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Sífilis diagnóstico clínico e laboratorial

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Sífilis diagnóstico clínico e laboratorial

  1. 1. Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia UFPR 10/2010 SÍFILIS
  2. 2. BREVE HISTÓRICO <ul><li>Tempos antigos = sem referências precisas </li></ul><ul><li>Idade média (1493) = França – “Doença Napolitana” </li></ul><ul><li>= Itália – “Il Morbo Gálico” </li></ul><ul><li>* Fracastoro de Verona em 1530 escreve poema </li></ul><ul><li>“ Syphilis sive Morbus Gallicus” ( “A Sífilis </li></ul><ul><li>ou a Doença Francesa”) </li></ul>RLS-UFPR
  3. 3. Sífilis <ul><li>Agente causador: Treponema pallidum </li></ul><ul><li>Localização: Extra-celular </li></ul><ul><li>Intra-celular </li></ul><ul><li>Quadro clínico: doença sistêmica </li></ul><ul><li>múltiplas manifestações </li></ul><ul><li>evolução lenta </li></ul><ul><li>endarterite obliterante </li></ul><ul><li>múltiplas manifestações </li></ul><ul><li>comprometimento fetal </li></ul>RLS-UFPR
  4. 4. <ul><li>*TRANSMISSÃO : </li></ul><ul><li>SEXUAL </li></ul><ul><li>CONTACTO DIRETO COM LESÕES </li></ul><ul><li>SANGÜINEA </li></ul><ul><li>VERTICAL </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  5. 5. Sífilis <ul><li>A transmissão depende: </li></ul><ul><li>Tempo de infecção </li></ul><ul><li>Presença de lesões úmidas infectantes </li></ul><ul><li>Tipo de contacto íntimo </li></ul><ul><li>Número de microorganismos </li></ul><ul><li>Porta de entrada adequado </li></ul>
  6. 6. <ul><li>INFECÇÃO PRIMÁRIA: </li></ul><ul><li>* EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>* CANCRO PRIMÁRIO </li></ul><ul><li>* VULVA </li></ul><ul><li>* PAREDES VAGINAIS </li></ul><ul><li>* COLO UTERINO </li></ul><ul><li>* ANAL </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  7. 7. <ul><li>INVESTIGAR SEMPRE PARCEIRO(S) SEXUAL(AIS) PARA EVITAR NOVAS CONTAMINAÇÕES </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  8. 8. Sífilis RLS-UFPR Curso Natural: Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias) Latência (Anos) Latência ( 2 meses a 1 ano)               Resolução espontânea sem cicatriz (3-8 semanas) Secundarismo (pleomorfismo) Terciarismo ( Lesões gomosas Neurolues, Cardite, etc.)
  9. 9. Sífilis <ul><li>Lembrar que : </li></ul><ul><li>Sífilis recente: </li></ul><ul><ul><ul><li>Até um (1) ano de evolução </li></ul></ul></ul><ul><li>Sífilis tardia: </li></ul><ul><ul><ul><li>Após um (1) ano </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  10. 10. <ul><li>Sífilis primária </li></ul><ul><li>* Presença do cancro no local </li></ul><ul><li>de inoculação </li></ul><ul><li>* Geralmente único, podendo haver </li></ul><ul><li>outros </li></ul><ul><li>*Adenopatia satélite (10 dias após o </li></ul><ul><li>aparecimento do cancro) bilateral, </li></ul><ul><li>indolor, gânglios endurecidos </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  11. 11. CANCRO PRIMÁRIO
  12. 12. ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS SÍFILIS R.L.S UFPR
  13. 13. <ul><li>Diagnóstico diferencial da Sífilis primária </li></ul><ul><li>*Cancro Mole </li></ul><ul><li>*Herpes genital </li></ul><ul><li>*Donovanose </li></ul><ul><li>*Linfogranuloma inguinal </li></ul><ul><li>*Lesões traumáticas </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  14. 14. ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS CANCRO MOLE R.L.S UFPR
  15. 15. <ul><li>Sífilis secundária </li></ul><ul><li>* Infecção sistêmica </li></ul><ul><li>* Lesões mucocutâneas </li></ul><ul><li>* Linfadenopatia </li></ul><ul><li>* Múltiplos sintomas e sinais </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  16. 16. <ul><li>Diagnóstico diferencial da sífilis secundária </li></ul><ul><li>*Farmacodermias </li></ul><ul><li>*Doenças exantemáticas não vesiculosas </li></ul><ul><li>*Hanseniase não virchowiana </li></ul><ul><li>*Colagenoses </li></ul><ul><li>*Processos alérgicos </li></ul><ul><li>*Dermatopatias </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  17. 17. <ul><li>Sífilis terciária </li></ul><ul><li>*Lesões cutâneo-mucosas </li></ul><ul><li>*Lesões neurológicas </li></ul><ul><li>*Lesões cardiovasculares </li></ul><ul><li>*Lesões articulares </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  18. 18. Sífilis <ul><li>Estudo de Tuskegel </li></ul><ul><li>Realizado no Tuskegel Institut, em Macon County, Alabama, EEUU </li></ul>RLS-UFPR
  19. 19. Sífilis <ul><li>Devido a todos estes diagnósticos diferenciais, pode-se dizer que trata-se da doença das mil e uma faces </li></ul>RLS-UFPR
  20. 20. Sífilis <ul><li>No produto concepcional </li></ul><ul><li>Pode causar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Abortamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Óbito intra-útero </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prematuridade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesões fetais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecção fetal </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  21. 21. Sífilis <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Clínico: reconhecimento das lesões tanto primária quanto secundárias e/ou terciárias </li></ul><ul><li>Laboratorial: pesquisa direta em campo escuro </li></ul><ul><li>Imunofluorescência direta </li></ul><ul><li>provas não treponêmicas (VDRL;RPR) </li></ul><ul><li>provas treponêmicas (FTA-Abs; </li></ul><ul><li>MHA-Tp; TPI) </li></ul>RLS-UFPR
  22. 22. Sífilis <ul><li>NÃO PODE SER CULTIVÁVEL “IN VITRO” </li></ul><ul><li>NÃO REPRODUZIDO EM COBAIAS </li></ul><ul><li>OS TESTES TANTO TREPONÊMICOS COMO NÃO TREPONÊMICOS NÃO NOS INDICAM QUAL O ESTÁGIO DA DOENÇA E NEM O TEMPO DE DOENÇA </li></ul>
  23. 23. Sífilis <ul><li>Percentagem de sensibilidade </li></ul>CDC RLS-UFPR Estágio Primária Secundária Latente Tardia VDRL 59-87 100 73-91 37-94 FTA-Abs 86-100 99-100 96-99 96-100
  24. 24. Sífilis <ul><li>No Pré-natal </li></ul><ul><li>Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, CST, abortamento) </li></ul>RLS-UFPR
  25. 25. <ul><li>TESTE RÁPIDO – RPR </li></ul><ul><li>REALIZAR EM: </li></ul><ul><li>*CASOS DE ABORTAMENTO, PACIENTES </li></ul><ul><li>SEM SOROLOGIA PRÉVIA </li></ul><ul><li>*EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR </li></ul><ul><li>NORMALMENTE O VDRL </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  26. 26. Sífilis <ul><li>Atenção </li></ul><ul><li>O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação: </li></ul><ul><ul><li>1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc </li></ul></ul><ul><li>Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior </li></ul><ul><li>Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais </li></ul>RLS-UFPR
  27. 27. Sífilis <ul><li>Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas. </li></ul><ul><li>Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal. </li></ul>RLS-UFPR
  28. 28. Sífilis <ul><li>Seguimento </li></ul><ul><li>O acompanhamento pós tratamento: </li></ul><ul><li>- VDRL quantitativo trimestral </li></ul><ul><li>Considerar tratamento eficaz quando houver queda de duas ou mais diluições </li></ul><ul><li>Comunicar sempre o pediatra </li></ul>RLS-UFPR
  29. 29. Sífilis <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Penicilina benzatina </li></ul><ul><ul><li>Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em </li></ul></ul><ul><ul><li>2 doses- uma por semana) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sífilis tardia ou desconhecida : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>7.200.000 UI (dividido em </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 doses- uma por semana ) </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  30. 30. <ul><li>DROGAS ALTERNATIVAS </li></ul><ul><li>Sífilis recente e latente precoce : </li></ul><ul><li>Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem. </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias </li></ul><ul><li>Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h 20 dias </li></ul><ul><li>Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias </li></ul><ul><li>Sífilis latente tardia : </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  31. 31. Sífilis <ul><li>Atenção </li></ul><ul><li>NAS GESTANTES: </li></ul><ul><li>Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina: </li></ul><ul><ul><li>Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização </li></ul></ul>RLS-UFPR
  32. 32. Medidas que podem reduzir ou erradicar a Sífilis Congênita <ul><li>Minuciosa investigação epidemiológica, tratamento e prevenção da Sífilis nas comunidades heterossexuais </li></ul><ul><li>Educação das mulheres sobre a necessidade de um pré-natal precoce e contínuo </li></ul><ul><li>Solicitação dos testes sorológicos para sífilis de rotina no primeiro e terceiro trimestres e nos internamentos (aborto, TPP ou nascimento) </li></ul>RLS-UFPR
  33. 33. Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita <ul><li>Privação sócio-econômica </li></ul><ul><li>* Atendimento tardio de pré-natal </li></ul><ul><li>* Drogadição </li></ul><ul><li>* Atrasos na comunicação </li></ul>RLS-UFPR
  34. 34. Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita <ul><li>Falta de recursos </li></ul><ul><li>* Falta de pessoal treinado </li></ul><ul><li>* Clínicas superpopulosas </li></ul><ul><li>* Atraso no rastreamento e acompanhamento </li></ul><ul><li>* Falhas na repetição da sorologia </li></ul><ul><li>* Falha no tratamento de parceiros sexuais </li></ul><ul><li>* Falha no reconhecimento de infecções </li></ul><ul><li>adquiridas tardiamente na gestação atual </li></ul>RLS-UFPR
  35. 35. Sífilis <ul><li>Observações </li></ul><ul><li>Notificação obrigatória (MS) </li></ul><ul><li>Informar ao pediatra quadro clínico materno </li></ul><ul><li>Mãe tratada com eritromicina => </li></ul><ul><li>RN considerado não tratado </li></ul><ul><li>Investigar parceiro sexual </li></ul><ul><li>Sexo seguro </li></ul><ul><li>Investigar outras DSTs </li></ul>RLS-UFPR
  36. 37. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Considera-se como sífilis congênita recente os casos manifestados até o segundo ano de vida, e como sífilis congênita tardia, os casos manifestados após esta data. </li></ul>
  37. 38. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento. As manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais. </li></ul>
  38. 39. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Na sífilis congênita recente, a hepatomegalia e esplenomegalia estão presentes na maioria dos casos, podendo ser acompanhadas por anemia, púrpura, e icterícia com grande aumento de TGO. </li></ul>
  39. 40. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>As lesões ósseas na maioria dos casos não apresentam sintomatologia, mas podem ser detectáveis ao exame radiológico sob o aspecto de osteocondrite, periostite ou osteíte, sem contudo serem consideradas patognomônicas da doença. </li></ul>
  40. 41. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Lesões cutâneas precoces quando presentes nas nádegas podem ser responsáveis por um quadro semelhante ao de &quot;dermatite de fraldas&quot;, da qual se diferencia também por não responder a medidas locais habitualmente eficazes. </li></ul>
  41. 42. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>No período neonatal, a concomitância de prematuridade, baixo peso, alterações liquóricas ou acometimento pulmonar pioram consideravelmente o prognóstico da doença . </li></ul>
  42. 43. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Sorologia não treponêmica: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) </li></ul><ul><li>Indicado para o diagnóstico e seguimento </li></ul><ul><li>terapêutico. </li></ul>
  43. 44. O VDRL <ul><li>O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção, porém apresenta queda progressiva nas titulações até que se torna não reagente. </li></ul><ul><li>Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por meio da placenta. Neste caso, o VDRL só será reagente até aproximadamente o terceiro mês de vida. </li></ul>
  44. 45. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Sorologia treponêmica: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption) </li></ul><ul><li>São testes mais específicos, úteis na exclusão de </li></ul><ul><li>resultados de VDRL falsos positivos. </li></ul>
  45. 46. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>O FTA-ABs/IgG, quando reagente em material do RN, não significa infecção pré-natal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. </li></ul><ul><li>Em geral, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após a cura da infecção. </li></ul>
  46. 47. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>RX de Ossos Longos </li></ul><ul><li>Demonstram alterações ósseas nas metáfises </li></ul><ul><li>e /ou epífises. </li></ul>
  47. 48. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Exame do Líquido Céfalo-Raquidiano (LCR) </li></ul><ul><li>Na neurossífilis, detectam-se alterações na </li></ul><ul><li>contagem de linfócitos, na dosagem de </li></ul><ul><li>proteínas, e os testes sorológicos para sífilis </li></ul><ul><li>podem ser reagentes </li></ul>
  48. 49. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>No Período Neonatal </li></ul><ul><li>Para todos os casos: </li></ul><ul><li>Toda gestante terá VDRL à admissão hospitalar ou imediatamente após o parto; </li></ul><ul><li>Todo recém-nascido cuja mãe tenha sorologia positiva para sífilis, deverá ter VDRL de sangue periférico. </li></ul>
  49. 50. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: raio X de ossos longos, punção lombar, e outros exames quando clinicamente indicados. </li></ul>
  50. 51. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, o tratamento deverá ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 7 a 10; ou Penicilina G Procaína: 50.000 U/Kg I.M. por 10 dias. </li></ul><ul><li>Se houver alteração liquórica - prolongar o tratamento por 14 dias com Penicilina G. Cristalina na dose de 150.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias. </li></ul>
  51. 52. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Se não houver alterações clínicas, radiológicas, liquóricas e a sorologia for negativa no recém-nascido, dever-se-á proceder ao tratamento com Penicilina Benzatina, via IM, na dose única de 50.000 U/Kg. O acompanhamento é desejável, incluindo o seguimento do VDRL sérico com 1 e 3 meses. </li></ul>
  52. 53. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se este for reagente ou na presença de alterações clínicas, realizar raio X de ossos longos e punção lombar. </li></ul>
  53. 54. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Observações: </li></ul><ul><li>No caso de interrupção por mais de 1 dia de tratamento, o mesmo deverá ser reiniciado. </li></ul><ul><li>Em todas as crianças sintomáticas deverá ser efetuado exame oftalmológico (fundo de olho). </li></ul>
  54. 55. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Seguimento: </li></ul><ul><li>ambulatorial mensal; </li></ul><ul><li>realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; </li></ul><ul><li>diante das elevações de títulos sorológicos ou não-negativação destes até os 18 meses, reinvestigar o paciente. </li></ul>

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