Sindrome de ovario Poliquistico. SOP. poliquistosis ovarica.

1. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

2. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO INTRODUCCION STEIN Y LEVENTHAL 1953 - Relación entre amenorrea y ovarios poliquisticos bilaterales. CONOCIDO INICIALMENTE COMO S. DE STEIN LEVENTHAL: publicaron su descripción de siete mujeres con amenorrea, hirsutismo, obesidad y la apariencia característica de ovarios poliquísticos

3. DEFINICION Trastorno pluriglandular, que involucrra ovarios, suprarrenales, hipotalamo, hipofisis, y tejido graso. El nombre se debe a que es frecuente encontrar el ovario con multiples quistes subcapsulares menores de 10mm EXCLUIR PATOLOGIAS SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO

4. PREVALENCIA DEL SOP Mujeres premenopáusicas : 4% a 8% entre los 18 y 45 años de edad 35% a 40% en mujeres infértiles, Constituyéndose en una de las más importantes y comunes anormalidades endocrinológicas de la mujer. ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE INFERTILIDAD EN MUJERES SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO

5. 1 CAUSA DE CONSULTA ENDOCRINOLOGICA obesidad, irregularidades menstruales, anovulación crónica, acné, hirsutismo, seborrea, acanthosisnigricans y alopecia

6. IMPORTANCIA Amplio aspecto clinico Medicos generales, endocrinologos, dermatologos, ginecologos, nutricionistas, internistas. MORTALIDAD ELEVADA 2 A 4 VECES. Diabetes mellitus II (obesas 50 65%) HTA Dislipidemias Cardiopatiaisquemica (HIPERANDROGEISMO)

7. ESTUDIO 165 PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS. 50% mas cardiopatias. Alteracionmestrual - IAM : 50%

8. IMPORTANCIA DURANTE EL EMBARAZO Riego de preeclampsia 32% vs 3.7% Riego HTA gestacional 31% vs 3%

10. Mayor frecuencia entre la pacientes y sus madres (24-52%)Alteración en los compartimientos endocrinológicos. COMPARTIMIENTOS ENDOCRINOLOGICAMENTE ACTIVOS

11. COLESTEROL ANDROSTENDIONA TESTOSTERONA CELULA DE LA TECA SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO LH Teoría de las 2 células AROMATIZACION C. GRANULOSA ANDROSTENDIONA TESTOSTERONA FSH ESTRONA ESTRADIOL

12. Teoría de las 2 células Andrógenos a dosis baja: Estimulan la actividad aromatasa mediante receptores de la granulosa. Andrógeno a dosis altas: se activa la alfa 5-reductasa convirtiendo a los andrógenos en una forma que no se pueden aromatizar. Ambiente androgenico: Inhibe la expresión de receptores de FSH sobre la granulosa- la aromatización --- folículo atrésico. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO

13. GLANDULA SUPRARRENAL ADIPOSO Resistencia Insulinica Atresia Folicular Piel Hirsutismo, acne, acantosis nigricans Anovulacion/ amenorrea ↑ Estrona (no ciclica) Utero PATRON HORMONAL NO CICLICO AUTOPERPETUANTE (Frecuencia, amplitud, dosis de pulso) ↓DOPAMINA ↑ β-ENDORFINAS HIPEPROLACTINEMIA (25% de SOP) Hiperplasia endometrial

14. METABOLISMO DE LOS ANDROGENOS 50% Metabolismo intermediario. 35% Ovario. 15% Suprarrenales 1%libre para ejercer su función en órgano blanco 80% de la T es transportada en sangre por la SHBG (globulina transportadora de hormona sexual) SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO

15. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO FISIOPATOLOGIA 50% OBESAS Resistencia Insulinica: Respuesta reducida de la glucosa a determinada cantidad de insulina. Hay un defecto posreceptor a la insulina lo que produce HIPERINSULINISMO y mala utilización de la GLUCOSA en los tejidos. La relación glucemia/ insulinemia basales < 4,5, identificó resistencia a insulina con sensibilidad de 95% y especificidad de 84% . INSULINORRESISTENCIA HIPERINSULINEMIA

17. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO FISIOPATOLOGIA SUPRARRENALES Involucrada en 30% de SOP Alteracion: 21β-hidroxilasa 17 β-reductasa 17 -hidroxilasa Su accion va desde la adolescencia. EL SOP exageracion de la adrenarquia

18. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO ANATOMIA PATOLOGICA Macroscopica: Ovarios agrandados (2 y 5 veces mas de lo norrmal). Capsula blanca, lisa y dura. Sin signos ovulatorios “ COLLAR DE PERLAS”. Microscopica: Corteza fibrosa con baja celularidad. Foliculosatresicos Teca interna y Celulasestromalesluteinizadas LA POLIQUISTOSIS “ NO ES PATOGNOMÓNICA”

19. CUADRO CLINICO

20. DIAGNOSTICO El diagnóstico de SOP :la historia clínica En la actualidad basta con la presencia de dos de los siguientes tres criterios propuestos en el 2003 en la reunión de Rotterdam:7 1. OLIGOOVULACIÓN O ANOVULACIÓN. 2. NIVELES ELEVADOS DE ANDRÓGENOS CIRCULANTES O MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE EXCESO DE ANDRÓGENOS OVÁRICOS. 3. MORFOLOGÍA DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS DEFINIDA POR ECOGRAFÍA.

21. DIAGNOSTICO CRITERIOS DE ROTTERDAN Oligoovulación o anovulación Los trastornos del ciclo se manifiestan frecuentemente como: a. Oligomenorrea: Ciclos mayores de 35 días o la presencia de menos de 9 ciclos en un año. En las mujeres con ciclos regulares cerca de 3,7% tienen anovulación.8 b. Niveles de progesterona en la fase lútea media (día 21) menores de 15 ng/ml. c. Presencia de hemorragia uterina anormal, no precedida de síntomas premenstruales. d. Infertilidad.

22. 2. Niveles elevados de andrógenos circulantes o manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos Las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo: incluyen hirsutismo, piel grasosa/acné y alopecia de patrón masculino. Hirsutismo: presencia de pelo en los sitios dependientes de andrógenos en los cuales no aparece normalmente en la mujer. CRITERIOS DE ROTTERDAN

24. Ferriman-Gallwey Puntaje: > 8.

25. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO CRITERIOS DE ROTTERDAN 3. Morfología de ovario poliquístico por ecografía En el estudio ecográfico del ovario poliquístico, se requiere que la imagen sea obtenida en la fase folicular temprana (día 3-5 del ciclo). Dicha imagen debe mostrar crecimiento ovárico con 12 o más folículos antralesque varían de 2 a 10 mm en diámetro, organizados en distribución periférica y central incremento del estroma central mayor del 25% del área ovárica .13 .

26. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO Dx Ecográfico El consenso de Rotterdam proponen los siguientes criterios: 1- mas de 12 folículos 2. entre 3 y 9 mm de diámetro 3- volumen ovárico mayor o igual a 10ml

27. SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO DX. ECOGRAFICO En caso de haber un folículo dominante (>10 mm) o un cuerpo lúteo, el ultrasonido debería repetirse durante el siguiente ciclo. El diagnóstico diferencial se hace con elOVARIO MULTIFOLICULAR, en el cual el tamaño es normal o discretamente incrementado, contiene 6 o más folículos, sin distribución periférica ni aumento del estroma central

28. Obesidad Pres ente en el 30% de los SOP. Aumento de la adiposidad visceral y patrón centripeto (perimetro de cintura mayor a 88cm).Asociada a hiperandrogenismo, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y dislipemia

29. Evaluación del laboratorio Medición de testosterona total, DHEAS y 17 OHP. (exclusión de un tumor productor de andrógenos). Como parte de la evaluación de oligomenorrea y ante la sospecha clínica, debe medirse TSH y prolactina séricas. La medición de niveles degonadotropinas(relación LH/FSH) no se recomienda, ya que esta no da información adicional al diagnóstico y cerca de una tercera parte de pacientes pueden tener LH en rango normal. La testosterona libre tiene su principal utilidad en el monitoreo de la eficacia del tratamiento para la reducción de la producción de andrógenos.

30. No se cuenta con valores locales de referencia, DE LOS ANDROGENOS ajustados por edad, peso y raza para los andrógenos en nuestra población, sin embargo, valores >200 ng/dl de testosterona total y >7000ng/ml de dehidroepiandrosterona (DHEAS) sugieren la presencia de una neoplasia productora de andrógenos.

31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Incluye otras causas de exceso androgénico: Tumor secretor de andrógenos Andrógenos exógenos Síndrome de Cushing Hiperplasia adrenal congénita Acromegalia Defectos genéticos en la acción de la insulina Amenorrea hipotalámica primaria Falla ovárica primaria Enfermedad tiroidea Trastornos de la prolactina

32. LABORATORIOS Se recomienda hacer medición del perfil de lípidos en pacientes obesos con SOP, pues la hiperandrogenemia, hiperinsulinemia y obesidad ejercen en forma independiente efectos adversos sobre el perfil de lípidos.

33. Enfermedad cardiovascular: Mayor predisposición a desarrollar enfermedad macro vascular y trombosis. La hiperandrogenemia y la resistencia a insulina resultan en un perfil lipidico desfavorable (colesterol HDL bajo, colesterol LDL y triglicéridos elevados). Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2: 30 al 40% de las mujeres de 40 anos con SOP presentan intolerancia a la glucosa; 10% presentan diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina no es el factor determinante del desarrollo de diabetes tipo II.

34. Cancer: Aumenta la prevalencia de hiperplasia y carcinoma de endometrio, relacionados ambos al estimulo estrogenico sin oposición progestacional.

35. TRATAMIENTO

36. Objetivos procurar una descamación periódica del endometrio controlar alteraciones fenotípicas Instaurar medidas a largo plazo que permitan reducir las alteraciones metabólicas obtener una adecuada ovulación en la mujeres que presentan alteraciones en la fertilidad

37. 1. Dieta y ejercicio la reducción de peso con una disminución sostenida de un 5 % a 10 % ejercicio periódico y persistente aumenta el flujo sanguíneo en la masa muscular produciendo un incremento de 30 a 40% de glucosa por parte del musculo

38. 2. Tratamiento hormonal Presentan beneficios sobre el SOP: inducen la descamación endometrial periódica el componente estrogenito de los mismos inhibe la secreción de LH y la síntesis de andrógenos en la teca estimulan la síntesis de proteínas ligadoras de hormonas sexuales en el hígado, disminuyendo la fracción libre de testosterona. Cuando la progestina asociada es derivada de 17αhidroxiprogesterona (ciproterona, clormanidona) presenta un efecto antiandrogenico mayor. Deben evitarse las formulaciones derivadas de 19- nortestosterona (norgestrel y levonorgestrel) por su actividad androgénica.

39. Hirsutismo métodos cosméticos como ceras y combinarlas con la electrólisis. modificadores biológicos del folículo piloso + Antiandrógenos como espironolactona, drospirenonaciproterona,clormanidona, flutamida, finasteride, ketoconazol. Además, algunos parecen demostrar mejores resultados cuando se combinan con un anticonceptivo oral y la metformina

41. Puede usarse en asociación con el clomifeno y con la FSH recombinante, mejorando las tasas de ovulación y concepción.DOSIS: 50 MG V.O CADA 12 HORAS

42. Tratamiento infertilidad El ConsensusonInfertilityTreatmentRelatedtoPolycysticOvarySyndromerealizado en Grecia en 2007, recomendó en primera línea al citrato de clomifeno como inductor de la ovulación, seguido por la FSH recombinante o el Drillinglaparoscópico, y finalmente, las técnicas de reproducción asistida.

43. citrato de clomifeno inductor de la ovulación Mecanismo de acción A nivel hipotalomico: bloqueando el feedback (-) esterogenico produciendo elevación de la secreción de GnRH A nivel hipofisiario: aumenta la respuesta hipofisiaria a la GnRH mediada por un efecto estrogenico en el ovario actúa sinérgicamente con las gonadotropina favoreciendo la esteroidogenesis y la que a su vez estimula la secreción de LH y FSH.

44. fase proliferativa precoz (del 2do al 5to día del ciclo menstrual) Se administraran 50 mg por día durante 5 días (dosis máxima de 150 mg/día). La ovulación ocurre entre 75% a 80% tasas de concepción son alrededor de 22% por ciclo, es decir, 66% en 3 ciclos para un total de 6 ciclos de tratamiento. las tasas de concepción y ovulación aumentan en combinación con la METFORMINA.

46. embarazo múltiple

48. Bajas respondedoras

49. eres con riesgo de padecer el síndrome de hiperestimulación ovárica.