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(2) manejo de gestantes hiv pos. e sífilis = 2010

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(2) manejo de gestantes hiv pos. e sífilis = 2010

  1. 1. Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia Universidade Federal do Paraná 03/2010 Manejo de gestantes HIV + E SÍFILIS
  2. 2.
  3. 3.
  4. 4.
  5. 5. HIV – breve histórico <ul><li>HIV DETECTADO EM MEADOS DE 1981 em Homossexuais masculinos (EEUU) </li></ul><ul><li>Em 1982 - aparecimento em mulheres </li></ul><ul><li>Em 1982 - primeiro caso no Brasil </li></ul>R.L.S-UFPR
  6. 6. AGENTE ETIOLÓGICO <ul><li>Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV </li></ul><ul><li>HIV - tipos I e II </li></ul><ul><li>RNA vírus </li></ul><ul><li>Retrovírus da família Lentiviridae </li></ul><ul><li>Necessitam de uma enzima – transcriptase reversa – para transcrição de RNA para DNA </li></ul>R.L.S-UFPR
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11. R.L.S-UFPR
  12. 12. HIV <ul><li>É bastante lábil em meio externo </li></ul><ul><li>Inativado por agentes físicos e químicos </li></ul><ul><li>Sobrevive: - um dia em partículas </li></ul><ul><li>intracelulares; </li></ul><ul><li>- quinze dias as partículas </li></ul><ul><li>livres em temperatura </li></ul><ul><li>ambiente </li></ul>R.L.S-UFPR
  13. 13. HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO <ul><li>Sexual </li></ul><ul><li>Sanguínea </li></ul><ul><li>Perinatal </li></ul><ul><li>Ocupacional </li></ul><ul><li>Outras formas </li></ul>R.L.S-UFPR
  14. 14. HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO <ul><li>Sexual </li></ul><ul><li>Principal forma de transmissão no mundo </li></ul><ul><li>Prevenção: uso de preservativos - masculino/femininos </li></ul>R.L.S-UFPR
  15. 15. HIV - TRANSMISSÃO SANGUÍNEA <ul><li>É a mais “eficaz” : </li></ul><ul><li>Transfusão </li></ul><ul><li>Transplantes </li></ul><ul><li>UDI </li></ul><ul><li>“ Cheirar” </li></ul>R.L.S-UFPR
  16. 16. HIV - TRANSMISSÃO PERINATAL <ul><li>Pode ocorrer: </li></ul><ul><li>Durante a gestação </li></ul><ul><li>Durante o trabalho de parto e parto </li></ul><ul><li>Amamentação </li></ul>R.L.S-UFPR
  17. 17. HIV - TRANSMISSÃO OCUPACIONAL <ul><li>Risco médio após exposição percutânea – 0,3% </li></ul><ul><li>Exposição de mucosas – 0,1% </li></ul><ul><li>Fatores favorecedores : </li></ul><ul><li>> Profundidade e extensão dos </li></ul><ul><li>ferimentos </li></ul><ul><li>> Presença de sangue visível no </li></ul><ul><li>instrumento produtor do ferimento </li></ul><ul><li>> Instrumento ser agulha colocada na </li></ul><ul><li>veia/artéria do paciente HIV </li></ul><ul><li>> Paciente fonte com imunodeficiência </li></ul><ul><li>avançada </li></ul>R.L.S-UFPR
  18. 18. HIV - TRANSMISSÃO OCUPACIONAL <ul><li>LEMBRANDO : </li></ul><ul><li>Fatores favorecedores : </li></ul><ul><li>> Profundidade e extensão dos ferimentos </li></ul><ul><li>Presença de sangue visível no instrumento </li></ul><ul><li>produtor do ferimento </li></ul><ul><li>Instrumento ser agulha colocada na </li></ul><ul><li>veia/artéria do paciente HIV </li></ul><ul><li>Paciente fonte com imunodeficiência </li></ul><ul><li>avançada </li></ul>
  19. 19. HIV OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO <ul><li>Fluidos corporais: saliva - infectividade do </li></ul><ul><li>HIV extremamente baixa </li></ul><ul><li>Artrópodes: não detectável </li></ul><ul><li>Instalações sanitárias: não detectável </li></ul><ul><li>Fômites: não detectável </li></ul>R.L.S-UFPR
  20. 20. JANELA IMUNOLÓGICA <ul><li>Tempo entre aquisição do vírus e a soro-conversão : variável, podendo ser entre 15 dias (a grande maioria converte no primeiro mês) até 6 meses </li></ul>R.L.S-UFPR
  21. 21. FASES DA INFECÇÃO PELO HIV <ul><li>Infecção aguda </li></ul><ul><li>Fase de latência clínica </li></ul><ul><li>Fase sintomática inicial ou precoce </li></ul><ul><li>AIDS </li></ul>R.L.S-UFPR
  22. 22. INFECÇÃO AGUDA <ul><li>Sintomas iniciam-se entre 05-30 dias da exposição </li></ul><ul><li>Viremia elevada </li></ul><ul><li>Resposta imune intensa </li></ul><ul><li>CD4 diminui rapidamente </li></ul><ul><li>Inversão CD4/CD8 < 1,0 Manifestações clínicas de viremia </li></ul>R.L.S-UFPR
  23. 23. FASE ASSINTOMÁTICA <ul><li>Estado clínico básico preservado </li></ul><ul><li>Pode apresentar linfoadenopatia indolor </li></ul><ul><li>Período prolongado </li></ul><ul><li>Depende de quadro inicial da infecção aguda </li></ul>R.L.S-UFPR
  24. 24. FASE SINTOMÁTICA INICIAL <ul><li>Sinais e sintomas inespecíficos: </li></ul><ul><li>Sudorese </li></ul><ul><li>Fadiga </li></ul><ul><li>Emagrecimento </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul>R.L.S-UFPR
  25. 25. FASE SINTOMÁTICA INICIAL <ul><li>Processos oportunistas iniciais mais comuns: </li></ul><ul><li>Candidíase oral e vaginal </li></ul><ul><li>Leucoplasia pilosa oral </li></ul><ul><li>Gengivite </li></ul><ul><li>Úlceras aftosas </li></ul><ul><li>Diarréia </li></ul><ul><li>Sinusiopatias </li></ul><ul><li>HSV recorrente </li></ul><ul><li>Herpes Zoster </li></ul>R.L.S-UFPR
  26. 26. AIDS <ul><li>Presença de doenças oportunistas: </li></ul><ul><li>Virais </li></ul><ul><li>Bacterianas </li></ul><ul><li>Fúngicas </li></ul><ul><li>Protozoários </li></ul><ul><li>Neoplasias </li></ul>R.L.S-UFPR
  27. 27.
  28. 28. HIV - EXAMES LABORATORIAIS <ul><li>Sorologias : </li></ul><ul><li>Elisa para HIV </li></ul><ul><li>Testes rápidos </li></ul><ul><li>Imunofluorescência </li></ul><ul><li>Western-blot </li></ul><ul><li>Técnica de cultura viral </li></ul><ul><li>Pesquisa do antígeno p24 </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>NASBA </li></ul><ul><li>CD4 </li></ul>R.L.S-UFPR
  29. 29. HIV - Exames laboratoriais As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesse primeiro imunoensaio (Etapa I) deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a imunofluorescência indireta (IFI), imunoblot ou western blot (WB) - Etapas II ou III.
  30. 30. HIV - EXAMES LABORATORIAIS <ul><li>A) As amostras não reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido </li></ul><ul><li>como &quot;Amostra Negativa para HIV-1&quot; ou &quot;Amostra Negativa para HIV&quot;, </li></ul><ul><li>respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. </li></ul>
  31. 31. HIV - EXAMES LABORATORIAIS <ul><li>B) As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como &quot;Amostra Positiva para HIV-1&quot; ou &quot;Amostra Positiva para HIV&quot;, respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. É obrigatória a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I, visando a confirmar a positividade da primeira amostra. </li></ul>
  32. 32. HIV - EXAMES LABORATORIAIS <ul><li>C) As amostras não reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste Western Blot (etapa III). </li></ul><ul><li>D) As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de </li></ul><ul><li>Imunoblot deverão ser submetidas ao teste (etapa III). </li></ul>
  33. 33. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>PRIMEIRA CONSULTA: </li></ul><ul><li>Avaliação clínica geral : </li></ul><ul><li>História clínica </li></ul><ul><li>Exame clínico geral </li></ul><ul><li>Exame ginecológico completo </li></ul><ul><li>Exame obstétrico </li></ul>R.L.S-UFPR
  34. 34. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>PRIMEIRA CONSULTA : </li></ul><ul><li>Avaliação laboratorial </li></ul><ul><li>Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., PPD </li></ul><ul><li>Específico : Carga Viral e CD4+ </li></ul>R.L.S-UFPR
  35. 35. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>PESQUISAR CONTATOS </li></ul><ul><li>NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA </li></ul><ul><li>VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.) </li></ul>R.L.S-UFPR
  36. 36. <ul><li>USG </li></ul><ul><ul><li>1º trimestre – indispensável </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras: 2º - 3º trimestre </li></ul></ul><ul><li>CTG </li></ul><ul><ul><li>Paciente HIV + </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente com AIDS </li></ul></ul>R.L.S-UFPR HIV – Conduta prática no pré-natal
  37. 37. <ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>HIV -> Profilaxia da T.V. </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações obstétricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenção da AIDS </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações clínicas </li></ul></ul>R.L.S-UFPR HIV – Conduta prática no pré-natal
  38. 38. HIV /AIDS GESTAÇÃO <ul><li>Patogênese da Transmissão Vertical </li></ul><ul><li>Fatores determinantes: carga viral materna </li></ul><ul><li>genótipo viral </li></ul><ul><li>fatores obstétricos </li></ul><ul><li>resposta imune mãe </li></ul><ul><li>presença de DST e outras co-infecções </li></ul><ul><li>uso de drogas </li></ul><ul><li>fatores inerentes ao RN </li></ul>
  39. 39. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Carga viral: </li></ul><ul><li>Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml </li></ul><ul><li>Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml </li></ul><ul><li>Alta : ≥10.001 cópias/ml </li></ul><ul><li>CD4 - </li></ul><ul><li>> 350 céls/mm3 </li></ul><ul><ul><li>< 350 céls/mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>< 200 céls/mm3 </li></ul></ul>R.L.S-UFPR
  40. 40. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Rotina de consultas de Pré-natal poderá seguir de acordo com Protocolo de baixo risco, desde que a paciente não apresente qualquer alteração clínico-laboratorial. </li></ul><ul><li>Em qualquer complicação clínica ou laboratorial detectada deverá ser readequado o agendamento </li></ul>R.L.S-UFPR
  41. 41. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Enfatizar em toda consulta a necessidade do uso de preservativos , mesmo em casais soropositivos </li></ul><ul><li>Enfatizar em toda consulta que a paciente estará impedida de amamentar </li></ul><ul><li>Reforçar em toda consulta a aderência ao tratamento </li></ul>R.L.S-UFPR
  42. 42. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Instituir terapêutica específica. Conforme orientações do Protocolo do Ministério da Saúde. </li></ul><ul><li>O novo protocolo de assistência à gestante soropositiva preconiza sempre o uso de esquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO de 12/12 h. </li></ul>R.L.S-UFPR
  43. 43. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Sempre que possível, iniciar terapêutica antiretroviral na 14ª semana de gestação </li></ul>R.L.S-UFPR
  44. 44. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Nas pacientes que estão em uso de terapêutica antiretroviral, devemos reavaliar as medicações em uso, para readequar o tratamento, evitando as medicações com potencial teratogênico </li></ul>R.L.S-UFPR
  45. 45. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Na pacientes já em uso de antiretrovirais é necessário o acompanhamento (orientações) do Infectologista para eventuais trocas de medicações, devido resistências e/ou interações medicamentosas </li></ul>
  46. 46. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Drogas de contra-indicação absoluta: </li></ul><ul><ul><li>Efavirenz </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidroxiuréia </li></ul></ul><ul><ul><li>Amprenavir </li></ul></ul><ul><ul><li>Abacavir </li></ul></ul><ul><ul><li>Associação ddI/d4T </li></ul></ul><ul><li>Evitar: Indinavir </li></ul>R.L.S-UFPR
  47. 47. Efeitos Colaterais associados à Terapia Anti-retroviral <ul><li>Inidores de proteases (IP ) </li></ul><ul><li>Indinavir (IDV) </li></ul><ul><li>Neufinavir (NFV) </li></ul><ul><li>Ritonavir (RTV) </li></ul><ul><li>Saquinavir (SQV) </li></ul><ul><li>Amprenavir (AMP) </li></ul><ul><li>Lopinavir/Ritonavir (LPV/ t) </li></ul><ul><li>Efeitos Colaterais </li></ul><ul><li>Nefrolitíase, hiperbilerrubinimia indireta, liprodistrofia </li></ul><ul><li>Diarreia, lipodistrofia e exantema, lipodistrofia. </li></ul><ul><li>Diarreia, nauseas, parestesia, aumento de colesteraol, trigliserídeos, </li></ul><ul><li>Dores abdominais, hiperglicemia, prova de função hepatica alterada. </li></ul><ul><li>Depressão, fadiga, nauseas, parestesia </li></ul><ul><li>Diarreia, fadiga, aumento de colesterol e triglicerídeos. </li></ul>
  48. 48. Efeitos Colaterais associados à Terapia Anti-retroviral <ul><li>Inibidores de Transpcritase Reversa Não Nuclosídeos (ITRNNs) </li></ul><ul><li>Nevirapia (NVP) - exantema (Síndrome Stevens-Johnson), prova de função hepática alterada. </li></ul><ul><li>Delavirdina (DLV) - exantema (Síndrome Stevens-Johnson), prova de função hepática alterada e diarréia </li></ul><ul><li>Efaverenz (EFV) - exantema, insônia, sonolência, distúrbio da concentração e anormalidade do sono . </li></ul>
  49. 49. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Nos retornos, além dos cuidados clássicos em relação à gestação, inquirir sobre situações específicas, como leucorréias, tosse, lesões de pele, estados febris </li></ul><ul><li>Avaliar o estado geral. </li></ul><ul><li>Observar atentamente o ganho ponderal e o crescimento uterino </li></ul>R.L.S-UFPR
  50. 50. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Acompanhamento laboratorial devido ao uso dos ARV: </li></ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfil lipídico </li></ul></ul><ul><ul><li>Função hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Provas de função renal </li></ul></ul>R.L.S-UFPR
  51. 51. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral, para avaliarmos a eficácia da terapêutica instituída, e a necessidade ou não de a alterarmos. </li></ul>R.L.S-UFPR
  52. 52. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Em qualquer intercorrência clínica, a paciente deverá ter um “canal” aberto para sua avaliação e prescrição de terapêutica apropriada, para evitarmos a transmissão vertical </li></ul>R.L.S-UFPR
  53. 53. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na 34ª (ou mais) semana de gestação, para definirmos a via de parto. </li></ul><ul><li>Se Carga Viral for inferior a 1.000 cópias/mm3 a indicação de cesariana ficará por orientação obstétrica. </li></ul><ul><li>Se Carga Viral for superior a 1.000 cópias/mm3, a indicação será sempre de CST. </li></ul>R.L.S-UFPR
  54. 54. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>A exceção ficará na situação de a paciente ter feito apenas o uso de AZT (monoterapia), no qual, obrigatoriamente deverá ser realizado a CST, independente da carga viral. </li></ul>
  55. 55. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>No terceiro trimestre, deveremos fornecer à paciente o “kit” para o parto: AZT xarope 1 frasco (para o RN) e AZT injetável – 3 ou 4 ampolas (observar o peso da paciente), para ser usado no trabalho de parto ou cesariana. </li></ul>R.L.S-UFPR
  56. 56. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>OBS . : </li></ul><ul><li>QUANDO DO INTERNAMENTO DA PACIENTE PARA O PARTO, SE NÃO FOR SOROPOSITIVA, SOLICITAR TESTE RÁPIDO DE HIV </li></ul>R.L.S-UFPR
  57. 57. HIV – Conduta prática no pré-natal <ul><li>EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM USO DO AZT DURANTE O PRÉ-NATAL, INDEPENDENTE DA RAZÃO, DEVERÁ SER este ser UTILIZADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, EV. </li></ul>R.L.S-UFPR
  58. 58. HIV – Conduta prática no parto <ul><li>Ao internar a paciente, instituir na fase ativa do trabalho de parto a terapêutica com o AZT EV, na dose de ataque = 2mg/Kg de peso na primeira hora e manutenção de1 mg/Kg de peso , infusão contínua até o clampeamento do cordão. </li></ul><ul><li>Se, em situações de indicação de CST eletiva, iniciar a terapêutica 3 h. antes de realizarmos o procedimento cirúrgico, nas mesmas doses acima recomendadas. </li></ul>R.L.S-UFPR
  59. 59. HIV – Conduta prática no parto <ul><li>EM CASOS DE NÃO HAVER O AZT ENDO-VENOSO. ADMINISTRAR VIA ORAL 2 COMP. 4/4 H </li></ul>
  60. 60. Esquema dose/peso UFPR-RLS PREPARAÇÃO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSÃO INTRAVENOSA EM 100ML DE SORO GLICOSADO A 5% Peso da paciente 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg ATAQUE (2mg/kg/h) Correr na 1ª hora Quantidade de zidovudina 8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml Número(gotas/min) 36 37 37 38 39 39 MANUTENÇÃO (1mg/kg/ h) Em infusão contínua Quantidade de zidovudina 4ml 5ml 6ml 7ml 8ml 9ml Número(gotas/min) 35 35 35 36 36 36
  61. 61. HIV – Conduta prática no parto <ul><ul><li>LEMBRANDO... </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendações MS/OMS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>< 1.000 cópias/ml = P.N. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 1.000 cópias/ml: CST eletiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Membs. Amniót. Rotas < 4 hs = CST </li></ul></ul></ul>R.L.S-UFPR
  62. 62. HIV – Conduta prática no parto <ul><li>Avisar o Pediatra, do quadro clínico materno, para que haja o cuidado no manuseio do RN e instituição da terapêutica com AZT xarope para este, o mais precoce possível. </li></ul>R.L.S-UFPR
  63. 63. HIV – Conduta prática no parto <ul><li>O parto deverá ser o mais exangue possível; não romper bolsa; evitar procedimentos invasivos; evitar episiotomia. </li></ul><ul><li>Mesmos cuidados em relação à CST. </li></ul>R.L.S-UFPR
  64. 64. HIV – Conduta prática no puerpério <ul><li>Se a paciente foi submetida à CST, o uso de antibióticos deverá seguir as normas comuns de utilização praticadas no serviço. </li></ul>R.L.S-UFPR
  65. 65. <ul><li>EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDAS, COM BOLSA ROTA SUPERIOR A 6 HORAS, É PRUDENTE REALIZAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA </li></ul>HIV – Conduta prática no puerpério
  66. 66. HIV – Conduta prática no puerpério <ul><li>Manter Alojamento Conjunto </li></ul><ul><li>Não isolar a paciente </li></ul><ul><li>Proceder a inibição da lactação com Cabergolina, 2 comp. em dose única </li></ul><ul><li>Enfaixar seios da paciente já no puerpério imediato </li></ul><ul><li>“ Precauções universais” </li></ul>R.L.S-UFPR
  67. 67. HIV – Conduta prática no puerpério <ul><li>Se a terapêutica antirretroviral foi instituída apenas para evitar a transmissão vertical, retirar o Kaletra primeiro e 24 h. após o Biovir. </li></ul><ul><li>Em casos que as pacientes já vinham fazendo uso das medicações ou no início da terapêutica já apresentavam CD4+ baixo, manter as medicações </li></ul><ul><li>Em ambos os casos, encaminhar para o Infectologista </li></ul>
  68. 68. HIV – Conduta prática no puerpério <ul><li>A anticoncepção deverá observar alguns critérios: </li></ul><ul><li>Idade da paciente </li></ul><ul><li>Desejo de nova gestação </li></ul><ul><li>Quadro imunológico </li></ul><ul><li>Terapêutica antiretroviral sendo utilizada </li></ul><ul><li>ou não </li></ul><ul><li>Quais antiretrovirais estão em utilização </li></ul>R.L.S-UFPR
  69. 69. HIV – Conduta prática no puerpério <ul><li>Preservativos SEMPRE </li></ul><ul><li>Laqueadura Oferecer </li></ul><ul><li>DIU </li></ul><ul><li>Métodos comportamentais </li></ul><ul><li>Implantes </li></ul><ul><li>Injetáveis trimestrais </li></ul><ul><li>Injetáveis mensais </li></ul><ul><li>Orais </li></ul>R.L.S-UFPR
  70. 70. HIV – Conduta prática no puerpério <ul><li>Medicações que interferem na eficácia dos anticoncepcionais: </li></ul><ul><li>Nelfinavir ; Ritonavir ; Efavirenz ; Amprenavir </li></ul><ul><li>Associados à : diminuição da efetividade </li></ul><ul><li>contraceptiva </li></ul><ul><li>: aumento de sangramentos </li></ul><ul><li>intermenstruais </li></ul>R.L.S-UFPR
  71. 71.
  72. 72. Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia UFPR 04/2008 SÍFILIS
  73. 73.
  74. 74. Medidas que podem reduzir ou erradicar a Sífilis Congênita <ul><li>Minuciosa investigação epidemiológica, tratamento e prevenção da Sífilis nas comunidades heterossexuais </li></ul><ul><li>Educação das mulheres sobre a necessidade de um pré-natal precoce e contínuo </li></ul><ul><li>Solicitação dos testes sorológicos para sífilis de rotina no primeiro e terceiro trimestres e nos internamentos (aborto, TPP ou nascimento) </li></ul>RLS-UFPR
  75. 75. Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita <ul><li>Privação sócio-econômica </li></ul><ul><li>* Atendimento tardio de pré-natal </li></ul><ul><li>* Drogadição </li></ul><ul><li>* Atrasos na comunicação </li></ul>RLS-UFPR
  76. 76. Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita <ul><li>Falta de recursos </li></ul><ul><li>* Falta de pessoal treinado </li></ul><ul><li>* Clínicas superpopulosas </li></ul><ul><li>* Atraso no rastreamento e acompanhamento </li></ul><ul><li>* Falhas na repetição da sorologia </li></ul><ul><li>* Falha no tratamento de parceiros sexuais </li></ul><ul><li>* Falha no reconhecimento de infecções </li></ul><ul><li>adquiridas tardiamente na gestação atual </li></ul>RLS-UFPR
  77. 77. BREVE HISTÓRICO <ul><li>Tempos antigos = sem referências precisas </li></ul><ul><li>Idade média (1493) = França – </li></ul><ul><li>“ Doença Napolitana” </li></ul><ul><li>= Itália – </li></ul><ul><li>“ Il Morbo Gálico” </li></ul><ul><li>* Fracastoro de Verona em 1530 escreve poema “ Syphilis sive Morbus Gallicus” </li></ul><ul><li>( “A Sífilis ou a Doença Francesa”) </li></ul>RLS-UFPR
  78. 78. Sífilis <ul><li>Agente causador: Treponema pallidum </li></ul><ul><li>Localização: Extra-celular </li></ul><ul><li>Intra-celular </li></ul><ul><li>Quadro clínico: doença sistêmica </li></ul><ul><li>múltiplas manifestações </li></ul><ul><li>evolução lenta </li></ul><ul><li>endarterite obliterante </li></ul><ul><li>múltiplas manifestações </li></ul><ul><li>comprometimento fetal </li></ul>RLS-UFPR
  79. 79.
  80. 80. <ul><li>*TRANSMISSÃO : </li></ul><ul><li>SEXUAL </li></ul><ul><li>CONTACTO DIRETO COM LESÕES </li></ul><ul><li>SANGÜINEA </li></ul><ul><li>VERTICAL </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  81. 81. Sífilis <ul><li>A transmissão depende: </li></ul><ul><li>Tempo de infecção </li></ul><ul><li>Presença de lesões úmidas infectantes </li></ul><ul><li>Tipo de contacto íntimo </li></ul><ul><li>Número de microorganismos </li></ul><ul><li>Porta de entrada adequado </li></ul>
  82. 82. <ul><li>INFECÇÃO PRIMÁRIA: </li></ul><ul><li>* EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>* CANCRO PRIMÁRIO </li></ul><ul><li>* VULVA </li></ul><ul><li>* PAREDES VAGINAIS </li></ul><ul><li>* COLO UTERINO </li></ul><ul><li>* ANAL </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  83. 83. <ul><li>INVESTIGAR SEMPRE PARCEIRO(S) SEXUAL(AIS) PARA EVITAR NOVAS CONTAMINAÇÕES </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  84. 84. Sífilis <ul><li>INVESTIGAR SEMPRE </li></ul><ul><li>HIV E OUTRAS DSTs </li></ul>
  85. 85. Sífilis RLS-UFPR Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias) Latência (Anos) Latência ( 2 meses a 1 ano)               Resolução espontânea sem cicatriz (3-8 semanas) Secundarismo (pleomorfismo) Terciarismo ( Lesões gomosas Neurolues, Cardite, etc.)
  86. 86. Sífilis <ul><li>Lembrar que : </li></ul><ul><li>Sífilis recente: </li></ul><ul><ul><ul><li>Até um (1) ano de evolução </li></ul></ul></ul><ul><li>Sífilis tardia: </li></ul><ul><ul><ul><li>Após um (1) ano </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  87. 87. <ul><li>Sífilis primária </li></ul><ul><li>* Presença do cancro no local </li></ul><ul><li>de inoculação </li></ul><ul><li>* Geralmente único, podendo haver </li></ul><ul><li>outros </li></ul><ul><li>* Adenopatia satélite (10 dias após o </li></ul><ul><li>aparecimento do cancro) bilateral, </li></ul><ul><li>indolor, gânglios endurecidos </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  88. 88. CANCRO PRIMÁRIO
  89. 89. ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS SÍFILIS R.L.S UFPR
  90. 90.
  91. 91.
  92. 92.
  93. 93.
  94. 94.
  95. 95. <ul><li>Diagnóstico diferencial da Sífilis primária </li></ul><ul><li>*Cancro Mole </li></ul><ul><li>*Herpes genital </li></ul><ul><li>*Donovanose </li></ul><ul><li>*Linfogranuloma inguinal </li></ul><ul><li>*Lesões traumáticas </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  96. 96. ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS CANCRO MOLE R.L.S UFPR
  97. 97. <ul><li>Sífilis secundária </li></ul><ul><li>* Infecção sistêmica </li></ul><ul><li>* Lesões mucocutâneas </li></ul><ul><li>* Linfadenopatia </li></ul><ul><li>* Múltiplos sintomas e sinais </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  98. 98.
  99. 99. <ul><li>Diagnóstico diferencial da sífilis </li></ul><ul><li>secundária </li></ul><ul><li>*Doenças exantemáticas não vesiculosas </li></ul><ul><li>*Hanseniase não virchowiana </li></ul><ul><li>*Processos alérgicos </li></ul><ul><li>*Farmacodermias </li></ul><ul><li>*Dermatopatias </li></ul><ul><li>*Colagenoses </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  100. 100.
  101. 101.
  102. 102.
  103. 103.
  104. 104.
  105. 105. <ul><li>Sífilis terciária </li></ul><ul><li>*Lesões cutâneo-mucosas </li></ul><ul><li>*Lesões neurológicas </li></ul><ul><li>*Lesões cardiovasculares </li></ul><ul><li>*Lesões articulares </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  106. 106. Sífilis <ul><li>Estudo de Tuskegel </li></ul><ul><li>Realizado no Tuskegel Institut, em Macon County, Alabama, EEUU </li></ul>RLS-UFPR
  107. 107. Sífilis <ul><li>Devido a todos estes diagnósticos diferenciais, pode-se dizer que trata-se da doença das mil e uma faces </li></ul>RLS-UFPR
  108. 108. Sífilis <ul><li>No produto concepcional </li></ul><ul><li>Pode ser causa de: </li></ul><ul><ul><ul><li>Abortamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Óbito intra-útero </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prematuridade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesões fetais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecção fetal </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  109. 109. Sífilis <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Clínico: </li></ul><ul><li>Reconhecimento das lesões tanto primárias quanto secundárias e/ou terciárias </li></ul>RLS-UFPR
  110. 110. Sífilis Diagnóstico Laboratorial: Pesquisa direta em campo escuro Imunofluorescência direta Provas não treponêmicas (VDRL;RPR) Provas treponêmicas (FTA-Abs; MHA-Tp; TPI) RLS-UFPR
  111. 111. Sífilis <ul><li>Percentagem de sensibilidade </li></ul>CDC RLS-UFPR Estágio Primária Secundária Latente Tardia VDRL 59-87 100 73-91 37-94 FTA-Abs 86-100 99-100 96-99 96-100
  112. 112. Sífilis <ul><li>No Pré-natal </li></ul><ul><li>Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento) </li></ul>RLS-UFPR
  113. 113. <ul><li>TESTE RÁPIDO – RPR </li></ul><ul><li>REALIZAR EM: </li></ul><ul><li>*CASOS DE ABORTAMENTO, </li></ul><ul><li>PACIENTES SEM SOROLOGIA </li></ul><ul><li>PRÉVIA </li></ul><ul><li>*EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR </li></ul><ul><li>NORMALMENTE O VDRL </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  114. 114. Sífilis <ul><li>Atenção </li></ul><ul><li>O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação: </li></ul><ul><ul><li>1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc </li></ul></ul><ul><li>Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior </li></ul><ul><li>Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais </li></ul>RLS-UFPR
  115. 115. Sífilis <ul><li>Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas. </li></ul><ul><li>Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal. </li></ul>RLS-UFPR
  116. 116. Sífilis <ul><li>Seguimento </li></ul><ul><li>O acompanhamento pós tratamento: </li></ul><ul><li>- VDRL quantitativo trimestral </li></ul><ul><li>Considerar tratamento eficaz quando houver queda de duas ou mais diluições </li></ul><ul><li>Comunicar sempre o pediatra </li></ul>RLS-UFPR
  117. 117. Sífilis <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Penicilina benzatina </li></ul><ul><ul><li>Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em </li></ul></ul><ul><ul><li>2 doses- uma por semana) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sífilis tardia ou desconhecida : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>7.200.000 UI (dividido em </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 doses- uma por semana ) </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  118. 118. <ul><li>DROGAS ALTERNATIVAS </li></ul><ul><li>Sífilis recente e latente precoce : </li></ul><ul><li>Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem. </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias </li></ul><ul><li>Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h </li></ul><ul><li>20 dias </li></ul><ul><li>Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias </li></ul><ul><li>Sífilis latente tardia : </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias </li></ul>Sífilis RLS-UFPR
  119. 119. Sífilis <ul><li>Atenção </li></ul><ul><li>NAS GESTANTES: </li></ul><ul><li>Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina: </li></ul><ul><ul><li>Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização </li></ul></ul>RLS-UFPR
  120. 120. Medidas que podem reduzir ou erradicar a Sífilis Congênita <ul><li>Minuciosa investigação epidemiológica, tratamento e prevenção da Sífilis nas comunidades heterossexuais </li></ul><ul><li>Educação das mulheres sobre a necessidade de um pré-natal precoce e contínuo </li></ul><ul><li>Solicitação dos testes sorológicos para sífilis de rotina no primeiro e terceiro trimestres e nos internamentos (aborto, TPP ou nascimento) </li></ul>RLS-UFPR
  121. 121. Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita <ul><li>Privação sócio-econômica </li></ul><ul><li>* Atendimento tardio de pré-natal </li></ul><ul><li>* Drogadição </li></ul><ul><li>* Atrasos na comunicação </li></ul>RLS-UFPR
  122. 122. Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita <ul><li>Falta de recursos </li></ul><ul><li>* Falta de pessoal treinado </li></ul><ul><li>* Clínicas superpopulosas </li></ul><ul><li>* Atraso no rastreamento e acompanhamento </li></ul><ul><li>* Falhas na repetição da sorologia </li></ul><ul><li>* Falha no tratamento de parceiros sexuais </li></ul><ul><li>* Falha no reconhecimento de infecções </li></ul><ul><li>adquiridas tardiamente na gestação atual </li></ul>RLS-UFPR
  123. 123. Sífilis <ul><li>Observações </li></ul><ul><li>Notificação obrigatória (MS) </li></ul><ul><li>Informar ao pediatra quadro clínico materno </li></ul><ul><li>Mãe tratada com eritromicina => </li></ul><ul><li>RN considerado não tratado </li></ul><ul><li>Investigar parceiro sexual </li></ul><ul><li>Sexo seguro </li></ul><ul><li>Investigar outras DSTs </li></ul>RLS-UFPR
  124. 124.
  125. 125. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Considera-se como sífilis congênita recente os casos manifestados até o segundo ano de vida, e como sífilis congênita tardia, os casos manifestados após esta data. </li></ul>
  126. 126. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento. As manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais. </li></ul>
  127. 127. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Na sífilis congênita recente, a hepatomegalia e esplenomegalia estão presentes na maioria dos casos, podendo ser acompanhadas por anemia, púrpura, e icterícia com grande aumento de TGO. </li></ul>
  128. 128. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>As lesões ósseas na maioria dos casos não apresentam sintomatologia, mas podem ser detectáveis ao exame radiológico sob o aspecto de osteocondrite, periostite ou osteíte, sem contudo serem consideradas patognomônicas da doença. </li></ul>
  129. 129. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Lesões cutâneas precoces quando presentes nas nádegas podem ser responsáveis por um quadro semelhante ao de &quot;dermatite de fraldas&quot;, da qual se diferencia também por não responder a medidas locais habitualmente eficazes. </li></ul>
  130. 130.
  131. 131.
  132. 132.
  133. 133.
  134. 134. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>No período neonatal, a concomitância de prematuridade, baixo peso, alterações liquóricas ou acometimento pulmonar pioram consideravelmente o prognóstico da doença . </li></ul>
  135. 135. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Sorologia não treponêmica: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) </li></ul><ul><li>Indicado para o diagnóstico e </li></ul><ul><li>seguimento terapêutico. </li></ul>
  136. 136. O VDRL <ul><li>O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção, porém apresenta queda progressiva nas titulações até que se torna não reagente. </li></ul><ul><li>Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por meio da placenta. Neste caso, o VDRL só será reagente até aproximadamente o terceiro mês de vida. </li></ul>
  137. 137. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Sorologia treponêmica: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption) </li></ul><ul><li>São testes mais específicos, úteis na exclusão de </li></ul><ul><li>resultados de VDRL falsos positivos. </li></ul>
  138. 138. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>O FTA-ABs/IgG, quando reagente em material do RN, não significa infecção pré-natal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. </li></ul><ul><li>Em geral, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após a cura da infecção. </li></ul>
  139. 139. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>RX de Ossos Longos </li></ul><ul><li>Demonstram alterações ósseas nas </li></ul><ul><li>metáfises e /ou epífises. </li></ul>
  140. 140. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><ul><li>Exame do Líquido Céfalo-Raquidiano (LCR) </li></ul></ul><ul><li>Na neurossífilis, detectam-se alterações </li></ul><ul><li>na contagem de linfócitos, na dosagem </li></ul><ul><li>de proteínas, e os testes sorológicos </li></ul><ul><li>para sífilis podem ser reagentes </li></ul>
  141. 141. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>No Período Neonatal </li></ul><ul><li>Para todos os casos: </li></ul><ul><li>Toda gestante terá VDRL à admissão </li></ul><ul><li>hospitalar ou imediatamente após o </li></ul><ul><li>parto; </li></ul><ul><li>Todo recém-nascido cuja mãe tenha </li></ul><ul><li>sorologia positiva para sífilis, deverá </li></ul><ul><li>ter VDRL de sangue periférico. </li></ul>
  142. 142. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: raio X de ossos longos, punção lombar, e outros exames quando clinicamente indicados. </li></ul>
  143. 143. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, o tratamento deverá ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 7 a 10; ou Penicilina G Procaína: 50.000 U/Kg I.M. por 10 dias. </li></ul><ul><li>Se houver alteração liquórica - prolongar o tratamento por 14 dias com Penicilina G. Cristalina na dose de 150.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias. </li></ul>
  144. 144. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Se não houver alterações clínicas, radiológicas, liquóricas e a sorologia for negativa no recém-nascido, dever-se-á proceder ao tratamento com Penicilina Benzatina, via IM, na dose única de 50.000 U/Kg. O acompanhamento é desejável, incluindo o seguimento do VDRL sérico com 1 e 3 meses. </li></ul>
  145. 145. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se este for reagente ou na presença de alterações clínicas, realizar raio X de ossos longos e punção lombar. </li></ul>
  146. 146. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Observações: </li></ul><ul><li>No caso de interrupção por mais de 1 dia de tratamento, o mesmo deverá ser reiniciado. </li></ul><ul><li>Em todas as crianças sintomáticas deverá ser efetuado exame oftalmológico (fundo de olho). </li></ul>
  147. 147. Manejo clínico da sífilis congênita <ul><li>Seguimento: </li></ul><ul><li>ambulatorial mensal; </li></ul><ul><li>realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; </li></ul><ul><li>diante das elevações de títulos sorológicos ou não-negativação destes até os 18 meses, reinvestigar o paciente. </li></ul>

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