低ナトリウムの鑑別診断 SIADHとCSWSの違い.

1. 低Na血症の鑑別診断(超初級編)
慶応義塾大学病院初期研修医
石垣 星
2016/5/18 ver.

2. 低ナトリウム血症をみたら
1
まず血漿浸透圧に注目
①

3. 血漿浸透圧と張度
2
• 血漿浸透圧＝ 2×[Na+] + Glu/18 + BUN/2.8
+Mannitol （mM）+ Alcohol（mM）
• 血漿張度 ＝ 2×[Na+] + Glu/18 + BUN/2.8
+Mannitol （mM）+ Alcohol（mM）
• 尿張度 ＝ 2×（ [Na+] + [K+] ） + Glu/18 +Mannitol（mM）
※高血糖ではBS100mg/dlずつ上昇するとNa2mEq/lずつ低下
等浸透圧280-295 mOsm/Kgの場合は偽性低Na血症と言われ脂質異常症や高タンパク血症が代表
尿比重1.003=尿浸透圧100mOsm/kg

4. 低張性低ナトリウム血症なら,
尿浸透圧・尿量からまず水中毒を除外
3
②

5. 細胞外液量の評価から鑑別
4
③

6. • 低張性低ナトリウム血症で尿浸透圧が高ければ，
まず細胞外液量を評価.
• 細胞外液量が減少していれば,
①尿Na ＜ 20 mEq/L と,②尿Na ＞ 20 mEq/L で考え
る.
• 細胞外液量が正常なら，SIADH，甲状腺機能低下
症，副腎機能低下症，生理的ADH 分泌亢進，
MRHE など疑う.
• 細胞外液量が増加していれば，心不全，肝硬変，
腎不全，ネフローゼ症候群を疑う.
5

7. 6
体液減少 体液変化なし 体液増加
原因
腎外性ナトリウム喪失
・下痢・嘔吐・胃液吸引・経口摂取不良
・サードスペースへ(膵炎,腹膜炎,イレウス,熱傷,
横紋筋融解症)
・SIADH
・副腎不全
・下垂体機能不全
・甲状腺機能低下症
・浸透圧設定異常
・心不全
・肝不全
・ネフローゼ症候群
・腎不全
腎性ナトリウム喪失
・利尿薬
・中枢性塩類喪失症候群
・ミネラルコルチコイド反応性低ナトリウム血症
血漿浸透圧 低下 低下 低下
尿浸透圧 >500mOsm/kg >100mOsm/Kg >100mOsm/Kg
尿量 増加 様々 低下
尿Na
<20mEq/Lなら腎外性
>20mEq/Lならミネラルコルチコイド反応性低ナト
リウム血症,中枢性塩類喪失症候群
>40mEq/L <20mEq/L
生理食塩水輸液
への反応
良好 変化なしor低ナトリウム血症悪化
ナトリウムは変化な
し.浮腫増強

8. 中枢性塩類喪失症候群(診断)
• 診断項目
1.血中Naの低下 血中Na<135mEq/lかつ血漿浸透圧低下
2.尿中Naの高値 尿中Na>40mEq/Lかつ尿浸透圧>100mOsm/Kg
3.Na摂取と排泄のバランスがマイナスになっている.
4.脱水所見:皮膚ツルゴール低下,体重減少,低血圧,Htの上昇,BUN/Crの上昇
(※以上の1〜3の3項目を満たす.4が確認で確定診断,しかし脱水が著名で無いものもある)
• 補助項目
1.血中尿酸値の低下と尿酸の尿中排泄亢進.
2.脱水の改善により希釈尿の排泄を確認,血中Na値が改善.
3.血中Kの上昇を認めない.
• 除外診断項目
腎疾患,副腎疾患など低Naをきたす明らかな物がある.
SIADH:病態が酷似しているが治療法が異なる.違いを次項にて 7

9. 8
SIADH 中枢性塩類喪失症候群
血清Na 低下↓ 低下↓
細胞外液 上昇〜正常 低値(程度には幅がある)
体液,中心静脈圧 正常 低下↓
BUN 正常〜低下 増加↑
尿量 低下↓ 増加↑
ADH分泌 原発性に亢進 細胞外液量低下により亢進
尿中Na排泄促進 細胞外液量増加によりNa排泄亢進 原発性にNa喪失亢進
血中尿酸値低下と尿中尿酸促進 ADHの直接作用 BNP分泌亢進による可能性
等張液輸液に対する反応 Na排泄増加と水分貯留亢進による低Na血症増悪 希釈尿の排泄と低Na血症改善
治療 水制限 生理食塩水
SIADH vs CSWS

10. 参考文献
• 1. Ganong CA et al. Am J Dis Child 1993; 147:167.
• 2. Jimenez R et al. Pediatr Neurol 2006; 35:261.
• 3. Maesaka JK et al. Kidney Int 2009; 76:934.
• 4. Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575.
• 4. Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575.
• 5. Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate
• 6. Somers MJ and Traum AZ “Hyponatremia in
children” UpToDate
• 7.救急・集中治療 vol 27 no 9・10・ 2015
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