Complicaciones post operatorias

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Complicaciones post operatorias

  1. 1. COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS Julio Cesar Lopez R1CG
  2. 2. FIEBRE Hipertermia maligna <ul><li>Se desarrolla poco tiempo despues de la administracion del anestesico (halotano o succinilcolina). </li></ul><ul><li>La temperatura excede los 40 o C. </li></ul><ul><li>Pueden ocurrir acidosis metabolica e hipercalcemia. </li></ul><ul><li>“ Mioglobinuria”. </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Dantrolene IV. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxigeno al 100%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Correccion de la acidosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantas enfriadoras. </li></ul></ul>
  3. 3. Bacteremia <ul><li>30-40 minutos despues de procedimientos invasivos. </li></ul><ul><li>Ejemplo instrumentacion del tracto urinario. </li></ul><ul><li>Escalofrios y picos febriles que exceden los 40 o C. </li></ul><ul><li>Obtener hemocultivo X 3. </li></ul><ul><li>Inciar tratamiento con antibioticos empiricos. </li></ul>
  4. 4. Fiebre post-operatoria <ul><li>La fiebre post-operatoria en el rango usual (38.3 – 39.4 o C) es causada por: </li></ul><ul><ul><li>Atelectasia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infeccion del tracto urinario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tromboflebitis venosa profunda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infeccion de heridas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abscesos profundos. </li></ul></ul>
  5. 5. Atelectasia <ul><li>Causa mas comun de fiebre en el 1er dia post-operatorio. </li></ul><ul><li>Descartar las otras causas de fiebre PO. </li></ul><ul><ul><li>Auscultar los pulmones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ordenar Rx de torax. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar la ventilacion respiraciones profundas, tos, drenaje postural, espirometria incentiva. </li></ul></ul><ul><li>Si es necesaria, la terapia definitiva es la broncoscopia. </li></ul>
  6. 6. Neumonia <ul><li>Se desarrolla dentro de los 3 dias posteriores si la atelectasia no es resuelta. </li></ul><ul><li>Persistencia de fiebre elevada. </li></ul><ul><li>La Rx de torax revela la presencia de infiltrados. </li></ul><ul><li>Diagnostico etiologico cultivos de esputo. </li></ul><ul><li>Tratamiento con antibioticos apropiados. </li></ul>
  7. 7. Infeccion del tracto urinario <ul><li>Produce fiebre que comienza alrededor del 3er dia PO. </li></ul><ul><li>El diagnostico se establece mediante: </li></ul><ul><ul><li>EGO. </li></ul></ul><ul><ul><li>Urocultivo. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento con antibioticos apropiados. </li></ul>
  8. 8. Tromboflebitis profunda <ul><li>Tipicamente produce fiebre comenzando en el dia 5 PO y en adelante. </li></ul><ul><li>USG doppler de venas profundas de la pierna y venas pelvicas </li></ul><ul><li> Mejor modalidad diagnostica </li></ul><ul><li>El examen fisico no tiene valor en el diagnostico. </li></ul><ul><li>Tratamiento Anticoagulacion con heparina. </li></ul>
  9. 9. Infeccion de herida <ul><li>Tipicamente produce fiebre en el 7 dia PO. </li></ul><ul><li>Examen fisico eritema, temperatura, dolor a la palpacion. </li></ul><ul><li>Celulitis tratamiento con antibioticos unicamente. </li></ul><ul><li>Absceso apertura y drenaje de la herida + antibioticos. </li></ul><ul><li>Cuando no es posible distinguir clinicamente celulitis/absceso, la USG es diagnostica . </li></ul>
  10. 10. Abscesos profundos <ul><li>Abscesos: subfrenico, pelvico, o subhepatico. </li></ul><ul><li>Producen fiebre que comienza durante los dias 10-15 PO. </li></ul><ul><li>El procedimiento diagnostico de eleccion es la TAC abdominal . </li></ul><ul><li>Tratamiento drenaje percutaneo guiado radiologicamente. </li></ul>
  11. 11. DOLOR PRECORDIAL IAM perioperatorio <ul><li>Puede ocurrir durante la operacion (hipotension); detectado por EKG (infradesnivel ST, aplanamiento de la onda T). </li></ul><ul><li>En el PO, el IAM tipicamente se presenta en el 2 o 3 dia; </li></ul><ul><ul><li>1/3 de los casos se presenta con dolor precordial. </li></ul></ul><ul><ul><li>El resto se presenta con las complicaciones del IAM. </li></ul></ul><ul><li>Prueba diagnostica mas confiable isoenzima CK-MB. </li></ul><ul><li>Mortalidad del 50-90%. </li></ul><ul><li>Tratamiento manejo de las complicaciones. </li></ul><ul><li>Los tromboliticos no deben utilizarse en el periodo perioperatorio . </li></ul>
  12. 12. Embolia pulmonar <ul><li>Tipicamente se presenta en el dia 7 PO en pacientes ancianos e inmovilizados. </li></ul><ul><li>Dolor pleuritico; comienzo repentino; disnea subita. </li></ul><ul><li>Paciente ansioso, diaforetico, taquicardico; distension venosa yugular (una PVC baja virtualmente excluye el diagnostico). </li></ul><ul><li>GA hipoxemia e hipocapnia (de lo contrario no es una EP) </li></ul><ul><li>“ Estandar de oro” diagnostico arteriografia pulmonar. </li></ul>
  13. 13. Embolia pulmonar <ul><li>Prueba definitiva gamagrama ventilacion-perfusion. </li></ul><ul><li>TAC espiral promete ser una mejor prueba diagnostica. </li></ul><ul><li>Tratamiento se debe iniciar la heparinizacion. </li></ul><ul><li>Colocacion de filtro de vena cava (Greenfield) si la EP recurre aun cuando el paciente se encuentre anticoagulado. </li></ul>
  14. 14. COMPLICACIONES PULMONARES Broncoaspiracion <ul><li>Intubaciones en pacientes alerta, no cooperadores, con el estomago lleno. </li></ul><ul><li>Puede ser letal al instante. </li></ul><ul><li>Puede producir la lesion quimica del arbol traqueobronquial </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria Neumonia secundaria </li></ul><ul><li>Prevencion: Ayuno y antiacidos antes de la induccion de intubacion. </li></ul><ul><li>Tratamiento lavado y remocion del acido y particulas solidas (broncoscopia). Broncodilatadores. Soporte respiratorio. </li></ul><ul><li>Los esteroides no son de utilidad en el tratamiento. </li></ul>
  15. 15. Neumotorax a tension intraoperatorio <ul><li>Pacientes con pulmones debilitados o traumatizados (TB cronica, trauma reciente [puncion X costillas rotas]). </li></ul><ul><li>Al ser sometidos a ventilacion con presion positiva. </li></ul><ul><li>Dificultad progresiva para ventilar; la TA disminuye progresivamente; la PVC se eleva progresivamente. </li></ul><ul><li>Si LAPAROTOMIA descompresion a traves del diafragma. </li></ul><ul><li>Valvula de descompresion en pared toracica anterior; seguida por la colocacion formal de tubo de toracostomia. </li></ul>
  16. 16. DESORIENTACION - COMA H ipoxia <ul><li>La hipoxia es la causa mas comun de confusion – desorientacion en el periodo PO. </li></ul><ul><li>Puede ser secundaria a sepsis. </li></ul><ul><li>Corroboracion mediante gasometria arterial. </li></ul><ul><li>Manejo con soporte respiratorio. </li></ul>
  17. 17. SIRPA <ul><li>Pacientes con evolucion PO lenta, complicada. </li></ul><ul><li>Sepsis frecuentemente es el evento precipitante. </li></ul><ul><li>Infiltrados bilaterales e hipoxia – sin evidencia de ICCV . </li></ul><ul><li>El pilar de tratamiento ventilacion con PPEP; hipercarbia permisiva significativa para minimizar el barotrauma. </li></ul><ul><li>Investigar y tratar las posibles fuentes de sepsis. </li></ul>
  18. 18. Delirium tremens <ul><li>Pacientes alcoholicos con abstinencia subita X procedimento quirurgico. </li></ul><ul><li>Confusion, halucinaciones y agresividad durante el 2 o 3 dia PO. </li></ul><ul><li>Tratamiento es muy controversial. </li></ul><ul><ul><li>Cirujanos recomiendan la administracion IV de alcohol (5% en soln glucosada al 5%) para diferir el problema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Psiquiatras insisten en el empleo de terapia farmacologica (benzodiazepinas, antipsicoticos, etc). </li></ul></ul>
  19. 19. Hiponatremia <ul><li>Producida por la administracion masiva de soluciones IV libres de sodio (como la soln glucosada 5%) en el paciente PO con altos niveles de ADH. </li></ul><ul><li>Se presenta confusion, convulsiones, y eventualmente coma y muerte ( “intoxicacion por agua” ). </li></ul><ul><li>Antecedente se administracion de abundantes liquidos, ganancia rapida de peso, y disminucion rapida del Na+ serico (horas). </li></ul>
  20. 20. Hiponatremia <ul><li>El tratamiento es controversial. </li></ul><ul><li>La mortalidad es muy elevada. </li></ul><ul><li>Mujeres son particularmente vulnerables. </li></ul><ul><li>La mayoria de los autores utiliza soln salina hipertonica (100 ml al 5%, o 500 ml al 3%). </li></ul><ul><li>Es posible agregar diureticos osmoticos. </li></ul>
  21. 21. Hipernatremia <ul><li>Tambien puede ser causa de confusion, letargia y potencialmente coma. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>Inducida rapidamente por perdida de grandes volumenes de agua, sin restitucion de la misma; </li></ul></ul><ul><ul><li>Da ño quirurgico de la hipofisis posterior (diabetes insipida); </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuresis osmotica no reconocida. </li></ul></ul><ul><li>Antecedente de gasto urinario elevado, perdida rapida de peso, y elevacion rapida de las concentraciones sericas de Na+. </li></ul><ul><li>Tratamiento reemplazo rapido del deficit de liquidos; uso de soln glucosada 2.5% para “amortiguar” el impacto en la tonicidad. </li></ul>
  22. 22. URINARIO R etencion urinaria PO <ul><li>Muy comun; especialmente en la cirugia de abdomen inferior, pelvis, perine, o ingle. </li></ul><ul><li>El paciente siente la necesidad de evacuar la vejiga, pero es incapaz de hacerlo. </li></ul><ul><li>Colocar sonda Nelaton a las 6 hrs PO si no ha ocurrido miccion espontanea. </li></ul><ul><li>Esta indicada la colocacion de sonda Foley en el 2 o 3 dia de cateterizacion vesical consecutiva. </li></ul>
  23. 23. Cero gasto urinario <ul><li>Tipicamente es causado por un problema mecanico, en vez de uno biologico. </li></ul><ul><li>Buscar la presencia de taponamientos de la sonda Foley. </li></ul><ul><li>Sonda Foley doblada. </li></ul>
  24. 24. Gasto urinario bajo <ul><li>GU bajo < 0.5 ml/kg/hr en presencia de una presion de perfusion normal (no debido a choque hipovolemico). </li></ul><ul><li>Representa un deficit de liquidos o una IRA. </li></ul><ul><li>Prueba diagnostica infusion de bolo de 500 ml de soln IV en un periodo de 10-20 min: </li></ul><ul><ul><li>Deficit de liquidos incremento temporal del gasto urinario. </li></ul></ul><ul><ul><li>IRA no habra respuesta. </li></ul></ul>
  25. 25. Gasto urinario bajo <ul><li>Otra forma de establecer el diagnostico es la medicion del Na+ urinario: </li></ul><ul><ul><li>Na+ < 10-20 mEq/L en pacientes deshidratados con ri ñones normales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Na+ > 40 mEq/L en los casos de IRA. </li></ul></ul><ul><li>Una forma mas sofisticada es la determinacion de la “excrecion fraccionada de Na+”: </li></ul><ul><ul><li>IRA > 1. </li></ul></ul>
  26. 26. DISTENSION ABDOMINAL I leo paralitico <ul><li>Se espera en los primeros dias despues de cirugia abdominal. </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de ruidos peristalticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay canalizacion de gas rectal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distension leve. </li></ul></ul><ul><ul><li>No dolor. </li></ul></ul><ul><li>El ileo paralitico es prolongado por hipokalemia. </li></ul>
  27. 27. Obstruccion intestinal mecanica <ul><li>Debido a adherencias en el periodo PO. </li></ul><ul><li>Lo que se suponia era un ileo paralitico no resuelve despues de 5, 6, o 7 dias PO. </li></ul><ul><li>La Rx de abdomen revela distension de asas intestinales + niveles hidroaereos. </li></ul><ul><li>Diagnostico transito intestinal con bario. </li></ul><ul><li>Si el bario se “atora” en algun sitio y no avanza, se requiere la reoperacion para solucionar la obstruccion. </li></ul>
  28. 28. Sindrome Ogilvie <ul><li>Condicion muy comun; podria ser descrito como un “ileo paralitico del colon”. </li></ul><ul><li>No es consecuencia de cirugia abdominal. </li></ul><ul><li>Se observa clasicamente en pacientes ancianos sedentarios (Alzheimer; asilos de ancianos). </li></ul><ul><li>Pacientes inmovilizados (fractura de cadera, cirugia prostatica, etc). </li></ul><ul><li>Se desarrolla una gran distension abdominal (abdomen tenso, pero no doloroso). </li></ul>
  29. 29. Sindrome Ogilvie <ul><li>La Rx revela una distension masiva del colon. </li></ul><ul><li>Colonoscopia: </li></ul><ul><ul><li>Succionar el gas acumulado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descomprimir el colon. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descartar una causa mecanica del problema (Cancer de colon). </li></ul></ul><ul><li>Se deja colocada una sonda rectal para drenaje continuo. </li></ul><ul><li>En raras ocasiones es necesario llevar a cabo una cecostomia o colostomia. </li></ul>
  30. 30. HERIDA Dehiscencia de la herida <ul><li>Se observa alrededor del 5 dia PO despues de una laparotomia. </li></ul><ul><li>La herida se encuentra intacta; los apositos se manchan con una secrecion “asalmonada” (liquido peritoneal). </li></ul><ul><li>La herida debe ser asegurada con una cinta; el abdomen comprimido con vendaje; inmovilizacion; esfuerzos y toser con cuidado. </li></ul><ul><li>Reoperacion sera necesaria para evitar o tratar el desarrollo de una hernia ventral. </li></ul><ul><li>No es una emergencia quirurgica. </li></ul>
  31. 31. Evisceracion <ul><li>Complicacion catastrofica de la dehiscencia de heridas. </li></ul><ul><li>La piel se abre y permite la salida del contenido intraabdominal. </li></ul><ul><li>Se presenta cuando el paciente (desconoce que tiene dehiscencia de herida) tose, hace esfuerzo, o se levanta de la cama. </li></ul><ul><li>El paciente debe permanecer en cama; el intestino cubierto con apositos humedos. </li></ul><ul><li>Se requiere el cierre abdominal de emergencia. </li></ul>
  32. 32. Fistulas del tracto GI <ul><li>El contenido intestinal fuga a traves de una herida o sitio de drenaje. </li></ul><ul><li>Si no desembocan directamente al exterior Sepsis . </li></ul><ul><li>Si drenan directamente al exterior (paciente afebril, no signos de irritacion peritoneal): </li></ul><ul><ul><li>Perdida de liquidos & electrolitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malnutricion. </li></ul></ul><ul><ul><li>Erosion y digestion de la pared abdominal. </li></ul></ul>
  33. 33. Fistulas del tracto GI <ul><li>Tales problemas se relacionan con la localizacion y volumen de las fistulas: </li></ul><ul><ul><li>No existen en el colon distal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulas de bajo gasto (200-300 ml/dia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulas altas (estomago, duodeno, yeyuno). </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulas de gasto alto (varios litros por dia). </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Restitucion de liquidos & electrolitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte nutricional (dietas elementales administradas en un punto distal al sitio de la fistula). </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteccion de la pared abdominal (sondas de succion, bolsas de colostomia, etc). </li></ul></ul>
  34. 34. Fistulas del tracto GI <ul><li>La cicatrizacion de la fistula se producira a menos que exista: </li></ul><ul><ul><li>Cuerpo extra ño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Epitelizacion. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infeccion. </li></ul></ul><ul><ul><li>Irradiacion del tejido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad intestinal inflamatoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstruccion distal al sitio de la fistula. </li></ul></ul>
  35. 35. <ul><li>ALTERACIONES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS </li></ul>

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