Taller Nudos Críticos de los Determinantes de la Salud- Jaime Breilh

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Presentación de Jaime Breilh acerca de “la Determinación Social de la Salud como herramienta de ruptura hacia una nueva salud pública”

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Taller Nudos Críticos de los Determinantes de la Salud- Jaime Breilh

  1. 1. LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LASALUD COMO HERRAMIENTA DERUPTURA HACIA LA NUEVA SALUDPÚBLICA (SALUD COLECTIVA)Jaime Breilh, Md. MSc. PhD.Brasilia - Quito (Teleconferencia), 6 de mayo del 201314h30 (Rio de Janeiro / 12h30 (Quito) : GMT -5Taller Nodos Críticos de laDeterminación Social en Salud –Perspectiva Intersectorial Haciauna Sociedad Equitativa
  2. 2. Objetivos1. En el marco del cambio histórico de losparadigmas sobre la producción ydistribución de la salud, contrastar losmodelos de: determinantes y determinación.2. Discutir los nudos críticos (teóricos-metodológicos-operativos) y las líneas dedesarrollo del modelo de determinaciónsocial de la salud (DSS) frente a los desafíosde la gestión y de la docencia de posgrado.
  3. 3. Exposición basada en síntesis deinvestigación que llevamos adelante encontribución al esfuerzo teórico internacionalde varios doctorados (U. Andina; U. Nacionalde Colombia; investigadores del Brasil; J.Spiegel -U.British Columbia-; y N.Krieger -U.Harvard-); en cooperación con CEBES,ALAMES.Breilh, Jaime. 2013. «La determinación social de la salud comoherramienta de ruptura hacia la nueva salud pública». Revista dela Universidad Nacional de Colombia - Salud Pública (en prensa)Y en preparación una versión en inglés para serie de libros deOxford University Press
  4. 4. Puntos Claves1. Casos ilustrativos: dengue (ECU), alimentos (BRA)2. Determinantes vs. Determinación3. Condiciones de una intersectorialidad ética:triángulo de una nueva política pública en salud4. Taller doctorados de Quito (noviembre): U.Andina; U. Nacional de Colombia; MSP (ECU);FIOCRUZ; U.Columbia Británica; ISAGS
  5. 5. Parte 1Casos ilustrativos: dengue (ECU),alimentos (BRA)
  6. 6. Salud pública convencionalfocaliza el análisis enfactores causales (“riesgos”):virus, criaderos, mosquitos yexposición personal.Ecuador: DENGUE
  7. 7. Pero esos son apenas una parte de losfenómenos epidemiológicos que sedesarrollan socialmente determinados
  8. 8. MACHALA: EXPANSION DE MONOCULTIVOS AGROINDUSTRIALES DEBANANO, CAMARON Y PASTOS
  9. 9. Land Grabbing (El Guabo, El Oro – 1994 - 2007)Prop. Boanerges PereiraFuente: SIPAE, Atlas, 2011
  10. 10. CAMPESINOS (como antes):Procesos agro-ecológicos,Biodiversidad (policultivos),No químicos, No plástico)
  11. 11. AGROINDUSTRIAS (a granescala): CONTAMINACIÓNPOR químicos, plásticos, yCALENTAMIENTO (albedo)
  12. 12. PÉRDIDA DE BIOMASA, DE LABIODIVERSIDAD,DEGRADACIÓN DE SUELOS,DEPLECIÓN DE AGUA Y MAYORREFRACTABILIDAD
  13. 13. Curva (corta) de temperatura ambiental(Machala, 1965-85) Datos exploratorios23.724.624.323.723.924.924.123.625.324.124.323.624.724.824.925.324.624.125.22624.5y = 0.054x - 82.93R² = 0.2742323.52424.52525.52626.51960 1965 1970 1975 1980 1985TENDENCIA DE TEMPERATURAMedia TemperaturaLinear (Media Temperatura)Fuente. INAMHI Proyecto UASB UBC
  14. 14. HUEVOLARVAPUPAMOSQUITOADULTOMOSQUITOADULTOINFECTADOPERSONAINFECTADA CONVIRUS DENGUEMOSQUITOADULTOINFECTADOOVOPOSICIONPERSONASANA3 dias6 diasTIEMPO(DIAS)2 dias35 diasElevación térmica acorta el ciclo de via delmosquito y los tiempos de replicación viral
  15. 15. Agroindustria + desarrollo neoliberal de la ciudad->>> subsunción del desarrollo delvector, virus, criaderos y patrones deexposición/vulnerabilidad:* Producción banano  agrotóxicos  matan peces, anfibios(sapos, ranas) depredadores de mosquitos (larvas y adultos)* Producción agro  deforestación  liquida refugios depredadores* Agroindustria  destruye biodiversidad y biomasacontribuye a calentamiento acorta ciclo vital mosquito ytiempo replicación virus  acelera tasa de transmisión* Degradación urbana y fractura  construcción de fuentesinfectivas multiplicación de criaderos peri-domiciliares* Modos de vida urbanos  construcción de patrones decontacto, patrones de mezcla e incremento de susceptibles
  16. 16. SectorNivel InserciónSocial (%)Pupas Por PersonaTemporada Lluviosa (PPP)Recipiente masfrecuentemente positivopor pupasMachala Medio (16,2%) 1,38 Tanque BajoAlto (27,7%) 0,80 Tarrina (563)Central Alto (26,2%) 1,34 Tarrina9 de Octubre Alto (32,6%) 1,19 Tarrina18 de Octubre Alto (17,8%) 1,10 TinaVelaco Ibarra Alto (19,2%) 0,68 Tarrina3 de Noviembre Alto (21,1%) 0,60 TarrinaAsoc. Emp. Municip. Alto (46,7%) 0,04 TarrinaMedio (15,5%) 1,66 Tina (805)24 de Mayo Medio (14,3%) 3,74 TinaEl Bosque Sector 4 Medio (16,7%) 2,12 Tanque BajoMario Minuche Medio (14,9%) 1,45 Tanque Bajo24 de Julio Medio (15,8%) 1,30 TinaManuel Encalada Medio (14,8%) 1,17 TarrinaVenezuela Medio (16,1%) 0,99 TinaBajo (7,3%) 1,63 Tanque Bajo (966)Simón Bolívar Bajo (4,7%) 2,56 TarrinaLuz de América Bajo (5,8%) 2,43 Tanque Bajo7 de Marzo Bajo (10,2%) 2,31 Tanque BajoMartha Bucaram Bajo (10,4%) 2,16 Tarrina25 de Junio Bajo (10,5%) 1,40 TinaEl Retiro Bajo (5,1%) 1,07 LlantasSauces #1 Bajo (6,8%) 0,72 Tanque Bajo24 de Septiembre Bajo (5,5%) 0,58 Tanque BajoPPP = 0,80PPP = 1,66
  17. 17. Entonces….son procesossocialmente determinados:1. Transmisión en cuanto construcciónde fuentes infectivas.2. Los patrones deexposición, vulnerabilidad ydistribución3. Políticas públicas y gestión4. Capacidad colectiva de afrontamiento5. Relación con ecosistemas
  18. 18. Procesos Críticos: Acción(MSP, Gob. Local, COPEMPBAL, Universidad)• G: Alianza público privada para contención/disuasión de laagroindustria y políticas de organización, protección ydesarrollo de pequeña producción agroecológica eficiente(reconversión productiva, servicios técnicos, crédito,certificación, nichos de mercado), estrategias deintegración, compras públicas para programas soberaníaalimentaria), estrategia de equidad equipamiento urbano;investigación banano seguro• P: Crédito habitacional; política de protección laboral,organización y capacitación barrial, replanteo de sistema decontrol y prevención (“Escuelita dengue”, “patio limpio”);equidad red de agua urbana;• I: Transformación sistema monitoreo; fortalecimiento deservicios, etc.
  19. 19. CONTAMINACIÓN ALIMENTOSAGROINDUSTRIALES:destrucción de lasalud/bioseguridad
  20. 20. Dossiê ABRASCOAsociación Brasileña de SaludColectivaComisión EjecutivaRio de Janeiro, World Nutrition, 2012Agro-industria de gran escalay la pérdida de bioseguridad:alimentosUn ejemplo
  21. 21. Masiva desreguladaaplicaciónde agrotóxicos
  22. 22. (Nota-se que o consumo médio de agrotóxicos vem aumentando em relação à áreaplantada, ou seja, passou-se de10,5 litros por hectare (l/ha) em 2002, para 12,0 l/ha em 2011)
  23. 23. Muestras contaminadas conagrotóxicos prohibidos o >LMRMuestras contaminadas conagrotóxicos < LMRMuestras sin residuos de losingredientes investigadosBrazil: Residuos tóxicos dequímicos en los alimentos
  24. 24. Porcentaje de muestras contamina
  25. 25. (Municipios con fuentes de agua contaminadas por residuos ag
  26. 26. Presencia de agrotóxicos en leche materna demujeres en zonas agrícolas
  27. 27. CONVERGENCIA DE CAPITALESUso tecnológico para apropiarse de la vida yaumentar la ganancia – destrucción alimentaciónCONVERGENCIA DE CAPITALES DEALTA TECNOLOGÍA en GRANDESEXTENSIONES DE MONOCULTIVOSBiotecnología genómica yproteómicaInformática (control digital de GMOs)Neurociencias (neurotransmisores)NanotecnologíaMonopolio, mercantilización, envenenamiento de la naturaleza• “Landgrabbing”• Monopolio semillas trans• Transformación haciaagricultura no alimentaria(cultivos para energía)• Transformacióndescontrolada sinprecaución yresponsabilidad de labiodiversidad• CalentamientoSources: S. Ribeiro, 2004 / B. Rubio, 2009/ J. Breilh, 2011Geo ingeniería
  28. 28. NO HAY VENTAJA EN PRODUCTIVIDAD(EJ. Increasing crop system diversity balances productivity,profitabilityand environmental healthDvis, Hill, Chase, Johanns and LiebmanPLOS 1, october, 2012, vol. 7, issue 10, e47149Estudio experimental: trabajo de campo 2003-2011Cultivo convencional: sistema maíz-soya, rotación de 2 años; confertilizantes y herbicidas en tasascomparables con fincas vecinasCultivo diversificado: sistema maíz-soya-granos pequeños-clover-rotación de 3 años; con input menorde N fertilizantes sintéticos yaplicación periódica de majada devacaCultivo diversificado: sistema maíz-soya- granos pequeños-alfalfa-alfalfa- rotación de 4 años; con inputmenor de N fertilizantes sintéticos yaplicación periódica de majada devacaIguales o mayores:*Granos producidos*Masa de productoscultivados*GananciasMenor:Toxicidad del aguafresca
  29. 29. La salud, la equidad y la vida sonirrealizables en el marco de esemodelo productivo, social y decivilización que se expande en A.L.Imposibles la prevención y controlsustentables
  30. 30. Modelo económico que reproducey se alimenta de un modo decivilización (cultura):individualista, consumista ymultiplicador de desechos (lixo)
  31. 31. Requerimos un paradigma integral:Salud, objeto multidimensional[G]SOCIEDAD(Orden General:relaciones y lógicaeconómica-política-cultural;Forma de metabolismo S-N)[P] GRUPOS(Orden Particular:modos de vivir)[I] INDIVIDUOS(Orden Individual:estilos de vida)DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL[G] SUSTENTABILIDAD,SOBERANÍASOLIDARIDAD,BIOSEGURIDAD[P] PERFILES SALUDABLESDE VIDA GRUPALES[I] CONDICIONES DE LOSGENOTIPOS YFENOTIPOS, SUBJETIVIDADY ENERGÍA (Enfermedadesy soportes, defensas)
  32. 32. Parte 2Determinantes vs. determinación
  33. 33. Noción convencional de equidades insuficiente para pensar en elderecho a la salud y en un nuevomodo de vivir
  34. 34. Equidad de consumo vs. Modo de vivir solidarioEquidad: consumo -acceso• Centrada en el consumo• Individuos y estilos de vida:• Igualdad en índices deconsumo,• No se discute modocivilizatorio, ni acumulación,ni patrones de clase.Equidad: civilización solidaria• Construir modo de vivirsolidario, aboliendoreproducción estructural dedesigualdad.• Territorios y clases:– Sustentables– Soberanos– Solidarios– Saludables / bioseguros
  35. 35. DSS: Solidaridad como base yequidad como consecuencia• Preeminencia de derechos (humanos y naturaleza);• Acceso a cuota vida sustentable, justa, dignificada ysegura.• Consumo conciente y definición consensuada de lanecesidad.• Manejo responsable de metabolismo S-N, y restricciónde desechos• Balance de recursos presentes y futuros.• Justicia cultural e identidad plena.• Derecho y capacidad para participar en la conducciónpúblico-social de políticas, gestión y movimiento social.• El derecho a soportes y protección sociales ycomunitarios.• El derecho a participar en la expansión de lajusticiabilidad.
  36. 36. DSS: Procesos críticos en ladeterminación del VIVIR SALUDABLESustentable ySoberanaSolidariaSaludable y biosegura(biosocio seguridadintegral)Espacio de producción y lugar de trabajoEspacio de consumo, hogar y movilidadEspacio de soportes colectivos /comunitarios y espacios/medios políticos(empoderamiento frente a la conducciónpúblico social, control social y rendición decuentas público y privado)Espacio de construcción de la subjetividademancipadora, pensamiento crítico ydesarrollo intercultural, espiritualidadEspacios de relación con la naturaleza yecosistemas4 S’s de la vidaBreilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en“¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores- .Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
  37. 37. Contraste de paradigmasDeterminantes vs. determinación
  38. 38. Historia de los paradigmas: Rupturaspara la construcción del método de laepidemiología crítica
  39. 39. Salud comosujeto(s)conceptosElementos que definen el métodoLa salud: noción compleja, polisémicaSalud comoobjetoen la realidadCampo de acción /PRAXIS
  40. 40. <
  41. 41. Necesidad de ruptura en la salud como:OBJETO – SUJETO - PRÁCTICAO: Orden causal, lineal, reduccionista, enun solo plano y sencialmente estático o enequilibrio.S: Académicista, unicultural, tecnocráticoP: Funcionalista
  42. 42. Modelos causalesCausal lineal Bradford Hill (65);MacMahon (60,75);Rothman (98, 08)EcológicoempíricoLeavell / Clark (65)Epidemiologíacausal de transición(Epidemiologíasocial DE LOSDETERMINANTES)Susser (73) Marmot (06), Solar(08)Causalismo lineal(positivismo, neopositivismo), perspectivacartesianaEstructuralfuncionalismo, teoría desistemasCausalismoampliado, multinivel, teoría de lagobernanzaMODELO AUTORESREPRESENTATIVOSBASE TEÓRICATransición: se abre a loestructural
  43. 43. Modelos CAUSALESCausal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal yjerarquía por asociación/conjunción, operación eficiente de causas gracias aconexiones externas.S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica delmétodo, conexión externa de factores (variables), reducción individual deexposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIALMirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica.P: Control de riesgos, o modificación de efectosEcológicoempíricoO: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía porfunción y equilibrio.S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>>PRACTICA AJUSTEP: Ajuste funcionalCausal social detransiciónO: Asume estructuras sociales como sistemas causales, determinantesestructurales como estructura causal externa, estructuras como variables y nocomo categorías de análisis de la acumulación,S: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que está enrolado en elpoder público o en las agencias internacionales.P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas del milenio (MDM).MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXISTransición: se abre a loestructural
  44. 44. Modelo Causal Lineal (Ej.: TBC)BACILO DE KOCH: XX2X3X4Y= TuberculosisY=TuberculosisMULTICAUSALIDAD:* CONOCIMIENTO FORMAL ASOCIATIVO *MUNDO UNA “MESA DE BILLAR”*Desnutrición*Bajo salario ydesgaste laboral*Alcoholismo.Acciónbacilo[A][B]X1*Exposición /contactosXn*Resistencia bacteriana
  45. 45. No importa cuánto se sofistiquen lasredes lineales de causas, sigue siendolineal, reduccionista y aplanado
  46. 46. Modelo multicausal (Ej.: Hepatitis(MacMahon,75)EnfermedadIngreso del Virus(Nexo causalúltimo: simple)Clase SocialPluralidadConjuntiva deCausas (Bunge, 72)FxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxFxCausas de las causas(Breilh J. Epid.:Econ. Pol. y Salud.”Breilh, 1979)
  47. 47. “…..al acercarse a la realidad por mera senso-percepción (procedimiento empírico inductivode observar fenómenos mensurables –variables-y juntarlos bajo un sistema formal, matemáticoo no) sólo alcanza a mirar unas partes ofragmentos de la realidad, tal y como ellas seregistran en el acto de observar y medir efectosen el plano de los fenómenos -efectosepidemiológicos observables-, sin penetrar en elplano de la determinación.”
  48. 48. Con esas epidemiologías empírico analíicas, y a pesarde su robusto arsenal formal estadístico, no podemosexplicar la relación entre el sistema social, los modosde vivir y la salud; no nos es posible entender tampocola distribución por clases de las formas e intensidadesde exposición humana a procesos peligrosos, ni lavulnerabilidad diferencial de los colectivos situados eninserciones sociales distintas. No hay forma decomprender en profundidad el metabolismo sociedad-naturaleza y su impacto social. Y finalmente, con esemodelo, es imposible “conocer la sociedad paratransformarla”.
  49. 49. Causalismo tardío de transición(Modelo determinantes sociales)(Transición se refiere a la apertura paraasumir las estructuras sociales comoparte del objeto)
  50. 50. Modelo transición crítica:Determinantes Sociales de la Salud(Solar & Irwin, 2007-2010)
  51. 51. Modelos causalesCausal lineal Bradford Hill (65); MacMahon(60,75); Rothman (98, 08)Ecológica empírica Leavell / Clark (65)Epidemiologíacausal detransición(Epidemiologíasocial DE LOSDETERMINANTES)Susser (73) Marmot(06), Solar (08)Causalismo lineal(positivismo, neopositivismo), perspectiva cartesianaEstructural funcionalismo, teoríade sistemasCausalismoampliado, multinivel, teoría de la gobernanzaMODELO AUTORES REPRESENTATIVOS BASE TEÓRICATransición: se abre a loestructural
  52. 52. Modelos CAUSALESCausal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal yjerarquía por asociación/conjunción,S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica delmétodo, conexión externa de factores (variables), reducción individual deexposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIALMirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica.P: Control de riesgos, o modificación de efectosEcológicoempíricoO: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía porfunción y equilibrio.S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>>PRACTICA AJUSTEP:Causal socialde transiciónO: Asume estructuras sociales como sistemas causales,determinantes estructurales como estructura causal externa,estructuras como variables y no como categorías de análisis de laacumulaciónS: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que estáenrolado en el poder público o en las agencias internacionales.P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas delmilenio (MDM).MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXISTransición: se abre a loestructural
  53. 53. Como convierte las estructuras en variables y noen categorías de análisis del movimientohistórico de la acumulación, no puede ofreceruna crítica directa de la organización social de lasociedad de mercado y de sus rotundasconsecuencias en la salud; no analiza el procesoradical de acumulación económica/exclusiónsocial, como eje de una reproducción ampliadade la inequidad social, ni tampoco aborda elmetabolismo sociedad naturaleza.Crítica al modelo de determinantes:
  54. 54. Categorías analíticas, “causas estructurales”,aparecen como abstracciones formalmentesonoras pero vaciadas de contenido crítico y demovimiento: “determinantes estructurales deinequidades” (i. e gobernanza, políticas, cultura)y de unos “determinantes intermedios” (i. ecircunstancia materiales, conductas y factoresbiológicos).Crítica al modelo de determinantes:
  55. 55. Asumen -como nosotros ya lo habíamos hechoen los 70s- las dimensiones de lo general,particular y singular, pero convirtiéndolas enniveles de variables o factores causales, y alhacerlo arman su modelo más bien para trabajaracciones focales de gobernanza, en lugar detrabajar la relación entre el orden histórico de laacumulación de capital, el correspondientemodo civilizatorio respecto a la salud.Crítica al modelo de determinantes:
  56. 56. Si bien proyectan una crítica social y el discursode una epidemiología integral, lamentablementerecaen en una ruptura fallida y una recuperaciónfuncional de los vicios interpretativos delcausalismo.Crítica al modelo de determinantes:
  57. 57. Coloca en el eje de la praxis la noción de gobernanzaque se define como “gestión pública participativa yreticular…(y)…la puesta en práctica de estilos degobernar en los que se han difuminado los límites entrelos sectores público y privado”(Natera 2004).Complementariamente la gobernanza (Rhodes 1996)“alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto delmodelo de control jerárquico, pero también delmercado, caracterizado por un mayor grado deinteracción y de cooperación entre el Estado y losactores no estatales en el interior de redes decisionalesmixtas entre lo público y lo privado”.Crítica al modelo de determinantes:
  58. 58. Si bien desde este paradigma institucional seplantea la superación de:*Control jerárquico o vertical por parte delEstado.*El principio neoliberal del control del mercado.*Apertura hacia una gestión en saludparticipativa y “reticular”.*Difuminar los límites entre los sectorespúblicos y privados como vía para eliminar elautoritarismo oficial.
  59. 59. Esas tendencias democratizantes sonirrealizables en sociedades de acumulación ymonopolio.Más bien, los años de trabajo nos han enseñadoque, en contextos determinados por grandesasimetrías en las relaciones de poder, las buenasintenciones y conceptos como estos terminanconvertidos en armas de hegemonía, pues quiéndefine a dónde nos lleva el que se difuminen loslímites entre lo público y lo privado o laparticipación; no son definitivamente las buenasintenciones de actores técnicos.
  60. 60. Por eso requerimos para trabajar otrasherramientas y políticas:Modelos de la epidemiología crítica
  61. 61. Modelos críticos: gama de potencialidadesMODELO AUTORESREPRESENTATIVOSBASE TEÓRICAMedicinaSocial (S XIXhastamediados SXXParedes (1938) Allende(1939) Sigerist (1944)Rosen (1958)Economía política ymaterialismo históricoEpidemiologíaetno-socialAlmeida Filho(1992, 2000, 2011)Etnografía críticaEpidemiologíaeco-socialKrieger (1994, 2001, 2011) Economíapolítica, ecologíacrítica, biología crítica,Epidemiologíade ladeterminaciónsocialBreilh(1976/77), (1979, 2003, 2011)Realismocrítico, economíapolítica, ecologíapolítica y biología críticaEpidemiologíadel desgasteLaurell (1977, 1982) Economíapolítica, teoría crítica delEstado
  62. 62. Modelos críticosMODELOMedicina Social(Siglos XIX hastamediados del SXX)Epidemiología eco-socialEpidemiologíaCrítica(Determinaciónsocial)Epidemiología de laMercantilización ydel DesgasteFORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXISO: Sistemas político económicos determinan las condiciones sociales generadoras deenfermedad; relación entre la economía política, la enfermedad y el sufrimiento; elimperialismo y el subdesarrollo en la determinación de vida proletaria.S: Determinación económica y distribución social de la enfermedad;P: Transformación de las relaciones de poder y construcción del Estado como garante de losderechos sociales y la equidadO: Sistema socio ambientales ligados a relaciones de poderS: Rutas de corporización (“embodiment”), interacción acumulativa deexposición, susceptibilidad y resistencia; niveles socio ambientalesP. Rendición de cuentas y responsabilidad (“accountability”)O: Sistema de contradicciones G – P - I ligado a la acumulacion de capital y al modo decivilización capitalista, su metabolismo S-N y sus relaciones de poder políitoc cultuales comocompleja DSS de la vida, de la subsunción y de la oposición en las 4 ”S”S: Sujeto intercultural emancipador que trabaja sobre el sistema de contradicciones paralberarlas del modo de reproducción supeditado a la acumualciónP: Transformación de las relaciones de poder, del poder público-social y de los procesoscrítocs de la DSS para construir las 4”s” de la vidaO: Reproducción social y desgasteS: Estado constructor de equidad, redistribución social y equidad ante derechosP: Transfomación de las relaciones de poder en el Estado y construcción de garantíaspúblicasEpidemiologíaetno socialO: Modo de vida (reproducción) y producción (determinación) de las configuraciones deriesgo y de la salud-enfermedad-atenciónS: Construcción social desde el modo de vidaP: Transformación de modos de vida y control de riesgos
  63. 63. ProcesosProtectores/soportes/valoresProcesosDestructivos /malsanos/contravaloresSociedadGeneralModos deVida(Grupos)Estilos de Vida(Individuales)Perfil Epidemiológico (Breilh, 1976/77)OrganismoPsiquismoFisiología FisiopatologíaBienestar &DecisiónMalestar & FracasoProcesosmalsanos oinsalubres en elmodo de vidaLógica deacumulación, dominación yalienación; metab.S-N destructivoProcesos malsanoso insalubres en elestilo de vidaProcesos decooperación, complementación;metab. S-NprotegidoProcesossaludables en elmodo de vidaProcesossaludables en elestilo de vidaPROMOCIÓN PREVENCIÓN
  64. 64. DSS: Procesos críticos en ladeterminación del VIVIR SALUDABLESustentable ySoberanaSolidariaSaludable y biosegura(biosocio seguridadintegral)Espacio de producción y lugar de trabajoEspacio de consumo, hogar y movilidadEspacio de soportes colectivos /comunitarios y espacios/medios políticos(empoderamiento frente a la conducciónpúblico social, control social y rendición decuentas público y privado)Espacio de construcción de la subjetividademancipadora, pensamiento crítico ydesarrollo intercultural, espiritualidadEspacios de relación con la naturaleza yecosistemas4 S’s de la vidaBreilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en“¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores- .Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
  65. 65. Sociedad DelAmbienteDeterminaciónsocialDesafío: Comprender la categoríaDETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)Naturaleza De lasaludDeterminaciónSocial de la VIDAMetabolismo
  66. 66. Destaque: primeras rupturas hacia unaEpidemiología crítica de la DSS• “Determinación social” como superación del causalismo, -encuanto se refiere a la producción o génesis de la salud-;• Noción de “reproducción social” (en las dimensiones general-particular-singular) como superación del empirismo aplanado;• Concepción dialéctica de la “relación social-natural-biológico”,como superación del ecologismo empírico; y• Crítica del uso empirista de las técnicas y la preeminencia deun enfoque cuantitativista del método.• La distribución poblacional de las condiciones de salud porclase y relaciones de poder, en lugar de operacionalizaciónpor estratos empíricos.• Para superar la linealidad, enlazar producción y distribuciónde la salud y exponer su complejidad, propusimos lacategorías: “perfil epidemiológico” y las 4”S”
  67. 67. Destaque: rupturas actuales hacia unaEpidemiología crítica de la DSS• Derechos de la naturaleza para superar el antropocentrismo• Interculturalidad emancipadora para superar eluniculturalismo en todas sus formas (sociales, intelectuales,de género, etc.)• Modo de civilización sustentable, soberano, solidario ysaludable/bioseguro para superar la sociedad productivista,dependiente, competitiva y malsana.• Excelencia académica metacrítica e intercultural para superarel academicismo funcional.• Reforma ligada a una revolución emancipadora para superarel reformismo funcional.
  68. 68. Epidemiología crítica es el conjunto de condiciones, ideas yprácticas/organizaciones que conforman un movimiento, social ehistóricamente determinado, que llevan a efecto los sereshumanos, sea como grupos cohesionados alrededor de losintereses estratégicos de su inserción estructural, filiacióncultural y de género, o sea en su condición individual junto con sunúcleo familiar, para desentrañar las raíces socio-ambientales delos problemas de salud que genera y reproduce la acumulación,para pensar sobre éstas con un sentido critico y para actuar enuna línea de emancipación respecto a los procesos malsanos queprovoca en los órdenes general, particular y singular, en líneas deacción que signifiquen al mismo tiempo una ruptura hacia unasociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/bioseguraen todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia deprocesos protectores y soportes, colectivos, familiares eindividuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicasy psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica ypsíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad deasimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad físicaen todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
  69. 69. En síntesis, el paradigma de la epidemiologíacrítica latinoamericana de la era moderna se haforjado primero en rupturas con el canon de laepidemiología clásica y el multicausalismo lineal,luego frente al modelo empírico-funcionalista dela epidemiología ecológica, y ahora, frente al dela epidemiología de los llamados “determinantessociales de la salud”.
  70. 70. 2daMitadSiglo XXChoques históricos en laepidemiologíaSigloXIX1eraMitadSiglo XXContagionismoconservadorDoctrinas de economía políticade la salud y progresistamiasmáticaTeoría de la medicina socialUnicausalidad (T. delgermenEpidemiología crítica(determinación social):*70s: P. Formativo*80s: P. Diversificación*90s: P. Consolidacióninterdisciplin. e intercultural.*2005 - : P. Consolidaciónsocio-natural (metabolismo S-N)Multicausalismo(Paradigma lineal deriesgo)Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010Epidemiología social(determinantes sociales;causas de las causas)Epidemiología empíricaecológica (tríada desistemas: A-H-M)SigloXXI
  71. 71. Parte 4Condiciones de una intersectorialidadética: triángulo de una nueva políticapública en salud
  72. 72. La DSS y la rearticulaciónde una clínica y unaepidemiología renovadas
  73. 73. Epidemiología Crítica(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida )[G] DETERMINACIÓNESTRUCTURAL(Dim. General)[P] DETERMINACIÓNMEDIACIONES(Dim. Particular)[T] PROCESOSTERMINALES(Dim. Iocal / individual)EFICACIA YETICA SOCIAL[ + ] [ - ]ACCION COLECTIVA SOBRE PROCESOS SOCIALESPREVENCIÓN Y PROMOCIÓN COLECTIVAEFICACIA YETICA CLÍNICA[ - ] [ + ](Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)Clínica integral y terapias integrativasACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS YFAMILIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN INDIVIDUAL
  74. 74. Parte 5Taller doctorados de Quito: U. Andina;U. Nacional de Colombia; MSP (ECU);FIOCRUZ; U.Columbia Británica;ISAGS (?)
  75. 75. “La única cosa que interfiere con miaprendizaje es mi educación”A. Einstein
  76. 76. Papel de las entidades públicas (incidencia -repercusióncientífico técnica - en cuatro aspectos):1) Conocimiento científico crítico original, ligado a losprocesos claves de la sociedad;2) Instrumentos técnicos para la operación de cambios haciauna vida saludable;3) Herramientas para el control social, veeduría y rendiciónde cuentas de los responsables de la gestión, las políticas o eldesarrollo;4) Mecanismos de construcción intercultural einterdisciplinaria de investigación(creación/incidencia); y5) contribución, mediante las vías anteriores, alempoderamiento democrático de las colectividades,pueblos y géneros.
  77. 77. “La ciencia, como cualquier otra operaciónsimbólica es…una expresión transformada,subordinada, transfigurada, y algunas vecesirreconocible de lasrelaciones de poder de una sociedad.”(Bourdieau, 89)
  78. 78. Gracias - ObrigadoJaime Breilh, Md. Ph.DÁrea de SaludUniversidad Andina “Simón Bolívar”www.uasb.edu.ec/saludyambiente
  79. 79. Materiales adicionales para eldebate
  80. 80. 2daMitadSiglo XXFigura N°1 Choques históricos en laepidemiologíaSigloXIX1eraMitadSiglo XXContagionismoconservadorDoctrinas de economía políticade la salud y progresistamiasmáticaTeoría de la medicina socialUnicausalidad (T. delgermenEpidemiología crítica(determinación social):*70s: P. Formativo*80s: P. Diversificación*90s: P. Consolidacióninterdisciplin. e intercultural.*2005 - : P. Consolidaciónsocio-natural (metabolismo S-N)Multicausalismo(Paradigma lineal deriesgo)Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010Epidemiología social(determinantes sociales;causas de las causas)Epidemiología empíricaecológica (tríada desistemas: A-H-M)SigloXXI
  81. 81. Salud: objeto multidimensional[G]SOCIEDAD(Orden General:relaciones y lógicaeconómica-política-cultural;Forma de metabolismo S-N)[P] GRUPOS(Orden Particular:modos de vivir)[I] INDIVIDUOS(Orden Individual:estilos de vida)DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL[G] SUSTENTABILIDAD,SOBERANÍASOLIDARIDAD,BIOSEGURIDAD[P] PERFILESDE SALUD GRUPALES[I] CONDICIONES DE LOSGENOTIPOS YFENOTIPOS, SUBJETIVIDADY ENERGÍA (Enfermedadesy soportes, defensas)
  82. 82. CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURAEPIDEMIOLOGÍACAUSAL LINEAL1960, 1975,2011EPIDEMIOLOGÍA DE LATRÍADA ECOLÓGICADE SISTEMAS1963,1965EPIDEMIOLOGÍASOCIALDeterminantessociales (DsSS)2001, 2007, 2010EPIDEMIOLOGÍAECOSOCIAL1994, 2001, 2011EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICADeterminación Social (DSS)1976/77, 1979, 2003, 2011ORDEN (Concepción acercade qué es lo que mueve alobjeto, es decir el ordensocial (con sus relaciones dejerarquía)JerarquíaIndividual; libre albedrío;causalidad por conexiónexterna o conjunción confactores y ambienteSistemas en equilibrio,ajuste porretroalimentaciónOrden social (neo)causal empírico ygobernanzaEcológico social,relaciones socio-ecosistémicas porniveles, encarnación("embodiment") de lainequidadDialéctica de subsunción/autonomía relativa por dominiossegún complejidad, relacionesde poder y formas demetabolismo S-NcorrespondientesCARÁCTER MOVIMIENTO(Visión de cómo se da sumovimiento -génesis yreproducción-)Generación /reproducciónCausalidad factorial,lineal en el planofenoménicoHistoria natural demovimiento sistemico,momentos de ajuste ydesequilibrioCausalidad ampliada("causas de lascausas")Encarnación("embodiment") yrutas ("pathways") deinequidadDialéctica de la reproducciónsocial (G-P-S) y las accionesgenerativas autónomas de laspartes; subsunción G-P-S; S-B;S-NTEMPORALIDAD(Concepción de latemporalidad del objeto -elementos y su historicidad-)HistoricidadSecuencia temporal defenómenos empíricosFuncional sistémica:entrada; operación;retroalimentación yajusteHistoria de las politicasy gobernanzaHistoria de la formasde encarnación("embodiment") ysistemas deexposición/vulnerabilidadConstrucción históricamentedeterminada de las relacionessociales (poder) y de la relaciónS-N y como resultado de formasde subsunción y patrones de4"S" y perfiles epidemiológicosESPACIO SOCIAL yELEMENTOS El espaciosocial de la determinación yla espacialidad del objeto(dimensiones, conexiónhistórica de elementos); elespacio social de ladeterminación pero tambiéninstancia o parte constitutivade la DS.Dimensionalidad /ConexiónFragmentación derealidad en factores deriesgo personales (i. esociales y ambientales),así como efectos enindividuos (i. e biológos ypsicológico /conductual),familiar, estilos de vida;estratros/conglomeradosempíricosSistemas en equilibrio einteracción dinámica:huesped; ambiente;agenteDeterminantes sociales,políticos y culturale;gobernanza en lasociedad, con susinstituciones, políticas,valores, estratos ypersonasNiveles sociales yformas de inequidad(Glob, Nac, Reg,Area, Hogar, Ind) yEcosistemas,incluido el humanocon sus relacionesComplejidad del proceso salud:a) multidimensionalidad social(dominios general ; particular(modos de vida de clases ygrupos socioeconómicos bajomatriz de poder de clase,género y etnia); y singular de losindividuos/familias con susestilos de vida y suscaracterísticas genofenotípicas)y metabolismo S-N; y b)movimiento de contradicciónentre procesos saludables ymalsanosFuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004,2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)OBJETIVA(Objeto)Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)Anexo N° 1A Cuadro comparativo para análisis del objeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmasDIMENSIÓN DELADESCRIPCIÓN/ANÁLISISELEMENTOS PARADESCRIPCIÓN DE LADETERMINACIÓNFORMADETERMINACIÓNTRANSICIÓN CRÍTICA
  83. 83. CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURAEPIDEMIOLOGÍACAUSAL LINEAL1960, 1975,2011EPIDEMIOLOGÍA DE LATRÍADA ECOLÓGICADE SISTEMAS1963,1965EPIDEMIOLOGÍASOCIALDeterminantessociales (DsSS)2001, 2007, 2010EPIDEMIOLOGÍAECOSOCIAL1994, 2001, 2011EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICADeterminación Social (DSS)1976/77, 1979, 2003, 2011IDENTIDAD rasgos propiosfrente a la colectividad ysociedad; conciencia declase, de género yetnocultural; conciencia deunidad y diversidadPunto de vistasociopolítico culturalSujetos singulares oinstitucionales queresuelven factores deriesgo y efectos desdeperspectiva unicultural"eurocéntrica"Académico, funcional alsistema dominanteTecno-institucionalreformistaIdentidadinterdisciplinaria eintercultural paraabogacía social porla equidadintercultural y unposicionamientocrítico que buscaconstruir demandaspara la rendición decuentas yresponsabilidad delpoderBloque intercultural de sujetossociales y académicosenlazados por interésestratégico de reformarintegralmente y emancipar lasociedad y cambiar su modelocivilizatorio que impide laconstrucción de las 4 "S"CONCEPCIÓN YRELACIÓN CONNATURALEZA concepciónsobre relación sujeto-naturaleza, separación ounidad S-N; visión de laimportancia de la relación S-N para la salud y la vida;conciencia antropo, bio osociobio céntricaInterpretación delmetabolismoRelaciones deexternalidad y conjuncióncon factores naturalesRelaciones deexternalidad einteracción dinámica conecosistemasInmersa y dispersaentre determinantesInteracción deelementos enecositemaSocio-biocentrismo:emancipación de las relacionessociales en la construcción deun metabolismo S-N para la vidaRECORTEMETODOLÓGICO de campoproblemático, planosrealidad y relación cuali-cuanti.Planos incluidos en elanálisisy articulaciónde lo cualitatitivo y locuantitativoPlano empírico defactores causales yefectos personalesSistemas, subsistemasde huesped, ambiente yagentes, y funciones delos elementosinvolucradosPolíticas institucionales,valores relacionados adeterminantes ociales,culturales y políticosEcosistema social eimpactos ne la saludMutidimensional: interrelacióndialéctivca de plano fenoménicoy el de la relaciones de ladeterminaciónELEMENTO ACTIVO DELCONOCIMIENTOpreeminencia y centralidadde objeto, sujeto, praxis o suinterdependencia.Relación "objeto","sujeto" y "praxis"Objetivismo inductivo Objetos (sistemas)Sujeto de la gestiónpúblicaObjeto (ecosistemas)y sujetosinstitucionales ysociales activosPraxis transfirmadora comoespacio de la dialéctica entresuejto y objetoCRITERIO DE VERDADhabitus metodológico quepermite demostrar lasafirmacionesepidemiológicas veracesEsencia del proceso dedemostraciónInducción confiable yválida (reflejo de Obj enSuj), formal, centralidadde la medicióncuantitativaConocimiento desistemas y funciones; yoperaciones de ajusteexitosasInferenciasmulticausales positivaspara gobernanza;cambios en los MDM(MDGs)Transformación devias de encarnación"embodiment" y logrode equidadTransformación del modocivilización, relaciones socialesdel K, y del metabolismo S-N;logro de avances consistentesen 4"S"POSICIÓN ÉTICA ethos dela práctica, en el sentido deforma característica einclinación de “hacer el bien”Construcción deeticidad delconocimiento y acciónConfiabilidad y validez delmétodo, objetivismoneutralsupuesto, einocuidad de losprocedimientosValidez del conocimientopara ganar equilibrio ymantener funcionalidadOptimización degobernanzaAcción para equidadsocial y rendición decuentsas plenasÉtica de la vida y la salud: las 4"S" de la vida saludable; éticasobre derechos culturales y losde la naturalezaPARADIGMA GENERALMarco teórico fundamentalen que se sustenta modelo.Sistema interpretativo,valores, lineamientosde método y éticaPositivismo empírico-analítico; pragmatismo; orelativismo culturalEstructural funcionalismoNeocausalismofuncionalEconomía política,ecología política ysalud públicaRealismo crítico,sociobiocéntrico (economíaSUBJETIVA(Sujeto)Fuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004,2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)Anexo N° 1B Cuadro comparativo para análisis el sujeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmasDIMENSIÓN DELADESCRIPCIÓN/ANÁLISISELEMENTOS PARADESCRIPCIÓN DE LADETERMINACIÓNFORMADETERMINACIÓNTRANSICIÓN CRÍTICA

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