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L’Ambulatorio accoglie in giornata (dalle 14 alle 18 dal lunedì al sabato) pazienti inviati dai medici di Medicina Generale o dai Pronto Soccorso, privi di specialista infettivologo, per diagnosi, tempestiva terapia e profilassi, evitando il rischio di diffusione di malattie contagiose per la sanità pubblica.Il pz viene accolto presso l’Accettazione dell’ospedale attraverso un prefiltro infermieristico citofonico in grado di individuare i casi sospetti contagiosi che seguono il percorso e l’attesa per “isolati”.L’infettivologo effettua immediatamente gli esami diagnostici d’immagine e di laboratorio specialistici del caso,evitando,se non opportuno, il ricovero del pz; fornisce la tempestiva cura e profilassi impedendo l’aggravamento della malattia; garantisce la “presa in cura effettiva” del pz fissando il controllo successivo, se necessita, nei percorsi del DH infettivologico o degli ambulatori specifici per m.tropicali, infez.osteoarticolari, infez. in gravidanza, HIV, TBC,Epatiti.

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  1. 1. AMBULATORIO INFETTIVOLOGICO URGENTE AD ACCESSO DIRETTO SFIDA: Garantire la possibilità di accesso diretto a visite ambulatoriali infettivologiche che si presentino con carattere di urgenza, in cui sia necessario definire, tanto più tempestivamente possibile, la diagnosi, la terapia e, in caso sia necessario, l’adozione di misure di isolamento e di profilassi, a tutela di sanità pubblica. In rapporto alle funzioni di Coordinamento (HUB) assegnate all’Istituto Nazionale di Malattie Infettive (INMI) nell’ambito della Rete Regionale Lazio delle Malattie Infettive (MI), l’Ambulatorio ad accesso diretto (Amb-D) consente di sottrarre al carico di lavoro dei Pronto Soccorso (PS) e dei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) Regionali, i casi meno gravi di infezioni, che si presentano con le caratteristiche di codici bianchi o verdi, e che non troverebbero nei PS/DEA, privi di figura di infettivologo presente, dopo ore di attesa, adeguata risposta diagnostico-terapeutica, mettendo peraltro a rischio di diffusione di malattie contagiose l’utenza e il personale dei PS/DEA stessi. Attraverso il teleconsulto, questo Istituto già supporta i medici dei PS/DEA privi di infettivologo nell’iter diagnostico dei pazienti (pz) con sospetto di MI, accogliendo presso INMI o altri reparti regionali di MI i pz più gravi in trasferimento per ricovero, mentre, appunto, i casi ambulatoriali possono, sempre tramite teleconsulto, essere avviati al percorso del nostro Amb-D, allontanandosi con mezzi propri dai PS, evitando così lo stazionamento in PS di un pz magari contagioso che costituisce un problema per il PS stesso. Parimenti l’AMB-D si pone come una risposta concreta e tempestiva a quesiti diagnostico terapeutici e di profilassi che gli utenti con MI acuta pongono ai loro Medici di Medicina Generale (MMG) ovvero anche a specialisti territoriali, che altrimenti indirizzerebbero questi utenti verso i PS/DEA della Rete; l’invio di questi utenti ai PS/DEA contribuisce al loro sovraffollamento anche con casi di minore gravità, che al PS/DEA non dovrebbero finire affatto; peraltro, dopo un percorso più lungo, e sicuramente travagliato per il paziente, finirebbero magari sempre ad un consulto presso INMI. L’AMB-D si propone di intercettare queste esigenze evitando il suddetto percorso tortuoso al paziente. L’accoglienza di questi utenti presso questo INMI è volto anche a ridurre la quota di ricoveri impropri nei reparti di MI delle altre strutture regionali, in quanto lo specialista infettivologo qui presente, grazie alla sua esperienza e specializzazione, e con l’ausilio di esami diagnostici effettuati nell’immediato presso l’Accettazione dell’Istituto, può pervenire all’inquadramento diagnostico e alle indicazioni terapeutiche del caso, evitando, laddove non opportuno, il ricovero del pz stesso, se non nei casi eccezionali in cui questo sia realmente necessario: in questo senso è dirimente il percorso diagnostico che deve essere effettuato presso l’Accettazione, con tutti i presidi di supporto di diagnostica d’immagine, di laboratorio, e laddove necessario con procedure che in alcuni casi sono dirimenti per la diagnostica (quali rachicentesi, toracentesi, paracentesi etc.), che consentono di confermare o escludere sospetti diagnostici di competenza infettivologica, tenendo presente che l’Accettazione e con essa l’AMB-D hanno la priorità nell’esecuzione degli esami da parte dei servizi diagnostici di supporto con percorso d’urgenza. E’ parimenti indispensabile che tale AMB-D sia caratterizzato dalla “presa in cura effettiva” del paziente che accede per una MI acuta, indirizzando l’utente ad un controllo successivo, se necessita, con relativo appuntamento già fissato prima che il paziente lasci l’ospedale, ad uno degli ambulatori specialistici organizzati presso la struttura (malattie tropicali, infezioni osteoarticolari,
  2. 2. infezioni in gravidanza etc,.) ovvero avviandolo e inserendolo in lista d’attesa per un DH, ovvero avviando la sua “presa in carico” più protratta negli Ambulatori per pazienti in carico presenti in INMI per infezioni da HIV, TBC, Epatiti (APC). Questo percorso, oltre agli obiettivi di cui sopra, mantiene e valorizza, sia per i colleghi delle altre strutture sanitarie, sia per gli utenti in ambito regionale, la funzione e il significato di riconosciuto riferimento dell’INMI a supporto delle problematiche infettivologiche urgenti, che spesso costituiscono una criticità per il SSR. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ E DIAGRAMMA DI FLUSSO L’accesso diretto all’ambulatorio infettivo logico urgente. L’Amb-D offre la possibilità di ricevere tempestiva consulenza ambulatoriale infettivologica presso l’INMI per una serie di utenti con una MI acuta a rapida insorgenza, la cui ritardata diagnosi può comportare aggravamento della patologia acuta in corso, nonché mancata adozione di misure di isolamento e profilassi eventualmente necessarie. L’utente può accedere all’AMB-D: 1. Inviato da un medico di PS/DEA della Rete, in esito SEMPRE a un teleconsulto con il medico Bed Manager dell’INMI, in quanto dall’iter diagnostico già avviato presso la struttura sede di DEA della Rete, si è definita e concordata con il medico INMI di Accettazione l’opportunità di un percorso ambulatoriale con carattere di urgenza, avendo quindi già escluso la necessità di un ricovero. In questo caso il medico di PS potrà seguire l’iter previsto di prenotare una visita Infettivologica Urgente utilizzando la procedura regionale del Dr.CUP, ricevendo quindi un appuntamento che comunicherà direttamente al pz, il quale potrà recarsi all’ora e luogo indicato dal Dr.Cup per ricevere la prestazione urgente richiesta (presso INMI, che ha previsto degli slot quotidiani pomeridiani di visite Urgenti a tal fine, ma anche presso altre strutture di MI che presentano disponibilità per visite infettivologiche urgenti, da effettuarsi entro 72 ore), con ciò risolvendo il problema del pz e quello del sovraffollamento del PS, in quanto si possono in tal modo allontanare dallo stesso questi utenti di minore gravità. Se le condizioni di sovraffollamento non glielo consentono (come potrebbe accadere in momenti critici presso il PS stesso), il medico di PS può “saltare” la procedura di accesso tramite Dr.CUP, e inviare semplicemente il paziente a INMI, con ricetta per visita ambulatoriale infettivologica urgente, completa del quesito diagnostico o del quadro sindromico del pz, e biffando come priorità la lettera “B”, di priorità di attesa breve, che consente di inviare il paziente con ricetta alla nostra Accettazione perché sia visto senza prenotazione; quanto sopra dovrà verificarsi sempre in esito a un approccio tramite teleconsulto con cui si è convenuta col medico INMI di Accettazione proprio l’opportunità di una visita ambulatoriale infettivologica urgente, (e quindi non di un ricovero per maggiore gravità e non di una visita differibile per minore urgenza). Qualora poi il medico di PS avesse dimenticato di effettuare la prescrizione della visita concordata, sarà il medico dell’AMB-D ad effettuare la ricetta, sempre biffando come priorità la lettera “B” di priorità breve, per la regolarizzazione della prestazione erogata, in disparte dall’esito o meno in ricovero del pz alla fine dell’accesso ambulatoriale effettuato, necessario appunto a visitare il pz, nel caso, per eventualmente stabilirne la necessità di ricovero.
  3. 3. 2. Inviato da un Medico di Medicina Generale (MMG) o da uno specialista ambulatoriale, sempre munito di ricetta del SSR per “visita ambulatoriale infettivologica urgente”, con specificazione da parte del medico inviante del quesito diagnostico o del quadro sindromico presente: il medico inviante assume con ciò la competenza e responsabilità di indicare che ciò che necessita al suo pz è una visita ambulatoriale, che il quadro clinico depone per una MI, e che questa si presenta in forma acuta e necessita di consulenza urgente, dovendo quindi saltare gli altri pz in lista d’attesa per visita infettivologica; dovrà quindi biffare come priorità la “U” e accedere lui stesso alla prenotazione mediante Dr.CUP, comunicando direttamente al pz che ha davanti il luogo e l’orario della visita erogabile dal SSR entro 72 ore, presso INMI o altra struttura di MI che abbia slot per visite infettivologiche urgenti attivate. In caso di minore urgenza, come prevedono le procedure regionali, il MMG o lo specialista ambulatoriale, indicheranno, sempre nella richiesta, la visita ambulatoriale infettivologica necessaria, con relativo quesito/sospetto diagnostico e quadro sindromico, biffando la “B” di priorità ad attesa Breve, per una prestazione per cui a mezzo CUP sarà fissato il primo appuntamento utile, erogata prima possibile e comunque entro 10 giorni, presso INMI o altra struttura di MI che ne presenti disponibilità. Il MMG e lo specialista territoriale sono in grado, come prevede la normativa, di prenotare direttamente la prestazione con priorità B su ReCup, comunicando al pz che hanno davanti l’ora e la sede della visita prenotata, che potrà essere presso INMI o altra struttura dotata di ambulatorio di MI disponibile. L’Istituto svolge funzioni peculiari nell’ambito della Regione Lazio per due tipologie di intervento che coinvolgono outpatients che accedono direttamente e spontaneamente senza necessità di prescrizione medica e nell’arco delle 24 ore, al di fuori quindi sia di episodi di ricovero collegati alla Rete di Malattie Infettive, sia di prestazioni ambulatoriali compreso l’AMB-D, in quanto finanziati a funzione: Soggetti che necessitano di profilassi post-esposizione, di cui INMI è riferimento (CRAIDS) - casi di esposizione professionale ad agenti biologici per ricevere la profilassi post- esposizione quanto prima possibile, e, per i medesimi motivi, i casi di rapporti sessuali non protetti; Soggetti che lamentano febbri insorte al ritorno da Paese tropicale per cui il medico di Accettazione è in grado di escludere MI tropicali che necessitano di tempestivo intervento infettivologico.
  4. 4. L’AMB-D è stato attivato il 27 febbraio 2017: a 22 settimane di attività ha dato risposta nel giro di poche ore a 476 utenti con malattia infettiva acuta afferenti da tutta le Regione, nel 3% dei casi provenienti dalla rete dei PS regionali, nel 29% da medici territoriali e nel 41% per presentazione spontanea dell’utente. L’esito del percorso è stato il ricovero in 126 casi, con una percentuale di ricovero pari al 26% nel periodo, e con un trend in riduzione del ricorso al ricovero (43% nel primo mese di attivazione dell’AMB-D): la percentuale di ricovero si può considerare ottimo indicatore di appropriatezza d’uso del percorso, e quindi della capacità di sistema di indirizzare correttamente a tale ambulatorio i pazienti per i quali è stato escluso il percorso di ricovero. I risultati potranno ottimizzarsi in futuro in termini di appropriatezza di percorso e di esito: costituiscono in ogni caso un esempio di risposta pronta del Sistema Sanitario Regionale ad una domanda di definizione urgente di una situazione patologica, che per le sue caratteristiche e la possibile trasmissibilità è connotata da ansia e preoccupazione sia del cittadino sia degli operatori sanitari.
  5. 5. DIAGRAMMA DI FLUSSO RICHIESTA DI VISITA INFETTIVOLOGICA AMBULATORIALE URGENTE DEL MEDICO DI PS PREVIO TELECONSULTO CON BM INMI con richiesta priorità B e accesso diretto all’AMB-D dalle 14 alle 18 dal lunedì al sabato o anche nelle ore antimeridiane (previo accordo e con visita del Medico di Accettazione) RICHIESTA DI VISITA INFETTIVOLOGICA AMBULATORIALE URGENTE TRAMITE DR.CUP DEL MMG O DELLO SPECIALISTA AMBULATORIALE O DEL MEDICO DI PS con richiesta priorità U e appuntamento già fissato dalle 14 alle 18 dal lunedì al sabato AVVIO A UN PERCORSO DI RICOVERO DIURNO con relativo inserimento in lista d’attesa per la chiamata dal DH unificato ECCEZIONALMENTE RICOVERO IN REPARTO CENTRALIZZATO PER PRIORITA’ O IN UO SECONDO TEMATIZZAZIONE in caso non si possa effettivamente seguire un percorso ambulatoriale di controllo. Individuazione del pl a cura del medico di Accettazione, anche in altre strutture di MI se non disponibile in INMI; ricovero differito in lista d’attesa presso Bed Manager; o in attesa pl presso Accettazione se non differibile PRESA IN CURA DEL PAZIENTE IN UN PERCORSO AMBULATORIALE ACCETTAZIONE AMBULATORIO URGENTE E AD ACCESSO DIRETTO Il Medico dei diversi reparti specialistici dell’INMI in servizio nel pomeriggio è chiamato a svolgere l’AMB-D, secondo la sindrome infettivologica con cui il pz si presenta, garantendo così un approccio superspecialistico di malattie infettive. Viene effettuato esame clinico, richieste di approfondimento diagnostico e valutazione dei relativi referti, indicazioni terapeutiche e presa in cura del paziente Prenotazione a VISITA AMBULATORIALE ed eventuali esami di controllo per il follow up dell’episodio di MI acuta EVENTUALI ESAMI DIAGNOSTICI DI APPROFONDIMENTO RADIOLOGICI E/O LABORATORIO previa richiesta del Medico di AMB-D ed effettuazione/refertazio ne immediata PRESA IN CARICO IN UN PERCORSO AMBULATORIALE PER MI CRONICA (TB, HIV, Epatiti)

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