Capítulo25

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Capítulo25

  1. 1. Capítulo 25<br />Cirugía de la artrosis de la rodilla<br />
  2. 2. Artrosis de la rodilla. Rótula luxable<br />Definición<br />Gonartrosis, enfermedad degenerativa articular<br />Principal causa de dolor en la rodilla<br />4ª década de la vida<br />Desgaste del cartílago articular<br />Fenómenos mecánicos y biológicos <br />Síntesis <br />Degradación<br />ARTROSIS<br />Desestabilización del equilibrio<br />
  3. 3. Artrosis<br />
  4. 4. Factores de riesgo<br />
  5. 5. Patogenia. Anatomía patológica<br />Factores que producen:<br /><ul><li>Daño microestructura
  6. 6. Alteraciones composición biomecánica y metabólica de los condrocitos
  7. 7. Cambios deletéreos en las propiedades materiales
  8. 8. Cambios soporte de carga del cartílago articular</li></ul>Degeneración del cartílago y osteoartritis<br />
  9. 9. Cuadro clínico y diagnóstico<br /><ul><li> Arcos de movilidad</li></ul>Crepitación o roce articular<br />Pérdida de la flexión 20°, crónicos pérdida de la extensión 10°<br /><ul><li> Deformidad:
  10. 10. Mecánica
  11. 11. Mal alineamiento
  12. 12. Desgaste
  13. 13. Neoformación ósea
  14. 14. Aumento de volumen del líquido intraarticular
  15. 15. Inestabilidad:
  16. 16. Desequilibrio ligamentario
  17. 17. Pérdida ósea</li></ul>Paciente mayor de 50 años, gonalgia<br />Rigidez matutina < 30 minutos<br />Dolor: <br />Progresivo<br />Tipo mecánico<br />Relación c/ actividad<br />Localizado en compartimiento articular<br />Incapacidad funcional<br />Lenta y progresiva (desde levantarse hasta caminar<br />
  18. 18. Diagnóstico diferencial<br />
  19. 19. Diagnóstico diferencial<br />
  20. 20. Estudios complementarios<br />RADIOLOGÍA<br />Siguiente protocolo:<br /><ul><li>AP con carga de peso, de pie
  21. 21. PA con flexión de 40°, proyección en túnel
  22. 22. Lateral con flexión de 30°
  23. 23. Axial de rótulas a 30°, proyección de Merchant (articulación patelofemoral)
  24. 24. Eje mecánico y anatómico de MsIs de pie y descalzo
  25. 25. Evaluar:
  26. 26. Femorotibial medial
  27. 27. Femorotibial lateral
  28. 28. Patelofemoral</li></li></ul><li>ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS<br />RESONANCIA MAGNÉTICA<br /><ul><li>Descartar lesiones de tejidos, ligamentos, etc</li></ul>ARTROSCOPIA<br /><ul><li>Certeza al diagnóstico preoperatorio
  29. 29. Define si es condropatía o artrosis</li></ul>GAMAGRAFÍA CON TENECIO 99<br /><ul><li>Sospecha de infección
  30. 30. Detecta metabolismo celular</li></li></ul><li>Tx<br />Individual para cada paciente.<br /> Determinantes: <br />Edad<br />Actividad<br />Expectativas de función y vida.<br />Debe tratarse causa primaria y factores de riesgo.<br />Definen opciones de Tx.<br />Intensidad del dolor<br />Gdo. De incapacidad.<br />Localización<br />Extensión del daño<br />
  31. 31. Conservador<br />Indicado en estados de gonartrosis de grados I o II.<br />Control de peso: menor peso corporal.<br />Modificación de actividad: mas sedentaria.<br />Terapia física y rehabilitación.<br />Medios físicos.<br />Programa de ejercicios.<br />Dispositivos:<br />Muletas.<br />Plantillas. <br />
  32. 32. Terapia farmacología:<br />Analgésicos<br />Paracetamol. <br />AINE.<br />Durante crisis dolorosa.<br />Inhibidores de la COX-2.<br />Mejor tolerados en pacientes de edad avanzada.<br />Condroprotectores. <br />Sulfato de glucosamina.<br />Condroitinsulfato.<br />Infiltración de corticoides de acción lenta.<br />Viscosuplementación.<br />Aplicación de compuestos de Ac. Hialurónico directamente en rodilla.<br />
  33. 33. Qx<br />Edad.<br />Tipo de actividad<br />Estado funcional de la rodilla<br />Falta de respuesta a tx previos.<br />Factores importantes a <br />Considerar para<br />Manejo Qx.<br />
  34. 34. Podemos clasificar estos tratamientos en tres grandes rubros:<br />Procedimientos de reparación biológica.<br />Procedimientos de alineamiento.<br />Procedimientos de sustitución o reemplazo articular.<br />
  35. 35. Procedimientos de reparación biológica.<br />Intervención del cirujano sobre tejidos con el fin de cadyuvar o propiciar su reparación mediante la participación del organismo afectado.<br />Artroscopia con limpieza articular<br /><ul><li> Técnica invasiva minima.
  36. 36. Visualización y exploración estática</li></ul> y dinámica de las estructuras int.<br /> de la rodilla.<br /><ul><li> Permite llevar a cabo limpieza y lavado</li></ul> de la art.<br /><ul><li>Permite realiza con dif. Técnicas tx de </li></ul> las lesiones:<br /> Condrales (condroplastia)<br /> Meniscales (sutura o remodelación)<br /> Ligamentarias.<br /><ul><li>Previene evolución de artrosis.</li></li></ul><li>Técnicas de reparación de cartílago<br />Se realiza en caso de encontrarse la lesión condral durante la limpieza articular.<br />Se aplican las siguientes técnicas:<br /> Microfractura:<br />Consiste en desbridar la lesión condral y perforar el hueso sobcondral para establecer una comunicación entre la medula ósea y la zona de lesión.<br />Para permitir la migración de<br />células multipotenciales<br />Cicatriz de tejido fibrocartilaginoso<br />
  37. 37. Transplante osteocondral autólogo o de cadáver.<br />Defectos condrales de 4 cm2 pueden rellenarse con un trasplante (mosaicoplastia/OATS) de uno o mas cilindros osteocondrales.<br />Aloinjerto de cadáver  grandes perdidas osteocondrales.<br />
  38. 38. Implante de condrocitos:<br />En defectos condrales de moderados a mayores.<br />Toma de biopsia de cartílago.<br />Cultivo de células de condrocitos.<br />Células colocadas en zona de defecto cartilaginoso.<br />Accesible solo en centros especializados.<br />
  39. 39. Procedimientos de alineamiento<br /> Osteotomías tibial o femoral.<br />En caso de deformidades angulares sintomáticas asociadas a gonartrosis.<br />Rodillas varas o valgas.<br />Buenos resultados en pacientes jóvenes y < 50 años.<br />Objetivo:<br />Corregir deformidad<br />angular en el plano<br />frontal<br />Cambiando la<br />carga y presión<br />excesiva.<br />
  40. 40. Deformidad angular vara (genu varum).<br />Osteotomía valguizante en tibia:<br />De apertura int. (interponiendo un injerto óseo)<br />De cierre ext. (con resección de una cuña ósea).<br />Curviplana, deslizando la tibia distal hacia fuera.<br />Grapas<br />Placa<br />Fijadores<br />Ext.<br />
  41. 41. Deformidad angular valga (genu valgum).<br />Osteotomía varizante en fémur.<br />Refección de una cuña interna.<br />Se fija con una placa que puede colocarse medial o ext.<br />Las osteotomías se realizan en la zona metafisiaria.<br />Buscan alineamiento de la extremidad entre 3 y 6º de valgo.<br />
  42. 42. Procedimientos de sustitución o reemplazo articular<br />Indicación cuando han fracasado los tratamientos previos.<br />Recubrimiento parcial o total de la superficie articular con un implante. (prótesis)<br />
  43. 43. Reemplazo de rodilla unicompartimental.<br />En grado de artrosis III o IV.<br />Sustitución de la superficie del compartimiento afectado.<br />Se respetan sin sustituir:<br />Compartimentos de la art. sanos.<br />Artrosis Gdo. I y II asintomáticas.<br />Ppal. Indicación:<br />Desgaste del compartimiento<br />Femorotibial medial.<br />
  44. 44. Contraindicada:<br />Artritis de causa inflamatoria. (AR)<br />Cuando existe deformidad angular de mas de 10º en varo o 5º en valgo.<br />
  45. 45. Reemplazo total de rodilla:<br />Tx de elección para gonartrosis de grados III o IV <br />Paciente > de 60 años<br />cooperativo,.<br />Sin sobrepeso.<br />Actividad sedentaria.<br />
  46. 46. Artrodesis<br />Procedimiento ultimo.<br />Cuando han fracasado los Tx anteriores.<br />Cuando hay persistencia de dolor con limitación funcional incapacitante.<br />Fijación de la rodilla en una posición funcional con flexión de 10 a 15º.<br />
  47. 47. Rótula luxable<br /> La inestabilidad de la rodilla depende de factores:<br />Óseos.<br />Capsuloligamentarios.<br />Desalineación de los ejes y del Ap. extensor de la rodilla.<br />Gonalgia<br />Bloqueo articular.<br />
  48. 48. El dolor puede ubicarse en cara ant. De la rodilla y hasta en la interlinea interna.<br />A veces se presenta al sentarse con las rodillas flexionadas.<br />
  49. 49. Ángulo del cuadriceps<br />
  50. 50. Rx. Línea de Blumensaat<br />
  51. 51.
  52. 52. Técnica de Laurin.<br />Se mide entre la línea <br /> los puntos mas altos <br />de los cóndilos y la línea<br /> paralela a la carilla articular<br /> lateral de la rótula<br />
  53. 53. Técnica de merchant<br />

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