Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Sindrom Hepatorenal

2,425 views

Published on

Sindrom Hepatorenal (SHR) merupakan komplikasi ginjal pada penderita dengan penyakit hati berat (akut/kronik)
Merupakan AKI tipe prerenal dgn dasar hipoperfusi ginjal

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Sindrom Hepatorenal

  1. 1. BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG __________________________________________________________________ MODUL SINDROM HEPATORENAL Subdivisi Gastroenterohepatologi Oleh : Ferdy Ferdian, dr Pembimbing : Lukas Mulyono, dr., SpPD __________________________________________________________________ Pendahuluan Sindrom Hepatorenal (SHR) merupakan salah satu penyebab gagal ginjal yang dapat ditemukan pada penderita penyakit hati kronis atau akut. SHR merupakan tahapan akhir dari penurunan perfusi ginjal akibat peningkatan kerusakan hati yang disebabkan oleh vasokonstriksi sirkulasi ginjal. Diagnosis SHR dapat dilakukan setelah penyebab kerusakan ginjal lain disingkirkan. Walaupun gambaran histologi pada pasien biasanya normal dan ginjal akan kembali menjadi normal atau mendekati normal fungsinya setelah dilakukan transplantasi hati, namun SHR memiliki prognosis yang buruk.1,2 Gangguan fungsi ginjal pada sirosis hati dapat disebabkan oleh gangguan hemodinamik terutama vasodilatasi perifer kemudian diikuti aktivasi hormon vasokonstriksi, sistem neurohumoral (seperti renin-aldosteron, vasopresin, endotelin) dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis. Gangguan ini akan memicu retensi air dan natrium di ginjal dan penurunan laju filtasi glomerulus ginjal (LFG). Kelainan fungsi ginjal pada sirosis bersifat fungsional (tanpa disertai perubahan morfologis ginjal) Pada stadium awal gangguan fungsi ginjal ini bersifat reversibel. Namun, 1
  2. 2. pada stadium ekstrim dapat bersifat ireversibel. Sekitar 20% pasien sirosis dengan asites disertai fungsi ginjal yang normal mengalami SHR setelah satu tahun, dan 39% setelah 5 tahun perjalan penyakit. Tanpa transplantasi hati atau pengobatan dengan vasokonstriktor yang tepat, survival rate kurang dari 2 minggu.2 Definisi Sindrom hepatorenal (SHR) adalah suatu sindrom gangguan fungsi ginjal sekunder pada penyakit hati tingkat berat baik yang akut maupun kronis. SHR bersifat fungsional dan progresif. SHR merupakan suatu gangguan ginjal pre- renal, yaitu disebabkan adanya hipoperfusi ginjal, namun dengan hanya perbaikan volume plasma saja ternyata tidak dapat memperbaiki gangguan fungsi ginjal ini.2 Patogenesis Hingga saat ini, patogenesis SHR belum diketahui pasti. Salah satu hipotesis tentang patogenesis SHR adalah keadaan sirosis hati dengan hipertensi portal akan mengakibatkan vasodilatasi arteri splangnik.1,2,3 Vasodilatasi ini mengakibatkan hipovolemia arterial sentral, sehingga merangsang aktivasi sistem saraf simpatis, Renin-Angiotensin-Aldosteron, dan hormon Antidiuretik yang akhirnya akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal. Mekanisme kompensasi ginjal dapat terjadi dengan alasan yang belum jelas, yang mana terjadi ketidak-setimbangan antara vasokonstriksi dan vasodilatasi.2 Beberapa studi mengenai SHR melaporkan beberapa perubahan 2
  3. 3. biokimiawi pada pasien sirosis dengan SHR sebagai berikut : 1) Hati Pada hati ditemukan adanya penurunan sintesis angiotensinogen dan kininogen. Penurunan pemecahan renin, angiotensi II, aldosteron, endotoksin dan vasopresin 2) Plasma Terjadi peningkatan kadar renin, angiotensin II, aldosteron, noradrenalin, vasopresin, endotelin 2 dan 3, leukotrien C4 dan D4, kalsitonin peptida dan hormon antidiuretik. Terjadi penurunan kadar kalikrein, bradikinin dan faktor natriuretik arterial 3) Urin dan ginjal Terjadi peningkatan renin, angiotensin II, aldoteron, endotelin, tromboksan A2, leukotrien E4, prostaglandin E2, prostasiklin, bradikinin Fakta hasil studi di atas kiranya menunjukan pada SHR terjadi mekanisme dan patogenesis vasokonstriksi ginjal yang sangat kompleks. Studi lain menyatakan bahwa terjadi penurunan sintesis nitrit oksida yang merupakan vasodilator kuat pada pasien sirosis dan SHR.2 3
  4. 4. (Dikutip dari N Engl J Med 2009;361:1279-90, Renal Failure in Cirrhosis) Diagnosis Menurut The International Ascites Club, kriteria untuk menegakan diagnosis SHR terdiri dari 5 kriteria mayor dan 5 kriteria tambahan. Diagnosis SHR dapat dibuat bila ditemukan seluruh kriteria mayor.2 Kriteria mayor 1) Penyakit hati akut atau kronis dengan kegagalan tingkat lanjut dan hipertensi portal 4
  5. 5. 2) LFG yang rendah (kreatinin serum >1.5mg/dL atau bersihan kreatinin <40 ml/menit) 3) Tidak ada syok, sepsis, kehilangan cairan, maupun pemakaian obat obat nefrotoksisi (NSAID atau aminoglikosida) 4) Tidak ada perbaikan fungsi ginjal (kreatinin serum <1.5mg/dL atau bersihan kreatinin >40 ml/menit) sesudah pemberian cairan isotonis salin 1.5 liter 5) Proteinuria <500 mg/hari tanpa obstruksi saluran kemih atau penyakit ginjal pada pemeriksaan USG.2 Kriteria tambahan (tidak harus ada untuk menegakan diagnosis) 1) Volume urin >500 ml/hari 2) Natrium urin <10 mEq/liter 3) Osmolaritas urin >osmolaritas plasma 4) Eritrosit urin <50/lapang pandang 5) Natrium serum <130 mEq/liter.2 Berdasarkan AASLD 2013, kriteria mayor untuk SHR adalah 1) Pasien sirosis dengan ascites 2) Kreatinin serum lebih dari 1.5 mg/dL 3) Tidak ada perbaikan dari kreatinin serum (berkurang dari 1.5 mg/dL) setelah dua hari penghentian diuretik dan pemberian albumin (Dosis albumin yang dianjurkan adalah 1g/kgBB/hari sampai maksimum 100g/hari) 4) Tidak ada syok 5) Tidak ada pemberian terapi dengan obat yang nefrotoksik 6) Tidak ada kelainan parenkim ginjal yang ditandai dengan proteinuria >500 mg/hari, mikrohematuria (>50 eritrosit/LPB) dan atau kelainan ginjal pada USG.4 SHR perlu dibedakan dengan adanya kondisi penyakit hati bersamaan dengan penyakit ginjal atau penurunan fungsi ginjal. Pada beberapa keadaan, diagnosis 5
  6. 6. SHR mungkin dapat dibuat setelah menyingkirkan (ruled out) Pseudo- hepatorenal syndrome. Pseudohepatorenal syndrome adalah suatu keadaan terdapatnya kelainan fungsi ginjal bersama dengan gangguan fungsi hati yang tidak mempunyai hubungan satu sama lain Beberapa penyebab pseudohepatorenal syndrome adalah : 1) Penyakit kongenital (misalnya penyakit polikista ginjal dan hati); 2) Penyakit metabolik (diabetes mellitus, amyloidosis, penyakit Wilson; 3) Penyakit sistemik (SLE, arthritis rematoid, sarkoidosis); 4) Penyakit infeksi (leptospirosis, sepsis, malaria, hepatitis virus dan lain lain); 5) Gangguan sirkulasi (syok, insufisiensi jantung); 6) Intoksinasi (endotoksin, bahan kimia, gigitan ular, luka bakar dan lain lain); 7) Medikamentosa (metoksifluran, halotan, sulfonamid, parasetamol, tetrasiklin, iproniazid); 8) Tumor (hipernefroma, metastasis).2 Manifestasi klinis Pada pasien sirosis hati, 80% kasus SHR disertai dengan ascites, 75% disertai ensefalopati hepatik, dan 40% disertai ikterus. Pada pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit ginjal. Faktor resiko terjadinya SHR antara lain: kondisi malnutrisi, volume hatu yang mengecil, infeksi, perdarahan saluran cerna, adanya varises esofagus, terapi diuretika, gangguan elektrolit, obat obatan nefrotoksis, peningkatan tekanan intraabdominal oleh karena ascites yang masif.2 SHR secara klinis dapat diklasifikasikan dalam 2 tipe yaitu: SHR tipe 1, SHR tipe 1 merupakan manifestasi yang sangat progresif, dimana terjadi peningkatan serum kreatinin dua kali lipat (nilai awal serum 6
  7. 7. kreatinin lebih dari 2.5 mg/dL) atau penurunan bersihan kreatinin 50% dari nilai awal hingga mencapai 20 ml/menit dalam waktu kurang dari 2 minggu. Prognosis umumnya sangat buruk, yaitu sekitar 80% akan meninggal dalam 2 minggu, dan hanya 10% yang bisa bertahan lebih dari 3 bulan. Penyebab kematian adalah karena gagal sirkulasi, gagal hati, gagal ginjal dan ensefalopati hepatik.2,4 SHR tipe 2. SHR tipe 2 merupakan bentuk kronis SHR, ditandai dengan penurunan LFG yang lebih lambat. Kondisi klinis pasien biasanya lebih baik dibanding SHR tipe 1, dengan angka harapan hidup yang lebih lama. Prognosis SHR tipe 2 umumnya buruk, yaitu angka harapan hidup 5 bulan sekitar 50% dan 1 tahun sebesar 20%. SHR tipe 2 dapat berkembang menjadi SHR tipe 1.2,4 Penatalaksanaan Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR, oleh karena itu pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian yang utama. Mengingat SHR sebagian besar dipicu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien sirosis. Oleh karena itu penderita sirosis sangat sensitif terhadap perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit, maka hindari pemakaian diuretik agresif, parasentesis asites dan restriksi cairan yang berlebihan.2 Pengukuran dengan CVP (Central Venous Pressure) penting dan lakukan fluid challenge test dengan pemberian NaCl 0.9% bila tersedia dapat diberikan dengan human albumin solution (HAS).4 Terapi suportif lain berupa diet tinggi kalori dan rendah protein, koreksi keseimbangan asam basa, hindari pemakaian NSAID. Peritonitis bakterialis spontan pada sirosis harus segera diobat sedini dan seadequat mungkin. 7
  8. 8. Pencegahan ensefalopati hepatik juga harus dilakukan dalam rangka mencegah terjadinya SHR.2 Hemodialisa belum pernah secara formal diteliti pada pasien dengan SHR, namun tampaknya tidak cukup efektif dan efek samping tindakan yang cukup berat, misalnya hipotensi, koagulopati, sepsis dan perdarahan saluran cerna.2 Hemodialisa sering dilakukan untuk mengontrol gejala azotemia dan menjaga keseimbangan elektrolit sebelum dilakukan transplantasi hati.5 Pengobatan medikamentosa. Pemberian vasodilator seperti Dopamin secara luas digunakan untuk mengatasi vasokonstriksi ginjal, namun belum ada bukti pemberian dopamin ini secara bermakna pada SHR.2 Sebaliknya pemberian vasokonstriktor juga dapat digunakan. Rasionalisasi penggunaan vasokonstriktor adalah untuk mengatasi vasodilatasi splangnik (yang merupakan salah satu hipotesis terjadinya SHR). Pemberian vasokonstriktor akan memberikan dampak yang positif terutama bila dikombinasi dengan pemberian infus albumin atau koreksi albumin serum. Terlipressin merupakan vasokonstriktor yang baik pada kasus SHR. Oktreotid merupakan vasokonstriktor alternatif bila terlipressin belum atau tidak tersedia.2 Tindakan Invasif Transplantasi hati. Angka harapan hidup SHR tipe 1 umumnya pendek yaitu dari beberapa hari atau kurang dari 2 minggu, sehingga transplantasi hati pada tipe 1 sulit dilaksanakan.2 Pada SHR tipe 2, transplantasi hati terbukti bermanfaat pada 90% kasus dengan angka ketahanan hidup yang lebih kurang sama dengan transplantasi hati pada pasien tanpa SHR.2 TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) TIPS dapat 8
  9. 9. memperbaiki perfusi ginjal dan menurunankan aktivitas aksis RAAS. Pada pasien SHR yang tanpa transplantasi hati TIPS bermanfaat pad 75% kasus, dengan angka ketahanan hidup SHR tipe 2 lebih baik dibandin tipe 1 (70% vs 20%).2 Extracorporeal Albumin Dyalisis. Metode ini adalah modifikasi dialisis dengan menggunakan albumin untuk mengikat dialisat. Metode ini dikenal sebagai MARS (Molecular Absorbent Recirculating System). Penelitian masih dilakukan terbatas, dan pada SHR tampaknya cukup bermanfaat dan umumnya digunakan untuk persiapan transplantasi hati.2 9
  10. 10. Daftar pustaka 1. Runyon BA, Sterns RH, Forman JP.Hepatorenal Syndrome. Uptodate [serial online] Version 19.3. Nov 2011 (diunduh 12 Juli 2013) Tersedia dari: URL:HYPERLINX http://www.uptodate.com/contents/hepatorenal-syndrome 2. Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia; 2006.h.681 3. Gines P, Schrier RW.Renal Failure in Cirrhosis. N Engl J Med 2009;361:1279- 90 (diunduh 12 Juli 2013). Tersedia dari: URL:HYPERLINX http:/www.njem.org 4. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. [ebook] Edisi ke-11. Oxford; Blackwell Science. 2002.h.140 5. Runyon BA. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis. (diunduh 12 Juli 2013). Tersedia dari: URL:HYPERLINX http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/default.aspx 10
  11. 11. 11
  12. 12. 12

×