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CELIA ALMEIDA: Desarrollos Conceptuales en Salud Global y Diplomacia en Salud

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Presentación hecha en el Taller Salud Global y Diplomacia de la Salud, en mayo. Lea más en http://bit.ly/XW38OY

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CELIA ALMEIDA: Desarrollos Conceptuales en Salud Global y Diplomacia en Salud

  1. 1. TALLER “ SALUD GLOBAL Y DIPLOMACIA DE LA SALUD”Instituto Suramericano de Governanza en Salud (ISAGS – UNASUR) DESARROLLOS CONCEPTUALES EM SALUD GLOBAL Y DIPLOMACIA DE LA SALUD Celia Almeida Escola Nacional de Saúde Pública "Sergio Arouca" (ENSP) Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Brasil 08 de mayo, 2012
  2. 2. SAÚDE INTERNACIONAL, SAÚDE GLOBAL E DIPLOMACIA DA SAÚDE Saúde Internacional (SI): surge no século XIX, termo usado com considerável frequência no final desse sec. e início do séc. XX, para referir- se ao controle de doenças e epidemias que ultrapassavam as fronteiras entre nações  “inter-nacionalmente”.  Em geral definida como uma ação concertada entre dois ou mais Estados nacionais para enfrentar questões relacionadas com a saúde e doença que afetavam o comércio internacional ou outras relações entre Estados nacionais. Saúde Global (SG): aparece com mais frequência a partir da década de 1990, para referir-se à necessidade de consideração das necessidades de saúde de todo o planeta, enfatiza as relações entre globalização e saúde.  Em geral definida como acima dos interesses de qualquer nação em particular. Também está relacionado ao aumento e crescente importância de atores diferenciados que atuam na arena internacional da saúde, para além de agências e organizações governamentais e intergovernamentais (Ex. mídia, fundações, corporações transnacionais , NGOs etc.) Diplomacia da Saúde (DS): aparece com mais frequência a partir da década de 2000, para referir-se às negociações internacionais relativas à saúde global, onde atores são variados e não se restringem aos diplomatas. Coincide com a maior presença da saúde nas agendas de política externa.  Definições imprecisas, pouca reflexão crítica sobre o que, de fato, significa uma maior integração de questões de saúde nas agendas de política externa EM TODAS ESSAS TEMÁTICAS POUCA ELABORAÇÃO TEÓRICA OU ANALÍTICA
  3. 3. Entretanto, qual a essência e a origem de cada um desses termos?
  4. 4. PREMISSAS1. “...a compreensão [e elaboração] conceitual [e a conformação de um novo campo do conhecimento] somente se estabelece à medida que se verifica a sua construção como uma realidade histórico-social”. (Nunes, 2006: 295)2. À história recente da Saúde Global e da Diplomacia da Saúde subjaz um passado remoto que envolve a Saúde Internacional e sua dinâmica ao longo dos séculos, com elementos de continuidade e inflexões de mudança. (a partir de Nunes, 2006: 295)3. Esse processo não é nem uniforme nem progressivo, mas estruturado nos respectivos contextos político, econômico, social e sanitário em períodos particulares  os desenvolvimentos históricos das ideias, das instituições e práticas evidenciam como serviram a diferentes propósitos, em períodos particulares.
  5. 5. SAÚDE INTERNACIONAL, 1851 – 1902: reuniões e conferências Meados do sec. XIX em diante: aumento do comércio internacional (trânsito de mercadorias e pessoas entre países e continentes), medo dos poderes imperiais europeus das epidemias cruzando fronteiras de um país ou império colonial a outro; e o então florescente consenso medico sobre as causas, modos de disseminação e controle das doenças  quarentena e medidas de controle  ameaçavam as posições protecionistas do comércio que dominavam os interesses das grandes potências.  Reuniões e conferências internacionais (11, entre 1851-1903), marcadas pelas epidemias do momento (cólera, febre amarela, peste bubônica), propostas de “cooperação” para o combate às doenças infecciosas, negociação de acordos internacionais: países defendiam seus interesses particulares (Exs. Inglaterra, EUA) (Canal de Suez, Canal de Panamá).  Apesar dos acordos, nunca significou atuação coordenada ou mesmo aceitação das resoluções.  Embora sem resultados concretos, serviam para promover discussões de temas sensíveis e troca de informações estratégicas entre os altamente competitivos poderes imperiais e estabelecimento de alianças, muito além da difusão das teorias dos germes ou do contagio (microrganismos e vetores).  Reuniões internacionais continuaram a ser um importante aspecto legitimador e organizador do campo da saúde internacional, mesmo que as convenções assinadas não fossem [sejam] cumpridas ou se tornem subsumidas nas organizações e instituições internacionais  elemento de continuidade. continuidade
  6. 6. SAÚDE INTERNACIONAL, 1902 – 1939: construção institucionalInstitucionalização inicial do campo da SI: a) estabelecimento de instituições supra-nacionais (papel estratégico); b) apoio cooperativo para organização de agências nacionais de saúde pública, formação de quadros. 1902 (EUA): criação Escritório Panamericana da Saúde ou Repartição Sanitária Panamericana (primeiro organismo intergovernamental de saúde internacional, ligado ao Serviço Sanitário dos EUA; posteriormente, OPAS)  1903 –primeira Convenção Sanitária Internacional da república Americana; 1924 – primeiro Código Sanitário: Saúde dever do Estado”). 1907 (França, Paris): criação do Office International de l’Hygiene Publique-OIHP. -OIHP 1913 (EUA): Fundação Rockefeller – International Health Division (1918-1951) 1919 (Genebra, Suiça): Cruz Vermelha Internacional. 1920 (Genebra, Suiça): Health Organisation of the League of Nations- HOLN .
  7. 7. SAÚDE INTERNACIONAL, 1946 – 1970: crescimento e profissionalizaçãoInstitucionalização efetiva da SI: Contexto pós II Grande-Guerra 1945: Conferência Internacional de S. Francisco  criação da ONU  Comissão para criação de nova agência para saúde (1946-1948)  influência da medicina social européia. 1948: primeira Assembléia Mundial da Saúde (Genebra)  criação da OMS (incorporando a Liga e a UNRRA)  seis regiões (descentralização, implementada nos anos 1950). Anos 1950: breves “anos dourados”  Busca de legitimidade: ratificação pelos estados nacionais, reconstrução dos SS europeus e outros problemas de saúde mundiais.  Reflexo do contexto político – Guerra Fria (saída e retorno à OMS da União Soviética):  Dominância dos EUA e disputas internas – campanhas de erradicação (malária; variola), versus apoio aos sistemas de saúde;  Tensão entre duas abordagens: sociais e econômicas e tecnológicas centradas nas doenças;  Apoio técnico de caráter instrumental (desenvolvimento do “Terceiro Mundo”, luta contra o comunismo). 1960-1970: contexto político novas nações (descolonização na África); “Movimento dos Não-alinhados”, movimento dos direitos civis e outros movimento sociais. Época de várias contestações e discussões sobre “crise na saúde” (programas verticais x horizontais).  Crescimento do staff e do orçamento da OMS.  Erradicação da varíola (1967-1978).  Saúde para Todos no Ano 2000 e Atenção Primária de Saúde (Alma-Ata) (1978).  1979: Atenção primária seletiva à saúde (GOBI: combate à ma-nutrição ediarréia infantil - reidratação oral e amamentação materna; vacinação).
  8. 8. SAÚDE INTERNACIONAL, anos 1980: crise e contestação Anos 1980: contexto de hegemonia política neoliberal  Crescimento da atuação do Banco Mundial no setor:  Empréstimos diretos para os serviços de saúde, segundo condicionalidades.  World Development Report, 1980.  Atuação nos processos de reforma do sistema de saúde: El financiamiento de los servicios de salud en países en desarrollo: Una agenda para la reforma, 1987 (A World Bank Policy Study). Tensões internas entre as organizações da ONU e a OMS (Unicef e outras). Diminuição do orçamento regular da OMS e crescimento dos fundos extra-orçamentários : oposição a programas (Essencial Drug Program) e retaliações.  Acirrado debate público sobre atenção primária (Rev. Social Science and Medicine).  Críticas à organização: ineficiente, inoperante, atuação fragmentada. Programas vinculados à OMS mas “autônomos”.  A expressão Saúde Global começa a aparecer fora da OMS, vinculada a diferentes e variadas agendas ‘mundiais’: prevenção de guerra nuclear, ênfase no setor público, movimentos ambientalistas .
  9. 9. SAÚDE GLOBAL: anos 1990Contexto “pós-Guerra Fria”. 1990: Empréstimos do BM para saúde ultrapassaram o orçamento total da OMS. 1992: AMS – grupo de trabalho propostas para melhorar a atuação da OMS frente a “mudança global”  aumentar ênfase nos temas de saúde global e no seu papel como coordenadora desse âmbito  OMS “adota” a Saúde Global. 1993: World Development Report, 1993: Investing in Health – assume agenda pós-welfare para a saúde e explicita parceria com a OMS (vantagens para ambos). Meados dos 1990: considerável literatura sobre as “ameaças” 1990 para a “saúde global” (EUA):  CDC: Emerging Infection Diseases  “ameaças de doenças infecciosas globais”.  Institute of Medicine (1997): America’ vital interest in global health in global health: protecting our people, enhancing our economy, and advancing our international interests.  CDC (1998): Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21 st.  Institute of Medicine (2001): Perspectives on the Department of Defense global emerginginfections surveillance and response system.
  10. 10. SAÚDE GLOBAL: anos 2000 e diante 1998: G. H. Brundland eleita Diretora da OMS (de fora da OMS) com a “missão” de remodelar e recuperar a OMS.  Comissão de Macroeconomia e Saúde (2001): vincula Saúde e desenvolvimento: perspectiva particular  parcerias público/privadas.  Fortalecimento do orçamento da OMS: parcerias público-privadas e fundos específicos para reunir “cotistas” (programas centrados em determinados alvos: Fundo global, Rollback Malaria, GAVI). Assume a agenda “empresarial” pós-welfare: pós-welfare “eficiência”, gerencialismo, “evidências científicas”, avaliação de desempenho (metodologias questionáveis), retração do estado, privilegiamentodo setor privado etc.
  11. 11. SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (I)Eventos convergentes – Nova configuração geopolítica mundial (países emergentes, novos contextos regionais). Episódios específicos (área de saúde e de segurança) que se articulam e são ativamente estruturados:  Epidemias, pandemias, doenças emergentes e re-emergentes (sem precedentes históricos)  “ameaça” das doenças;  Reestruturação “discursos da segurança”. Repercussão nas quatro dimensões centrais da política externa: externa  Garantia da segurança nacional.  Preservação e expansão do poder econômico e da riqueza.  Estímulo ao desenvolvimento (controle) de países estratégicos (interesses geopolíticos).  Apoio à dignidade das pessoas e direitos humanos.
  12. 12. SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (II) “Geopolítica das doenças”“Geopolítica das doenças” (Ingram, 2005; Fidler, 2005): maior interdependência e interconectividade (globalização)  doença (e não saúde) como questão geopolítica  ameaças à estabilidade dos Estados.Intervenções em saúde, centradas nas doenças, passaram a ser instrumentalizadas para fins geopolíticos, establecendo conexões entre doenças, espaço geopolítico e poder (fortalecimento do poder de enforcement das grandes potências).
  13. 13. SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (III) “Resestruturação do Discurso da Segurança” Reestruturação do discurso da “segurança” (pós- bipolaridade): ameaças que partem de outras áreas (não propriamente militar). Nova agenda de segurança nacional: 1. Número crescente de questões que “ameaçam” (doenças e meio ambiente). 2. Maior interrelação das questões domésticas e internacionais. 3. Descentramento do Estado como ator preferencial em relação às questões de segurança, desafiado por mapa político complexo e emergência de diversos atores (não- estatais), com poder difrenciado; e por outras perspectivas críticas (discursos os diteitos humanos). Concentração e convergência desses eventos em curto espaço de tempo (10-15 anos) é inédita na humanidade, mas foi a conexão com interesses geopolíticos específicos que lhes atribuiu significado estratégico.
  14. 14. SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (IV)Armas biológicas (bioterrorismo) e HIV/AIDS: não eram tratados como questões de segurança nacional. 11 de setembro 2001 e nova política governo Bush  inflexão:  PEPFAR – ênfase em acordos bilaterais, concentração da ajuda externa em uma única doença, vinculada à industria farmacêutica, negligenciando o apoio à infraestrutura em saúde e dos sistemas de saúde como determinantes sociais da saúde  perspectiva conservadora também na ajuda externa e a cooperação internacional.  Anthrax – grande soma de recursos para “preparedness”, pesquisas e industria farmacêutica. Contexto ajuda externa: aumento e complexificação da ODA e das parcerias público-privadas, com multiplicação de atores e objetivos específicos  fragmentação e instrumentalização da ajuda externa e da cooperação internacional. Arena internacional: propriedade intelectual, produção e distribuição de medicamentos e insumos, comércio internacional e saúde, direitos humanos, passaram a politizar de forma mais contundente a área de saúde global e colocam no centro do debate as relações entre saúde, segurança e desenvolvimento, que ganham novos contornos.
  15. 15. TOTAL ANNUAL RESOURCES NEEDED FOR AIDS UNDER DISEASE-SPECIFIC ORGANISATION PATTERN Funding gap17th March, 2011 European Parliament
  16. 16. SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (V) Essa “agenda expandida” sobre a relevância da expandida saúde nas relações internacionais ampliou muito a arena internacional de debate na saúde, diversificou atores e fóruns de discussão e evidenciou a necessidade de trabalhar transversalmente em diferentes esferas da política. A vinculação entre saúde, política exterior e segurança como promotora do desenvolvimento é problemática:  Articulação estreita entre saúde e agendas especificas (político-ideológicas, econômicas e de segurança) e atreladas a determinados interesses;  Estratégia de dominação das grandes potências. Justificativas de doenças como ameaças não se confirmam.
  17. 17. E os conceitos, afinal, como ficam?
  18. 18. SAÚDE INTERNACIONAL (I) Inicialmente: definida em função das ameaças externas provenientes das enfermidades infecciosas, riscos de epidemias (pandemias), riscos ambientais, armas biológicas e químicas, migração humana e tráfico de drogas, entre outros, que interferiam como o comércio e os interesses econômicos dos países  em geral associados à “invasão” das fronteiras dos Estados nacionais. Posteriormente: agrega-se a essas problemáticas os impactos diferenciados e desigualdades provocadas por diferentes processos que  transcendem as fronteiras dos Estados nacionais:  ênfase na relação entre saúde e desenvolvimento econômico – equidade – (OMS, CEPAL, BM);  reflexo dos ajustes macroeconômicos nas condições de vida e saúde das populações;  acordos multilaterais de comercio internacional;  fluxos globais financeiros e comerciais, envolvendo serviços
  19. 19. SAÚDE INTERNACIONAL (II) Marco de mudança (na própria área da saúde): Seminário “International Health: a Field of Professional Study and Practice” – Quebec, 18-20, 1991, OPS/Washington  publicação “International Health – A North South Debate” (Carlyle Guerra de Macedo, José Roberto Ferreira, entre outros). Saúde Internacional como parte das relações exteriores e como objeto de política exterior: trata das formas como as relações entre países (poder) afetam as condições de vida e saúde das populações. Dimensão Internacional da Saúde (no âmbito doméstico) (Rovere & Panisset, 1992). Saúde como questão internacional ou como intrínseca às relações internacionais (influência das questões de saúde nas relações internacionais) (Rovere & Panisset, 1992).
  20. 20. SAÚDE GLOBAL: usos do termoA expressão saúde global vem sendo utilizada de diferentes maneiras e articula outros novos conceitos:a) Para se referir à forma como se está enfrentando a questão da luta contra as doenças endêmicas e epidêmicas (ex. HIV/AIDS, Tuberculose, Malária, entre outras), sobretudo nos países do sul do mundo, assim como à maneira como se vem efetuando o controle de riscos para a saúde, incluídos os de pandemias (ex. gripe aviária, gripe A−H1N1), não raro numa perspectiva de “segurança global” (health security);b) Para analisar os impactos da globalização na saúde das populações, com foco central na política de saúde, em nível nacional, e sua interação com o nível internacional, na possibilidade de criação de uma “política de saúde global” (bens públicos globais e governança global em saúde);c) Para se discutir caminhos que permitam o alcance de uma “globalização mais eqüitativa” em termos de saúde, centrada primeiro eqüitativa na discussão das questões macroeconômicas e, posteriormente, nos determinantes da saúde; ou aindad) Para construir força política na perspectiva de estruturar “uma luta global pela saúde”. saúde
  21. 21. CONSTRUINDO CONCEITOS (I) Saúde global pode ser entendida como o “resultado da influência recíproca e permanente entre as relações internacionais e os problemas de saúde, o que possibilita abordar o estudo dos determinantes nacionais e internacionais da saúde das populações desde uma perspectiva que envolve o saber de distintas disciplinas, com vistas a propor a adoção de políticas que apontem para a solução desses problemas”. Diplomacia da Saúde pode ser conceituada como “os esforços de negociações múltiplas, necessários para impulsionar mudanças que promovam globalmente a saúde das populações, do qual participam os mais variados atores”. Saúde Global e a Diplomacia da Saúde se referem, portanto, “ao campo de conhecimento que lida com as questões nacionais e internacionais que impactam ou se refletem na saúde das pessoas e populações em nível global e requerem intervenções e políticas específicas, que, frequentemente, ultrapassam as fronteiras e o âmbito de decisão exclusivo dos estados nacionais e dependem da interveniência de diferentes atores para a sua formulação e implementação”.
  22. 22. RETOMANDO E CONSTRUINDO CONCEITOS Os enfoques utilizados para a discussão desses temas são variados e vão desde visões funcionalistas e perspectivas humanistas amplas, até enfoques históricos e das ciência sociais, com ênfase na ciência política e na economia política (geopolítica). Nessa perspectiva, podemos afirmar que a Saúde Global e a Diplomacia da Saúde são novos campos em construção, construção abordados, na nossa perspectiva, no âmbito do campo da Saúde Coletiva. Coletiva  Se configuram como um campo científico [e político], no qual operam político] e disputam forças de diferentes atores, disciplinas e paradigmas, e uma área acadêmica que institucionaliza a dinâmica das relações entre conhecimentos e práticas de saúde. Assim, a Saúde Global e a Diplomacia da Saúde conformam arenas que abrigam os embates do setor saúde em toda sua complexidade” (a partir de Nunes, Marcondes & Cabral, 2010).  A Saúde Global e a Diplomacia da Saúde se caracterizam, portanto, como um campo de práticas que podem ser de diversas naturezas: científica, teórica, pedagógica, técnica, social, política e ideológica.
  23. 23. E qual seria a situação do campoda Saúde Global e da Diplomacia da Saúde hoje?
  24. 24. ALGUMAS IDÉIAS Desordenado, um tanto voluntarista e “discursivo”, sem coordenação e sem uma liderança efetiva em nível internacional (OMS, financiamento, reforma). Algumas iniciativas de coordenação, por ex. na ajuda externa (princípios da Declaração de Paris, 2007; Programa de Accra 2009, Forum de Busan 2011), pouco avaliadas e monitoradas: funcionam como “intervenções brancas” nos países. Relações entre comércio e saúde muito complexas e complicadas: atuação na perspectiva da saúde ainda é frágil e desarticulada.  Acesso a medicamentos e acordos comerciais: direitos de propriedade intelectual  “harmonizados globalmente”. globalmente  Produtos que impactam indiretamente a saúde: alimentos, tabaco, álcool etc.  intervenções conflitivas. conflitivas Diferença clara entre o “movimento dos não alinhados” dos anos 1960- alinhados 1970, para a ação dos “novos emergentes”: cooperação Sul-Sul  emergentes resultados ainda não são claros.Construção complexa que depende da nossa atuação, organização e capacidade de refletir sobre nossas práticas. Longo mas interessante caminho a percorrer.
  25. 25. OBRIGADAcalmeida@ensp.fiocruz.br

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