Epoc med 2012

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  • La estratificación de la enfermedad tomando en cuenta la disnea, las exacerbaciones, las hospitalizaciones y el grado de VEF1, nos permiten a la vez dar un tratamiento más adecuado
  • Con un diagóstico temprano y tratamiento adecuado, podemos cambiar la Cara de la EPOC (figura izquierda), sin embargo, si el paciente no se diagnostica tempranamente, no se quita el factor de riesgo y no se da tratamiento adecuado, su panorama es muy desalentador (figura B)
  • Epoc med 2012

    1. 1. ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA EPOC GOLD - ALAT DR. EDGAR G. ZOZOAGA VELAZQUEZ NEUMOLOGIA INTENSIVISTA
    2. 2. Definición Epidemiología Factores de Riesgo Diagnóstico de La EPOCEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC Estable
    3. 3. DEFINICIÓN RECOMENDACIONES ALAT •La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña, que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones, efectos extra pulmonares y enfermedades concomitantes. •La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría cuando el cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) tras broncodilatación es menor de 0.7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en personas mayores de 60 años). http://www.alatorax.org
    4. 4. EPOC: DEFINICION GOLD 2010 La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos. GOLD Update 2010.
    5. 5. Definición Epidemiología Factores de Riesgo Diagnóstico de La EPOCEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC Estable
    6. 6. MUERTES POR EPOC2.75 millones por año (4a causa)4.8% de las muertes del Mundo
    7. 7. En f. i s c a qué rd m iac ica a 1 Ce r eb Enf ro . va sc u lar 2 EP O C 3 I nf res ecci Ba pira ones j as t or ias 4 Cá bro ncer y p nq de ulm uio trá ón s qu ea , 5 DEL MUNDOMurray and Lopez Lancet 1997 Ac c trá ide fic nte o s de 6 Cá nc er TB de 7 es t óm ag o 8 He rid as HI au t oi V LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS nf l ijid a s 9 10 2020
    8. 8. MUERTES POR EPOC POR GÉNEROVIGILANCIA EN U.S. 1971-2000 70,000 Hombres ♂ 38-59 60,000 Mujeres 50,000Muertes 40,000 ♀ 14-59 30,000 20,000 10,000 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Año MMWR 2002
    9. 9. ESTUDIO PLATINO México Ciudad de México 7.8% Venezuela Caracas 12.1% 758 EPOC(FEV1/FVC<0.70) 5.229 participantes Brasil Sao Paulo 15.8% Chile Uruguay Santiago 16.9% Montevideo 19.7% http://www.platino-alat.org/ Menezes A, et al. Lancet 2005;366:1875-81
    10. 10. Diagnostico de asma previo Subdiagnóstico (89%) Diagnóstico Errado (64%) n=447 (8.43%) n=118 88.7% (672/758) Sin Dx n=63 n=55 11.3% 63.7% Dx n=554 Dx Errado n=31 n=88 Postbroncodilatador FEV1/FVC<70% Sin EPOC (758) n = 3947 (74.42%) Diagnóstico previo de EPOC (enfisema, bronquitis crónica o EPOC) (237) Tálamo C, et al. Chest 2007;131:60–67
    11. 11. Conclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOC La EPOC es un importante problema de salud en LAAlta prevalencia Sub-diagnosticada Mal diagnosticada Sub-tratada en etapas temprana y avanzadaSub-utilización de la espirometría para establecer eldiagnóstico de EPOCEl manejo y tratamiento de la EPOC debe involucrar todoslos niveles de atención de saludSub-utilización de las Guías
    12. 12. Definición Epidemiología Factores de Riesgo Diagnóstico de La EPOCEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC Estable Exacerbación de la EPOC
    13. 13. FACTORES DE RIESGO
    14. 14. ETS CARBON MINERALATMOSFÉRICO BIOMASA LABORAL GAS TABACO Dosis de partículas Susceptibilidad α-1 AT Genes, HRB Nutrición EPOC Crecimiento
    15. 15. Humo de Cigarrillo Contaminantes Fogones Embudo hacia el pulmónContaminantes A los bronquios y pulmones FEV1 edad
    16. 16. Factores de Riesgo PREPOCOL Caballero et al. CHEST 2008; 133:343–349
    17. 17. EPOC OCUPACIONAL• AGENTES – Cadmio – Sílice, Carbón Se estima en – Polvos orgánicos• EMPLEOS con RIESGO 10-15% – Minería: mineros de la contribución de la carbón y oro – Metales, hornos ocupación en EPOC – Transportes – Trabajo con madera y papel – Construcción, cemento – Agricultores: Granos, algodón
    18. 18. Humo de Leña
    19. 19. EXPOSICIÓN A BIOMASAEN EL INER Tabaco + Biomasa 14% Biomasa 23% No expuestos Tabaco 5% 58% INER 1999-2002RIESGO DE TENER EPOCPOR HUMO DE LEÑA Biomasa OR I-IV GOLD OR GOLD II-IV Exposición >200 horas/año 1.7 3.8 Am J Respir Crit Care Med. 1996 Sep;154(3 Pt 1):701-6. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 393–397.
    20. 20. CURSO TALLER EPOC ALAT Definición Epidemiología Factores de Riesgo Diagnóstico de La EPOC Evaluación de la Gravedad Tratamiento EPOC Estable Exacerbación de la EPOC
    21. 21. HISTORIA NATURAL DE LA EPOC Umbral de consultaMuerte Falla respiratoria cardíaca Severidad Signos clínicos evidentes Alteraciones funcionales CambiosInicio bioquímicos y celulares Tiempo (edad) CHEST 2002; 121:116S–120S
    22. 22. SEPAR/ALAT 2008 ATS/ERS 2004 GOLD 2011Espirometría es Esencial para el Diagnóstico yla Evaluación de la EPOC
    23. 23. Sexo: Femenino Ex fumador: 40 paq/a Edad: 60 años Síntomas: Disnea de 1 año de Peso: 102 kg evolución. Actualmente, Estatura: 172 cm hasta para bañarse y Maniobra 1 Maniobra 2 vestirse Maniobra 3 Parámetros Predichos Actual %Predicho Actual %Predicho Actual %Predicho FVC 3.01 L 3.08 L 101% 3.16 L 105% 3.00 L 97.4% FEV1 2.54 L 2.36 L 92.9% 2.33 L 91.7% 2.28 L 90.0%FEV1/FVC 76.6% 73.6% 76.1% PEF 6.37 8.79 L/S 138% 8.95 L/S 141% 8.63 L/S 136% FET 7.4 s 7.1 s 6.4 s VbEex 0.12 L 0.11 L 0.08 L 4 Volumen (L) NO ES EPOCFlujo (L/s) 10 3 [A] 5 2 [B] 1 [C] 0 1 2 3 4 0 0 1 2 3 4 5 6 7 -5 Tiempo (seg) Volumen (L)
    24. 24. EPOC ¿Está bien diagnosticada la enfermedad? CRITERIOS: I. Sospecha clínica: 1. Mayores de 40 años 2. Factores de Riesgo (Tabaquismo, humos y partículas nocivas). 3. Síntomas crónicos (BC, Disnea progresiva)II. Demostración de limitación crónica al flujo de aire 1. FEV1/FVC <70% (post-broncodilatador). GOLD Update 2006. AJRCCM 2007;678. Peces-Barba G, et al. Arch Bronconeumol 2008;44:271
    25. 25. DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE•Por definición, es necesario demostrar la presencia de limitación alflujo aéreo (obstrucción) que persiste después de la administración del broncodilatador.•Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF menor a 70% post-broncodilatador, confirma la limitación al flujo aéreo. •Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnósticos diferenciales o hacer un seguimiento al tratamiento establecido. www.alatorax.org
    26. 26. DETECCIÓN DE EPOC PAISES EN VIAS DE DESARROLLO FIRS task force (ATS/ERS/ALAT/APSR) 1. CANDIDATOS: Pacientes con alta probabilidad pre-prueba Factores de riesgo: tabaquismo, laboral, polvos, humos Síntomas: edad, tos, flema, disnea y sibilancias ESPIROMETRIA ESPIROMETRIA ESPIROMETRIALab. de Función pulmonar Consultorio Bolsillo o flujometría
    27. 27. DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO (VEF1/CVF) Obstrucción del Flujo Aéreo (GOLD-ALAT) CVF Lts VEF1 1 seg. VEF1/CVF Post BD ≤ 70%
    28. 28. CURSO TALLER EPOC ALAT
    29. 29. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL• Historia clínica :factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales (disnea, tos, expectoración) y de los signos clínicos descritos.• Medición del índice de masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2), ( valores menores a 20 kg/m2 se han asociado con mal pronóstico en la EPOC.• Evaluación de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior, así como la coexistencia de comorbilidades. www.alatorax.org
    30. 30. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL• Determinación de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.• Oximetría de pulso en reposo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la frecuencia cardíaca (FC); además, permite evaluar el efecto de la administración de oxígeno.• Espirometría pre y posterior al broncodilatador (400 μg de salbutamol o equivalente). www.alatorax.org
    31. 31. ¿Cómo evaluar la disnea?
    32. 32. ESCALA DE DISNEA mMRC(Medical Research Council Modificada) •Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso •Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave. •Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano. •Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos minutos en lo plano. •Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa http://www.alatorax.org
    33. 33. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Disnea (escala mMRC) 3 mMRC Medical Research Council modificada 0–2 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más Hospitalizacionespor exacerbaciones en 0 1 2 o más el año anterior Estratificación de la gravedad Grave de la Obstrucción Leve Moderada <50% y >30 (VEF1 % del esperado) Muy Grave >80 <80% y <30% % >50%La presencia de cualquiera de estos factores es indicación de Enfermedad Grave: Hipoxemia ynecesidad de oxigenoterapia crónica. Clínica de hipertensión pulmonar y/a cor pulmonae.Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica. http://www.alatorax.org
    34. 34. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Leve Moderado Grave Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o másHospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el año anterior 1 2 o más Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave obstrucción (VEF1 % del esperado) <50% y >30% >80% <80% y >50% Muy Grave <30% Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación Nutrición / Comorbilidades / BD rescate Monoterapia Terapia Doble Terapia Triple Disnea 0 Disnea 1-2 Disnea persistente o >2 LAMA + LABA + 1 BD de preferencia Asociar EI Progresión de la Vigilancia acción prolongada LAMA/ de 2 BD de acción prolongada enfermedad LABA o en su defecto BD de (LAMA + LABA) Agregar teofilina o acción corta Exacerbaciones frecuentes LABA + EI roflumilast Rehabilitación Considerar oxígeno- terapia / cirugía http://www.alatorax.org
    35. 35. ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC VEF1 (%) ALAT y GOLD 100% I 80% (Leve) II VEF1% (Moderado) 50% III (Severo) 30% IV (Muy Severo) 0% *EPOC definido VEF1/CVF <70% Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.
    36. 36. CURSO TALLER EPOC ALAT
    37. 37. LOS FENOTIPOS CLÁSICOS antes de los 90´s
    38. 38. EL CAMBIO DE CARA DE LA EPOC • 52 años • 58 años • Ex fumadora 20 paq/año • Fumador • Historia de asma en la infancia. • Tos productiva en la mañana• Fatiga cuando realiza actividades en • Dificultad para subir escaleras el jardín de su casa. si está apurado. VEF1/CVF <70 VEF1/CVF <60 VEF1 65% VEF1 25%
    39. 39. TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE LA EPOC
    40. 40. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Leve Moderado Grave Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o másHospitalizaciones por exacerbaciones 0 1 2 o más en el año anterior Leve Moderada Grave <50% y >30% Muy Grave Estratificación de la gravedad de la >80% <80% y >50% <30% obstrucción (VEF1 % del esperado) http://www.alatorax.org
    41. 41. CLASIFICACION DE LA EPOCClasificación de laGUIA MEXICANA 2012 gravedad de la EPOC Extremadamente Leve Moderado Grave Muy grave graveDisnea mMRC 0-1 2 3 3 o másExacerbaciones 0-1 0-1 2 ó más 2 ó más o una o una hospitalización) hospitalizaciónFEV1% >80 80 a 50 a 30%p 29 a 20%p <20 50%p Riesgo muy alto de Ri es go baj o Ri es go al t o exacerbaciones de exacerbaciones de exacerbaciones y/o muerte
    42. 42. DEJAR DE FUMAR: EFECTO SOBRE EL VEF1 En abstinencia 2,9 Intermitentes Fumadores 2,8Declinación del VEF1 2,7 2,6 2,5 29 ml/a 2,4 2,3 2,2 49 ml/a 2,1 62 ml/a 2,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Años (LHS) Anthonisen et al, AJRCCM 2002; 166: 675
    43. 43. EL CONSEJO BREVE FUNCIONAÉxito 5% DADO EN FORMA ADECUADA !!!
    44. 44. VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCCICA Reducción de riesgo de hospitalización y muerte después de 2 años, asociada con vacunación antineumocóccica en adultos mayores con EPOC Resultado Radio del Riesgo (95% CI) P Hospitalizaciones por 0.57 (0.38-0.84) .005 Neumonía e influenza Muerte 0.71 (0.56-0.91) .008La vacunación antineumocócica de las personas de edad avanzada con EPOC seasoció con menos hospitalizaciones por neumonía, menos muertes, y ahorros decostos directos de atención médica. Nichol KL, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2437-42.
    45. 45. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOBRONCODILATADORES Bromuro de ipratropio Anticolinergicos Tiotropio Salbutamol SABA Fenoterol Formoterol Agonistas ß2 LABA Salmeterol Indacaterol ULABA SABA Short Acting Beta Agonists LABA Long acting Beta Agonists U-LABA Ultra-Long Acting Beta Agonists
    46. 46. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA Y ULTRAPROLONGADA Inicio (min) Pico Duración (h) Clase Fármaco (min) Dosis Indacaterol 3-5 60-120 +24 150-300 µg c/24 hs β2-AGONISTA Salmeterol 45 120-240 +12 25-50 µg/12h Formoterol 5 60-90 +12 9 µg/12h ANTICOLINÉRGICOSTiotropio 15 60-240 +24 18 µg/24h Teofilina 30 180 Variable, 200-300mg METILXANTINAS Oral hasta (Variable 24h según niveles) INDICACIONES: Síntomas persistentes Enfermedad moderada estadio II Exacerbaciones frecuentes
    47. 47. CORTICOIDES INHALADOS BUDESONIDA 800 µg/12h CI frente a placebo (Sin JAMA 2003) FLUTICASONA 500 µg/12h -↓ exacerbaciones INDICACIÓN ACTUAL: BECLOMETASONA 1000/12h- mayor efecto cuanto más grave Estadios1<50% VEF III- IV - ↑ calidad de vida Exacerbaciones frecuentes. - ↓ FEV1 paralelo a placebo (siempre junto a β2-LABAs) Mortalidad: Si VEF1>50%: sólo si HRB- TORCH: fluticasona sola mayor riesgo de muerte por neumonía que placebo
    48. 48. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Leve Moderado Grave Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o másHospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el año anterior 1 2 o más Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave <50% y obstrucción (VEF1 % del esperado) >30% Muy Grave >80% <80% y >50% <30% Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate Monoterapia Disnea 0 Disnea 1-2 1 BD de preferencia Vigilancia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción corta http://www.alatorax.org
    49. 49. MONOTERAPIA Inicio (min) Pico Duración (h) Clase Fármaco (min) Dosis Anticolinérgico Tiotropio 15 m 60-90 24 1 inhalación 24 h de acción larga 5 min 24 1 inhalación 24 h Indacaterol 5-15 60-120 12 1 inhalación 12 h β2-Agonista Salmeterol INDICACIONES: Formoterol 5-15 Enfermedad leve 12 1 inhalación 12 h de acción larga Disnea MRC 0-2 β2-Agonista Salbutamol 3-5No exacerbaciones 60-90 3-6 2 inhalación acción corta 6-8 h No hospitalizaciones el año previoAnticolinérgico acción Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 inhalación corta VEF1 ≥ 80 % 6-8 h • 1 broncodilatador de acción prolongada: LAMA o LABA o ULTRALABA (INDACATEROL) • Si no esta disponible: 1 broncodilatador de accion corta WWW.ALATORAX.ORG
    50. 50. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Leve Moderado Grave Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o másHospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el año anterior 1 2 o más Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave <50% y obstrucción (VEF1 % del esperado) >30% Muy Grave >80% <80% y >50% <30% Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate Terapia Doble Disnea persistente o >2 Asociar 2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA) Exacerbaciones frecuentes LABA + EI Rehabilitación http://www.alatorax.org
    51. 51. Dos broncodilatadores de Acción Prolongada con diferentes modos de acciónTERAPIA DOBLE Un broncodilatador de Acción Prolongada + Esteroide Inhalado
    52. 52. TERAPIA DOBLE • Mejor control de Broncodilatadores de acciónEnfermedad Moderada los síntomas INDICACIONES: prolongada • Mejoran la Síntomas persistentes: calidad de vida B2 Agonistas Disnea MRC ≥ 3 Anticolinér- • Disminuyen las LABA o ULTRALABA gicos exacerbaciones Una o más exacerbaciones el año • Mejoran función Formoterol Salmeterol anterior Tiotropio Una o más hospitalizaciones año pulmonar previo Indicaterol VEF1 80-50 %p Si los síntomas persisten se podrán asociar 2 fármacos de acción prolongada (LAMA +LABA) Calverley et al NEJM 2007, Decramer et al.NEJM 2008 WWW.ALATORAX.ORG
    53. 53. TERAPIA DOBLE • Mejoran la calidad de vida • Mejoran la Salmeterol/Fluticasona función INDICACIÓN : pulmonar • Disminuyen el Enfermedad moderada número de Formoterol/Budesonida exacerbaciones • Disminuyen los Exacerbaciones frecuentes ingresos hospitalarios. Si hay exacerbaciones frecuentes : Asociar un LABA o LAMA más esteroide inhalado. WWW.ALATORAX.ORG
    54. 54. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Leve Moderado Grave Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o másHospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el año anterior 1 2 o más Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave <50% y obstrucción (VEF1 % del esperado) >30% Muy Grave >80% <80% y >50% <30% Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate Terapia Triple LAMA + LABA + EI Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o roflumilast Considerar oxígeno- terapia / cirugía http://www.alatorax.org
    55. 55. PLAN TRIPLE: Tiotropium + salmeterol y fluticasona Prueba aleatoria del Tiopropio en combinación con placebo, salmeterol o fluticasona-salmeterol para el tratamiento de la EPOC. Sociedad Torácica Canadiense Plantea qué beneficios podemos conseguir en pacientes que están siendo tratados con Tiotropio al añadir un LABA o una combinación de CI+ LABA
    56. 56. TERAPIA TRIPLE Salmeterol /Fluticasona Tiotropio INDICACIÓN ACTUAL: ENFERMEDAD GRAVE Formoterol/Budesonida PROGRESION DE LA ENFERMEDAD  Disnea: MRC=4 • Mejoran la calidad de vida. •  Mas de función pulmonar. Mejoran la 3 exacerbaciones • Disminuyen el número de exacerbaciones.  Más de 2 hospitalizaciones/año • Disminuyen los ingresos hospitalarios.  VEF1<30% PROGRESION DE LA ENFERMEDAD: Agregar dos broncodilatadores de diferente modo de acción con esteroide. WWW.ALATORAX.ORG
    57. 57. TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE Confirmar el Diagnóstico Síntomas Intermitentes Broncodilatador de acción corta (AC) Tos, sibilancias, disnea de β2-agonista inhalado( β2), anticolinérgico( esfuerzo AC) Síntomas LABA Persistentes (β2 ó AC de acción corta de rescateDisnea, despertares nocturnos ¿Beneficio limitado? Combinar β2 y AC Si exacerbaciones repetidas – asociar EI ¿Beneficio limitado? ¿Efectos colaterales? Añadir Teofilina Oral
    58. 58. RESUMIENDO EN TODAS LAS ETAPAS: Dejar de fumar Ejercicio físico Vacunación (influenza, neumococo) EN ETAPAS TEMPRANAS: Broncodilatadores de acción prolongada (Tiotropio, Indacaterol, salmeterol, formoterol ( broncodilatadores de acción prolongada ) Rehabilitación Pulmonar EN ETAPAS AVANZADAS: Broncodilatadores de acción prolongada (Tiotropio, Indacaterol, Tiotropio más formoterol o salmeterol)Tratamiento combinado: 2 broncodilatadores de acción prolongada y/o LABA con EI (exacerbaciones repetidas) Plan triple. Valorar oxígeno y tratamiento quirúrgico
    59. 59. Exacerbaciones en la EPOC: Definición, Impacto Clínico y Factores de Riesgo
    60. 60. PUNTOS CRÍTICOS A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO •La exacerbación de la EPOC es un evento agudo caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia). •Las exacerbaciones empeoran el curso natural de la enfermedad. •La principal causa de exacerbación es la infección respiratoria. www.alatorax.org
    61. 61. EPOC: HISTORIA NATURAL 100 DisneaFEV1 (% esperado) 75 Limitación al ejercicio Exacerbaciones 50 Hospitalizaciones Efectos Sistémicos 25 Falla Respiratoria Comorbilidades 0 25 50 75 Edad (años)
    62. 62. ¿Cómo definimos una Exacerbación?
    63. 63. ¿Es Importante el tipo de Definición? •Síntomas •Utilización servicios de salud (gravedad)
    64. 64. DEFINICIÓN CLÍNICASignos cardinales:Aumento de la disneaAumento del volumen del esputoPurulencia del esputoSignos secundariosInfección respiratoria alta (5 días), fiebre, aumento de la tos ósibilancias, aumento FC ó FR > 20%. Severa odos los cardinales T Moderada 2 cardinales Leve 1 cardinal y al menos 1 secundario Anthonisen NR, Annals Int Med, 1987; 106:196
    65. 65. EXACERBACIÓN DE LA EPOC: Definición por utilización de recursos Severidad Nivel de utilización de recursos asistenciales a tom LEVE Pacientes que tienen que aumentarone e n la su s da isi “días malos” asa en as medicación, pero pueden hacerlo dec casa sin B e c consultar d m édi MODERADA Pacientes que tienen que aumentar su“exacerbaciones” medicación, y sienten la necesidad de un apoyo asistencial medico. SEVERA Pacientes ó cuidadores que reconocen“falla respiratoria” claramente un deterioro clínico muy rápido, que requiere hospitalización. Debe tenerse en cuenta la severidad de la EPOC, las comorbilidades y la frecuencia de las exacerbaciones Rodriguez-Roisin R, CHEST 2000; 117: 398S
    66. 66. DEFINICIÓN OPERATIVA DE E-EPOC“Empeoramiento sostenido de la condición estable del paciente, por sobrelas variaciones diarias de los síntomas (disnea, tos y producción de esputo), de aparición aguda y que requiere de un cambio en la medicación habitualdel paciente.” Variación normalFunción Niveles que definen la exacerbación Tiempo Rodriguez-Roisin R, CHEST 2000; 117: 398S
    67. 67. EXACERBACIÓN DE EPOC: DEFINICIÓN PARA EL CLÍNICOEmpeoramiento sostenido y de inicio agudo, de lacondición basal del paciente con EPOC, que semanifiesta por la aparición de nuevos síntomas o elaumento de los ya existentes*, que podría obligar amodificar ó necesitar el uso de nuevos medicamentos y/ola utilización de recursos asistenciales. * Cardinales Anthonisen Adaptada de GOLD 2010
    68. 68. ¿COMO DEFINIR LA GRAVEDAD DE UNA EXACERBACIÓN? Paciente exacerbado Si ¿Tiene criterios de gravedad ? No ¿Hay otros factores Hospitalizar que obliguen hospitalizar (fragilidad)? No Hospitalización Si ¿Requiere UCI? No En salas Si Ingreso a UCI Manejo en domicilio
    69. 69. ¿Por qué es Importante la Frecuencia?
    70. 70. Mayor Mortalidad y Uso RecursosPaciente con Exacerbación Frecuente
    71. 71. EXACERBACIONES EPOC: Sobrevida 304 pacientes, 5 años seguimiento 1.0 53.6% 0.8 34.5%Probabilidad de sobrevida 70% 11.8% Sin exacerbación 0.6 p<0.001 50% 1–2 exacerbaciones p<0.0001 0.4 * p=0.07 25% 0.2 > 3 exacerbaciones 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;64:925-31
    72. 72. EXACERBACIONES EPOC: Supervivencia y utilización de recursos 1.0 No exacerbaciónProbabilidad de supervivencia 0.8 NS 0.6 Visitas Urgencias p<0.0001 p<0.01 0.4 p<0.0001 1 hospitalización NS 0.2 Readmisión 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Meses Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;64:925-31
    73. 73. Mayor Mortalidad y Uso RecursosPaciente con Exacerbación Frecuente Acelerada Caída FEV1
    74. 74. EXACERBACIONES FRECUENTES Y FUNCIÓN PULMONAR 0.95 Pacientes (n=16) con exacerbaciones infrecuentes (<2.9/año) Caída FEV1 : 32.1 mL/año; 3.6%/año 0.90 Pacientes (n=16) con exacerbaciones frecuentes (>2.9/año) FEV1 (L) caída del FEV11 : 40.1 mL/año; 4.2%año 0.85 Infrecuentes 0.80 Frecuentes – 8.0 mL/año(p<0.05) 0.75 0 1 2 3 4 Años Donaldson GC, et al. Thorax 2002
    75. 75. MayorPeor calidad Mortalidad y de vida Uso Recursos Paciente con Exacerbación Frecuente Acelerada Caída FEV1
    76. 76. EXACERBACIONES Y CALIDAD DE VIDA 100 3-8 exac. 90 * 0-2 exac. 80 *(puntaje) 70 * 60 * 50SGRQ 40 30 20 10 0 Total Síntomas Actividad Impacto * p<0.01 Seemungal TA, et al. AJCCM 2000;161:1608–1613
    77. 77. Mayor Peor calidad Mortalidad y de vida Uso Recursos Paciente con Exacerbación FrecuenteAumento de los Acelerada costos de Caída FEV1 salud
    78. 78. Costos de Hospitalización representan el 40-57% del total deCostos directos en pacientes con EPOC y pueden llegar a 60% en casos severos. Chapman Eur Respir J 2006;27:188
    79. 79. ¿Cuáles son los Factoresde Riesgo para Exacerbación en la EPOC?
    80. 80. EXACERBACIONES Y GRAVEDADExacerbaciones por año 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 <1.25 1.25-1.54 >1.54 2.40 2.50 FEV1 (I) Donaldson G, Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168
    81. 81. EXACERBACIÓN EN EPOC: PLATINOLas exacerbaciones son eventos frecuentes en EPOCResultados estudios poblacional:8% de pacientes con EPOC exacerbación al añoTasa exacerbación0.13 /año en Estadio I - 7/año en Estadio IVFrecuentes Exacerbaciones se asocia con:Mayor mortalidad, Pobre calidad de vida, Caídaacelerada del FEV1 y Mayor inflamación de VA
    82. 82. CONCLUSIONES• Las exacerbaciones son agudizaciones de la EPOC que tienen un impacto en la caliad de vida, función pulmonar, mortalidad y costos.• Existen factores asociados a la frecuencia de las exacerbaciones.• No todos los pacientes con EPOC presentaran exacerbaciones continuas.
    83. 83. Exacerbación de la EPOC
    84. 84. CURSO TALLER EPOC ALAT Definición Epidemiología Factores de Riesgo Diagnóstico de La EPOC Evaluación de la Gravedad Tratamiento EPOC Estable Exacerbación de la EPOC
    85. 85. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Aliviar los síntomas. • Mejorar la tolerancia al ejercicio. • Mejorar el estado general de salud. • Prevenir y tratar las complicaciones. • Prevenir y tratar las exacerbaciones. • Evitar efectos adversos del tratamiento. GOLD Executive Summary Updated 2011. http://www.goldcopd.com
    86. 86. ETIOLOGÍA DE LAS E-EPOC INFECCIOSA (80%) AGENTES NO INFECCIOSA (20%) www.alatorax.org
    87. 87. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA E-EPOC • No existe un criterio absoluto para clasificar la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC. • Una forma práctica de clasificación es el nivel de atención requerida para su manejo: ambulatorio, hospitalizado en sala general o en cuidados intensivos (UCI). • Existen criterios de hospitalización e ingreso a UCI en la E-EPOC.
    88. 88. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES: BRONCODILATADORES (acción corta ) Son el tratamiento de primera línea. Mejoran síntomas y aumentan el FEV1 Teofilina de segunda línea CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS Reducen los fracasos terapéuticos, las recaídas y las estancias hospitalarias ANTIBIOTICOS Administrar si se dan los 3 síntomas cardinales de Anthonisen Administrar si se dan 2 de los 3 síntomas cardinales de Anthonisen, siempre y cuando haya esputo purulento La vía oral es preferida (x 3-10 d)
    89. 89. Tratamiento Broncodilatador en la E-EPOC www.alatorax.org
    90. 90. SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO EN LA E-EPOC www.alatorax.org
    91. 91. www.alatorax.org
    92. 92. Tratamiento Ambulatorio de la E-EPOC
    93. 93. www.alatorax.org
    94. 94. www.alatorax.org
    95. 95. EXACERBACIÓN LEVE Inicio o aumento de medicación broncodilatador Considerar uso de antibiótico Reevaluar en horas Resolución o mejoría de No hay mejoría los síntomas Corticoesteroides v/o Mantener el tratamiento o Reevaluar en horas disminuirlo si es posible Empeoramiento de síntomas o signos Revisar tratamiento a mantener. Derivar al hospital Seguimiento al alta
    96. 96. Tratamiento Hospitalario de la E-EPOC
    97. 97. Criterios de Hospitalización de la E-EPOC www.alatorax.org
    98. 98. Exacerbación de la EPOC de Manejo Intrahospitalario • Se suspende el tratamiento regular del paciente y se inica tratamiento con broncodilatadores de acción corta (salbutamol, ipatropio o combinación) en aerosol o nebulización. • Iniciar antibióticos intravenosos, considerando los patrones de resistencia locales. • Iniciar esteroides sistémoicos (prednisona vía oral 30-40 mg/día por 7-14 días o su equivalente). www.alatorax.org
    99. 99. Exacerbación de la EPOC de Manejo Intrahospitalario • Oxigenoterapia, cuando el paciente presenta SaO2 < 90% o PaO2 < 60mmHg. • Iniciar VMNI en pacientes con falla respiratoria hipercápnica que no responden a terapia convencional (p>H > 7.25 y < 7.35) • Pacientes con enfermedad grave o que no responden a la VMNI deben intubarse e iniciar ventilación mecánica invasiva
    100. 100. UTILIDAD DE LOS ESTEROIDES EN LASEXACERBACIONES HOSPITALARIAS • Los glucocorticoides sistémicos son beneficiosos 4en las exacerbaciones pues acortan el periodo de recuperación, mejoran la función pulmonar y la hipoxemia, en especial en aquellos pacientes con EPOC grave o cuando existe aumento significativo de la disnea. Se recomiendo el uso de prednisona via oral 30-40 mg/dia por 7 a 14 días o metilprednisona a dosis equivalentes . La administración por periodos más largos no agrega beneficios adicionales www.alatorax.org
    101. 101. ES POSIBLE PREVENIRLAS EXACERBACIONES? Múltiples estudios han demostrado el rol de los corticoides inhalados, B2 de acción sostenida, tiotropio en la disminución de las exacerbaciones Salmeterol + Fluticasona - Torch Tiotropio - Uplift
    102. 102. TRATAMIENTO PRECOZ? SI •El diagnóstico temprano disminuye la duración de la exacerbación •Ausencia de Dx aumenta el riesgo de hospitalizaciones Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-1303
    103. 103. CONCLUSIONES Las exacerbaciones: •No reconocen una etiología infecciosa en un tercio de los casos •Su diagnóstico precoz e inicio del tratamiento acorta la duración •El correcto tratamiento de los pacientes en etapa estable disminuye la frecuencia de las mismas Los corticoesteroides inhalados, los β2 de acción prolongada, y el tiotropio son efectivos para disminuir el número de exacerbaciones
    104. 104. CONCLUSIONES El tratamiento de la exacerbación incluye: Broncodilatadores, corticoesteroides, antibióticos y otros como: Tratamiento para dejar de fumar, vacunación, O2 terapia y rehabilitación respiratoria El tratamiento se realiza según niveles de gravedad Existen criterios de internación y seguimiento al alta

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