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1-2 ENFOQUE DEL PACIENTE NEUROLÓGICO - MÉTODO CLÍNICO 2015

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Dr. Juan Salazar Pajares

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1-2 ENFOQUE DEL PACIENTE NEUROLÓGICO - MÉTODO CLÍNICO 2015

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FACULTAD DE MEDICINA 2.b.ENFOQUE DEL PACIENTE NEUROLÓGICO. EL MÉTODO CLÍNICO Dr. Juan C. Salazar Pajares DEPARTAMENTO DE MEDICINA HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
  2. 2. Enfoque del Paciente Neurológico  Conocer los síntomas y signos, asignarles un valor , relevancia , significado y otorgándoles una explicación crítica y fisiopatológica para entender la enfermedad.  Son indicios o evidencias de una enfermedad sistémica o de una “enfermedad propia del sistema nervioso ”. Evaluación de síntomas psiquiátricos: son poco mesurable , subjetivos y la falta de medición.  Difícil la comprensión y evaluación de seres humanos.  Por lo tanto muy importante realizar historia clínica completa , no dirigida , ni orientada - no desvirtuar la realidad objetiva – el problema de salud de nuestro paciente. Dr. Juan Salazar Pajares 2
  3. 3. Enfoque del Paciente Neurológico  No descuidar el entendimiento humanizado de las dolencias de nuestro paciente , siendo importante en todo momento para el médico que “sepa quien está enfermo ” , más “que es lo que está enfermo ”.  Evaluar y tratar el perfil biológico, social y psicológico del paciente , informar sobre su enfermedad , mitigar su miedo y temor al dolor ,la invalidez o la muerte.  El médico debe ser capaz comprender la importancia ilimitada de la magnitud del fenómeno humano, su respetable dignidad ,su trascendencia biológica, su entorno multidimensional ;sustentos más que suficientes para realizar una práctica médica de nivel superior. Dr. Juan Salazar Pajares 3
  4. 4. Enfoque del Paciente Neurológico  El SNC es muy vulnerable y de difícil protección. La incapacidad física o mental es secuela irreversible , por la ausencia de replicación de la neuronas .  Objetivo: cuidar del cerebro , singulariza al hombre, por que otorga facultades fisiológicas, psicológicas y cognitivas extraordinarias.  Si se daña el cerebro: la vida pierde su significado , ya que es irreparable, no puede regenerarse.  Nuestro actuar debe ser prudente y sensato , frente a la enfermedad , frente a la desgracia humana .  Fred Plum : “ proteger el cerebro , no importa que pasos sucesivos deban seguirse ”; “ aliviar el dolor aún cuando se esté todavía en las medidas para llegar al diagnóstico ”, y “ dar apoyo , esperanza y explicaciones de cada paso que se tomen a lo largo de este camino ”. Dr. Juan Salazar Pajares 4
  5. 5. Enfoque del Paciente Neurológico  Datos básicos: asignarles un valor , un significado , comprender asociaciones semióticas: expliquen enfermedad.  No ser receptores pasivos de datos , hay que depurar y dar relevancia a los Problemas de Salud  Formular Hipótesis Diagnósticas desde un inicio, las cuales serán reafirmadas con preguntas, maniobras exploratorias, exámenes de laboratorio. Dr. Juan C.Salazar Pajares 5
  6. 6. Enfoque del Paciente Neurológico  Por tanto : I. ANAMNESIS PROLIJA Observación  EXAMEN FÍSICO EXHAUSTIVO  RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA  DATOS BÁSICOS BIEN DEFINIDOS II- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD Descripción III- PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS DX. Interpretación IV. VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS DX. Verificación V . DX. NOSOLÓGICO Decisión VI. MANEJO TERAPÉUTICO ADECUADO Aplicación Dr. Juan C.Salazar Pajares 6
  7. 7. Teoría del diagnóstico – Historia clínica Dr. Juan C.Salazar Pajares 7
  8. 8. Dr. Juan Salazar Pajares 8
  9. 9. Método Clínico en Neurología “Yo no puedo escribir en verso , no soy poeta. No puedo distribuir las frases de un modo artístico de modo que puedan producir sombra y luces, no soy un pintor. No puedo tampoco expresar con signos mis pensamientos… pero puedo hacerlo con los sonidos: soy músico. ” MOZART, 1777. Dr. Juan Salazar Pajares 9
  10. 10. Método Clínico en Neurología  Viejo y eterno método para llegar al diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso.  Requiere: conocimientos básico de anatomía , fisiología ,histología, genética, embriología, bioquímica, inmunología , patología SN.  Dejar viejo tabú sobre la complejidad de la neurología.  Examen físico es como “un ritual”, una serie de maniobras especiales, con signos misteriosos.  Seguir los principios básicos de la medicina clínica.  Importante porque da claridad al estudio de las enfermedades neurológicas.  Se usa una serie de etapas ordenadas.  Debe existir una apertura mental al formular su trabajo usando el método clínico ,afín de evitar errores como mantener imprecisiones, inexactitudes y /o desechar datos que son valiosos. Quizá podría servir el método de estimaciones sucesivas. Dr. Juan Salazar Pajares 10
  11. 11. Método Clínico en Neurología  Hipótesis deben ser explicativas, que fundamenten los síntomas y signos a diversos niveles del conocimiento médico científico: anatómico, fisiopatológico, epidemiológico , inmunológico , bioquímico , epidemiológico, demográfico ,etc. , hasta llegar a convertirse en términos etiológicos .Dx. Nosográfico  Nuestro pensamiento orientado en plantear Hipótesis de: – Enfermedades más comunes / menos en enfermedades raras , de acuerdo epidemiología -clínica ; – “Pensar en lo peor ” en enfermedades graves / menos en enfermedades psicosomáticas ( Dx. Exclusión); – En enfermedades tratables o reversibles/ menos en enfermedades irrecuperable , invalidantes y con pronóstico sombrío ;  No restar importancia a enfermedades raras, nuevas o emergentes . Dr. Juan Salazar Pajares 11
  12. 12. Método Clínico en Neurología 1. Se da relevancia a los síntomas y signos , identificados en la anamnesis y examen físico; agrupándolos en síndromes que dan mayor identidad y comprensión del proceso patológico en relación con su localización y naturaleza. DX. SINDRÓMICO. Ej.: síndrome piramidal, cerebeloso, etc. 2. Los síntomas y signos son interpretados en términos anatómicos y fisiológicos, es decir identifican alteraciones funcionales y estructurales que nos permiten identificar la estructura anatómica del sistema nervioso comprometida. Dx. ANATÓMICO O TOPOGRÁFICO, identifica y limita posibilidades etiológicas.Ej.: cerebelo, circunvolución precentral , médula espinal, cordón posterior. Dr. Juan Salazar Pajares 12
  13. 13. Método Clínico en Neurología 3. A partir del dx. Anatómico y otros datos médicos como : forma de inicio, evolución, curso de la enfermedad, compromiso de otros sistemas, antecedentes personales, patológicos y familiares, datos de laboratorio, datos epidemiológicos, etc. Es posible inferir el DX. PATOLÓGICO y cuando se logra identificar el mecanismo y el agente causal se obtiene el DX. ETIOLÓGICO. Ej.: vascular, infeccioso bacteriano, infeccioso parasitario, tumoral supratentorial, traumático, toxico, metabólico, genético, autoinmune, etc. 4. En la etapa siguiente se plantea un plan de trabajo diagnóstico que busca corroborar nuestras hipótesis, para llegar finalmente la DX. NOSOGRÁFICO O FINAL. Dr. Juan Salazar Pajares 13
  14. 14. Método Clínico en Neurología Dr. Juan C. Salazar Pajares. 14
  15. 15. Método Clínico en Neurología  Su finalidad es logra un tratamiento adecuado, satisfactorio.  Permite localizar la lesión y muchas veces dar un diagnóstico etiológico preciso. Es uno de los atractivos intelectuales de la neurología.  No siempre la solución de un problema de salud se debe plantear de esta manera.Ej.: en el caso de una enfermedad de Parkinson los hallazgos son tan característicos que no es necesario probablemente seguir estas etapas.  En otras ocasiones el diagnostico anatómico nos da indicios de la etiología del problema, con es el caso de un paciente con vértigo, ataxia, síndrome de Horner, parálisis de cuerda vocal, analgesia aguda de hemicara , con perdida de termoalgesia de hemicuerpo contralateral; nos induce a localizar la lesión en la parte lateral del bulbo , por oclusión de la arteria vertebral.  El método clínico ofrece muchas otras posibilidades de abortar un proceso diagnóstico, en cuanto al orden y a la manera de procesar e interpretar la información. Dr. Juan Salazar Pajares 15
  16. 16. Método Clínico en Neurología  Algunos signos son casi específicos pero no patognomónicos: – Opsoclono: degeneración cerebelosa para neoplásica. – Pupila de Argyll Robertson: en la neuropatía oculomotora sifilítica o diabética. – Dedo de pie en “martillo” con dorsiflexion forzada : en la enfermedad de Friedrich.  Los síndrome no son entidades patológicas, son abstracciones que usa el médico para facilitar el dx.: Síndrome de Gerstmann: agrafia, acalculia, agnosia digital ; por lesión de circunvolución angular izquierda(39) y al mismo tiempo estamos limitando las posibilidades etiológicas.  Siempre iniciar nuestro razonamiento y análisis considerando la localización de la lesión, luego buscar la causa de la enfermedad.  Para realizar el DX. ETIOLÓGICO, es necesario tener conocimiento de detalles de los datos clínicos, como forma de inicio, curso, y evolución de la historia natural de diversas enfermedades, para poder realizar el DX. DIFERENCIAL entre diversas etiologías probables, haciendo uso de nuestros conocimientos clínicos, epidemiológicos , anatomopatológicos, etc. Dr. Juan Salazar Pajares 16
  17. 17. Método Clínico en Neurología  CATEGORÍAS MAYORES DE ENFERMEDAD NEUROLÓGICA 1. Infecciosa: viral, bacteriana, parasitaria 2. Genética – congénita 3. Traumática 4. Degenerativa 5. Vascular 6. Tóxica 7. Metabólica: adquirida, inherente 8. Neoplásica 9. Inflamatoria – autoinmune 10. Psicógena 11. Yatrógena. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 17
  18. 18. Método Clínico en Neurología  Si hay incertidumbre o desacuerdo respecto al Dx. , lo mas probable es que se interpretó mal los signos o síntomas: confusión entre un vértigo con obnubilación pasajera, epilepsia parcial continua con movimientos coreoatetósicos, por tanto el método clínico habrá sido erróneo desde el incio.  Si es necesario repetir la exploración física para identificar adecuadamente los datos básicos fundamentales más allá de toda duda.  “la segunda exploración es la prueba diagnóstica de mayor utilidad ante un caso neurológico difícil” Dr. Juan Salazar Pajares 18
  19. 19. Método Clínico en Neurología Dr. Juan Salazar Pajares 19
  20. 20. Enfoque del Paciente Neurológico  No existe diferencia de la visión del médico generalista o especialista: enfoque holístico.  Identificar Problemas de Salud ,formular adecuadas Hipótesis Diagnósticas y planear un adecuado Manejo Terapéutico Casos : síntomas y signos sugestivos , sin evidencia objetiva ej. : polidipsia, poliuria, polifagia - DM Casos: síntomas irrelevantes , enfermedad grave ej. : fasciculaciones linguales - ELA Casos: síntomas y signos clásicos de enfermedad ej.: hipocinesia- rigidez- temblor de reposo --- EPk EN NEUROLOGIA , BUSCAR:  Síntomas/signos de déficit: hemiplejia  Síntomas /signos liberación: signo de Babinski  Síntomas /signos de irritación: convulsión TCG  Alteraciones de lateralidad o dominancia cerebral: afasia.  Síntomas psiquiátricos en enfermedad orgánica: síndrome confusional Dr. Juan Salazar Pajares 20
  21. 21. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 21
  22. 22. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 22
  23. 23. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 23
  24. 24. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 24
  25. 25. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 25
  26. 26. Método Clínico en Neurología - ANAMNESIS: Paciente de 54 a. varón, que inicia su enfermedad hace aproximadamente 4 horas, al presentar cefalea intensa, nauseas, vómitos explosivos, sudoración, confusión y compromiso progresivo del sensorio en las horas siguientes. - AL EXAMEN: PA: 210/110 , FC: 94X , V. Glasgow :10 MEG, agudamente enfermo, no responde a órdenes simples, retira discretamente miembros izquierdos al estímulo doloroso , signo de Babinski dcho., signos meníngeos , hemiplejía derecha. Dr. Juan Salazar Pajares 26
  27. 27. Dr. Juan Salazar Pajares 27
  28. 28. Dr. Juan Salazar Pajares 28
  29. 29. Método Clínico en Neurología - DIAGNOSTICO SINDROMICO: - DIAGNOSTICO ANATOMICO: - DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO - DIAGNÓSTICO NOSOGRAFICO Dr. Juan Salazar Pajares 29
  30. 30. Método Clínico en Neurología Limitaciones - El diagnóstico neurológico se simplifica si seguimos dogmáticamente el método clínico. - Podemos llegar al diagnóstico anatómico, pero para el dx. Etiológico probablemente sea un tanto difícil y requiera procedimientos especiales de laboratorio, e incluso algunas enfermedades no logran ser identificadas a pesar de seguir rigurosamente el método clínico. REGLAS BASICAS: 1. Evitar interpretación errónea de un signos principal: temblor por ataxia, fatiga por debilidad. Necesario que el médico centre su atención en el análisis del síntoma o signo principal y deje de lado los datos inciertos o dudosos. 2. Desde un inicio jamás plantear con definitivo un diagnóstico. No habrá “fijaciones prematuras” y con ello bloquear el juicio y razonamiento clínico. Debe plantearse hipótesis. Dr. Juan Salazar Pajares 30
  31. 31. Método Clínico en Neurología Limitaciones 3. Cuando carecemos de datos básicos que sustenten un diagnóstico, se debe plantear varias hipótesis diagnósticas. 4. Considerar que por lo general el médico encuentra manifestaciones raras de enfermedades comunes, más que manifestaciones típicas de enfermedades raras. (Paráfrasis del teorema de Bayes). 5. En Neurología, es preferible basar el diagnóstico en la experiencia clínica propia, con los síntomas y los signos dominantes y sugerentes , y no en los análisis estadísticos de las frecuencias de presentación de los fenómenos clínicos . 6. Los métodos de análisis de la tomas de decisiones basados en la probabilidad resultan desalentadores en relación a las enfermedades neurológicas por la imposibilidad de valorar la importancia de cada dato clínico. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 31
  32. 32. Método Clínico en Neurología Limitaciones  En todos lo métodos diagnósticos , está implícito que debemos evaluar las diversas causas posibles de un síntoma, signo o síndrome, en un contexto amplio de las características demográficas como edad, sexo, raza, etnia, características geográficas, laborales, etc. Por ejemplo en EEUU será poco probable atribuir crisis convulsivas secundarias a neurocisticercosis en un paciente mayor de 20 años. En cambio en Cajamarca es la causa más frecuente.  Hay tendencia en neurología a detectar enfermedades potencialmente tratables.  El talento clínico no es intuitivo, si no se atribuye a que los médicos prestan mas atención a los hallazgos y detalles de su experiencia con diversas enfermedades y las asimila para experiencias futuras. Dr. Juan C. Salazar Pajares. 32
  33. 33. GRACIAS Dr. Juan Salazar Pajares 33

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