Manejo de shock en el paciente de urgencias

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Manejo de shock en el paciente de urgencias

  1. 1. Manejo de Shock En El Paciente De Urgencias<br />Carlos Roberto Díaz Regalado<br />
  2. 2. Definición<br />Síndrome clínico asociado a múltiples procesos<br />Hipoperfusión tisular<br />Déficit de oxígeno<br />Producción de lactato y acidosis metabólica<br />
  3. 3. Tipos de Shock<br />Hipovolémico<br />Hemorrágico<br />No Hemorrágico<br />Cardiogénico<br />Intrínseco<br />Extrínseco<br />Séptico<br />Neurogénico<br />
  4. 4. Shock Hipovolémico<br />Hemorrágico<br />Requiere una pérdida del 30% del volumen intravascular para provocarlo<br />Gasto cardiaco<br />Precarga baja con <br />Aumento de las resistencias vasculares sistémicas<br />
  5. 5. Shock Hipovolémico<br />No hemorrágico<br />Gastrointestinal<br />Renal<br />Fiebre Elevada<br />Falta de aporte hídrico<br />Extravasación al tercer espacio<br />
  6. 6. Shock Cardiogénico<br />Intrínseco<br />IAM<br />Necrosis el 40%-50% de ventrículo izq<br />Mortalidad suele ser superior al 80%<br />GC bajo<br />Presión venosa central alta<br />Presión de oclusión de arteria pulmonar alta<br />RVS elevadas. <br />
  7. 7. Shock Cardiogénico<br />Extrínseco<br />Causas <br />taponamiento cardíaco<br />pericarditis constrictiva<br />tromboembolismo pulmonar masivo<br />Similar al shock cardiogénico<br />
  8. 8. Shock Séptico<br />GC elevado<br />Disminución grave de las RVS<br />Hipoxia celular: acidosis láctica<br />
  9. 9. Shock Anafiláctico<br />Reacción alérgica exagerada ante un antígeno<br />Mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar<br />Disminución de la presión arterial <br />Vasoconstricción coronaria que causa isquemia miocárdica<br />Contracción de la musculatura lisa de los bronquios y de la pared intestinal<br />
  10. 10. Shock Neurogénico<br />Bloqueo farmacológico del sistema nervioso simpático<br />Lesión de la médula espinal a nivel de T6 o superior<br />
  11. 11. Fases Del Shock<br />Compensada<br />Preservación de órganos vitales a expensas de otros<br />Aumento de GC<br />Clínica<br />Desaparición progresiva de las venas de dorso de manos y pies,<br />Frialdad y palidez cutánea y <br />Sequedad de mucosas, <br />Debilidad muscular y oliguria<br />PA suele estar dentro de los límtes normales<br />
  12. 12. Fases Del Shock<br />Empieza a disminuir el flujo a órganos vitales<br />Clínica<br />Hipotensión<br />Deterioro del estado neurológico<br />Pulsos periféricos débiles o ausentes<br />Diuresis aún más disminuida<br />Acidosis metabólica progresiva <br />Arritmias y alteraciones isquémicas en el ECG<br />
  13. 13. Fases Del Shock<br />Irreversible<br />Falla del tratamiento<br />Muerte<br />
  14. 14. Clínica<br />Hipotensión arterial: <br />PAM< 60mmHg <br />PAS< 90 mmHg<br />Disfunción de órganos: oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria <br />Signos de mala perfusión tisular: frialdad, lividez cutánea, retardo del llenado capilar, acidosis metabólica<br />
  15. 15. Pruebas Diagnósticas<br />Analítica de urgencia: <br />hemograma completo con coagulación <br />glucemia<br />iones<br />creatinina<br />perfil hepático <br />amilasa<br />ácido láctico<br />
  16. 16. Pruebas Diagnósticas<br />Electrocardiograma<br />Radiografía de tórax en dos proyecciones<br />Gasometría arterial <br />Hemo y urocultivo<br />
  17. 17. Monitoreo del Paciente En Shock<br />Control de FC<br />PA con catéter arterial<br />Presión Venosa Central<br />Diuresis<br />Pulsioximetría<br />Monitorización Metabólica<br />
  18. 18. Tratamiento<br />Soporte Respiratorio<br />Permeabilidad de vía aérea<br />Administración de O2 mediante mascarilla <br />Intubación endotraqueal<br />PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia<br />Taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio <br />Alteración del nivel de conciencia (Glasgow <8)<br />Soporte Circulatorio<br />Acceso venoso<br />
  19. 19. Reposición de la Volemia<br />Soluciones cristaloides<br />NaCl al 0.9% y Ringer Lactato<br />Eficacia de 25%<br />Soluciones hipertónicas<br />Soluciones coloides<br />Albúmina<br />Dextranos<br />Gelatinas<br />
  20. 20. Reposición de la Volemia<br />Fármacos cardiovasculares<br />Adrenalina<br />Efecto dosis dependiente<br /> 0,02 mcg/Kg/min predominantemente beta<br />Dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstricción importante<br />Noradrenalina<br />Efecto beta-1 a dosis bajas<br />Dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1<br />
  21. 21. Reposición de la Volemia<br />Dopamina<br />Debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminérgicos<br />Entre 4 y 10 mcg/Kg/min su acción es predominantemente beta <br />Por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa<br />Dobutamina<br />Actúa sobre los receptores beta-1 y beta-2<br />
  22. 22. Tratamiento Etiológico<br />Shock Hemorrágico<br />Localizar foco de sangrado<br />Administrar 2L de Ringer Lactato<br />Asegurar que el foco hemorrágico está controlado<br />Shock No Hemorrágico<br />Elevación de las extremidades inferiores<br />1-2 L de cristaloides en 10 minutos<br />Farmacosvasoactivos hasta reponer volemia<br />
  23. 23. Tratamiento Etiológico<br />Shock Cardiogénico<br />IAM: limitar el tamaño del infarto <br />fibrinolíticos<br />angioplastia coronaria<br />cirugía de revascularización<br />Reposición de volumen con precaución<br />Fármacos inotrópicos<br />
  24. 24. Tratamiento Etiológico<br />Shock Séptico<br />Suero Salino o ringer lactato<br />Si no mejora ó hay sobrecarga de volúmen: inotrópicos<br />Uso precoz de terapia antimicrobiana y el drenaje del foco infeccioso<br />Mortalidad 35%<br />
  25. 25. Shock Anafiláctico<br />Suspender cualquier medicamento sospechoso<br />Adrenalina<br />0,4 ml subcutáneo repitiendo si no hay mejoría en 20 minutos hasta 3 veces o en infusión venosa a dosis de 1-10 µg/min<br />Metilprednisona<br />250 mg de metilprednisolona en bolo y luego 40 mg IV cada 8 horas<br />

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