TRATAMENTO CLÍNICO DOS  MIOMAS UTERINOS Fevereiro 2011 CENTRO DE  ATENÇÃO A MULHER (CAM)  Enfermaria de Ginecologia <ul><l...
<ul><li>Tumor benigno mais frequente em mulheres em idade reprodutiva </li></ul><ul><li>EUA - 200.000 histerectomia/ano </...
<ul><li>Nuliparidade </li></ul><ul><li>Menarca precoce </li></ul><ul><li>Primiparidade tardia </li></ul><ul><li>SOP (não o...
<ul><li>Menorragia </li></ul><ul><li>Infertilidade </li></ul><ul><li>Abortamentos e partos prematuros </li></ul><ul><li>Si...
<ul><li>Alterações genéticas - 50% alterações cromossômicas (deleção cromossomos 7, 12 e 14) </li></ul><ul><li>Estrógenos ...
<ul><li>Cirúrgico </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Medicamentoso Expectante
<ul><li>Alívio dos sintomas </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Medicamentoso Pré-operatório Melhora da ane...
<ul><li>Mecanismo ação desconhecido -   receptores estrogênicos/   atividade 17 beta hidroxigenase (estradiol    estron...
<ul><li>Miomas associados a menorragia (bem estabelecido) </li></ul><ul><li>Resultados conflitantes em relação a diminuiçã...
<ul><li>Utilizado no tratamento dos sintomas </li></ul><ul><li>Hipoestrogenismo relativo – sem afetar tamanho dos miomas <...
<ul><li>Supressão secreção FSH/LH – Hipoestrogênismo </li></ul><ul><li>Inicialmente causa estimulação (Flare up)    dose ...
<ul><li>Alto custo </li></ul><ul><li>Sintomas climatéricos (terapia Add Back – tibolona/estrógenos) </li></ul><ul><li>Uso ...
 
<ul><li>26 ECR </li></ul><ul><li>Uso por 3 - 4 meses </li></ul><ul><ul><li>Aumento Hb/HTC pré-operatório </li></ul></ul><u...
<ul><li>Ação estrogênica/anti-estrogênica – depende dos diferentes tecidos </li></ul><ul><li>Tamoxifeno   - agonista no út...
 
<ul><li>CONCLUSÃO </li></ul><ul><li>Não existem evidências suficientes para concluir que os SERMs reduzam o tamanho dos mi...
<ul><li>Droga antigonadotrópica (   FSH/LH) </li></ul><ul><li>Uso 3/6meses -     50% volume dos miomas   -    sinais e ...
 
<ul><li>2 estudos – Regressão miomas com 3 meses tto </li></ul><ul><li>1 estudo Danazol x Mifepristone – sem diferença </l...
<ul><li>Utilizado em pactes com sangramento uterino aumentado </li></ul><ul><li>Pacientes com miomas – aumento PGs E2 e F2...
 
<ul><li>Inibe enzima ativadora do plasminogênio (   miomas) </li></ul><ul><li>Prescrição restrita (5%) – Medo eventos tro...
 
<ul><li>CONCLUSÃO </li></ul><ul><li>A eficácia da acupuntura no manuseio dos miomas uterinos é incerta. É necessário mais ...
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Cafe 16 aula 01 - dra. adriana scavuzzi - tratamento clínico

  1. 1. TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS UTERINOS Fevereiro 2011 CENTRO DE ATENÇÃO A MULHER (CAM) Enfermaria de Ginecologia <ul><li>Adriana Scavuzzi </li></ul>
  2. 2. <ul><li>Tumor benigno mais frequente em mulheres em idade reprodutiva </li></ul><ul><li>EUA - 200.000 histerectomia/ano </li></ul><ul><li>Incidência - não é totalmente conhecida - 33% exame clínico - 50% ultrassonografia - 77% histopatológico </li></ul><ul><li>Raça negra -  incidência (3-5x) - Idade precoce - Doença mais severa - Diferentes tipos </li></ul><ul><li>Mulheres >30 anos - 20% a 25% </li></ul><ul><li>Mulheres >45 anos - 65% </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS IMPORTÂNCIA E INCIDÊNCIA Laughlin and Stewart, 2011
  3. 3. <ul><li>Nuliparidade </li></ul><ul><li>Menarca precoce </li></ul><ul><li>Primiparidade tardia </li></ul><ul><li>SOP (não obesas) -  LH </li></ul><ul><li>Obesidade - (21% a cada 10Kg) </li></ul><ul><li>Uso ACO/AMP depot -  risco </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS FATORES DE RISCO Salman and Davis, 2010
  4. 4. <ul><li>Menorragia </li></ul><ul><li>Infertilidade </li></ul><ul><li>Abortamentos e partos prematuros </li></ul><ul><li>Sintomas compressivos (urinários/gastrointestinais) </li></ul><ul><li>Dor pélvica </li></ul>20% a 50% das pacientes  sintomáticas TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS SINTOMAS
  5. 5. <ul><li>Alterações genéticas - 50% alterações cromossômicas (deleção cromossomos 7, 12 e 14) </li></ul><ul><li>Estrógenos e Progesterona – influência no seu crescimento -  no período reprodutivo </li></ul><ul><li>Hipoestrogênismo -  volume dos tumores </li></ul><ul><li> número de receptores estrogênicos miomas -  aromatase p450 (androgênios  estrogêneos) </li></ul><ul><li>Progesterona – dupla ação (não esclarecida) </li></ul><ul><li>Finding Genes for Fibroids Study/Black women Health Study – Síndrome hereditária: leiomioma pele – câncer papila renal – miomas uterinos e sarcomas uterinos em idade precoce </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS ETIOLOGIA Gênese - desconhecida
  6. 6. <ul><li>Cirúrgico </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Medicamentoso Expectante
  7. 7. <ul><li>Alívio dos sintomas </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Medicamentoso Pré-operatório Melhora da anemia
  8. 8. <ul><li>Mecanismo ação desconhecido -  receptores estrogênicos/  atividade 17 beta hidroxigenase (estradiol  estrona) </li></ul><ul><li>Altas doses – Bloqueia secreção hipofisária gonadotrofinas - bloqueio produção estrogêneos pelos ovários </li></ul><ul><li>Redução espessura endométrio -  sangramento (sem interferir tamanho mioma) </li></ul><ul><li>Boa eficácia/baixo custo/boa tolerabilidade </li></ul><ul><li>Pacientes oligossintomáticas na peri-menopausa/SUD associado </li></ul><ul><li>Intrauterine progestins, progesterone antagonists, and receptor modulators: a review of gynecologic applications. Rodriguez M; Warden M. A merican Journal of Obstetrics & Gynecology MAY 2010 </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Progesterona
  9. 9. <ul><li>Miomas associados a menorragia (bem estabelecido) </li></ul><ul><li>Resultados conflitantes em relação a diminuição volume miomas </li></ul><ul><li>Mirena x Ablação – avaliação Hb e volume uterino (3,6 e 12m) - 3 meses – Menor perda sangue grupo ablação - Após 6 meses – sem diferenças entre os grupos Mercorio et al., 2003 </li></ul><ul><li>Sucesso tratamento – localização dos miomas </li></ul><ul><li>Malformações uterinas (miomas submucosos) –  Tx de falhas </li></ul><ul><li>Mulheres com Ca mama + Tamoxifen - Acompanhamento espessura endometrial x Mirena  (profilaxia hiperplasia endometrial) - Grupo Mirena  – menor volume uterino, menor espessura endométrio, diminuição volume dos miomas após 1 ano uso Tasci et al., 2009 </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO DIU Levonogestrel (Mirena  )
  10. 10. <ul><li>Utilizado no tratamento dos sintomas </li></ul><ul><li>Hipoestrogenismo relativo – sem afetar tamanho dos miomas </li></ul><ul><li>Vantagem- anticoncepção </li></ul><ul><li>Efeitos colaterais – menores análogos GNRH/Danazol </li></ul><ul><li>Revisão Cochrane, 2010: - Não foi evidenciado diferença estatistica significante entre os grupos tratados com ACHO, ácido mefenâmico, baixa dose danazol e naproxeno. Não há evidências para avaliar a eficácia dos ACO no tratamento do fluxo menstrual aumentado </li></ul><ul><li>Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding </li></ul><ul><li>Farquhar Cindy, Brown Julie </li></ul><ul><li>Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2010 </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO ACHO
  11. 11. <ul><li>Supressão secreção FSH/LH – Hipoestrogênismo </li></ul><ul><li>Inicialmente causa estimulação (Flare up)  dose contínua/não pulsatil  down regulation </li></ul><ul><li>Redução volume dos miomas (20% - 50%) </li></ul><ul><li>Uso como tto primário – desalentador </li></ul><ul><li>Uso curto período em pactes sintomáticas perimenopausa?? </li></ul><ul><li>Pré-operatório miomectomias/histerectomias - Controle anemia - Reduz o sangramento  trans-operatório - procedimento mais fácil - menor tempo cirúrgico - possibilidade HTV - Incisão transversa </li></ul><ul><li>Suspensão medicação – retorno ao tamanho original </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Análogo GNRH
  12. 12. <ul><li>Alto custo </li></ul><ul><li>Sintomas climatéricos (terapia Add Back – tibolona/estrógenos) </li></ul><ul><li>Uso prolongado -> desmineralização óssea </li></ul><ul><li>Sub tratamento ->  Tx recorrência </li></ul><ul><li>Dificuldade na identificação planos clivagem – dificuldade enucleação miomas (amolecimento) </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Análogo GNRH
  13. 14. <ul><li>26 ECR </li></ul><ul><li>Uso por 3 - 4 meses </li></ul><ul><ul><li>Aumento Hb/HTC pré-operatório </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição volume útero e dos miomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição dos sintomas pélvicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento efeitos adversos </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilita a realização histerectomia/menor tempo cirúrgico/HTV </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor chance incisão vertical e perda sanguínea antes miomectomia/HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior Tx recorrência – não evidenciado </li></ul></ul><ul><ul><li>Custo – não avaliado </li></ul></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Análogo GNRH
  14. 15. <ul><li>Ação estrogênica/anti-estrogênica – depende dos diferentes tecidos </li></ul><ul><li>Tamoxifeno - agonista no útero/osso - antagonista tecido mamário </li></ul><ul><li>Raloxifeno – sem ação proliferativa endometrial (tto miomas) </li></ul><ul><li>Efeitos adversos – fogachos, cãimbras e eventos tromboembólicos </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO SERMS Palomba S et al., 2002; Jiresce et al., 2004
  15. 17. <ul><li>CONCLUSÃO </li></ul><ul><li>Não existem evidências suficientes para concluir que os SERMs reduzam o tamanho dos miomas ou melhorem os resultados clínicos. Portanto a segurança dos SERMs é incerta em virtude da falta de relato sobre a incidência dos efeitos adversos. Deve ser usado com cautela. </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO SERMS
  16. 18. <ul><li>Droga antigonadotrópica (  FSH/LH) </li></ul><ul><li>Uso 3/6meses -  50% volume dos miomas -  sinais e sintomas - 400 a 800mg/dia </li></ul><ul><li>Leiomiomas grandes/Pré-operatório/TTo anemia perimenopausa </li></ul><ul><li>Após suspensão – retorno ao tamanho original </li></ul><ul><li>Custo elevado </li></ul><ul><li>Efeitos colaterais (androgênicos) -  massa muscular/ acne/mudanças timbre da voz </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO DANAZOL
  17. 20. <ul><li>2 estudos – Regressão miomas com 3 meses tto </li></ul><ul><li>1 estudo Danazol x Mifepristone – sem diferença </li></ul><ul><li>1 estudo Danazol x Busserelina – menos efeitos sobre o tamanho dos miomas </li></ul><ul><li>1 estudo Danazol x Gestrinona – gestrinona melhor efeito preparação endometrial pré miomectomia histeroscópica </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO DANAZOL
  18. 21. <ul><li>Utilizado em pactes com sangramento uterino aumentado </li></ul><ul><li>Pacientes com miomas – aumento PGs E2 e F2  / prostaciclina/tromboxane </li></ul><ul><li>AINH – inibição da ciclo-oxigenase </li></ul>ANTI-INFLAMATÓRIOS TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO
  19. 23. <ul><li>Inibe enzima ativadora do plasminogênio (  miomas) </li></ul><ul><li>Prescrição restrita (5%) – Medo eventos tromboembólicos Intercontinental Medical Statistics –United Kingdom and Ireland London: IMS, 1994 </li></ul><ul><li>Miomas – sem efeitos no seu volume/sintomáticos </li></ul><ul><li>Revisão Cochrane (2010): -  40% a 50% volume sangramento x Placebo - Mais eficaz do que Progesterona/AINH - DIU LNG/ACHO/TH – não avaliado - Eventos tromboembólicos – não avaliado </li></ul>ANTIFIBRINOLÍTICO TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding Lethaby Anne, Farquhar Cindy, Cooke Inez Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2010
  20. 25. <ul><li>CONCLUSÃO </li></ul><ul><li>A eficácia da acupuntura no manuseio dos miomas uterinos é incerta. É necessário mais evidências para estabelecer a eficácia e segurança da acupuntura no tratamento destes tumores. Existe a necessidade de realização de ensaios clínicos bem desenhado com longo tempo de seguimento. </li></ul>TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS TRATAMENTO ACUPUNTURA
  21. 26. [email_address]

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