Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Clinica del asma

1,507 views

Published on

“Clínica del Asma” Juan C. Ivancevich
II Jornadas Interdisciplinarias de Asma y Alergias, “Entre lo orgánico y lo psíquico”

Published in: Education
  • Be the first to comment

Clinica del asma

  1. 1. “Clínica del Asma” Juan C. IvancevichII Jornadas Interdisciplinarias de Asma yAlergias, “Entre lo orgánico y lo psíquico” LOGO
  2. 2. Asma - Definición Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.
  3. 3. Datos epidemiológicos del asmaPrevalencia – adultos: 4-5% – niños: 6-15%Mortalidad – hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes – mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantesSin diagnosticar: 52%Sin tratamiento: 26%
  4. 4. Loci cromosómicos relacionados con el asmaCromosoma Región Producto codificado5 5q31 33 IL- 4, IL - 5, IL - 13, IL -5 , CD - 14, GM - CSF, 2 AR -6 6p21 MHC, TNF11 11q13 Fc RI-12 12q14 24 IFN  , NOS113 13q14 IgE, IgA
  5. 5. Asma y factores ambientales Factores de riesgo Factores protectores Alergenos Infecciones precoces Tabaco Contacto con endotoxinas Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas Obesidad Alimentación materna Alimentación elaborada Embarazo y parto anormal
  6. 6. Factores desencadenantesFactores directos Factores indirectosInfección respiratoria viral EjercicioAlergenos Alergenos y aditivos alimentariosTabaco FármacosContaminantes atmosféricos SinusitisFrío y humedad Menstruación Embarazo Reflujo gastroesofágico Tormentas e inversión térmica
  7. 7. Células y mediadores implicados en la patogenia Células Mediadores AccionesMastocitos Histamina BroncoconstricciónMacrófagos Leucotrienos  céls. inflamatoriasEosinófilos Prostaglandinas PAF Edema mucosaLinfocitosCéls. epiteliales Bradiquinina  secreciones bronq.Fibroblastos Radicales O2 Hiperrespuesta bronq.Neuronas Adenosina Endotelinas Lesión epitelialNeutrófilosMúsculo liso Citocinas  membrana basalBasófilos PBME - PCE
  8. 8. Alteraciones funcionalesHiperrespuesta bronquial . Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticosObstrucción reversible . Broncoespasmo . Edema bronquial . Secreción mucosaObstrucción irreversible . Remodelado bronquialObstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima
  9. 9. Hiperrespuesta bronquial 0 en los límites de referenciaCaída de FEV1 % asma moderada 20 asma grave PC20 PD20 Broncoconstrictor
  10. 10. DiagnósticoI. Sospecha clínica Sintomas AsmáticosII. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora En el margen de referencia Patrón obstructivo Medida domiciliaria de flujo Respuesta Broncodilatadora Respuesta Broncodilatadora espiratorio máximo (PEF) significativa no significativa Variabilidad PEF Variabilidad PEF Prueba terapéutica y repetir espirometría < 20% > 20% Prueba de broncoconstricción Normalización Persistencia de del patrón patrón obstructivo Negativa Positiva Reevaluación Reevaluación ASMAIII. Diagnóstico causal Prick-test a neumoalergenos
  11. 11. Historia clínica1. Síntomas – sibilancias – disnea – opresión torácica – tos y expectoración tenaz2. Signos – sibilancias – dificultad respiratoria – uso de los músculos accesoriosPredominio nocturno/madrugadaDesencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos
  12. 12. Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC ASMA EPOCEdad de inicio A cualquier edad Después de los 40 añosTabaquismo Indiferente Prácticamente siempreEnfermedades Rinitis, conjuntivitis Ningunaasociadas dermatitisAntecedentes Frecuentes No valorablefamiliaresVariabilidad de los SI NOsíntomasReversibilidad de la Significativa Habitualmente noobstrucción significativaRespuesta a Muy buena Indeterminada o variableglucocorticoides
  13. 13. Diagnóstico diferencial.EPOC.Bronquiectasias.Bronquitis eosinofílica.Disfunción de cuerdas vocales.Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones).Traqueítis.Traqueomalacia.Enfermedades pulmonares intersticiales difusas.Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal.Cuerpo extraño inhalado.Fibrosis quística.Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías.Reflujo gastro-esofágico.Tos por IECA.Tromboembolismo pulmonar.Disnea psicógena
  14. 14. Flujos espirométricos
  15. 15. Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF)Objetivo:Determinar una variación superior al 20% en más de tres díasdurante una semana en un registro de al menos 2 semanasFórmula recomendada:(valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayorEjemplo:Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/minAmplitud de la variabilidad = 400 – 300 / 400 x 100 = 25%
  16. 16. Diagnóstico funcional en el niñoNiños colaboradores (> 5 años)- Espirometría forzada- Prueba broncodilatadora- Hiperrespuesta bronquial .Prueba de esfuerzo .Prueba con suero salino hipertónico .Prueba con metacolina- Variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (PEF)Niños no colaboradores (< 6 años)- Pletismografía corporal- Oscilometría por impulsos (IOS)- Resistencias por oclusión (Rint)- Compresión tóraco-abdominal
  17. 17. Alergenos a investigar por sospecha de asma alérgicaPólenes: – Gramíneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon – Malezas: Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v. – Árboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s.Ácaros:Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p.Epitelio de animales:Gato, perro; y según historia clínica hámster, caballo, conejo, látex...Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp
  18. 18. Clasificación clínica Adulto Síntomas Síntomas Función diurnos nocturnos pulmonar Síntomas continuosPersistente Crixsis frecuentes FEV1 o PEF < 60% FrecuentesGrave Actividad habitual Variabilidad PEF >30% muy alterada Síntomas diariosPersistente >1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80% Afectan actividadModerada diaria y sueño Variabilidad PEF >30%Persistente >2 días a la semana FEV1 o PEF 80% >2 veces al mesLeve pero no diario Variabilidad PEF 20-30%Intermitente 2 días a la semana FEV1 o PEF 80% 2 veces al mes Variabilidad PEF <20%
  19. 19. Clasificación clínica Niño Síntomas Función Exacerbaciones pulmonar con ejercicio Frecuentes. SíntomasPersistente continuos. Actividad Sibilancias frecuentes FEV1 < 70%Grave diaria y sueño muy ante esfuerzo mínimo Variabilidad PEF >30% alterados Frecuentes. Intercrisis Sibilancias >1 vez a laPersistente afectan actividad diaria semana tras ejercicio FEV1 70-80%Moderada y sueño mínimo Variabilidad PEF 20-30% FEV1 80%Episódica Frecuentes Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio Variabilidad PEF <20%Frecuente > 1cada 4-6 semanas moderado Prueba ejercicio positivaEpisódica Infrecuentes Sibilancias leves FEV1 80% ocasionales tras ejercicioOcasional 1cada 4-6 semanas intenso Variabilidad PEF <20%
  20. 20. Tratamiento hospitalario agudización. Adulto Historia y Exploracion física Confusión, coma Nivel de cenciencia Bradicardia, hipotensiónValoración Frec respiratoria- cardíaca Torax silente Tensión arterial Cianosis Auscultación Pulsioximetria Sat02<92% PEF o FEV1 PEF <33% >70% >50-70% <50% Leve Moderada Grave Riesgo vital Salbutamol 5mg NEB. Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB (4 inh /10 min) Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentesTratamiento Oxígeno 40-60% si Sat02<92% No mejora UCI PEF en cada paso Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces) Mejoría clínica y PEF mantenido en 60’ Gases art. si SatO2<92% Rx tórax No mejora Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia >70% >50-70% <50% No mejora Alta Ingreso hospitalDecisión •Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas •Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas •Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Oxígeno 40-60% si Sat02<92% •Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa •Control médico en 24-48 horas
  21. 21. Tratamiento ambulatorio agudización. Adulto Historia y Exploracion física Confusión, coma Nivel de cenciencia Bradicardia, hipotensión Frec respiratoria- cardíacaValoración Tensión arterial Torax silente Auscultación Cianosis Pulsioximetria Sat02<92% PEF o FEV1 PEF <33% >70% >50-70% <50% Leve Moderada Grave Riesgo vital Salbutamol 5mg NEB. - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB (4 inh /10 min) o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’ - Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IMTratamiento No mejora UCI Mejoría clínica y PEF PEF en cada paso Transportar hospital con oxígeno mantenido en 60’ Pacientes de riesgo Salbutamol 5mg NEB No mejora >70% >50-70% <50% Alta Ingreso hospitalDecisión •Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas •Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas •Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Oxígeno 40-60% si Sat02<92% •Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa •Control médico en 24-48 horas
  22. 22. Criterios clínicos de control• Mínimos síntomas crónicos• No limitación de la actividad habitual• Mínimas exacerbaciones• Ausencia de visitas a urgencias• Función pulmonar normal (o cerca)• Variabilidad del PEF < 20%• Mínimo uso de medicación de rescate• Mínimos efectos adversos farmacológicos
  23. 23. Preguntas recomendadas para establecer el grado de control- ¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche?- ¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado en el hospital?- ¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita?- ¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual (física, laboral, escolar y social)?- ¿Ha disminuido su PEF?- ¿Ha tenido algún problema por causa de la medicación?
  24. 24. Decálogo para un buen control1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos 2os del tratamiento3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar4. Medir y/o registrar la función pulmonar (espirometría)5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación6. Educación general del asma. Revisión técnica inhalación Evitación alergenos. Consejo antitabaco7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos8. Determinar el nivel de gravedad asma9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa10.Establecer una nueva cita de control futura

×