Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Pria usia 51 tahun dengan ulkus pada tungkai          polineuropati dan arthritis                 5 Maret 2013            ...
Identitas•   Nama     : Tn D•   Umur     : 51 thn•   Alamat   : Bandung•   No MR    : 13001870•   Status   : Gakinda•   MR...
AnamnesisKU : Nyeri kedua tungkaiNyeri kedua tungkai 4 hari SMRS, Nyeri betis gelembung berisicairan kemerahan dan nyeri b...
AnamnesisLemah pada kedua tungkai sejak 3 minggu SMRS progresifdalam 1 mg SMRS shg pasien tidak bisa bangun dari tempattid...
AnamnesisRiwayat minum voltadex & landexon ® sejak 2 tahun SMRS.Seminggu 3 kali, pil setelan (+) jamu kapsul (+) Semua unt...
Pemeriksaan fisikTanda vital      TD : 140 / 80 mmHg                   RR : 20x / menit Normal                           K...
Pemeriksaan fisik    Konjungtiva anemis    Sklera ikterik     Frenulum lingua ikterik     Oral candidiasis (-)     Hepatom...
Pemeriksaan fisik                                NT (+)          NT (+)                              NT (+)               ...
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik Neurologis  • Motorik    – Tetraparesis dengan distal lebih berat dibandingkan      proximal pada extrim...
Laboratorium                            PenunjangParameter   HASIL           Parameter   HASIL   Parameter      HASILHb   ...
PenunjangSediaan hapus darah tepi• Eritrosit : Normokrom, anisositosis, normoblas (-)• Leukosit : Meningkat, granula toksi...
Penunjang     Ro                 EKG Tidak tampak kardiomegali     Sinus takikardiaTidak tampak TB      paru
TimelineTimeline                                                                                    USG hepatobilier      ...
Parameter   5/2      7/2      12/2     15/2     18/2Hb          10.8     9.9      8.3      9.0      7.9      Urat      5.3...
Penunjang
Permasalahan• Bagaimana diagnosis pada pasien ini?
Pembahasan • Electrophoresis is a method of separating   proteins based on their physical properties.   Serum is placed on...
PembahasanTheodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
Pembahasan • Peningkatan alpha 2 globulin dihubungan   dengan acute phase reactant dan dapat   dijumpai pada keadaan sindr...
Apakah SN?                 Hipoalbuminemia                  TIDAK MENUNJANG       Edema anasarka      Proteinuria masifaaaa
Apakah DM?Polineuropati          TIDAK MENUNJANG                Klasik DM                       GDP                       ...
Insufisiensi adrenal?Lemah badan         Nyeri otot dan sendi  Penurunan BB             Anemia              TIDAK MENUNJAN...
Hipergamaglobulinemia • Many conditions can cause an increase in the gamma region,   several disease states cause a homoge...
Poliklonal gammopathiTheodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Phys...
Pembahasan• Ulkus pada tungkai pasien berawal dari munculnya  gelembung gelembung kecil berisi cairan kemerahan yang  nyer...
Infeksi VS Vaskulitis• Pioderma adalah terminologi umum untuk penyakit  infeksi kulit yg disebabkan oleh bakteri, terutama...
Apakah infeksi?• Umumnya dimulai dgn vesikel / pustul di atas  kulit yang eritematosa, membesar, pecah,  terbentuk krusta ...
Apakah vaskulitis? • Gambaran vaskulitis pada kulit sangat   beragam. Dapat berupa petichea, palpable   purpura, bula hemo...
Neuropati • Neuropati merupakan penyakit pada saraf perifer • Saraf perifer adalah semua saraf selain saraf di otak dan   ...
Idiopathic Inflamatory Myopathies?       Lesi kulit               Arthralgia Kelemahan tungkai          Peningkatan liver ...
Cryoglobulinemia• Kondisi dimana ditemukan cryoglobulin di dlm darah yg meningkat• Cryoglobulin adalah protein globulin ya...
Cryoglobulinemia? Ulkus tungkai bawah      Arthralgia 70%                                                  BIOPSI KULIT  P...
Rheumatoid arthritis • RA adalah suatu penyakit inflamasi sistemik   yang berlangsung kronis, penyebabnya belum   diketahu...
Rheumatoid arthritis?   Poliarthritis          Ulkus tungkai bawah    Polineuropati Muscular atrofi               Anemia  ...
Kesimpulan• Pada kasus ini diagnosis yang paling mendekati  adalah suatu Rheumatoid Arthritis• Bila ulkus pada kulit merup...
Terimakasih..Every problem has a solution..Every hardship has a relief..Every difficulty comes with ease..
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Dadah, presentasi

943 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Dadah, presentasi

  1. 1. Pria usia 51 tahun dengan ulkus pada tungkai polineuropati dan arthritis 5 Maret 2013 Ferdy Ferdian, dr Trinugroho Heri Fadjari, dr., SpPD-KHOM
  2. 2. Identitas• Nama : Tn D• Umur : 51 thn• Alamat : Bandung• No MR : 13001870• Status : Gakinda• MRS : 05/02/13• Pulang : 20/02/13 (15)
  3. 3. AnamnesisKU : Nyeri kedua tungkaiNyeri kedua tungkai 4 hari SMRS, Nyeri betis gelembung berisicairan kemerahan dan nyeri bila disentuh (+), Nyeri lutut sejak2 tahun SMRS. Nyeri saat istirahat (+) Kaku (+) < 1 jam, Nyerisaat digerakan (+) Bertambah bila aktivitas (+) VAS 7/10Nyeri sendi tempat lain (+) Nyeri pergelangan tangan, siku,bahu, pergelangan kaki (+) VAS 4/10, Kaku sendi (+) < 1 jam,Nyeri jemari & buku jari (-) Bengkak (-) Merah (-) Hangat (-)
  4. 4. AnamnesisLemah pada kedua tungkai sejak 3 minggu SMRS progresifdalam 1 mg SMRS shg pasien tidak bisa bangun dari tempattidur. Lemah 2 lengan (-) Baal pada kedua tungkai dan tangansejak 2 tahun SMRS Panas (+) batuk (+) dahak (+) sesak (-) sejak 3 hari Mata kuning (+) BAK teh (+) Gatal (-) BAB dempul (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah & BAB hitam (-) Perut membesar (-) Rambut ketiak & kelamin yang menipis (-)Berat badan menurun (+) napsu makan (+) Keringat malam (-)
  5. 5. AnamnesisRiwayat minum voltadex & landexon ® sejak 2 tahun SMRS.Seminggu 3 kali, pil setelan (+) jamu kapsul (+) Semua untukkeluhan nyeri pada badannyaDarah tinggi (-) Kencing manis (-) Mudah lapar (-) Cepat haus (-)Sering BAK (-) Pandangan kabur (-)Minum alkohol sejak usia 18 tahun, seminggu 1x, tidak banyakRiwayat sakit kuning (-) tato (-) tindik (-) tranfusi (-) operasi (-)Penderita bekerja sebagai anggota pemuda pancasila
  6. 6. Pemeriksaan fisikTanda vital TD : 140 / 80 mmHg RR : 20x / menit Normal KU : Sakit sedang, CM N = HR : 100 x / menit R E IC Suhu : 37o6oC
  7. 7. Pemeriksaan fisik Konjungtiva anemis Sklera ikterik Frenulum lingua ikterik Oral candidiasis (-) Hepatomegali
  8. 8. Pemeriksaan fisik NT (+) NT (+) NT (+) NT (+) NT (+) NT (+) NT (+) Krepitasi (-) NT (+) NT (+)
  9. 9. Pemeriksaan fisik
  10. 10. Pemeriksaan fisik
  11. 11. Pemeriksaan fisik Neurologis • Motorik – Tetraparesis dengan distal lebih berat dibandingkan proximal pada extrimitas sup & inf • Sensorik – Hipestesia dgn stocking glove distibution – Propiosepsi baik • Reflek – Fisiologis : KPR & APR menurun bilateral – Patologis : (-)
  12. 12. Laboratorium PenunjangParameter HASIL Parameter HASIL Parameter HASILHb 10.8 Ureum 68 UrinalisaHt 34 Kreatinin 0.94 Warna KuningLeukosit 18600 Natrium 133 pH 5.0Trombosit 806.000 Kalium 4.6 Nitrit (-)MCV 80.1 GDS 89 Protein (+1)MCH 25.6 SGOT 117 Urobilinogen (++)MCHC 32.0 SGPT 69 Bilirubin (+1)DC 0/1/0/82/12/5 Bil total 2.27 Eritrosit 6/lpb Bil direk 0.96 Leukosit 1/lpb
  13. 13. PenunjangSediaan hapus darah tepi• Eritrosit : Normokrom, anisositosis, normoblas (-)• Leukosit : Meningkat, granula toksis (+) sel muda (-)• Trombosit : Meningkat
  14. 14. Penunjang Ro EKG Tidak tampak kardiomegali Sinus takikardiaTidak tampak TB paru
  15. 15. TimelineTimeline USG hepatobilier Echogenitas meningkat, Inflamasi ? MRS2 tahun 3 minggu 4 hari 5/02/13SMRS SMRS 20/02/13 SMRS HBsAg (-) Anti HCV (-) PITC (-) 15 hr perawatan Nyeri sendi perbaikan Panas (-) Lesi kulit meluas menjadi ulkus Lemah (+)Nyeri sendi (+) Lemah Panas Diagnosis awal Diagnosis akhir acute on chronic gouty Pioderma gangrenosum,Baal ujung jari (+) tungkai Batuk arthritis, OA genu Polineuropati subakut ec bilateral, susp hepatitis DD/ Inflamasi,Konsumsi NSAID, pil Gelembung virus kronis ec HBV DD/ Nutrisional. Bronkitissetelan dan jamu Mata kuning HCV, Gastropati NSAID akut, Osteoarthritis genu DD/ Ulkus peptikum, bilateral, Drug inducekapsul BAK teh Dehidrasi sedang ec liver injury ec NSAID, intake kurang, Anemia, Anemia et trombositosis leukositosis et ec inflamasi Berat badan menurun trombositosis ec inflamasi
  16. 16. Parameter 5/2 7/2 12/2 15/2 18/2Hb 10.8 9.9 8.3 9.0 7.9 Urat 5.3Ht 34 31 27 29 27 Bil tot 2.27  0.83Leukosit 18600 15300 14400 15900 13600 Bil dir 0.,96  0.46Trombosit 800 rb 728 rb 860 rb 858 rb 875 rb SGOT 117  96MCV 80.1 81.6 83.5 84.0 83.6 SGPT 69  56MCH 25.6 26.0 25.3 25.7 24.5 AFP 367  166MCHC 32.0 31.8 30.5 30.6 29.3 GGT 83Ureum 69 33 21 CK 116Kr 0.94 0.78 0.69 Alb 2.4GDS 93 Prot 7.2Na 133 136 Kultur Bulyon (-)K 4.6 4.4 HBsAg NON, AntiHCV NON
  17. 17. Penunjang
  18. 18. Permasalahan• Bagaimana diagnosis pada pasien ini?
  19. 19. Pembahasan • Electrophoresis is a method of separating proteins based on their physical properties. Serum is placed on a specific medium, and a charge is applied. The net charge (positive or negative) and the size and shape of the protein commonly are used in differentiating various serum proteinsTheodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
  20. 20. PembahasanTheodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
  21. 21. Pembahasan • Peningkatan alpha 2 globulin dihubungan dengan acute phase reactant dan dapat dijumpai pada keadaan sindrom nefrotik, Diabetes Mellitus (DM) dan insufisiensi adrenalTheodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
  22. 22. Apakah SN? Hipoalbuminemia TIDAK MENUNJANG Edema anasarka Proteinuria masifaaaa
  23. 23. Apakah DM?Polineuropati TIDAK MENUNJANG Klasik DM GDP Hba1c
  24. 24. Insufisiensi adrenal?Lemah badan Nyeri otot dan sendi Penurunan BB Anemia TIDAK MENUNJANG 94% Hipotensi 92% GI disturbance 92% Electrolite disturbance
  25. 25. Hipergamaglobulinemia • Many conditions can cause an increase in the gamma region, several disease states cause a homogeneous spike-like peak in a focal region of the gamma-globulin zone. These so-called “monoclonal gammopathies” constitute a group of disorders that are characterized by proliferation of a single clone of plasma cells that produce a homogeneous M protein • Polyclonal gammopathies may be caused by any reactive or inflammatory process, and they usually are associated with nonmalignant conditionsTheodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
  26. 26. Poliklonal gammopathiTheodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
  27. 27. Pembahasan• Ulkus pada tungkai pasien berawal dari munculnya gelembung gelembung kecil berisi cairan kemerahan yang nyeri bila tersentuh• Dalam perjalanan penyakitnya gelembung gelembung tersebut akhirnya pecah dan menjadi suatu borok yang bernanah• Divisi kulit kelamin mendiagnosis dengan pioderma (Ektima dan impetigo bullosa) pada penderita imunokompromise
  28. 28. Infeksi VS Vaskulitis• Pioderma adalah terminologi umum untuk penyakit infeksi kulit yg disebabkan oleh bakteri, terutama Streptococcus beta hemolyticus / Staph aureus• Vaskulitis adalah reaksi kutaneus / sistemik, yg secara mikroskopik digambarkan sbg infiltrasi sel inflamasi pd dinding pembuluh darah, dgn derajat nekrosis sel endotel & dinding pembuluh darah yg bervariasi
  29. 29. Apakah infeksi?• Umumnya dimulai dgn vesikel / pustul di atas kulit yang eritematosa, membesar, pecah, terbentuk krusta tebal & kering• Biasanya muncul pada ekstremitas inferior• Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran “punched out appearance” atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi
  30. 30. Apakah vaskulitis? • Gambaran vaskulitis pada kulit sangat beragam. Dapat berupa petichea, palpable purpura, bula hemoragik, eritema, urtikaria, papula nekrotik, ulserasi, livedo retikularisFett N dkk Evaluation of adult with cutaneous lesion of vasculitis (2011) Uptodate
  31. 31. Neuropati • Neuropati merupakan penyakit pada saraf perifer • Saraf perifer adalah semua saraf selain saraf di otak dan sumsum tulang belakang • Dikatakan polineuropati bila terdapat gangguan lebih dari satu saraf perifer • Manifestasi klinis polineuropati meliputi kelemahan motorik, gangguan sensibilitas, otonom dan melemahnya refleks tendonRutkove SB, et al. Overview of polyneurophaty (2011) Uptodate
  32. 32. Idiopathic Inflamatory Myopathies? Lesi kulit Arthralgia Kelemahan tungkai Peningkatan liver enzim Konstitusional BIOPSI OTOTTIDAK MENUNJANG EMGLesi kulit atipikal Kelemahan proximal Autoantibodi Enzim otot normal Polineuropati
  33. 33. Cryoglobulinemia• Kondisi dimana ditemukan cryoglobulin di dlm darah yg meningkat• Cryoglobulin adalah protein globulin yang mengalami presipitasi pada suhu dibawah 37 derajat (kriopresipitasi) dan akan kembali terlarut dalam serum bila kembali hangat• Cryoglobulinemia berhubungan dengan kondisi inflamasi sistemik yang melibatkan vaskulitis tipe pembuluh kecil dan menengah• Keberadaan cryoglobulin dapat ditemukan pada infeksi kronis atau inflamasi kronis, 15-20% penderita HIV, 15-25% penderita connective tissue disease, 40-65% pasien hepatitis CPeng SL, et al. Overview of cyroglobulins and cryoglobulinemia. 2011. Uptodate
  34. 34. Cryoglobulinemia? Ulkus tungkai bawah Arthralgia 70% BIOPSI KULIT Polineuropati 80% Hepatomegali KomplemenPeningkatan liver enzim Poliklonal gamopathi AutoantibodiTIDAK MENUNJANG Serum CG Lesi kulit atipikal, Ulkus hanya 20% kasus
  35. 35. Rheumatoid arthritis • RA adalah suatu penyakit inflamasi sistemik yang berlangsung kronis, penyebabnya belum diketahui dan terutama menyerang persendian. Sendi yang terserang bersifat poliarthritis, simetris dan perifer. Bila tidak diobati dapat menyebabkan destruksi sendi akibat erosi pada kartilago dan tulang dan menyebabkan deformitasVenables PJW, et al. Clinical features of rheumatoid arthritis. 2011. Uptodate
  36. 36. Rheumatoid arthritis? Poliarthritis Ulkus tungkai bawah Polineuropati Muscular atrofi Anemia TrombositosisPeningkatan liver enzim Poliklonal gamopathi LED, CRPTIDAK MENUNJANG RF Wanita > Pria Jemari, Kaku < 1 jam AntiCCP
  37. 37. Kesimpulan• Pada kasus ini diagnosis yang paling mendekati adalah suatu Rheumatoid Arthritis• Bila ulkus pada kulit merupakan suatu kasus pioderma gangrenosum. Maka hal tersebut juga dapat dihubungkan dengan RA• Demikian juga untuk kasus mixed tipe 3 cryoglobulinemia yang berhubungan dengan etiologi connective tissue disease, dimana RA merupakan salah satu di antaranya
  38. 38. Terimakasih..Every problem has a solution..Every hardship has a relief..Every difficulty comes with ease..

×