes históricos • Faraón Menes de Menfis, el primer registro de un caso de anafilaxia secundaria a una picadura de avispa en el año 2640 A.C. • Emperador Augusto, en la dinastía Julio-Claudia segundo caso documentado de anafilaxia. • Se caracterizó hasta principios del siglo XX. Historia de la Alergia Dra. Julia Méndez De Inocencio, Dr. José G. Huerta López, Dra. Yolanda Luna, Dr. Celso Carreiro Pérez Dr. Mancilla CRAIC Mty
  5. 5. • Shakespeare describe probable alergia alimentaria en el Rey Ricardo III de Inglaterra. • Charles Robert Richet (1850- 1935) dio el nombre de “anafilaxia” en 1902. – Ana: contrario a. – Phylaxis : protección. • Paul Portier (1866-1962). Historia de la Alergia Dra. Julia Méndez De Inocencio, Dr. José G. Huerta López, Dra. Yolanda Luna, Dr. Celso Carreiro Pérez Dr. Mancilla CRAIC Mty
  6. 6. Definición • SLAAI, GALAXIA: Se define como una reacción alérgica sistémica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. • WAO: reacción seria de hipersensibilidad sistémica o generalizada. • ACAAI: reacción alérgica seria de inicio abrupto y que puede causar la muerte. • EAACI: reacción de hipersensibilidad sistémica grave que amenaza la vida. Naturaleza generalizada Potencialmente mortal Multiorgánica Dr. Mancilla CRAIC Mty
  7. 7. Nueva definición • Basada en medicina de precisión en fenotipos con endotipos subyacentes, apoyados por biomarcadores. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Reacciones similares a tipo 1 Reacciones parecidas a tormenta de citocinas Reacciones mixtas Fenotipos Endotipos Mecanismos mediados por IgE y no mediados por IgE Liberadores de citocinas Reacciones mixtas Activación directa de células del sistema inmune Dr. Mancilla CRAIC Mty
  8. 8. Epidemiología • 50 a 2,000 episodios por 100,000 personas al año, con una prevalencia a lo largo de la vida de 0.05-2%. • Anafilaxia mortal tiene una incidencia de 0.05 casos por 100,000 habitantes (E.U.A., Reino Unido y Australia). • Incremento de hospitalizaciones, 55% de los casos por medicación, hemoderivados, medios de contraste, alimentos 26% y picaduras de insecto 19%. • Encuestas indican mayor incidencia en mujeres, pero en varones en los menores de 15 años. • Atopia se ha identificado como factor de riesgo. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  9. 9. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  10. 10. Agosto 2008-Agosto 2010 Juan C. Ivancevich MD. Perfil epidemiológico de la anafilaxia. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  11. 11. Epidemiología de anafilaxia en CRAIC Enero- abril 2018 Total: 22 casos Medicamentos: 3 AINES: 2 Alimentos : 7 nuez: 2 Chile colvedo, Kiwi, tinte de cabello: 1 Hormiga: 1 Ácaro: 1 Idiopática: 5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  12. 12. Fisiopatología Anafilaxia en el ser humano Inmunológica Idiopática No inmunológica • IgE, FceRI: • Alimentos • Venenos • Látex • Fármacos • Otros: • Hemoderivados • Agregados inmunitarios • Fármacos • Físicos: • Ejercicio • Frío • Otros: • fármacos Cofactores • Ejercicio • Alcohol • Estrógenos • Fármacos Dr. Mancilla CRAIC Mty
  13. 13. Mediadores de los mastocitos y los basófilos Histamina y productos del metabolismo del ácido araquidónico (leucotrienos, tromboxano, prostaglandinas, factor activador plaquetario) Proteasas neutras: triptasa, cinasa, carboxipeptidasa, catepsina-G. Proteoglucanos: heparina, condroitín sulfato. Quimiotácticos: quimiocinas, factores quimiotácticos de eosinófilos. Factor de necrosis tumoral-a activa el factor nuclear kB. Contracción del músculo liso. Vasodilatación Aumento de la permeabilidad vascular. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  14. 14. Reacciones mediadas por IgG – FcγRI → alta afinidad – FcγRIIA – FcγRIIB Inducen activación, excepto FcγRIIB que es inhibitorio. – FcγRIIC – FcγRIIIA – FcγRIIIB Mechanisms, Cofactors, and Augmenting Factors Involved in Anaphylaxis. Rosa Muñoz-Cano1, et al. September 2017 Doi: 10.3389/fimmu.2017.01193 6 receptores que unen IgG Dr. Mancilla CRAIC Mty
  15. 15. Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  16. 16. Mastocitos Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 • Expresan grandes cantidades de FcεRI. • Secretan histamina y cisteinil leucotrienos (CysLT) • Histamina: Dx Anafilaxia (VM corta) y no es específica de mastocitos (basófilos y neutrófilos). • Triptasa: más estable, producto derivado de mastocitos. – Protriptasa a y b: se secreta por los mastocitos – b-triptasa: almacena en gránulos de mastocitos y se libera por activación (anafilaxia). Dr. Mancilla CRAIC Mty
  17. 17. • Receptor MRGPRX2: – Expresado en mastocitos y otras células. – Activado probablemente por: • Quinolonas. • Anestésicos generales. • Otros fármacos con Tetrahidroquinolinas. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  18. 18. Expresan receptor IgE FcεRI Expresan receptor IgG FcgRIIA Expresan receptor inhibitorio de IgG FcgRIIB Marcadores de superficie celular de basófilos: CD203c y CD63 Basófilos Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  19. 19. Neutrófilos Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 • Expresan FcgRs activados, productores de histamina y pueden liberar PAF. • Expresan FcεRI, sobre todo en pacientes con asma. • Mieloperoxidasa (MPO) principal enzima almacenada (aumenta en anafilaxia). Dr. Mancilla CRAIC Mty
  20. 20. Plaquetas Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 • Se activan por: – PAF – Otros mecanismos • Secretan: – Factor 4 plaquetario – Serotonina • Expresan: – FcεRI – FcεRII – FcgRIIA • Forma asociación con los basófilos que son una fuente potencial de PAF. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  21. 21. • Mediador derivado de fosfolípidos implicado en la agregación plaquetaria (respuestas inmunes e inflamatorias). • Liberación a través de mastocitos pulmonares y basófilos sanguíneos. • Plaquetas, neutrófilos y macrófagos responden a este mediador. • Niveles bajos de acetilhidrolasa del factor activador plaquetario (PAF-AH) podrían ser indicadores de riesgo de anafilaxia grave. Factor activador plaquetario Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  22. 22. Sistema de complemento Anafilotoxinas: C3a, C4a y C5a Activan mastocitos y basófilos Correlacionan con gravedad de anafilaxia Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  23. 23. Sistema de contacto • Activador de coagulación en reacciones alérgicas mediadas por IgE. • Aumento de niveles de heparina y factor XII de la coagulación en anafilaxia → producción de bradicinina → hipotensión • 150 muertes asociadas a heparina con exceso de condroitín sulfato. Mechanisms, Cofactors, and Augmenting Factors Involved in Anaphylaxis. Rosa Muñoz-Cano1, et al. September 2017 Doi: 10.3389/fimmu.2017.01193 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  24. 24. Cisteinil Leucotrienos (CysLTs) • Actúa en la reacción lenta de anafilaxia. • 3 bioactivos: LTB4, LTC4 y LTD4 • Síntesis a partir del ácido araquidónico por mastocitos, basófilos y macrófagos. • Biomarcadores de anafilaxia. • Poca relevancia clínica. Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  25. 25. Proteínas transportadoras de lípidos (LTP) • Aumento de los niveles de antígeno especifico anti-LTPIgG1 e IgG3. • Aumento en la expresión de 3 genes que codifican el receptor activador FcgRI (CD64) → activación de mastocitos. • En un estudio con pacientes alérgicos hacia alfa galactosa 1 y 3 (a- gal) involucrado en alergia hacia carnes rojas y cetuximab, se demostró la presencia de IgE e IgG anti- a-gal específica, estos anticuerpos fueron IgG1. Mechanisms of Anaphylaxis Beyond IgE J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(2): 73-82 doi: 10.18176/jiaci.0046 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  26. 26. mAbs y agentes quimoterapéuticos • Ocasionan síntomas no clásicos de anafilaxia. • Agentes quiméricos IgG como el rituximab pueden inducir liberación de triptasa e histamina con hipotensión y síntomas parecidos a la tormenta de citocinas, lo que indica el potencial rol de IgG en pacientes con anafilaxia. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Reacciones parecidas a tormenta de citocinas (TNF-a, IL-1B e IL-6). • Monocitos • Macrófagos • Mastocitos • Otras células inmunológicas con FcgR. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  27. 27. • Vancomicina. • Glucosaminoglicanos condroitin sulfato. • Medios de contraste. Activación directa de células del sistema inmunológico Activan el sistema de complemento produciendo anafilotoxinas C3a y C5a. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  28. 28. Diversidad genética • Polimorfismos genéticos en los genes que codifican receptor a de IL-4, IL-10 e IL-13 se han relacionado con anafilaxia por fármacos y látex. • Puede influir en la gravedad. • Variantes de angiotensinógeno se han relacionado con alergia a himenópteros. • Niveles bajos de ECA se relacionan con edema faríngeo grave. • Mutación del c-KIT D816V ocasiona proliferación de mastocitos. Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  29. 29. Cofactores • Asociados a reacciones más graves o con necesidad de menor cantidad del disparador para ocasionar la reacción. • Hasta en un 30% de cuadros de anafilaxia. • 3 factores de riesgo para anafilaxia: – Factores exacerbantes que modulan el mecanismo inmunológico. – Enfermedades concomitantes. – Cofactores que no modulan el sistema inmunológico. Mechanisms, Cofactors, and Augmenting Factors Involved in Anaphylaxis. Rosa Muñoz-Cano1, et al. September 2017 Doi: 10.3389/fimmu.2017.01193 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  30. 30. Estrógenos Ejercicio 10% Hipolipemiantes AINEs 22%-58% IECAs/b bloqueadores Alcohol 15% Mechanisms, Cofactors, and Augmenting Factors Involved in Anaphylaxis. Rosa Muñoz-Cano1, et al. September 2017 Doi: 10.3389/fimmu.2017.01193 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  31. 31. Anafilaxia inducida por AINES • Enfermedad respiratoria exacerbada por AINES. • Enfermedad cutánea exacerbada por AINES. • Urticaria y/o angioedema inducida por AINES. • Anafilaxia inducida por AINES: – Mediado por IgE o dependiente de células T. Reacciones de hipersensibilidad sistémicas por AINES NSAIDs-Induced Anaphylaxis Marcelo Vivolo Aun, MD et al. Anaphylaxis (M Sánchez-Borges, Section Editor) Dr. Mancilla CRAIC Mty
  32. 32. • Gen ADORA3 – Un estudio reciente analizó el transcriptoma de pacientes con anafilaxia dependiente de alimentos y observó sobrexpresión de genes involucrados en el metabolismo de la adenosina. – AINES inhiben la fosforilación oxidativa y promueven la hidrólisis de ATP con liberación de adenosina, la cual activa 2 receptores: • A2AR: incrementa COX-2 y PGE2 inhibiendo la activación de los mastocitos y producción de histamina. • A3R: potencia la respuesta mediada por IgE, inhibición de COX-2 potencia la activación de A3R. Mechanisms of Anaphylaxis Beyond IgE J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(2): 73-82 doi: 10.18176/jiaci.0046 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  33. 33. Anafilaxia dependiente de alimentos inducida por ejercicio • Mariscos, verduras, frutas, nueces, huevo. • Trigo el más frecuente, de manera particular ω-5 gliadina. • Hipótesis: – Aumento en la absorción intestinal del alérgeno inducida por el ejercicio. – Activación de transglutaminasa tisular (tTG) durante el ejercicio la cual libera complejos de ω-5 gliadina capaces de ocasionar la reacción. – Efecto directo sobre los mastocitos disminuyendo su umbral para degranulación mediada por IgE. Mechanisms of Anaphylaxis Beyond IgE J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(2): 73-82 doi: 10.18176/jiaci.0046 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  34. 34. Anaphylaxis and intimate behaviour. Liccardi, Gennaroa,b; Caminati, Marcoc; Senna, Gianenricoc; Calzetta, Luiginob,d; Rogliani, Paolab,d Dr. Mancilla CRAIC Mty
  35. 35. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  36. 36. Cuadro clínico • Distintos fenotipos, desde reacciones alérgicas localizadas y sistémicas clínicamente leves a cuadros de anafilaxia grave potencialmente mortal. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  37. 37. Cutáneos >90% Urticaria y angioedema 85-90% Rubefacción 45-55% Prurito sin exantema 2-5% Respiratorios 40-60% Disnea, sibilancia 45-50% Angioedema de las vías respiratorias altas 50-60% Rinitis 15-20% Mareo, síncope, hipotensión 30-35% Abdominales 25-30% Naúseas, vómito Diarrea Dolor Otros Cefalea 5-8% Dolor subesternal 4-6% Crisis comiciales 1-2% Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  38. 38. • Síntomas atípicos: – Fiebre (agentes quimioterapeúticos). – Escalofríos (agentes quimioterapeúticos). – Dolor (mAb). Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  39. 39. Reacción bifásica • 1 - 20% de los casos. • Mayor sin epinefrina. • Gravedad variable. • Corticoesteroides disminuyen su incidencia. 1 – 72 horas Síntomas iniciales Síntomas de segunda fase Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  40. 40. Biomarcadores Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  41. 41. Triptasa sérica • Único análisis disponible para confirmar el diagnóstico de anafilaxia. • Pico máximo a los 60-90 minutos. • >11.4 ng/mL es indicativo de activación de mastocitos y basófilos. • Especificidad alta, sensibilidad baja. Primera evaluación 1 hora después 3-4 horas después o siguiente día Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  42. 42. Síndrome de triptasemia familiar • Descrito en familias con presencia de niveles elevados de triptasa. • Más de dos genes a-triptasa. • Ausencia de mastocitosis. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  43. 43. Histamina • Liberada durante anafilaxia en conjunto con: – Metilhistamina. – Prostaglandina D2. – Prostaglandina F2 9-a-11-b. – Leucotrienos E4 y C4. • Estos pueden ser medidos en recolección de orina de 24 horas. • Sensibilidad probablemente baja. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  44. 44. Factor activador plaquetario (FAP) • Correlación inversa entre los niveles de FAP y la enzima acetilhidrolasa con la gravedad de la anafilaxia. • Tiempo de vida medio 3-13 minutos. • Niveles bajos de la enzima son asociados con: – Niveles elevados de FAP. – Hipotensión grave. – Anafilaxia grave o fatal. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  45. 45. Otros • Niveles de otros mediadores de inflamación como TNF-a, IL-6 e IL- 1b, pueden incrementarse en pacientes con anafilaxia o reacciones parecidas a tormentas de citoquinas. • Sensibilidad y especificidad aún sin evidencia. • Su medición podría ayudar a clasificar la reacción según su fenotipo, así como a crear recomendaciones para protocolos de desensibilización y premedicación. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  46. 46. Pruebas cutáneas • 2 a 4 semanas posterior a la anafilaxia. • Especificidad alta para reacciones tipo I hacia: – Alimentos. – Fármacos. – Veneno de himenópteros. • Análisis de resultados por un alergólogo. • Prueba de reto “gold standard”. LIBRO MIDDLETON Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  47. 47. Pruebas cutáneas • Especificidad y sensibilidad de PC hacia mAbs aún no son conocidas. • Para mAbs quiméricos como rituximab e infliximab, muestran positividad hasta en un 70% de los pacientes con reacciones tipo 1 y mixtas. • En un estudio de 23 pacientes con desensibilización hacia trastuzumab, infliximab o rituximab, 13 presentaron PC positivas, pero todos presentaron un cuadro compatible con reacciones tipo I o mixtas. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  48. 48. Pruebas serológicas: IgE específica. • Pueden ser utilizados en alérgenos de: – Alimentos. – Ambientales. – Veneno de himenópteros. – Fármacos (antibióticos y quimioterapéuticos). • Eficacia diagnóstica puede ser mayor que en las pruebas cutáneas sobre todo con alimentos y alérgenos ambientales. – Naturaleza cruda. – Variabilidad entre los distintos distribuidores de extractos. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  49. 49. IgE sérica específica hacia fármacos • Medición de IgE especifica hacia penicilina y otros antibióticos, aún sin utilidad clínica. • IgE específica hacia platinos muestra mayor especificidad que pruebas cutáneas pero menor sensibilidad, ventajas: – Detección de anticuerpos IgE en la presentación aguda de la reacción. – Detección de reacciones cruzadas en quimioterapéuticos. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  50. 50. Prueba de activación de basófilos • In vitro es probable que reflejen la sensibilización y activación de los mastocitos tisulares. – Alimentos. – Alérgenos ambientales. – Veneno de himenópteros. – Fármacos. • Aún no se encuentra aprobado ni estandarizado. • Medición inmediatamente posterior a la toma de muestra. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  51. 51. Diagnóstico • Diagnóstico clínico con las manifestaciones previamente descritas. • Ante la duda y presencia de hipotensión/shock o de broncoespasmo/hipoxemia grave sin causa evidente se debe plantear el diagnóstico de anafilaxia. Características clínicas Posibles exposiciones Cronología Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  52. 52. Criterios esenciales para el diagnóstico – Inicio agudo de la enfermedad con afectación de piel, mucosas o ambos. Y al menos una de las siguientes alteraciones: • Compromiso respiratorio. • Reducción de la TA, síntomas de disfunción de órgano terminal. – Dos o más de las siguientes alteraciones posterior a la exposición a un probable alérgeno para ese paciente: • Alteración de tejidos cutáneomucosos. • Compromiso respiratorio. • Síntomas gastrointestinales persistentes. – Reducción de la tensión arterial posterior a la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente. • Lactantes y niños: TA sistólica baja o >30% de disminución respecto a la basal. • Adultos: TA sistólica <90 mmHg o disminución >30% respecto a la basal. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  53. 53. Anafilaxia inducida por alimentos y ejercicio • Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos: – Anafilaxia durante o poco después de realizar ejercicio en pacientes sensibilizados a un alimento en especifico. – Trigo el más estudiado. – Eliminación del alimento involucrado induce a la remisión de los síntomas. – Se debe de eliminar la ingestión del alimento 4 a 6 horas antes de realizar ejercicio. – Cofactores: alcohol, periodo menstrual, fármacos (AINEs). Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  54. 54. Alteraciones de los mastocitos y anafilaxia • Con o sin disparadores. • Pueden presentarse como anafilaxia idiopática inducida por himenópteros. • Mayor incidencia en hombres y pacientes con niveles elevados de IgE. • Investigar mutación en el gen KIT D816V en conjunto con niveles de triptasa. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  55. 55. Hipersensibilidad a fármacos y anafilaxia • Principales agentes causales de anafilaxia por fármacos: – Quimioterapéuticos. – mAbs. – Factores de reemplazo. – Agentes biológicos. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  56. 56. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  57. 57. Tratamiento Soporte vital básico Decúbito supino TA baja reanimación con líquidos IV. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Administración precoz de epinefrina Dr. Mancilla CRAIC Mty
  58. 58. • Epinefrina/Adrenalina – Primera línea de manejo. – Intramuscular, dosis 0.02 mg/kg (máx., 0.6 mg). – Puede repetirse cada 5 minutos. Administración precoz Mayor absorción Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  59. 59. Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 Epinefrina IM Contrarresta cambios fisiopatológicos a-1-adrenérgicos (vasoconstricción): disminuye edema respiratorio, hipotensión y shock distributivo b-1-adrenérgicos: aumenta FC y contractibilidad cardíaca b-2-adrenérgicos: bloquean liberación histamina y eicosanoides Dr. Mancilla CRAIC Mty
  60. 60. • Infusión intravenosa en casos refractarios. – Iniciar 0.5-1 ml/kg hora, dosis respuesta. – Reducir al tener TA normal, continuar 1 o 2 horas posterior a la completa remisión del cuadro y cuando se haya disminuido más del 50% la velocidad de infusión. – Signos de intoxicación por epinefrina, TA normal o elevada con: • Taquicardia. • Palidez. • Diaforesis. • Taquiarritmia. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  61. 61. Posición de Trendelemburg • Acostar al paciente en decúbito supino y elevar las extremidades inferiores – Preservación del volumen circulatorio – Prevención del síndrome de vena cava/ ventrículo vacío Adkinson, N. F., & Middleton, E. (2014). Middletons allergy: principles and practice. Simons et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal (2015) Dr. Mancilla CRAIC Mty
  62. 62. • Reanimación con líquidos intravenosos – En caso de hipotensión. – En los primeros 3 minutos puede ocurrir extravasación de hasta el 35% del volumen sanguíneo. – Suero salino isotónico o solución Hartman. – 20 ml/kg, a presión, repetir si es necesario. Solo en caso de choque distributivo/hipovolémico Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  63. 63. • Corticoesteroides – Prevenir fase bifásica. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  64. 64. • Otras medidas: – Obstrucción de vía respiratoria alta: epinefrina nebulizada, intubación, cricotirotomía. – Broncoespasmo grave: salbutamol mediante nebulizador o inhalador. – Hipotensión persistente/choque: atropina intravenosa en caso de bradicardia, vasoconstrictores selectivos, ecocardiograma. – Síntomas cutáneos persistentes (prurito): controvertido el uso de antihistamínicos. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  65. 65. • Estudiaron: – El rol anti-alérgico potencial del extracto del bacilo de Calmette-Guerin (BCGE) en modelos animales con anafilaxia dependiente de mastocitos. • BCGE: – Previno hipermeabilidad vascular, prurito, elevación de histamina sérica y degranulacion de los mastocitos. – Aumento niveles de interferón-g, monofosfato de adenosina cíclica y protein cinasa A. – Disminuyó niveles de interleucina-4 e IgE específica. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  66. 66. • Monitorización: – En reacciones graves el 40% requiere múltiples dosis de epinefrina. – En casos de reanimación continua manejar en UCI. – 6 a 8 horas al resolver los síntomas. – 12 a 24 horas si presenta síntomas refractarios o reacción grave. LIBRO MIDDLETON Adkinson, N. F., & Middleton, E. (2014). Middletons allergy: principles and practice. Simons et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal (2015) Dr. Mancilla CRAIC Mty
  67. 67. • Anomalías en el EKG – Elevación del segmento ST – Aplanamiento de las ondas T – Inversión de las ondas T – Arritmias • Elevación de enzimas cardiacas Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  68. 68. • Manejo posterior: ₋ Pacientes en riesgo de exposición accidental se debe de preescribir un autoinyector de epinefrina antes del alta hospitalaria. ₋ Obligatorio educar al paciente sobre el uso del dispositivo e identificación de los síntomas. ₋ Importante activar el sistema de emergencia, el 33% de los fallecimientos se producen a pesar de haber administrado una primera dosis de epinefrina. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  69. 69. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  70. 70. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  71. 71. Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  72. 72. • Factores de riesgo para anafilaxia mortal: – Dosis de exposición. – Conductas de riesgo. – Asma. – Administración diferida de epinefrina de rescate o de otros tratamientos médicos. – Presencia de cofactores. – Gravedad de reacciones previas. Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 Dr. Mancilla CRAIC Mty
  73. 73. Conclusiones personales • Diagnóstico continua siendo clínico. • IgE, mastocitos y basófilos no son los únicos involucrados en anafilaxia. • Fundamental la detección oportuna y aplicación de epinefrina temprana. • Importante la capacitación a médicos de primer contacto, paciente, familiares, población vulnerable. • Identificar conductas de riesgo y cofactores los cuales pueden explicar la anafilaxia ocasionada por la ingesta de algunos alimentos que en otras ocasiones no desencadenan una reacción de anafilaxia. • Realizar cuando sea posible medición de biomarcadores. • Importante campo de investigación para identificar biomarcadores y epidemiología local. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  74. 74. Bibliografía • Middleton’s Allergy Essentials Copyright 2017 Elsevier, Inc. SBN: 978-0-323-37579-5 • Manejo de la anafilaxia en América Latina: situación actual Rev Alerg Mex. 2017;64(2):171-177. • Castells, Mariana. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol (2017) Volume 140, Number 2. • Juan C. Ivancevich MD. Perfil epidemiológico de la anafilaxia. • www.slaai.org • Historia de la Alergia Dra. Julia Méndez De Inocencio, Dr. José G. Huerta López,Dra. Yolanda Luna, Dr. Celso Carreiro Pérez. • Reber, Laurent, Hernandez, Joseph, Galli, Stephen. The pathphysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 2 . • Adkinson, N. F., & Middleton, E. (2014). Middletons allergy: principles and practice. • Simons et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal (2015) • Mechanisms, Cofactors, and Augmenting Factors Involved in Anaphylaxis. Rosa Muñoz-Cano1, et al. September 2017 Doi: 10.3389/fimmu.2017.01193. Dr. Mancilla CRAIC Mty
  75. 75. Felicidades maestros Dr. Mancilla CRAIC Mty

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