PDT: effetti collaterali

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PDT: effetti collaterali
Carovigno
27 Maggio 2010
Ivana Romano
Dario Fai

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PDT: effetti collaterali

  1. 1. PDT: effetti collaterali Romano I., Fai D . Servizio di Dermatologia Gagliano del Capo (LE) Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  2. 2. Effetti collaterali acuti <ul><li>Dolore </li></ul><ul><li>Infiammazione acuta: eritema, edema, erosioni e croste. La restitutio ad integrum avviene generalmente in 1-2 settimane. L’eritema e l’edema dell’immediato post irradiazione sono attribuiti alla reazione orticarioide istamino-mediata. </li></ul><ul><li>Eruzione pustolosa acneiforme </li></ul><ul><li>Fotosensibilità ( per più di 48 h) </li></ul><ul><li>Riattivazione di infezione da Herpes Simplex </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  3. 3. Effetti collaterali cronici <ul><li>Esiti cicatriziali. Da studi in vitro, i livelli di collagene prodotti dalla procedura risultano significativamente inferiori rispetto ad approcci terapeutici che in vivo hanno alto potenziale cicatrizzante ( radiazioni ionizzanti, bleomicina) </li></ul><ul><li>Ipo o iperpigmentazione, dipendenti dalla dose di fotosensibilizzante. Insorgenza dopo 48-72 h dal trattamento, con tendenza al peggioramento in II settimana </li></ul><ul><li>Perdita di peli, per sensibilizzazione dell’unità pilo-sebacea. La perdita permanente è infrequente e maggiormente osservata per BCC che per BD, presumibilmente perchè la malattia di base primitivamente coinvolge l’unità pilo-sebacea </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  4. 4. Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  5. 5. Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  6. 6. Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  7. 7. PDT: effetti collaterali rari <ul><li>Astenia </li></ul><ul><li>Nausea </li></ul><ul><li>Parestesie </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Orticaria </li></ul><ul><li>Dermatite allergica da contatto </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  8. 8. DOLORE: premesse <ul><li>La PDT riconosce 3 fasi, eventualmente precedute </li></ul><ul><li>dalla preparazione delle lesioni (se spesse o infiltrate: </li></ul><ul><li>debulking con DTC, Laser CO2, curette; se sormontate </li></ul><ul><li>da squamo-croste: rimozione delle stesse con curette, </li></ul><ul><li>pinzetta o cerotto adesivo) </li></ul><ul><li>Applicazione del fotosensibilizzante </li></ul><ul><li>Attivazione del fotosensibilizzante all’interno delle cellule neoplastiche </li></ul><ul><li>Fotoesposizione </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  9. 9. <ul><li>Il dolore può interessare la preparazione </li></ul><ul><li>delle lesioni e la fotoesposizione. Talvolta si </li></ul><ul><li>protrae nel post esposizione. </li></ul><ul><li>Viene riferito come puntorio o urente </li></ul><ul><li>Presenta una grande variabilità interindividuale. </li></ul><ul><li>Molti studi documentano la sintomatologia algica, </li></ul><ul><li>generalmente scarsa o moderata. Il dolore severo </li></ul><ul><li>riguarda circa 1/3 dei pazienti </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  10. 10. DOLORE in PDT <ul><li>più intenso se le lesioni occupano una superficie ampia ( >130 mm2) </li></ul><ul><li>diversa intensità a seconda della localizzazione volto >tronco>estremità </li></ul><ul><li>più intenso nel sesso maschile ( la differenza di genere non è confermata da tutti gli studi) </li></ul><ul><li>Pz con acne, psoriasi e verruche avvertono maggior dolore dei pz con cheratosi attiniche </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  11. 11. “ Topical aminolaevulinic acid- and aminolaevulinic acid methyl ester-based photodynamic therapy with red and violet light: influence of wavelength on pain and erythema” P. Mikolajewska,* V. Iani,* A. Juzeniene* and J. Moan*_ British Journal of Dermatology 2009 161, pp1173–1179 <ul><li>Il dolore è più intenso con luce rossa che non verde o blu, dal </li></ul><ul><li>momento che la luce rossa penetra più profondamente </li></ul><ul><li>rispetto alla blu e ciò implica una maggiore produzione di </li></ul><ul><li>ossigeno singoletto   </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  12. 12. Pain associated with aminolevulinic acid-photodynamic therapy of skin disease. Warren CB, Karai LI, Vidimos A, Maytin EV. J Am Acad Dermatol. 2009 Dec;61(6):1033-43. <ul><li>BACKGROUND: Pain during topical aminolevulinic acid (ALA)-mediated </li></ul><ul><li>photodynamic therapy (PDT) limits the use of this treatment of skin </li></ul><ul><li>diseases. OBJECTIVE: We sought to summarize the effectiveness of </li></ul><ul><li>interventions to reduce ALA-PDT-related pain, and to explore factors </li></ul><ul><li>contributing to pain induction. METHODS: A PubMed search was </li></ul><ul><li>performed to identify all clinical PDT trials (2000-2008) that used ALA or </li></ul><ul><li>methyl-ALA, enrolled at least 10 patients per trial, and used a </li></ul><ul><li>semiquantitative pain scale. </li></ul><ul><li>RESULTS: In all, 43 articles were identified for review. Pain intensity is </li></ul><ul><li>associated with lesion size and location and can be severe for certain </li></ul><ul><li>diagnoses, such as plaque-type psoriasis . Results are inconsistent for the </li></ul><ul><li>correlation of pain with light source, wavelength of light, fluence rate, and </li></ul><ul><li>total light dose . Cooling represents the best topical intervention. </li></ul><ul><li>  </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  13. 13. “ Pain associated with photodynamic therapy using 5- aminolevulinic acid or 5-aminolevulinic acid methylester on tape- stripped normal skin” Wiegell S. R. , Stender I. M., Renhua N., Wulf C. Arch Dermatol 2003; 139: 1173-1177 <ul><li>L’applicazione di MAL provoca meno dolore di ALA, sia durante, sia </li></ul><ul><li>immediatamente dopo l’illuminazione. La differenza potrebbe essere </li></ul><ul><li>attribuita al fatto che l’acido 5- aminolevulinico ha una struttura simile ai </li></ul><ul><li>beta aminoacidi, beta alanina, taurina, e acido gamma amino </li></ul><ul><li>butirrico  GABA e potrebbe essere trasportato all’interno delle cellule dagli </li></ul><ul><li>stessi sistemi di trasporto di questi aminoacidi e neuromediatori. </li></ul><ul><li>E’ stato dimostrato in vitro che MAL riconosce altri sistemi di trasporto </li></ul><ul><li>endocellulari. A ciò potrebbe essere correlata una minore stimolazione </li></ul><ul><li>nervosa e di conseguenza una minore percezione del dolore </li></ul><ul><li>L’uptake di ALA all’interno delle terminazioni nervose attraverso i GABA </li></ul><ul><li>receptors potrebbe spiegare il maggior dolore riferito dai pazienti trattati con </li></ul><ul><li>ALA e non con MAL </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  14. 14. “ Pain and Photodynamic Therapy Pain and Photodynamic Therapy” Lindeburg E. K, Brogaard H. M. V., Jemec G., B., E. Dermatology 2007;215:206-208 <ul><li>The 2nd treatment causes more pain than the </li></ul><ul><li>1st and thus becomes a therapy-limiting factor </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  15. 15. Pain assessment tool: Visual Analogue Scale ( VAS ) <ul><li>Per quantificare il dolore si ricorre alla </li></ul><ul><li>VAS con valori da 0 (no pain) a 10 </li></ul><ul><li>(unbearable pain) </li></ul><ul><li>VAS 0-3: no pain or low pain </li></ul><ul><li>VAS 4-6: moderate pain </li></ul><ul><li>VAS 7-10: severe pain </li></ul><ul><li>Data la variabilità individuale del </li></ul><ul><li>sintomo, molti autori sottolineano la non </li></ul><ul><li>oggettività del metodo classificativo  </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  16. 16. Pain assessment tool: Wong-Baker Faces <ul><li>Explain to the person that each face is for a person who feels </li></ul><ul><li>happy because he has no pain (hurt) or sad because he has </li></ul><ul><li>some or a lot of pain. </li></ul><ul><li>Face 0 is very happy because he doesn’t hurt at all. </li></ul><ul><li>Face 1 hurts just a little bit. </li></ul><ul><li>Face 2 hurts a little more. </li></ul><ul><li>Face 3 hurts even more. </li></ul><ul><li>Face 4 hurts a whole lot. </li></ul><ul><li>Face 5 hurts as much as you can image, although you don’t </li></ul><ul><li>have to be crying to feel this bad. </li></ul><ul><li>Ask the person to choose mthe face that best describes how </li></ul><ul><li>he is feeling. </li></ul><ul><li>Rating scale is recommended for persons age 3 years </li></ul><ul><li>and older. </li></ul><ul><li>From Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein </li></ul><ul><li>ML, Schwartz P: Wong’s Essentials of Pediatric Nursing , 6/e, </li></ul><ul><li>St. Louis, 2001, P. 1301 </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  17. 17. Dolore in PDT: patogenesi <ul><li>Causato dalla stimolazione nervosa ( fibre afferenti amieliniche C) e/o dal </li></ul><ul><li>tessuto danneggiato dai ROS , probabilmente aggravato dall’ ipertermia . </li></ul><ul><li>Sia il photobleaching di PpIX, che la distruzione del tessuto neoplastico sono </li></ul><ul><li>processi O2- dipendenti. La deplezione di O2 può condurre ad ipossia locale . </li></ul><ul><li>Quest’ultima può, a sua volta, ridurre il ph nel tessuto, scatenando la </li></ul><ul><li>trasduzione del segnale dolorifico, dovuta al basso livello di O2 a livello delle </li></ul><ul><li>terminazioni nervose ricche di mitocondri. L’ipossia locale può sostenere nel </li></ul><ul><li>tempo il sintomo dolore, poichè verrebbero stimolate le fibre nervose che </li></ul><ul><li>risentono del ph acido, fino a che non si ripristina lo stato fisiologico. Ciò </li></ul><ul><li>potrebbe spiegare perchè il dolore si protrae oltre la fotoesposizione </li></ul><ul><li>  </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  18. 18. Dolore in PDT: patogenesi <ul><li>Dolore iniziale : è dovuto alla stimolazione delle terminazioni </li></ul><ul><li>nervose sensoriali cutanee ( termocettori neuropeptidergici) </li></ul><ul><li>che provocano anche l’infiammazione neurogenica. </li></ul><ul><li>Compare all’inizio dell’illuminazione e nella maggior parte dei </li></ul><ul><li>casi va incontro al fenomeno fisiologico dell’adattamento, che </li></ul><ul><li>rende sopportabile la continuazione del trattamento. </li></ul><ul><li>I neuromediatori implicati nella genesi dell’infiammazione </li></ul><ul><li>neurogenica sono la sostanza P, e la CGRP </li></ul><ul><li>Dolore tardivo: verosimilmente correlato alla produzione di </li></ul><ul><li>prostaglandine e altri mediatori dell’infiammazione. </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  19. 19. Pain associated with aminolevulinic acid-photodynamic therapy of skin disease. Warren CB , Karai LJ , Vidimos A , Maytin EV . J Am Acad Dermatol. 2009 Dec;61(6):1033-43. <ul><li>Gamma-aminobutyric acid receptors , cold/menthol receptors </li></ul><ul><li>(transient receptor potential cation channel, subfamily M, </li></ul><ul><li>member 8), and vanilloid/capsaicin receptors (transient </li></ul><ul><li>receptor potential cation channel, subfamily V, member 1) may </li></ul><ul><li>be involved in pain perception during ALA-PDT and are therefore </li></ul><ul><li>worthy of further investigation. </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  20. 20. Management <ul><li>Valutazione del paziente riguardo alla sua soglia del dolore </li></ul><ul><li>Prima della PDT: infiltrazione di anestetico locale, applicazione di crema anestetica, somministrazione di ansiolitici e antidolorifici. E’ opportuno utilizzare anestetici che non abbiano effetto vasocostrittivo. Infatti, la lidocaina e la prilocaina, a differenza della tetracaina, incidono negativamente sull’efficacia del trattamento per il loro effetto vasocostrittivo. </li></ul><ul><li> Durante l’illuminazione: utilizzo di lampade ventilate o di flussi di aria fredda, acqua termale spray raffreddata </li></ul><ul><li>Dopo l’illuminazione: impacchi di soluzione fisiologica fredda, terapia steroidea topica e sistemica </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  21. 21. PDT e cancerogenicità Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  22. 22. Development of malignant melanoma after repeated topical photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid at the exposed site <ul><li>Abstract </li></ul><ul><li>We report the case of a 82-year-old man who, after multiple treatments with </li></ul><ul><li>aminolevulinic acid photodynamic therapy for solar keratoses and superficial </li></ul><ul><li>squamous cell carcinomas, developed malignant melanoma at the </li></ul><ul><li>exposed site on the scalp. </li></ul><ul><li>Wolf P., Pink-Puches R., Reimann-Weber A, Kerl H. </li></ul><ul><li>Dermatology 1997; 194:53-4 </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  23. 23. Development of a keratoacanthoma after topical photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid. <ul><li>Abstract </li></ul><ul><li>Since its FDA approval in 1999, photodynamic therapy (PDT) with topical 5- </li></ul><ul><li>aminolevulinic acid has become an increasingly popular modality for the treatment of </li></ul><ul><li>actinic keratosis (AKs). It is hoped that in addition to improving clinical signs and </li></ul><ul><li>symptoms of AKs, PDT might prevent the development of skin cancer. We present a </li></ul><ul><li>case of a patient developing a keratoacanthoma immediately following PDT for AKs. </li></ul><ul><li>Maydan E, Nootheti PK, Goldman MP. </li></ul><ul><li>J Drugs Dermatol 2006; 5:804–6. </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  24. 24. PDT e cancerogenicità <ul><li>A differenza della fototerapia, la PDT non induce modifiche del </li></ul><ul><li>DNA ( formazione di dimeri di pirimidina o fotoprodotti). </li></ul><ul><li>PDT potrebbe promuovere effetti genotossici attraverso la </li></ul><ul><li>produzione di ROS, ma tali effetti sono limitati al sito di </li></ul><ul><li>produzione. In aggiunta, i ROS liberati da ALA-MAL-PDT </li></ul><ul><li>esercitano la loro azione a livello dei mitocondri e non del nucleo </li></ul><ul><li>Infine, le molecole porfirina-like utilizzate nella terapia, </li></ul><ul><li>possiedono proprietà antiossidanti e antimutageniche. </li></ul><ul><li>Basandosi su questi assunti, la metodica non avrebbe </li></ul><ul><li>potenzialità cancerogena </li></ul>Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea
  25. 25. GRAZIE Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea

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