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Retinitis por citomegalovirus

  1. 1. 4 de mayo del 2012, León, GuanajuatoDoctora Rosa María Romero Castro Oftalmología Subespecialista en Retina y Vítreo
  2. 2. Retinitis por Citomegalovirus-El Citomegalovirus, virus de ADN dedoble cadena perteneciente a lafamilia de los herpes virus es unainfección muy frecuente en loshumanos presentando una tasa deseropositividad de entre 90 y 100% enla población general.- La primoinfección por CMV sigue deun estado latente en las células ysirve de reservorio para sutransmisión y reactivación en futurosestados de inmunodeficiencia. 1 1 Ahuja, Couch et al, Infectious Retinitis: A review, Retinal Physician Vol5 Nov 2008
  3. 3. Retinitis por CitomegalovirusLa reactivación de unainfección latente por CMVocurre en individuosinmunosuprimidos como:-Pacientes con SIDA conCD4+T menores a 50 cel/mm3,-Pacientes Trasplantados.Diseminandose en múltiplesórganos, uno de ellos la retina.1- 1 Ahuja, Couch et al, Infectious Retinitis: A review, Retinal Physician Vol5 Nov 2008
  4. 4. Retinitis por Citomegalovirus ¿Qué es? Es una infecciónsevera que causa unanecrosis de espesorcompleto en la retinacon inclusionesintranuclearespatognomónicas delCMV.
  5. 5. Retinitis por Citomegalovirus ¿Qué es? Potencialmente puede llevar a la ceguera a un pacientes con una expectativa amplia de vida. Repercusiones laborales, económicas, psicológicas y funcionales
  6. 6. Retinitis por Citomegalovirus Impacto del diagnóstico• Puede develar la etiología de un cuadro sistémico general hasta ese momento no relacionado.• *Al ser criterio diagnóstico de SIDA, su hallazgo va a transformar al portador VIH en SIDA clínico, con consecuencias terapéuticas y pronosticas inmediatas.• La encefalitis por CMV se asocia en más del 90% de los casos a retinitis, tratándose prácticamente siempre de formas centrales papilomaculares. Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, et al. The predictive value of cytomegalovirus retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 1995;113:89-95
  7. 7. Retinitis por Citomegalovirus Impacto del diagnóstico• Previo a la era HAART el hacer el diagnóstico de Retinitis por CMV se asociaba a un aumento en la mortalidad del 60%.• En la era HAART la mortalidad es de 0.26/persona/año.• La sobrevida a una año después del diagnóstico de retinitis por CMV es del 43% y del 1.4% a 5 años en ausencia de recuperación inmune .• Comparado con 97% a un año y 62.7% a 5 años si hay recuperación.• Solo el 50% de pacientes con reciente diagnóstico de retinitis por CMV con terapia HAART presentarán una recuperación inmune a niveles de CD4T mayor a 100 cel/ul. Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, et al. The predictive value of cytomegalovirus retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 1995;113:89-95
  8. 8. Retinitis por Citomegalovirus ¿Cuándo sospecharla? Síntomas Signos• Baja paulatina de visión• Miodesopsias.• Solo el 10% baja súbita de visión. Papilitis.• Ojo normal en su exterior.¡No duele, no esta rojo, no es abrupto!
  9. 9. Retinitis por Citomegalovirus ¿Cuándo sospecharla?
  10. 10. Retinitis por Citomegalovirus ¿Cuándo sospecharla? Síntomas• Lesiones periféricas: hallazgo de la exploración clínica.• Lesiones en polo posterior mayor sintomatología y alteraciones en el campo visual.• Papel del médico tratante: sospecharla.
  11. 11. Retinitis por Citomegalovirus ¿Cómo diagnosticarla? Signos Agudeza visual. Cartilla Snellen. Exploración de segmento anterior. Fondo de ojo.*Paciente con baja paulatina de visión, cuenta de CD4 baja, miodesopsias.
  12. 12. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo Lesiones adyacentes a los grandes vasos en 1 o mas de las 3 zonas de fondo de ojo. Zona 1 lesiones a 1 o 2 diámetros de disco de la fóvea y el nervio óptico. Más sintomáticas. Zona 2 lesiones entre las venas vorticosas . Zona 3 lesiones entre zona 2 y *Zona 3: Menos sintomatología y ora serrata. mayor incidencia de desprendimiento de retina.
  13. 13. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo
  14. 14. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo La característica patognomónica de retinitis por CMV es: lesiones blanquecinas de bordes irregulares “granulares” asociadas con hemorragia y pequeñas lesiones satélites en sus bordes. Fondo en “salsa de tomate”. Cuando se asocian a uveítis o Vitreitis esta es leve a moderada debido a inmunosupresión.*
  15. 15. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo Existen dos tipos de lesiones por CMV las llamadas fulminantes con un edema marcado , confluentes, abundantes hemorragias. La “indolente” lesiones redondas, pequeñas granulares en retina periférica con poca o nula inflamación asociada. La retinitis por CMV SIN TRATAMIENTO puede destruir la retina en 6 semanas.
  16. 16. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo FORMAS ATIPICAS Retinitis Peripapilar•Tipo I: Defectos campimétricos detipo arciforme o altitudinalpermanentes, con conservación delárea central. Ocurre en el 60% de loscasos de afectación de la papila.•Tipo II: verdadera papilitis por CMVasociada o no a retinitis de vecindad.Es la verdadera infección por el CMVdel nervio óptico, y generalmenteasocia una cierta retinitis
  17. 17. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo FORMAS ATIPICASLas retinitis exclusivamentemaculares son muyinfrecuentes.Pueden debutar con unatípica mancha «rojo cereza».Pueden afectar la visión bienpor necrosis directa, o bien porinducir por vecindad edemamacular y exudación lipídica.
  18. 18. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo FORMAS ATIPICASPatrón cicatricial. Aquellasretinitis con movilizaciónpigmentaria con mínima ycasi inexistente actividadedematosa en el borde, queprogresa insidiosa ylentamente por toda la retina(«creeping scars»)
  19. 19. Retinitis por Citomegalovirus Fondo de ojo FORMAS ATIPICASVasculitis asociada llamada periflebitis congelada ovasculitis escarchada «acute frosted-branch angiitis». Menos del 1% de los casos. Coincide con niveles muybajos de linfocitos CD4. Se caracteriza por un envainamiento perivenosoarboriforme muy extenso por gran parte de la red vascularretiniana.Constituye una respuesta inmunológica a los antígenosdel Citomegalovirus, con depósito de inmunocomplejos enlos vasos retinianos .
  20. 20. Retinitis por Citomegalovirus Diagnóstico. Clínico: Valoración de AV, segmento anterior y fondo de ojo. Fluorangiografía de retina. OCT Campos visuales PCR de acuoso y vítreo en casos atípicos.
  21. 21. Retinitis por Citomegalovirus Diagnóstico.
  22. 22. Retinitis por Citomegalovirus Diagnóstico diferencial.NRPENecrosis Retiniana Progresiva externaHerpes virusCd4 menor a 100No VitreitisRetinitis progresiva sin hemorragias.Inicia en periferia, progresióncentrípeta.Afección macular.Mala respuesta al tratamiento.
  23. 23. Retinitis por Citomegalovirus Diagnóstico diferencial.NRANecrosis Retiniana AgudaHerpes ZosterInmunocompetentesTriada: Necrosis de Retina enperiferia .360º, arteritis oclusiva yVitreitis.progresión centrífuga..Afección macular.Responde antiviarales.
  24. 24. Retinitis por Citomegalovirus Tratamiento Fase de inducción: Altas dosis de anti CMV seguido por una fase de mantenimiento cuyo objetivo es detener la progresión y evitar recurrencias. Ganciclovir IV. (Cytovene, Roche) Valganciclovir (Valcyte, Roche) Ganciclovir intravítreo: inyección o implante: (Vitrasert, Bauch and Lomb)* Ganciclovir oral no debe utilizarse ya que tiene una pobre absorción y baja biodisponibilidad.ALTERNATIVAS: Foscarnet IV y Cidofovir. Todos estos son virostáticos e inhiben la replicación del CMV bloqueando la CMV DNA polimerasa.1 Perry CM, Balfour JA Fomivirsen. Drugs 1999;57:375-380, discussion 381.
  25. 25. Retinitis por Citomegalovirus Tratamiento Valganciclovir: se transforma en su principio activo ganciclovir: inhiben la replicación del CMV bloqueando la CMV DNA polimerasa.1 Perry CM, Balfour JA Fomivirsen. Drugs 1999;57:375-380, discussion 381.
  26. 26. Retinitis por Citomegalovirus Tratamiento Tratamiento acostumbrado Tratamiento ideal- Ganciclovir IV a dosis de 5mg/kg 2  Los estudios clínicos demuestran veces al día x 3 semanas, seguido que valgnaciclovir oral a dosis de por fase de mantenimiento ya sea 900 mg BID obtiene las mismas con ganciclovir 5m x kg IV o concentraciones plasmáticas que valganciclovir 900 mg al día vía ganciclovir 5mg /kg BID IV. 2 oral.- O Inducción con 900 mg de vangancilovir 2 veces al día por 3 semanas seguido del 2.Schwetz BA:From the Food and Drug Administration JAMA 2001;285:2705. mantenimiento.
  27. 27. Retinitis por Citomegalovirus Tratamiento Tratamiento acostumbrado Tratamiento ideal Hospitalización  No requiere hospitalización Mayores costos  Misma efectividad. Mayor efecto psicológico.  Calidad de vida 2.Schwetz BA:From the Food and Drug Administration JAMA 2001;285:2705.
  28. 28. Retinitis por CitomegalovirusUveitis por Síndrome de Recuperación autoinmune:Uveitis anteriorVitritisEdema macular Quístico.Membranas epiretinianas.Regeneración del sistema inmune frente a antígenos virales que persisten enla Retina y el Vítreo.En respuesta a la elevación de los Linfocítos CD4 1Se presenta también asociado a Mycobacterias, Cryptococo y herpes virus.
  29. 29. Retinitis por CitomegalovirusSíndrome de Recuperacióninmunosupresores Tratamiento: esteroides orales, locales o Autoinmune
  30. 30. Retinitis por CitomegalovirusSíndrome de Recuperación AutoinmuneUveítis anterior, intermedia y posterior
  31. 31. Retinitis por Citomegalovirus CASO CLÍNICO Masculino de 45 años. Arquitecto. Tabaquismo y alcoholismo ocasional. Acude con miodesopsias y baja de AV en OD de 6 días de evolución. Exploración oftalmológica: AV de 4/10 , segmento anterior sin alteraciones. Vitreitis +. Zona de necrosis cercana a arcada nasal superior que se extiende hacia periferia. Sin evidencia de hemorragias. Ojo izquierdo normal.Diagnóstico: Necrosis Retiniana Aguda.
  32. 32. Retinitis por Citomegalovirus CASO CLÍNICO LABORATORIO: Linfocitos 5,000 Plaquetas 107,000 ELISA VIH + CD4 42 cel/mm3 HIV RNA (carga viral) 1.4 millones de copias/ml. PCR de humor acuoso + CMV, - para herpes simplex y zoster. PCR para CMV en sangre de 2.5x10 5 copia /ml.
  33. 33. Retinitis por Citomegalovirus CASO CLÍNICO Se trató con 5 cursos de cidofovir IV. PCR para CMV indetectable. En Junio se inicia TAARGA. A las 4 semanas CD4 en 200 cl/mm3 Carga Viral en 6,602. Mejoría visual.
  34. 34. Retinitis por Citomegalovirus CASO CLÍNICOOctubre 2008 baja devisión en OI AV de 1/10OCT : Edema macularquístico.Fondo de ojo: nodatos de CMV activo.
  35. 35. Retinitis por Citomegalovirus CASO CLÍNICO Se trató con Triamcinolona intravítrea . AV mejoró 9/10. OCT normal.
  36. 36. Retinitis por Citomegalovirus

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