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  1. 1. Depressão Na Mulher
  2. 2. Depressão <ul><li>Uma síndrome clínica, com repercussões sérias no funcionamento social e relacional dos pacientes. </li></ul><ul><li>Apresenta uma série de alterações do funcionamento do organismo. </li></ul><ul><li>É a segunda doença a causar maior impacto e prejuízo na sociedade em nível mundial. </li></ul>
  3. 3. Depressão <ul><li>Linguagem comum = estado afetivo normal, sintoma, síndrome ou doenças. </li></ul><ul><li>Sintoma de várias quadros clínicos médicos ou psiquiátricos. </li></ul><ul><li>Síndrome: inclui aspectos não somente das alterações do humor como cognitivas, neurovegetativas e psicomotoras. </li></ul><ul><li>Doença: classificada de várias formas desde a antiguidade. </li></ul>
  4. 4. DIAGNÓSTICO <ul><li>Humor depressivo </li></ul><ul><li>Redução da capacidade de experimentar prazer. </li></ul><ul><li>Fadiga. </li></ul><ul><li>Diminuição da capacidade de pensar, tomar decisões, concentrar-se. </li></ul><ul><li>Alterações do Sono. </li></ul><ul><li>Apetite </li></ul><ul><li>Interesse sexual. </li></ul><ul><li>Retraimento social </li></ul><ul><li>Crises de choro </li></ul><ul><li>Comportamentos suicidas </li></ul><ul><li>Retardo ou agitação psicomotora. </li></ul>
  5. 5. DIAGNÓSTICO <ul><li>Depressões com características melancólicas. </li></ul><ul><li>Psicóticas. </li></ul><ul><li>Catatônicas. </li></ul><ul><li>Crônicas (distimia). </li></ul><ul><li>Atípica. </li></ul><ul><li>Sazonal. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Limites </li></ul><ul><li>Tristeza e alegria </li></ul><ul><li>Transtornos de Personalidade </li></ul><ul><li>Conceito de Psicopatologia </li></ul>DIAGNÓSTICO
  7. 7. Depressão <ul><li>Pode ter várias formas: </li></ul><ul><ul><li>Maior, recorrente, bipolar, psicótica, puerperal, distimia. </li></ul></ul><ul><li>Vários graus de gravidade: </li></ul><ul><ul><li>Leve, moderada, severa, suicídio. </li></ul></ul><ul><li>Pode ter várias evoluções: </li></ul><ul><li>cronicidade, breve, episódica </li></ul>
  8. 8. Depressão <ul><li>Cada quadro vai determinar a conduta: </li></ul><ul><ul><li>Tipos de tratamento; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medicações (antidepressivos, estabilizadores do humor, antipsicóticos, ansiolíticos). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Psicoterapia (cognitiva-comportamental, interpessoal, psicodinâmica, aconselhamento, breves ou longas). Individuais, grupais, casal ou familiar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tempo de tratamento; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fase aguda, continuação ou profilaxia (manutenção). </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Depressão é uma doença grave diferente de tristeza
  10. 10. Critérios Diagnósticos <ul><li>Durar pelo menos 2 semanas </li></ul><ul><li>Humor deprimido presente a maior parte do dia, quase todos os dias, </li></ul><ul><li>Perda de interesse ou prazer </li></ul><ul><li>Energia diminuída ou fatigabilidade </li></ul><ul><li>Perda de confiança ou auto-estima; </li></ul><ul><li>Sentimentos irracionais de reprovação ou culpa excessiva; </li></ul><ul><li>Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio; </li></ul><ul><li>Diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-se, indecisão ou vacilação; </li></ul><ul><li>Alteração psicomotora; </li></ul><ul><li>Alt. Do sono; </li></ul><ul><li>Alt. Apetite. </li></ul>Critérios B Critérios C
  11. 11. Gravidade <ul><li>Leve: </li></ul><ul><ul><li>2 crit. B + 4 crit. C. </li></ul></ul><ul><li>Moderada: </li></ul><ul><ul><li>2 crit. B + 6 crit. C. </li></ul></ul><ul><li>Grave: </li></ul><ul><ul><li>3 crit. B + 8 crit. C. </li></ul></ul><ul><li>Psicótica: </li></ul><ul><ul><li>= Grave +. </li></ul></ul><ul><ul><li>Delírios e/ou alucinações; </li></ul></ul><ul><ul><li>Estupor depressivo. </li></ul></ul><ul><li>Recorrente: </li></ul><ul><ul><li>Pelo menos 2 episódios depressivos, sem episódio de euforia. </li></ul></ul><ul><li>Crônico: </li></ul><ul><ul><li>Sintomas persistem na mesma intensidade por mais de 2 anos. </li></ul></ul>
  12. 12. Depressão e Sexo <ul><li>Mulher tem 2 vezes mais chances de ter depressão 1-5 </li></ul><ul><li>Diferença se mantém na vida reprodutiva, desaparecendo na menopausa. 4 </li></ul>1. Weissman e Klerman 1977 2. Kessler et al. 1994 3. Ernst & Angst, 1992 4. Wolk e Weissman, 1995 5. Regier et al. 1984
  13. 13. Prevalências <ul><li>Nos últimos 30 dias: 1,6% homens; 2,9% mulheres. (ECA, 1993) </li></ul><ul><li>Ao longo da vida: 12,7% e 21,3% (NCS, 1994). </li></ul><ul><li>Os fatores ambientais parecem estar mais relacionado a esta diferença que os biológicos. (Paykel, 1991) </li></ul>
  14. 14. Fatores de Risco <ul><li>Entre as mulheres, associações entre transt. Mentais e emprego, estado civil e paridade são altamente complexas e variam de acordo com a transformação específica dos papeis sociais ocupados. (Weich, 1997) </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Emprego depende do contexto, que mudou com a entrada da mulher no mercado de trabalho. </li></ul><ul><li>Mulheres casadas com filhos pequenos e com jornada integral de trabalho maior risco ao desenvolvimento transt. Mentais do que casadas desempregadas, ou casadas empregadas sem filhos. (Rosenfield, 1989; Arber, 1991) </li></ul>Fatores de Risco
  16. 16. Ciclo Reprodutivo da Mulher <ul><li>Tem sido relacionado há vários séculos com alterações do comportamento. (Conklin, 1989, Ussher, 1992) </li></ul><ul><li>Hipocrátes: relacionava a “retenção do fluxo menstrual”, o surgimento de delírios, alucinações e ideação suicida. Descrição das “Doenças das Virgens” Gold, 1994) </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Período Perimenopausa também era visto como de risco, “onde as mulheres poderiam ver o mundo em chamas, de cabeça para baixo”, devido a congestão cerebral e retenção de material venoso (Merson, 1876; Farham, 1897; Schmidt & Rubinow, 1991) </li></ul>Ciclo Reprodutivo da Mulher
  18. 18. <ul><li>No século passado surgem propostas nosológicas: </li></ul><ul><li>Melancolia Climatérica por Maudsley há mais de um século. </li></ul><ul><li>E a “indescritível tensão pré-menstrual”(Robert Frank, 1931) </li></ul>Ciclo Reprodutivo da Mulher
  19. 19. <ul><li>Estes construtos seriam em parte produto da cultura. </li></ul><ul><li>Valores que colocam a chegada da menstruação trazendo problemas. </li></ul><ul><li>Proibição da mulher menstruada de contacto com alimentos, ou considerada como Nidá (impura) em certas religiões judaico-cristãs. (Soares, 1993) </li></ul>Ciclo Reprodutivo da Mulher
  20. 20. <ul><li>Nas últimas décadas as fases reprodutivas passam a ser vistas como fatores “geradores de estresse” ou de maior vulnerabilidade para certos transtornos mentais. </li></ul><ul><li>Quadros puerperais. </li></ul><ul><li>Pré-menstruais. </li></ul><ul><li>Climatério. </li></ul>Ciclo Reprodutivo da Mulher
  21. 21. Hormônios Femininos e Depressão
  22. 22. <ul><li>Diferença sugere um papel do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal na patofisiologia da depressão na mulher. </li></ul>1. Young, 2000
  23. 23. <ul><li>Os níveis de estradiol plasmático durante a fase folicular estão reduzidos de forma moderada porém estatisticamente significativa nas mulheres com depressão. 1. </li></ul><ul><li>Níveis de LH estão aumentados 1. </li></ul>1. Young, 2000
  24. 24. Esta alteração hormonal pode afetar uma série de sistemas cerebrais influenciados pelo estradiol
  25. 25. Múltiplos efeitos do Estradiol no SNC <ul><li>Modulação da barreira hemato-encefálica. </li></ul><ul><li>Aumento seletivo do fluxo sangüíneo cerebral. </li></ul><ul><li>Aumento do suporte de glicose e oxigênio aos neurônios. </li></ul><ul><li>Modulação do sinal de transdução intraneuronal. </li></ul><ul><li>Conectividade e circuitos. </li></ul><ul><li>homeostase. </li></ul><ul><li>Regulação dos canais de eletrólitos das membranas. </li></ul><ul><li>Diminuição do limiar convulsivo e aumento da excitabilidade. </li></ul><ul><li>Estimulação do crescimento dendrítico e da sinaptogênese. </li></ul><ul><li>Impacto na expressão gênica. </li></ul><ul><li>Neuroproteção. </li></ul>
  26. 26. Funções neuropsicológicas do estradiol <ul><li>Regulação do: </li></ul><ul><ul><li>Humor, </li></ul></ul><ul><ul><li>Comportamento e </li></ul></ul><ul><ul><li>Cognição. </li></ul></ul>
  27. 27. <ul><li>Embora tenha ação de aumento da função cognitiva 1,2 , a ação antidepressiva ainda não está definida. </li></ul><ul><li>Parece ter uma ação adjuntiva e potencializadora dos antidepressivos. </li></ul>1. Halbreich, 1997 2. Sherwin, 1997
  28. 28. <ul><li>Contudo, não há uma relação entre déficit de estradiol e depressão, ao contrário. </li></ul>
  29. 29. <ul><ul><ul><li>Na menopausa a depressão é menos freqüente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Não existe aumento durante a gravidez. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baixo estradiol não está relacionado a disforia sintomas associados . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>A principal característica da idade fértil é a ciclicidade. </li></ul></ul>
  30. 30. <ul><li>O aumento cíclico e a queda abrupta dos hormônios femininos durante a vida fértil, está potencializado na gestação e no conseqüente puerpério. </li></ul><ul><li>O puerpério assim como o período pré-menstrual luteal tardio, são períodos com freqüentes estados disfóricos. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Ciclicidade pode levar a um fator de desestabilização do SNC. </li></ul><ul><li>Esta desestabilização da ciclicidade pode contrabalançar a maior parte dos efeitos protetores e homeostáticos do estradiol. </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Um pequeno número de mulheres desenvolve sintomas disfóricos. </li></ul><ul><li>Um número menor desenvolve depressões relacionadas aos hormônios. </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Estas parecem ser um subgrupo de mulheres vulneráveis a ação hormonal. </li></ul><ul><li>Parece existir uma vulnerabilidade genética. </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Vulnerabilidade genética e dinâmica e parece estar relacionada a fatores ambientais, processos psicológicos, hormonais e outros fatores biológicos. </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Algumas mulheres tem uma maior vulnerabilidade genética aos eventos ambientais e hormonais. </li></ul>
  36. 36. Fatores de risco e vulnerabilidade <ul><li>Como exemplo sabemos que os traumas precoces (na infância) estão altamente relacionados ao desenvolvimento de alterações do eixo HPA, que diminuem a capacidade de reação ao estresse. </li></ul>
  37. 37. <ul><li>A violência sexual e outras formas de abuso, são muitos mais freqüentes nas mulheres e muitas vezes perpetrado pelo próprio pai ou outro familiar. </li></ul><ul><li>Muitas vezes a vulnerabilidade ao desenvolvimento das alterações do eixo HPA está também relacionada a transmissão genética. </li></ul>Fatores de risco e vulnerabilidade
  38. 38. <ul><li>Estas meninas são muitas vezes inibidas a se queixar ou denunciar as violências, por questões culturais. </li></ul><ul><li>Entre as seqüelas psicológicas está a procura por relacionamentos que repete a relação incestuosa. </li></ul><ul><li>As vítimas de violência na infância se colocam em situações estressantes durante a vida adulta muitos mais freqüentemente. </li></ul>Fatores de risco e vulnerabilidade
  39. 39. <ul><li>Ao sofrer eventos estressantes durante a vida, tendo uma má reação ao estresse tem grande chance de entrar em quadro psiquiátrico </li></ul>Fatores de risco e vulnerabilidade
  40. 40. <ul><li>As condições de vida das mulheres em nossa sociedade ocidental, a sobrecarrega, pois assume papéis de produção e sustento do lar, assim como mantém os papéis de cuidar dos filhos e da casa. </li></ul><ul><li>O conflito vivido por estas por não conseguir desempenhar a contento a dupla jornada e um fator de estresse intenso. </li></ul>Fatores de risco e vulnerabilidade
  41. 41. <ul><li>A questão sócio-cultural é evidente na questão da prevalência de transtornos puerperais em sociedades como a Chinesa rural e sociedade cosmopolita. </li></ul>Fatores de risco e vulnerabilidade
  42. 42. <ul><li>Os níveis estrogênicos podem estar baixos nas mulheres deprimidas, provavelmente por interações entre os sistemas HPA e hipofisário-gonadal. 1 </li></ul>1. Young et al. 2000
  43. 43. <ul><li>Uma transição normal para a menopausa não aumenta o risco de depressão 1 (estudo longitudinal de Harvard). </li></ul><ul><li>Porém é uma fase de risco de aumento de vulnerabilidade, principalmente para mulheres com história de depressão. 2,3. </li></ul><ul><li>Uma menarca precoce e uma perimenopausa precoce aumenta o risco em 2 a 3 vezes de ter depressão 4. </li></ul>1. Avis et al. 1994 2. Burt et al. 1998 3. Harlow et al. 2003 4. Harlow et al. 1999
  44. 44. Tratamento <ul><li>Depressão leve: </li></ul><ul><ul><li>Melhor resposta com psicoterapia </li></ul></ul><ul><li>Depressão moderada e grave: </li></ul><ul><ul><li>Uso de antidepressivos </li></ul></ul><ul><li>Depressão psicótica: </li></ul><ul><ul><li>Antidepressivos associados a antipsicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Eletroconvulsoterapia </li></ul></ul>
  45. 45. Tratamento <ul><li>Episódio: </li></ul><ul><ul><li>Objetivo: remissão dois sintomas (escore de < 8 na escala de Hamilton para depressão) 2-3 meses; </li></ul></ul><ul><ul><li>Uma vez remitido, fase de continuação com a mesma dose de antidepressivo por 6-9 meses. </li></ul></ul>
  46. 46. Tratamento <ul><li>Todos os antidepressivos tem a mesma eficácia, aparentemente os de ação dupla são mais eficazes (mirtazapina, venlafaxina, minalcipram); </li></ul><ul><li>Prescreve-se os AD de acordo com o perfil de efeitos colaterais que se adaptam melhor a cada caso. </li></ul><ul><ul><li>Depressão inibida: ISRS, venlafaxina, bupropriona, </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão agitada com insônia, sem apetite: Nortriptilina, mirtazapina, imipramina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão com hiperfagia: fluoxetina. </li></ul></ul>
  47. 47. Tratamento <ul><li>Remissão: </li></ul><ul><li>Início da ação em 10-14 dias, </li></ul><ul><li>Efeito total em 4-6 semanas. </li></ul><ul><li>Remissão parcial: </li></ul><ul><li>Aumentar a dose do AD; </li></ul><ul><li>Trocar o AD por um de outra classe; </li></ul><ul><li>Usar potencialização do AD. </li></ul>
  48. 48. Tratamento <ul><li>Depressão recorrente: </li></ul><ul><li>Chances de ter outro episódio depressivo: </li></ul><ul><ul><ul><li>Após o primeiro: 50%; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Após o segundo: 60-70%; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Após o terceiro 90-100%. </li></ul></ul></ul><ul><li>Implica na decisão de quando entrar com a profilaxia. </li></ul><ul><ul><li>Uso de AD continuamente na dose total ou 2/3 da que conseguiu a remissão. </li></ul></ul>
  49. 49. Tratamento Psicoterápico <ul><li>Casos leves, ou casos onde os fatores psicológicos desencadeantes ou mantenedores são muito relevantes. </li></ul><ul><ul><li>Terapia interpessoal, terapia cognitiva-comportamental. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapias longas de personalidade. </li></ul></ul><ul><li>Terapias de manutenção. </li></ul>
  50. 50. FIM
  51. 52. Eficácia da Reposição Hormonal <ul><li>Três estudos em mulheres perimenopausadas não mostraram resultados superiores ao placebo. </li></ul><ul><ul><li>Coope J 1981. </li></ul></ul><ul><ul><li>Campbell S. et al. 1977. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pearce J et al. 1977. </li></ul></ul><ul><li>Dois ensaios clínicos controlados randomizados duplo-cegos usando adesivos de 17β estradiol 1,2 , e uma série de casos usando estradiol sublingual 3 , sugerem uma melhora do humor na depressão pós menopausa e síndrome pré-menstrual severa. </li></ul>1. Gregoire et al. 1996, 2. Smith et al. 1995 2. Ahokas et al. 1999
  52. 53. <ul><li>Novaes et al. (2001, 1998) encontraram 30 mulheres em fase de perimenopausa, em um grupo de 101 pacientes de uma clínica ginecológica com quadros depressivos. </li></ul><ul><li>População clínica é diferente dos achados populacionais (comunidade). </li></ul>
  53. 54. Eficácia Do Estradiol No Tratamento De Mulheres perimenopausadas. (Novaes et al. 2001) <ul><li>Mulheres de 40-55 anos; </li></ul><ul><li>Ciclos irregulares ou amenorréia há 12 meses; </li></ul><ul><li>FSH sérico > 25; </li></ul><ul><li>Presença de quadro depressivo. </li></ul><ul><li>50 pacientes entraram no estudo, randomizadas em 2 grupos. </li></ul><ul><li>Receberam 100  g de 17  Estradiol transdérmico ou placebo (forma idêntica), por 12 semanas. </li></ul><ul><li>4 semanas após esta fase reavaliadas. </li></ul>
  54. 55. Resultados <ul><li>Ambos grupos tinham 21 (84%) com episódio depressivo moderado-grave. </li></ul><ul><li>Os sintomas depressivos no grupo que recebem hormônio eram significantemente menores (8,6 + 5,02 vs. 16,84 + 5,12 t=5,28,p<.001). </li></ul><ul><li>Remissão foi encontrada no grupo com droga ativa em 17 (68%) vs. 5 (20%) no placebo. </li></ul>
  55. 56. Resultados <ul><li>Após a descontinuação do tratamento: </li></ul><ul><ul><li>O grupo da droga ativa teve um aumento significativo dos sintomas (p<.01). </li></ul></ul><ul><ul><li>Após 16 semanas o grupo da droga ativa ainda tinham menos sintomas que o início. </li></ul></ul><ul><li>Estudou encontrou que o estradiol é um efetivo AD para mulheres perimenopausadas. </li></ul>

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