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Alergia a Beta-lactámicos

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Sesión Académica del CRAIC

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Alergia a Beta-lactámicos

  1. 1. Hipersensibilidad a beta-lactámicos Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
  2. 2. Introducción • Los antibióticos representan unos de los medicamentos que más comúnmente se prescriben sin embargo también son de las principales causas de alergia a fármacos. • Los β-lactámicos son los antibióticos indicados con mayor frecuencia, capaces de inducir reacciones graves y que pueden poner en riesgo la vida. Santos VM dos, Machado HS (2017) Antibiotic Allergy: A Clinical Review. J Allergy Ther 8: 248. doi:10.4172/2155-6121.1000248 Atanaskovic«-Markovic« M. Educational case series: b-lactam allergy and cross-reactivity. Pediatr Allergy Immunol 2011: 22: 770–775. Dra. De Lira CRAIC Mty
  3. 3. Historia • Alexander Fleming: descubrió en Londres la penicilina por error cuando trataba de estudiar las bacterias estafilococos en 1928. • Orvan Hess y John Bumstead fueron los primeros en utilizar la penicilina con éxito para tratar a un paciente. http://penicilina.org Dra. De Lira CRAIC Mty
  4. 4. Historia • Las reacciones alérgicas a penicilina aparecieron por primera vez en la década de los 1940s. • Lyons reportó que el 5.7% del personal del ejército de EUA tratado con penicilina presentó urticaria. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Imagen: Army Nurse Corporation. http://e-anca.org/history/anc-eras/1940-1950 Dra. De Lira CRAIC Mty
  5. 5. CLASIFICACIÓN DE BETALACTÁMICOS PenicilinasCefalosporinas sin grupo R2 Carbapanémicos Monobactámicos Cefalosporinas Clavulanato Montañez et al. Cross-Reactivity in Betalactam Allergy: Alternative Treatments. Curr Treat Options Allergy (2015) 2:141–154 Dra. De Lira CRAIC Mty
  6. 6. • Las penicilinas comparten: • Un anillo beta lactámico de 4 componentes requeridas para actividad bactericida. • Un anillo tiazolidínico de 5 componentes (con grupo sulfúrico) que confiere resistencia a β-lactamasas. • La cadena lateral en la posición 6 diferencia las penicilinas y es un sitio importante de reconocimiento inmunológico y reactividad cruzada. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  7. 7. ✓Las cefalosporinas comparten el anillo beta-lactámico con las penicilinas sin embargo tienen un anillo sulfúrico de 6 estructuras dihidrotiazídico en lugar del anillo tiazolidínico. ✓Las penicilinas tienen una cadena lateral (posición 6) mientras que la cefalosporinas tienen dos (posición 7 y 3) . ✓Las variaciones en la química de la posición 3 de la cadena lateral influyen en el metabolismo del fármaco y la de posición 7 la resistencia a beta-lactamasas ampliando su actividad antibacteriana. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  8. 8. Cefalosporinas Penicilinas Montañez et al. Cross-Reactivity in Betalactam Allergy: Alternative Treatments. Curr Treat Options Allergy (2015) 2:141–154 Dra. De Lira CRAIC Mty
  9. 9. • Los carbapenémicos contienen un doble enlace de carbono en el anillo tiazolidínico de 5 componentes mientras que los monobactámicos tienen el anillo beta-lactámico sin el anillo sulfúrico de 5 o 6 estructuras. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Carbapanémicos Monobactámicos Dra. De Lira CRAIC Mty
  10. 10. Determinantes antigénicos • Los anillos β-lactámico, tiazolidínico/ dihidrotiazídico y el grupo lateral son potencialmente inmunogénicos. • Las penicilinas son muy pequeñas para ser antígenos completos sin embargo desarrollan inmunogenicidad al actuar como haptenos al unirse a las proteínas séricas. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  11. 11. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Una vez administrada, la penicilina es degradada debido al anillo β- lactámico inestable. Se forman productos intermediarios reactivos que se unen a residuos de lisina o proteínas unidas a células. Se forma el benzil- penicilloyl (PPL) el mayor determinante antigénico de la penicilina (al cual reaccionan la mayoría de los pacientes). Penicilinas Dra. De Lira CRAIC Mty
  12. 12. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. La molécula remanente de penicilina se degrada a derivados que también actúan como haptenos. Estos se denominan “determinantes menores”, responsables del 15% de reacciones en pacientes. La mitad de estos pacientes reaccionan a la bencilpenicilina G potásica. El resto de los pacientes reacciona al bencillpeniciloato sódico y bencilpeniciloato (metabolitos hidrolizados). Los determinantes menores no tienen reactividad cruzada entre sí y son capaces de ocasionar reacciones anafilácticas. Dra. De Lira CRAIC Mty
  13. 13. • La degradación de las cefalosporinas lleva a la fragmentación del anillo β-lactámico y del grupo tiazolidínico  degradación de productos. • Este proceso es más rápido que la fragmentación de la penicilina. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  14. 14. Epidemiología • La alergia a los beta-lactámicos es reportada en un 20% de los pacientes hospitalizados sin embargo solamente en 1- 10% se confirma hipersensibilidad tipo 1 en pruebas. • Se ha reportado sensibilización ocupacional primaria en personal médico y de laboratorio por medio del contacto con piel y aéreo. Susanna Esposito, Luca Castellazzi, Claudia Tagliabue, Nicola Principi, Allergy to antibiotics in children: an overestimated problem, International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.08.001 Dra. De Lira CRAIC Mty
  15. 15. Características epidemiológicas y clínicas de las reacciones alérgicas a medicamentos en pacientes atendidos en diversas áreas del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Alejandra Macías-Weinmann, Daniel Sánchez –Guerra, Rosalaura Villarreal González, Irving Domínguez-Varela, Luis Andrés González-Torres, Manuel de la O-Escamilla ✓ Se incluyeron 109 pacientes con 169 medicamentos sospechosos de causar reacción alérgica. El 17.4% de los pacientes reportó sospecha de alergia con betalactámicos. CRAIC HU UANL 2017 Dra. De Lira CRAIC Mty
  16. 16. Muerte por anafilaxia a penicilina • La penicilina causa aproximadamente 0.7% a 10% de todos los casos de anafilaxia. • El riesgo de muerte por anafilaxia a penicilina es de aproximadamente 0.0015% de pacientes con tratamiento. • En un estudio de 151 fatalidades, el 70% recibió penicilina previamente, 1/3 había tenido reacciones inmediatas; la muerte ocurrió en los primeros 15 minutos posterior a administración. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  17. 17. Edad y presentación clínica de anafilaxia inducida por fármacos. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2015 Dra. De Lira CRAIC Mty
  18. 18. Epidemiología en niños • Los antibióticos son los medicamentos indicados con mayor frecuencia en los primeros 5-6 años de vida. • Se reporta una incidencia de reacciones alérgicas de 10% en todas las prescripciones. Susanna Esposito, Luca Castellazzi, Claudia Tagliabue, Nicola Principi, Allergy to antibiotics in children: an overestimated problem, International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.08.001 Dra. De Lira CRAIC Mty
  19. 19. • Los β-lactámicos son los medicamentos que con mayor frecuencia causan reacciones mediadas por IgE y células T en la infancia. Susanna Esposito, Luca Castellazzi, Claudia Tagliabue, Nicola Principi, Allergy to antibiotics in children: an overestimated problem, International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.08.001 Amoxicilina- ácido clavulánico Amoxicilina Cefalosporinas Causa más común de reacciones 51.6% 43.5% 4.8% Dra. De Lira CRAIC Mty
  20. 20. • El cefaclor y la ceftriaxona son las dos cefalosporinas principales involucradas en las reacciones de hipersensibilidad en niños. • El cefaclor se asocia con frecuencia con anafilaxia. Susanna Esposito, Luca Castellazzi, Claudia Tagliabue, Nicola Principi, Allergy to antibiotics in children: an overestimated problem, International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.08.001 Dra. De Lira CRAIC Mty
  21. 21. Factores de riesgo R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Antecedente de reacción alérgica previa. Mujeres Uso frecuente de beta-lactámicos. Mayor frecuencia entre los 20-40 años de edad y adultos mayores Infecciones virales (virus del Ebstein Barr, HHV, citomegalovirus) Dra. De Lira CRAIC Mty
  22. 22. Clasificación Reacciones mediadas por IgE (minutos a 1 hora) Reacciones no mediadas por IgE (≥ 1 hora a días/semanas) R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  23. 23. Reactividad cruzada • La mayoría de la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es debido a la homología de la cadena lateral sin embargo comparten epítopes de otras partes de la molécula que también causan reactividad cruzada. • Los pacientes con historia de alergia a la penicilina y que reaccionan a las cefalosporinas tienen reacciones alérgicas más graves, incluida anafilaxia. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL et al. Diagnosing nonimmediate reactions to cephalosporins. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:1166–9. Dra. De Lira CRAIC Mty
  24. 24. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  25. 25. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  26. 26. • Los pacientes alérgicos a amoxicilina deben evitar las cefalosporinas con grupo R de cadena lateral o recibir inducción a la tolerancia rápida. • Los pacientes con alergia a ampicilina deben evitar las cefalosporinas y carbapenémicos con grupo R de cadena lateral idénticos (cefalexina, cefaclor). Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2011 Dra. De Lira CRAIC Mty
  27. 27. • Las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación son toleradas adecuadamente por pacientes alérgicos a penicilina, probablemente debido a que su estructura química difiere más de las penicilinas que las de primera generación. Montañez et al. Cross-Reactivity in Betalactam Allergy: Alternative Treatments. Curr Treat Options Allergy (2015) 2:141–154 Dra. De Lira CRAIC Mty
  28. 28. Carolyn J. Steber Penicillin and Cephalosporin Cross-Reactivity and Risk for Allergic Reaction. 2015 Dra. De Lira CRAIC Mty
  29. 29. • Los carbapenémicos y monobactámicos son alternativas para pacientes con alergia a penicilina o cefalosporina ya que la reactividad cruzada ocurre en < 1% de estos casos. Montañez et al. Cross-Reactivity in Betalactam Allergy: Alternative Treatments. Curr Treat Options Allergy (2015) 2:141–154 Dra. De Lira CRAIC Mty
  30. 30. • Las cadenas laterales idénticas de las cefalosporinas ocasionan reactividad cruzada: ceftriaxona con cefotaxima, ceftazidima y cefepime. • La cadena lateral de cefalotina es igual a la penicilina G. • La cefalexina es idéntica a la ampicilina. Dra. De Lira CRAIC Mty
  31. 31. Cuadro Clínico Manifestaciones clínicas de reacciones inmediatas y no inmediatas en alergia a antibióticos Reacciones inmediatas (< 1 h) Reacciones no inmediatas (≥ 1 h) Urticaria Exantema maculopapular Angioedema Urticaria no inmediata Anafilaxia (mediada por IgE) Eritema fijo Reacciones anafilactoides (no mediadas por IgE) Exantema con eosinofilia y respuesta sistémica (DRESS) Enfermedad del suero Síndrome de Steven Johnson Necrolisis epidérmica tóxica Susanna Esposito, Luca Castellazzi, Claudia Tagliabue, Nicola Principi, Allergy to antibiotics in children: an overestimated problem, International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.08.001 Dra. De Lira CRAIC Mty
  32. 32. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Tipos de reacciones de hipersensibilidad a beta-lactámicos Tipo Nombre Mecanismo Características de reacción Características de paciente Gravedad I Inmediato IgE Hasta 6 hr después de última administración. Puede poner en riesgo la vida, anafilaxia, urticaria, sibilancias o edema laríngeo. Acelerado Puede ser mediado por IgE. Hasta 4 días después del inicio de fármaco Urticaria, broncoespasmo, sibilancias. II Reacciones citotóxicas IgG lisa leucocitos, plaquetas o eritrocitos en presencia de complemento. Trastornos sanguíneos (trombocitopenia, anemia hemolítica). Pacientes con curso prolongado de penicilina. III Complejos inmunes IgG, IgM o complejos inmunes. Aparece 3-4 semanas después del inicio de tratamiento. Enfermedad del suero, fiebre, exantema, artralgias. Dra. De Lira CRAIC Mty
  33. 33. Tipos de reacciones de hipersensibilidad a beta-lactámicos Tipo Nombre Mecanismo Características de reacción Características de paciente IV Reacciones tardías/no inmediatas Mediado por células T que resultan de la estimulación de subtipos de células T. Relación entre manifestaciones clínica y mecanismo inmune. >3-4 días de 1ª administración o > 1-2 h de última administración. Exantema con aparición de 2-4 semanas de inicio de fármaco. IVa Reacción clásica de hipersensibilidad inducida por contacto Células T estimulan IFN gamma que activa macrófago/ monocitos. Eccema/dermatitis Uso tópico de penicilina o profesional de la salud. IVb Mediado por células Th2 produciendo IL4 e IL5 liberación de IgE o reclutamiento de eosinófilos. Exantema morbiliforme o maculopapular. Ocasionalmente: DRESS Ocurre hasta en 10% de pacientes con ampicilina y amoxicilina y en 70% de pacientes con virus del Epstein Barr utilizando aminopenicilinas. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  34. 34. • La amoxicilina y ampicilina se asocian con exantema maculopapular hasta en 5-10% de los pacientes en presencia de infecciones virales. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327 Imágenes: CRAIC HU 2017. Dra. De Lira CRAIC Mty
  35. 35. Diagnóstico R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Historia clínica Inicio de síntomas Características de síntomas Resolución de síntomas Detalles del fármaco Dra. De Lira CRAIC Mty
  36. 36. Indicaciones para investigar pacientes con reacciones inmediatas o no inmediatas a penicilinas y cefalosporinas ✓ Pacientes con etiqueta de “alergia a múltiples medicamentos.” ✓ Pacientes con antecedente de reacciones inmediatas o no inmediatas a penicilina/cefalosporinas que requieren de antibióticos frecuentes (bronquiectasias, fibrosis quística, inmunodeficiencias, asplenia). ✓ Anafilaxia durante anestesia general al administrar penicilina y otros múltiples agentes. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  37. 37. Pruebas cutáneas • Las pruebas cutáneas a beta-lactámicos son una herramienta diagnóstica de primera línea para reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV. • Deben realizarse en un periodo de tiempo próximo a la reacción ya que al tener un largo intervalo entre la reacción y las pruebas cutáneas, disminuye la probabilidad de una respuesta positiva. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  38. 38. • Existe una práctica frecuente de esperarse 6 semanas desde el inicio de la reacción en piel para hacer las pruebas cutáneas y evitar una respuesta que sea resultado del periodo refractario, sin embargo existe poca evidencia que apoye esta recomendación y se debe individualizar cada caso. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  39. 39. • Las pruebas cutáneas deben incluir los metabolitos mayores y menores incluyendo bencilpenicilina, amoxicilina y el beta láctamico sospechoso. • Se considera positivo un diámetro mayor a 3 mm que el control negativo. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  40. 40. Pruebas cutáneas Si el paciente ha sufrido una reacción anafiláctica deben comenzar las pruebas con concentraciones de 1/100 de cada reactivo. Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 59 Dra. De Lira CRAIC Mty
  41. 41. Pruebas Intradérmicas • Si las pruebas cutáneas son negativas, se recomienda realizar pruebas intradérmicas con 0.02-0.04 mL en el antebrazo para producir una pápula de 4-6 mm. • En casos de reacciones graves se recomienda iniciar con una dilución de 1/100 de la concentración del medicamento, aumentando la dosis 10 veces. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  42. 42. Hjortlund J, Mortz CG, Skov PS, Bindslev-Jensen C. Diagnosis of penicillin allergy revisited: the value of case history, skin testing, specific IgE and prolonged challenge. Allergy 2013; DOI: 10.1111/all.12195. Se incluyeron 342 pacientes con sospecha de alergia a β-lactámicos, solamente 35 resultaron con alergia mediada por IgE. Dra. De Lira CRAIC Mty
  43. 43. Pruebas de parche • Las pruebas de parche y la lectura tardía de las pruebas intradérmicas pueden utilizarse para las reacciones a beta- lactámicos dependientes de células T. Los esteroides tópicos deben evitarse al menos 2 semanas previas a las pruebas. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327 R Solensky, D Kahn Evaluation of Antibiotic Allergy: the Role of Skin Tests and Drug Challenges. Curr Allergy Asthma Rep (2014) Pruebas de parche: se considera adecuada una concentración de 5-10% del fármaco en petrolato o el 10% disuelto en solución salina para aumentar la sensibilidad. Los β-lactámicos líquidos deben ser diluidos al 30% en agua. Dra. De Lira CRAIC Mty
  44. 44. Barbaud A, Collet E, Milpied B et al. A multicentre study to determine the value and safety of drug patch tests for the three main classes of severe cutaneous adverse drug reactions. Br J Dermatol 2013; 168:555– 62. La lectura debe realizarse a los 20 minutos, 48 -72 horas, 96 horas y 7 días. (1+) reacción positiva débil, eritema sin vesícula, pápula (2+) reacción fuertemente positiva, con eritema, vesícula y pápula (3+) reacción positiva intensa, vesículas, ampollas Las pruebas de parche han sido propuestas como el método diagnóstico de primera línea para reacciones cutáneas sistémicas graves. Dra. De Lira CRAIC Mty
  45. 45. Pruebas in vitro • IgE específica: La sensibilidad para amoxicilina y/o bencilpenicilina es de 54% con especificidad de hasta 95%. • Prueba de activación de basófilos: especificidad de 93.3% y sensibilidad de 50%. • IFNc ELISPOT: En investigación para la detección de reactividad cruzada entre β-lactámicos en pacientes con exantema maculopapular por amoxicilina. • Prueba de transformación de linfocitos (LTT) Dra. De Lira CRAIC Mty
  46. 46. Pruebas de reto • El diagnóstico de alergia a antibióticos betalactámicos es confirmado en la mitad de los pacientes con sospecha de hipersensibilidad. • Existen protocolos para pruebas de reto sin embargo se debe individualizar cada caso dependiendo de la gravedad de la reacción original. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Dra. De Lira CRAIC Mty
  47. 47. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Limitaciones para las pruebas de reto ✓ Las pruebas de reto pueden ocasionar reacciones que ponen en peligro la vida. ✓ La re-sensibilización ocurre en la minoría de los casos. ✓ Las pruebas de reto pueden dar resultados falso negativos en 3-6% debido a ausencia de cofactores que contribuyen a reacciones de hipersensibilidad. ✓ No se recomiendan en pacientes con reacciones tardías de alto riesgo incluyendo TENS,DRESS, SJS o con asma inestable o uso de β-bloqueadores. TENS: Necrólisis epidérmica tóxica, SJS: Síndrome de Steven Johnson Dra. De Lira CRAIC Mty
  48. 48. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2011 Protocolo de inducción a la tolerancia oral para penicilina La tolerancia se pierde 24-36 horas después de suspender el medicamento. Dra. De Lira CRAIC Mty
  49. 49. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2011 Protocolo de inducción a la tolerancia intravenoso para cefalosporinas Dra. De Lira CRAIC Mty
  50. 50. Desensibilización • La desensibilización solo debe ser considerada cuando no se encuentra disponible algún fármaco alternativo o cuando un medicamento específico es necesario para el tratamiento y es el único efectivo. Macy E, Ngor E. Recommendations for the management of beta-lactam intolerance. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Aug; 47(1):46–55. Dra. De Lira CRAIC Mty
  51. 51. • La desensibilización consiste en aplicar dosis bajas de antibiótico (desde 1/1000 hasta 1/100,000 en casos graves). • Se incrementa la dosis en forma progresiva de diez en diez hasta verificar que existe tolerancia completa de dosis recomendada. El paciente debe estar monitorizado, los incrementos se hacen cada 15-20 minutos y si aparecen síntomas menores se debe administrar medicamento sintomático. En reacciones graves puede interrumpirse la desensibilización y comenzar 24 horas después, premedicando al paciente con esteroides y antihistamínicos. Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 67 Dra. De Lira CRAIC Mty
  52. 52. • Aproximadamente 1/3 de los pacientes va desarrollar una reacción alérgica durante el procedimiento. • Estas reacciones por lo general son leves, sin embargo deben ser tratadas de inmediato. • Si ocurre alguna reacción, la dosis siguiente debe ser 10 veces menor. • En las reacciones más graves, se debe regresar la dosis y posteriormente continuar hasta que se alcance una dosis tolerada. • La tasa de éxito en la desensibilización ha sido estimada en 58-100%. Liu A, Fanning L, Chong H et al. Desensitization regimens for drug allergy: state of the art in the 21st century. Clin Exp Allergy 2011; 41:1679– 89. Dra. De Lira CRAIC Mty
  53. 53. Diagnóstico diferencial Infecciones virales (Parvovirus, herpes, virus HHV-6) Asociación fármaco + virus (Virus de Epstein Barr, HHV-6) Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 61 Dra. De Lira CRAIC Mty
  54. 54. Tratamiento agudo • El tratamiento dependerá del tipo de reacción presentada. Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 66 Anafilaxia: Epinefrina (adrenalina) 1:1000 (1 mg/ml) para inyección IM 0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg (adulto), 0.3 mg (niños). Clorfenamina 10 mg (adulto), 2.5-5 mg (niño) o difenhidramina 25-50 mg (adulto) (1 mg/kg máximo 50 mg, niños). B2 adrenérgico agonistas (salbutamol) solución 2.5 mg/3 ml o 5 mg/3 ml (adulto), 2.5 mg/3 ml (niño) nebulizado, corticoesteroide intravenoso (hidrocortisona 200 mg adulto y máximo 100 mg en niño o metilprednisolona 50-100 mg en adulto, 1 mg/kg en niños máximo 50 mg. Urticaria/angioedema: antihistamínico de 2a generación, hasta 4 veces la dosis habitual. Prednisona: 0.5-1mg/kg/día vía oral por 5-7 días Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193. Reacciones cutáneas/sistémicas graves: corticoesteroide, antihistamínico y valorar internamiento. Dra. De Lira CRAIC Mty
  55. 55. R. Mirakian, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 300–327. Paciente con antecedente de alergia inmediata a penicilina Pruebas cutáneas con determinantes antigénicos de penicilina (PPL/MDM), bencilpenicilina, ampicilina (AMP),amoxicilina (AX) +/- flucloxacilina/amoxiclav +/- cefalosporinas. Requiere penicilina Requiere cefalosporina PPL/MDM/ BP: positiva AX/AMP negativa PPL/MDM/ BP negativa y AX/AMP positiva PPL/MDM/ BP positiva y AX/AMP positiva PPL/MDM/ BP negativa y AX/AMP negativa Pruebas cutáneas para penicilinas y cefalosporinas negativas. Pruebas cutáneas (+) para penicilinas y (-) a cefalosporinas. Pruebas cutáneas (-)para penicilinas y (+) a cefalosporina. Evitar toda penicilina ó considerar reto utilizando penicilina con epítope alergénico alternativo o desensibilizar. Evitar penicilinas o desensibilizar. Reto con penicilina implicada en reacción original. Reto con penicilina implicada en reacción original. Reto con cefalosporina (si es posible, oral). Desensibilizar o repetir proceso con cefalosporina de diferente cadena lateral. Negativo NegativoPositivo Positivo Positivo No es necesario evitar beta-lactámicos. Es seguro utilizar cefalosporina específica. Dra. De Lira CRAIC Mty
  56. 56. Susanna Esposito, Luca Castellazzi, Claudia Tagliabue, Nicola Principi, Allergy to antibiotics in children: an overestimated problem,International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.08.001 SOSPECHA DE ALERGIA A BETA LACTÁMICOS EN NIÑOS HISTORIA CLÍNICA REACCIONES INMEDIATAS < 1 HORA REACCIONES NO INMEDIATAS (≥ 1 HORA) Pruebas cutáneas con PPL, MDM, BP, AMX y medicamento sospechoso. Evitar betaláctamicos. Prueba de reto No pruebas cutáneas, evitar medicamentos de mismo grupo. Exantema moderado/ grave (SJS, NET). Exantema leve + Prueba de reto en hospital. - Dra. De Lira CRAIC Mty
  57. 57. Conclusiones personales • La hipersensibilidad a β-lactámicos es de las causas más frecuentes de respuestas mediadas por mecanismos inmunológicos. • Los β-lactámicos son capaces de inducir reacciones graves y que pueden poner en riesgo la vida. • Las pruebas cutáneas son el mejor método diagnóstico de primera línea. • Las pruebas de reto y desensibilización son una alternativa en aquellos pacientes sin opción a algún otro grupo de medicamento. Dra. De Lira CRAIC Mty

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