Sistema de seguridad social en salud colombia inocencio melendez.
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El documento presenta un resumen de 10 años de implementación de la Ley 100 de 1993 en Colombia. Describe la situación del sistema de salud antes de la ley, incluyendo baja cobertura y calidad. Explica los objetivos, método, formulación teórica, implementación y evaluación de la ley. Finalmente, analiza los logros como aumento de afiliados y gasto en salud, pero también dificultades como acceso limitado para algunos.
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- 1. LEY 100 en SaludLEY 100 en Salud 10 años10 años Presentado a:Presentado a: Dr. Manuel Rodríguez BecerraDr. Manuel Rodríguez Becerra Presentado por:Presentado por: Inocencio Meléndez JulioInocencio Meléndez Julio Claudia Beltrán de MartínezClaudia Beltrán de Martínez Claudia C. Riberos G.Claudia C. Riberos G. Nohora J. Nieto M.Nohora J. Nieto M.
- 2. TABLA DE CONTENIDOTABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIONINTRODUCCION OBJETIVOSOBJETIVOS METODOLOGIAMETODOLOGIA ANTES DE LA LEY 100ANTES DE LA LEY 100 FORMULACION - MARCO TEORICOFORMULACION - MARCO TEORICO IMPLEMENTACIONIMPLEMENTACION EVALUACIONEVALUACION LOGROS Y DIFICULTADES DE LA LEY 100LOGROS Y DIFICULTADES DE LA LEY 100 OPINION DE ALGUNOS ACTORESOPINION DE ALGUNOS ACTORES CONCLUSIONESCONCLUSIONES
- 3. INTRODUCCIONINTRODUCCION La Ley 100 de 1993 introdujo un nuevo modelo para elLa Ley 100 de 1993 introdujo un nuevo modelo para el manejo de la salud en Colombia con el propósito de mejorarmanejo de la salud en Colombia con el propósito de mejorar la oferta de un servicio público, de responsabilidad della oferta de un servicio público, de responsabilidad del Estado, y tratar de ampliar la cobertura y calidad del mismo.Estado, y tratar de ampliar la cobertura y calidad del mismo. Luego de 10 años de implementación esta Ley, con esteLuego de 10 años de implementación esta Ley, con este trabajo nos interesa resolver las siguientes preguntas:trabajo nos interesa resolver las siguientes preguntas: De acuerdo con los principales actores del sector,De acuerdo con los principales actores del sector, ¿cuáles¿cuáles han sido los logros y las dificultades de lahan sido los logros y las dificultades de la implementación de la Ley 100 en salud?implementación de la Ley 100 en salud? Desde el punto de vista de estos mismos actores,Desde el punto de vista de estos mismos actores, ¿cómo¿cómo se podrían superar esas dificultades?se podrían superar esas dificultades?
- 4. OBJETIVOSOBJETIVOS Hacer un diagnósticoHacer un diagnóstico sobre los problemassobre los problemas críticos de la Ley 100/93críticos de la Ley 100/93 en salud con base enen salud con base en testimonios de lostestimonios de los principales actoresprincipales actores Conocer la Ley 100/93: • Formulación • Implementación • Evaluación Determinar los logros y dificultades en 10 años de implementación de la Ley Determinar los objetivos no logrados y las recomendaciones a seguir para su logro
- 5. METODOLOGIAMETODOLOGIA 1. Antes de... 2. Formulación 3. Implementación 4. Evaluación 5. Conclusiones LEY 100 DE 1993
- 6. ANTES DE LA LEY 100 – SITUACIONANTES DE LA LEY 100 – SITUACION GENERALGENERAL Usuarios Insatisfechos 18% Habitantes Afiliados SSS 25% Habitantes Desprotegidos Promedio de Ocupación del 50% Profesionales de la Salud Insatisfechos Hospitales en Crisis Permanente Sistema de Salud antes Ley 100 Fuente: Ministerio de Salud. La reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados. Bogotá, 1994. Pp. 6-8.
- 7. ANTES LEY 100 - COBERTURAANTES LEY 100 - COBERTURA Empresas Privadas 10% Sin servicio de salud 70% I.S.S. 15% Otros Seguridad Social 5% Fuente: Revista Salud Colombia, No. 72, La Reforma
- 8. ANTES DE LA LEY 100 –NORMASANTES DE LA LEY 100 –NORMAS SOAT (1990)SOAT (1990) Ley 10 de 1990Ley 10 de 1990 Ley 60 de 1993Ley 60 de 1993 Constitución Política de 1991Constitución Política de 1991
- 9. Competencia Regulada, con Subsidio a la Demanda Modelo Público de Oferta Subsidiada ANTES DE LA LEY 100 - MODELOANTES DE LA LEY 100 - MODELO El Estado destinaba un monto fijo a cada uno de los hospitales para su sostenimiento Contra el pago de servicios prestados a los usuarios
- 10. MARCO TEORICO FORMULACIONMARCO TEORICO FORMULACION La formulación de la Ley 100, no se ajusta a laLa formulación de la Ley 100, no se ajusta a la teoría deteoría de Meyer y Miller, con sus cuatro etapasMeyer y Miller, con sus cuatro etapas secuenciales: Identificación y definición delsecuenciales: Identificación y definición del problema, debate y selección de alternativas,problema, debate y selección de alternativas, implantación, y retroalimentación.implantación, y retroalimentación. Se ajusta al MCM de John Kingdon:Se ajusta al MCM de John Kingdon: ambigüedad, tiempo y corrientes múltiples.ambigüedad, tiempo y corrientes múltiples.
- 11. Ambigüedad:Ambigüedad: diferentes actores entiendendiferentes actores entienden de manera diferente las causas y lasde manera diferente las causas y las soluciones de un mismo problemasoluciones de un mismo problema:: Economistas:Economistas: CRISIS FISCAL REDUCCIÓ N APORTES COBERTUR A CONGELAD A EN 27% Profesionales de la saludProfesionales de la salud:: FALTA POLITICAS DE PREVENCION Y PROMOCION MAYOR DEMANDA ATENCION CLINICA MENOR COBERTUR A POBLACIO N MARCO TEORICO FORMULACIONMARCO TEORICO FORMULACION
- 12. Corrientes Múltiples,Corrientes Múltiples, 3 corrientes:3 corrientes: problemasproblemas,, soluciones y política:soluciones y política: Usuarios Insatisfechos 18% Habitantes Afiliados SSS 25% Habitantes Desprotegidos Promedio de Ocupación del 50% Profesionales de la Salud Insatisfechos Hospitales en Crisis Permanente PROBLEMAS CORRIENTE DE LOS PROBLEMAS MARCO TEORICO FORMULACIONMARCO TEORICO FORMULACION
- 13. CORRIENTE DE LAS SOLUCIONES Sistema de Subsidios para salud Monopolio o Competencia en Sistema Aseguramiento Separación entre Aseguradoras y Prestadores servicios Primas y planes Diferenciales Uno o varios Sistemas Integrados SOLUCIONES Corrientes Múltiples,Corrientes Múltiples, 3 corrientes: problemas,3 corrientes: problemas, solucionessoluciones y política:y política: MARCO TEORICO FORMULACIONMARCO TEORICO FORMULACION
- 14. CORRIENTE POLITICA Constitución 1991 Ley 60 (1993) Ley 10 (1990) SOAT (1990) Promotor de Política: MinSalud (1993) Juan Luis Londoño q.e.p.d. POLITICA Corrientes Múltiples,Corrientes Múltiples, 3 corrientes: problemas,3 corrientes: problemas, soluciones ysoluciones y políticapolítica:: MARCO TEORICOMARCO TEORICO FORMULACIONFORMULACION
- 15. CARACTERISTICAS SGSSSCARACTERISTICAS SGSSS EPS IPSUsuarios Afiliado Subsidiado (POSS) UPCs (POS y POSS)Cotizacione s Afiliados Mercado Descentralizado Afiliado Contribuyente (POS) FOSYGA SUPERINTENDENCI A DE SALUD
- 16. PRINCIPIOS LEY 100PRINCIPIOS LEY 100 PREVENCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y REHABILITACION CONCERTACION PARTICIPACION SOCIAL DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA AUTONOMIA DE LAS INSTITUCIONES LIBRE ESCOGENCIA EPS CALIDAD PROTECCION INTEGRAL OBLIGATORIEDAD EQUIDAD Fuente: Artículo 153, Ley 60
- 18. GASTO EN SALUD COMO PROCENTAJE DEL PIBGASTO EN SALUD COMO PROCENTAJE DEL PIB
- 19. AFILIADOS POR REGIMEN 1995 - 1999AFILIADOS POR REGIMEN 1995 - 1999 0 2,000,000 4,000,000 6,000,000 8,000,000 10,000,000 12,000,000 14,000,000 1995 1996 1997 1998 1999 Afiliados R. Contributivo Afiliados R. Subsidiado Fuente: Fedesalud
- 20. EVOLUCION REG. CONTRIBUTIVO Compensados ISS y EPS privadas 1994-1999 0 1000000 2000000 3000000 4000000 5000000 6000000 7000000 8000000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 EPS privadas I.S.S. Fuente: Fedesalud
- 21. EVOLUCION REG. CONTRIBUTIVOEVOLUCION REG. CONTRIBUTIVO AFILIADOS 1994-2002AFILIADOS 1994-2002 4.000.000 5.000.000 6.000.000 7.000.000 8.000.000 9.000.000 10.000.000 11.000.000 12.000.000 13.000.000 14.000.000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Fuente: Fedesalud
- 22. EVOLUCION REG. CONTRIBUTIVOEVOLUCION REG. CONTRIBUTIVO Cobertura/Población Total 1994-2002 18,6% 20,6% 25,2% 30,1% 30,4% 31,0% 30,8% 30,8% 29,9% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Fuente: Fedesalud
- 23. EVOLUCION REG. CONTRIBUTIVO Promedio compensados mes 1998–2002 EPS públicas vs privadas 0 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 7.000.000 8.000.000 9.000.000 10.000.000 1998 1999 2000 2001 2002 Públicas Privadas Fuente: Fedesalud
- 24. MAYORES EPS PRIVADASMAYORES EPS PRIVADAS 0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.500.000 Saludcoop Coomeva SuSalud Salud Total Cafesalud Famisanar 2000 2001 2002 Fuente: Fedesalud
- 25. COBERTURA SGSSS - 2003COBERTURA SGSSS - 2003 56% 44% Afiliados Vinculados Fuente: Fedesalud
- 26. REGIMEN CONTRIBUTIVO YREGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO - 2003SUBSIDIADO - 2003 Contributivo 53%Subsidiado 47% Fuente: Fedesalud
- 27. REGIMEN CONTRIBUTIVOREGIMEN CONTRIBUTIVO Cotizantes y Beneficiarios - 2003Cotizantes y Beneficiarios - 2003 0.00 5,000,000.00 10,000,000.00 Serie1 5,529,494.46 7,635,968.54 Cotizantes Beneficiarios Fuente: Fedesalud
- 28. POBLACION CON NECESIDADESPOBLACION CON NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS - 2003BASICAS INSATISFECHAS - 2003 70% 30% Sin Régimen Subsidiado Fuente: Fedesalud
- 29. ISS 2003ISS 2003 Se regula la demanda de servicios médicos a través de los CAA Se descongestionan las clínicas de II y III nivel Mayor conocimiento de la población afiliada y sus características demográficas Permitirá desarrollar programas de promoción y prevención con la población adscrita a cada CAA III nivel de atención CAA Medicina General Afiliados Clínica ClínicaClínica Clínica Clínica CAACE C A A C A A CAACE CAACE Central de autorizaciones
- 30. EVALUACION USUARIOSEVALUACION USUARIOS IndicadoresIndicadores Acceso a la InformaciónAcceso a la Información Libre EscogenciaLibre Escogencia OportunidadOportunidad SatisfacciónSatisfacción Que quieren los usuariosQue quieren los usuarios Atención oportuna, integral y con calidadAtención oportuna, integral y con calidad Mejora el accesoMejora el acceso Libertad de elección dentro de un cierto ordenLibertad de elección dentro de un cierto orden
- 31. 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 Contributivo Subsidiado GENERAL Acceso a la Información Libre escogencia Oportunidad Satisfacción GENERAL RégimenRégimen Acceso a laAcceso a la InformaciónInformación LibreLibre escogenciaescogencia OportunidadOportunidad SatisfaccióSatisfacció nn GENERAGENERA LL ContributivContributiv oo 5.455.45 4.144.14 7.767.76 7.347.34 6.176.17 SubsidiadoSubsidiado 4.804.80 3.453.45 7.527.52 7.247.24 5.755.75 GENERALGENERAL 5.305.30 3.983.98 7.707.70 7.327.32 6.086.08 Fuente: Giraldo JC. Primera Encuesta Nacional de Calidad en Salud percibida por los usuarios. Defensoría del Pueblo, Bogotá, Colombia.1999 - 2000. EVALUACION USUARIOSEVALUACION USUARIOS
- 32. EVALUACION GOBIERNOEVALUACION GOBIERNO Clientelismo, politiquería y venta de favoresClientelismo, politiquería y venta de favores Política de desarrollo articulado del sistemaPolítica de desarrollo articulado del sistema Modelo de atenciónModelo de atención Continuidad en las políticas en saludContinuidad en las políticas en salud Política hospitalaria a Largo PlazoPolítica hospitalaria a Largo Plazo Exceso de controlExceso de control
- 33. EVALUACION ENTES DE CONTROLEVALUACION ENTES DE CONTROL Herramientas eficaces de regulación y controlHerramientas eficaces de regulación y control Claridad y articulación de competenciasClaridad y articulación de competencias Información para evaluaciónInformación para evaluación Regulación en cuanto a localizaciónRegulación en cuanto a localización Desconocimiento normatividadDesconocimiento normatividad Mecanismos para pago oportuno EPS a IPSMecanismos para pago oportuno EPS a IPS
- 34. EVALUACION PRESTADORESEVALUACION PRESTADORES DIFICULTADESDIFICULTADES Competencia entreCompetencia entre prestadores por losprestadores por los mismos usuariosmismos usuarios Exceso de normatividadExceso de normatividad Estancamiento de todasEstancamiento de todas las variables dellas variables del SGSSSSGSSS SupuestosSupuestos macroeconómicosmacroeconómicos equivocadosequivocados QUE QUIERENQUE QUIEREN Economías de escalaEconomías de escala Mejoramiento de calidad,Mejoramiento de calidad, eficiencia y efectividadeficiencia y efectividad Capacidad de negociaciónCapacidad de negociación e interlocucióne interlocución Trabajo sinérgico entreTrabajo sinérgico entre prestadoresprestadores Compartir recursosCompartir recursos Regulación del mercadoRegulación del mercado Control de intermediaciónControl de intermediación
- 35. EVALUACION EPSEVALUACION EPS Costos de salud crecientes y sin controlCostos de salud crecientes y sin control TutelasTutelas Precio medicamentos y costos de la saludPrecio medicamentos y costos de la salud ISS y Cajanal: Lentitud al adecuarse a la LeyISS y Cajanal: Lentitud al adecuarse a la Ley Bases de datos desactualizadas, carencia sistemasBases de datos desactualizadas, carencia sistemas de informaciónde información Esfuerzos y recursos orientados más a laEsfuerzos y recursos orientados más a la rentabilidadrentabilidad económica que al beneficio de la comunidadeconómica que al beneficio de la comunidad
- 36. EVALUACION HOSPITALES PUBLICOSEVALUACION HOSPITALES PUBLICOS Crisis y huelgas reiterativasCrisis y huelgas reiterativas Competencia con sector privadoCompetencia con sector privado Crecieron plantas de personal y costosCrecieron plantas de personal y costos ‘‘EmpresalizaciónEmpresalización’’ sector hospitalariosector hospitalario Temor a las concesiones, fusiones o alianzasTemor a las concesiones, fusiones o alianzas
- 37. EVALUACION PROFESIONALES DE LAEVALUACION PROFESIONALES DE LA SALUDSALUD Pérdida de credibilidadPérdida de credibilidad Poca autonomíaPoca autonomía Menores oportunidadesMenores oportunidades Menor respeto por los usuariosMenor respeto por los usuarios Reducción de reconocimiento económicoReducción de reconocimiento económico
- 38. LOGROSLOGROS INCREMENTO DEL ASEGURAMIENTOINCREMENTO DEL ASEGURAMIENTO INCREMENTO DEL GASTO EN SALUDINCREMENTO DEL GASTO EN SALUD MEJORA DEL ACCESO A MEDICAMENTOSMEJORA DEL ACCESO A MEDICAMENTOS ESENCIALESESENCIALES ESTADO DE SALUD Y UTILIZACIÓN DE LOSESTADO DE SALUD Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOSSERVICIOS SATISFACCIÓN DEL USUARIOSATISFACCIÓN DEL USUARIO POSIBLE MEJORA DEL SISTEMA DE VIGILANCIA ENPOSIBLE MEJORA DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICASALUD PÚBLICA
- 39. DIFICULTADESDIFICULTADES EXCESO DE NORMATIVIDADEXCESO DE NORMATIVIDAD ESTANCAMIENTOESTANCAMIENTO NIVELES DE DESARROLLONIVELES DE DESARROLLO IPSIPS DETERIORO DEDETERIORO DE PROGRAMAS ESPECÍFICOSPROGRAMAS ESPECÍFICOS FALTA FOCALIZACIÓN ENFALTA FOCALIZACIÓN EN AREASAREAS PERSISTENCIA INEQUIDADPERSISTENCIA INEQUIDAD DESINTEGRACIÓN DE LADESINTEGRACIÓN DE LA REDRED CALIDAD SERVICIOS IPSCALIDAD SERVICIOS IPS PROMOCIÓN YPROMOCIÓN Y PREVENCIÓNPREVENCIÓN DESVIACIÓN DE RECURSOSDESVIACIÓN DE RECURSOS SUPUESTOSSUPUESTOS EQUIVOCADOSEQUIVOCADOS
- 40. OPINION DE ALGUNOSOPINION DE ALGUNOS ACTORESACTORES11 LA INSPECCIÓN Y VIGILANCIA DE LASLA INSPECCIÓN Y VIGILANCIA DE LAS POLÍTICAS DE SALUD PUBLICA.POLÍTICAS DE SALUD PUBLICA. UNA MIRADA CONJUNTA: DESPUÉS DE 10UNA MIRADA CONJUNTA: DESPUÉS DE 10 AÑOS DE IMPLEMENTARSE LA LEY 100 Y SUAÑOS DE IMPLEMENTARSE LA LEY 100 Y SU REFORMA EN SALUD.REFORMA EN SALUD. EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES.EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES. [1] Entrevistas: 1. Doctora Gina Magnolia Riaño. Presidente de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social. Bogotá. Octubre 29 de 2003 2. Entrevista con el doctor Héctor José Cadena, actual director del Instituto de Seguros Sociales ISS. Bogotá. Octubre 29 de 2003.
- 41. CONCLUSIONESCONCLUSIONES ASPECTOS POSITIVOS YASPECTOS POSITIVOS Y COMPARACIONESCOMPARACIONES INTERNACIONALESINTERNACIONALES NO SE HA CUMPLIDO CONNO SE HA CUMPLIDO CON LA COBERTURA UNIVERSALLA COBERTURA UNIVERSAL PROPUESTA. PERO...PROPUESTA. PERO... LA POBLACIONLA POBLACION VULNERABLEVULNERABLE LOS HOSPITALESLOS HOSPITALES LA CALIDADLA CALIDAD EL REGIMEN SUBSIDIADOEL REGIMEN SUBSIDIADO LAS REGIONESLAS REGIONES LOS SISTEMAS DELOS SISTEMAS DE INFORMACIONINFORMACION SITUACION FINANCIERASITUACION FINANCIERA OTROS ASPECTOSOTROS ASPECTOS
- 42. GRACIASGRACIAS
Notas del editor
- Hacer un diagnóstico sobre los problemas críticos que hoy se enfrentan en la implementación de la Reforma de Seguridad Social en Salud considerada por la Ley 100 de 1993 acudiendo a la experiencia y testimonios de los principales actores. Específicos: Conocer a profundidad los antecedentes relacionados con la Ley 100 de 1993, en salud. Determinar los efectos positivos y negativos luego de 10 años de implementación de la Ley. Contar con testimonios de primera mano, de los principales representantes de los actores involucrados, luego de 10 años de implementación de la Ley. Compilar y analizar los anteriores testimonios con el fin de determinar los efectos negativos y los efectos positivos no logrados, a ser corregidos por una posible reforma de la Ley.
- Para el desarrollo de nuestro trabajo, utilizamos la siguiente metodología: 1. Investigamos sobre los antecedentes de la Ley 100: Cómo surgió, que teoría aplica a su etapa de formulación, determinar quiénes son los actores principales, revisión cifras de avance 2. Búsqueda de la opinión de los principales actores en cuanto a los logros y dificultades hallados en la implementación de la Ley y las posibles soluciones a esas dificultades. Este trabajo lo realizamos mediante entrevistas directas, apoyadas en las memorias del “Primer Foro de Redes de Servicios y ordenamiento territorial de salud”, que fue realizado entre el 11 y 13 de junio de 2003, libros publicados por la Fundación Corona con el apoyo del BID, Cendex, la Fundación Social y la Javeriana, Revistas, como la última Edición de Semana que realiza un análisis sobre el mismo tema. 3. La opinión de los actores estaban enfocadas a responder las preguntas sobre logros y dificultades y posibles soluciones a esas dificultades, lo que presentamos en unas conclusiones.
- Cuando se tramitó y se aprobó la Ley [100 de 1993], se respiraba en el sector de la salud un ambiente de insatisfacción: hospitales en crisis permanente con un porcentaje promedio de ocupación que no alcanzaba 50%; profesionales de la salud insatisfechos y mal remunerados; usuarios mal atendidos; y una gran proporción de la población sin posibilidades de acceso a los servicios[1] . El sistema carecía de universalidad; cerca de 25% de los habitantes estaban desprotegidos y sólo 18% estaban afiliados a la seguridad social; casi 50% de los trabajadores asalariados no tenían afiliación. La falta de equidad también era evidente: 200,000 niños nacían cada año sin ninguna atención médica y 19% de la población no fue atendida cuando en 1993 se enfermó[2] . El país invertía en salud, entre recursos públicos y privados, cerca de 6% del PIB y la asignación porcentual de recursos públicos para salud no tuvo aumentos entre 1980 y 1990. Cerca de 50% de los gastos se canalizaban a través de entidades de seguridad social, que protegían a menos de 20% de la población, mientras los 50% restantes se debían destinar a proteger la gran mayoría de la población. [1] Ministerio de Salud. La reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados. Bogotá, 1994. Pp. 6-8. [2] Ministerio de Salud. El sistema de seguridad social en salud. Bogotá, Impreso, 1994
- Un 15% de la población tuvo cobertura por parte del Instituto de Seguros Sociales, una de las más bajas de Latinoamérica, básicamente limitada a la fuerza laboral, un 5% por otros servicios de seguridad social para funcionarios públicos y sus familias (total 20%), y un 10% de los colombianos podían financiar su salud privadamente. El resto, se consideraba sin accesibilidad a servicios de salud aceptables.
- creación del SOAT en 1990 y la Ley 10 del 10 de enero de 1990, que reorganizó el SNS e introdujo conceptos como la obligación de prestar los servicios de urgencia a toda la población al invocar los conceptos de universalidad, participación ciudadana, participación comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional. También por primera vez, se menciona el tema de calidad en los servicios de salud. Finalmente la Ley 60 del 12 de agosto de 1993, aprobada unos pocos meses antes de la Ley 100, regula las competencias y recursos y fija las bases para la descentralización administrativa. La Constitución Política de 1991 en sus artículos 48, 49 y 50 definió las características que deberían tener tanto la seguridad social como la atención en salud[1] . Se habla de eficiencia, universalidad y solidaridad y se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, además se ordena ampliar progresivamente la cobertura y se permite que el sector privado participe [1] Constitución Política de Colombia. Bogotá, Editorial Temis, 1991. Pp. 22-23
- El Estado colombiano decidió reemplazar el modelo público de oferta subsidiada de servicios (en el que el Estado destinaba un monto fijo a cada uno de los hospitales para su sostenimiento) por uno de libre competencia regulada, con subsidio a la demanda (contra el pago de servicios prestados a los usuarios) como mecanismo de protección directa a la población más pobre. Este subsidio pretende colocar al usuario más pobre en condiciones de igualdad con el usuario que sí puede pagar sus servicios.
- Aunque hay varios modelos que explican la toma de decisiones políticas[1] recurro al modelo de las corrientes múltiples (MCM) del autor John Kingdon (1995). Este modelo ha sido probado en varias oportunidades ... El modelo sirve para explicar tanto bajo qué condiciones una idea entra en la agenda política hasta cuándo un gobernante decide adoptar y proceder con la implantación de un proyecto o política. Es decir, el modelo es aplicable a todo el proceso de formulación de políticas públicas... Los tres pilares principales del MCM son ambigüedad, tiempo, y las corrientes múltiples ... La ambigüedad es importante porque diferentes actores entienden de manera diferente las causas y las soluciones de un mismo problema. (Ardila, Arturo, 2003, p. 3) [1] Ver Paul Sabatier (Ed.) Theories of the Policy Process. Westview Press.
- los economistas consideran que el aumento de cobertura en salud se paralizó a finales de la década por la crisis fiscal que trajo como consecuencia la reducción de los aportes para la salud del 8% del presupuesto nacional a menos del 4%, lo que a su vez generó que la cobertura efectiva quedara frenada indefinidamente en el 27% de la población a comienzos de los 80. La solución para ellos es mejorar los niveles de eficiencia fiscal y administrativa para la utilización de los recursos para lo cual se promovió la expedición de la Ley 10 de 1990. Por su parte, los profesionales de la salud y los directores de hospitales públicos y privados opinan que la falta de políticas de prevención y promoción de salud induce a una mayor necesidad de atención clínica, por lo tanto si se previenen las enfermedades, la demanda disminuirá y esto compensaría epidemiológicamente la falta de cobertura sobre la población.
- la formulación de uno o varios sistemas y su nivel de integración, el monopolio o la competencia en el sistema de aseguramiento, las primas y planes diferenciales, la separación entre aseguradoras y prestadores de servicios de salud y la suficiencia de los recursos públicos.
- SOAT (1990) Ley 10 de 1990 Ley 60 de 1993 Constitución Política de 1991
- Primero, establecimiento de un mercado descentralizado de servicios de salud, con un ente intermediario/administrador, las Empresas Promotoras de Salud (EPS); un ente proveedor de servicios, las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS); y un usuario que se organiza para acceder a los servicios, como afiliado contribuyente (si paga su cotización a una EPS) o como afiliado subsidiado, si por ser pobre, su cotización la paga el Estado. Segundo, el mercado se establece entre las EPS, que representan al usuario en la compra de servicios, y las IPS. También las EPS se encargan de colectar y transferir las cotizaciones de los afiliados a un Fondo Nacional de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Tercero, el FOSYGA reembolsa a las EPS los costos de los contratos de servicios con las IPS, mediante Unidades de Pago por Capitación (UPC). Estos contratos especifican un Plan Obligatorio de Servicios de Salud (POS) establecido por ley para los afiliados contribuyentes y para los afiliados subsidiados (POSS). Tales contratos están sujetos al poder de mercado y capacidad de negociación de las partes (EPS e IPS). Cuarto, el Estado mantiene y fortalece su papel de regulador de un mercado que presenta irregularidades o fallas en su funcionamiento, en relación con las leyes clásicas de oferta y demanda, mediante una Superintendencia de Salud. Quinto, el SGSSS plantea eliminar la inequidad mediante el subsidio a la demanda y la apertura del mercado de servicios para los proveedores públicos y privados, en condiciones de competitividad equilibrada. El usuario tiene representación en las EPS e IPS y además se puede organizar en asociaciones para contratar servicios y para la «defensa» del consumidor.
- Los principios fundamentales se expresan en el Artículo 153 de la Ley 6, son los siguientes: equidad que significa garantizar un mínimo de servicios de igual calidad para todos, la obligatoriedad que se refiere a la afiliación obligatoria para todos los habitantes del país, la protección integral porque además de la salud se involucran la educación, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación, la libre elección entre EPS (restringida para IPS), autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad.
- EPS- Entidades Promotoras de Salud. Públicas y privadas que administran el esquema de aseguramiento en el régimen contributivo. Recaudan las cotizaciones y descuentan los costos de incapacidades, licencias de maternidad, actividades de promoción y la UPC. La diferencia queda como ahorro en el FOSYGA, en una cuenta adscrita al MinSalud que debe servir para balancear el régimen contributivo respecto al subsidiado. ARS: Administradoras del Régimen Subsidiado. Son para el régimen subsidiado lo que son las EPS para el contributivo. Para su financiación dependen del 1% de los ingresos solidarios del régimen contributivo, de los impuestos de armas y explosivos, del FOSYGA, de las Cajas de Compensación Familiar, de recursos del situado fiscal y de un 15% del presupuesto de inversión de los municipios. Hospitales: Los públicos se han convertido en ESE (Empresas Sociales del Estado) y cobran por servicios prestados, al usuario y a las personas afiliadas al régimen subsidiado. Deben atender a los “vinculados”, cuya atención en salud depende de los gobiernos locales. Profesionales de la Salud: Médicos, enfermeras, odontólogos, bacteriólogos y demás profesionales, tecnólogos y técnicos - función relacionada con tema de salud.
- Se puede observar que a partir de 1999 ha ido disminuyendo la participación del gasto en salud en relación con el PIB. Esta tendencia se ha mantenido en los últimos años.-
- Antes de la expedición de la Ley 100, solo el 30% de la población estaba asegurada, frente al 56% que hay en la actualidad. El 44% restante es atendida en la red de hospitales públicos y privados contratados por los municipios y departamentos como vinculados.
- Desde el punto de vista del usuario, se tomaron estos indicadores para determinar su grado de satisfacción con el SGSSS CAUSA DE LOS PROBLEMAS CAUSAS DEL PROBLEMA Relacionadas con el usuario Insuficiente conocimiento de deberes y derechos en salud, así como calidad de los aseguradores y prestadores, lo que le genera limitada capacidad para ejercer presión en el mercado y una inadecuada utilización de los servicios. Baja capacidad de pago frente al costo de atención, al copago, transporte y tiempo productivo que se pierde en trámites y desplazamientos al sitio de atención. Patrones culturales y sociales diversos, que condicionan la percepción de la población sobre las necesidades de atención en salud y la forma de resolverlas. Uso de servicios no institucionales (partera, sobandero, etc.) en algunos casos ilegales, que se alojan y se arraigan en zonas en la que no existe oferta formal y/o la población presenta patrones culturales afines con este tipo de prácticas.
- El clientelismo, la politiquería y la venta de favores no permite el desarrollo normal de los procesos de gestión y permite el crecimiento de la infraestructura sin planeación alguna. Es notoria la ausencia de una política de estado que defina claramente un desarrollo articulado del sistema Ausencia en la definición de un modelo de atención. Falta de continuidad en las políticas en salud. Incertidumbre en la política hospitalaria a largo plazo. Exceso de control por parte de las entidades de inspección, vigilancia y control que no permite un desarrollo adecuado.
- Falta de herramientas eficaces de regulación y control en el sistema. Falta de claridad y articulación de competencias entre las diferentes instancias. Los requerimientos de información para evaluación por una parte son limitados, definidos por instancias nacionales, no adecuados a las necesidades de los entes territoriales y por otro, no son coordinados, de tal manera que se someten a las instituciones a un desgaste innecesario por duplicidades. No existe regulación hacia prestadores para que su localización sea coherente con la necesidades de la población. A pesar de existir normatividad suficiente, existen dificultades en su conocimiento, aplicación, seguimiento y exigibilidad. No hay mecanismos para garantizar el pago oportuno de las obligaciones suscritas entre las EPS con las IPS. No existe un sistema de información sectorial que permita al ente territorial caracterizar las EPS e IPS según su calidad y poner esta información en una manera útil para el usuario.
- 1. Es palpable la competencia entre prestadores por los mismos usuarios 2. EXCESO DE NORMATIVIDAD: De acuerdo con lo expresado con el doctor Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (Achc), la primera fase de la reforma, que consistió en la reglamentación posterior a su aprobación hasta agosto de 1994, cuando se expidieron decretos y actos reglamentarios que hasta la fecha no han sido desarrollados completamente ni esclarecidos en su intencionalidad, originó uno de los principales problemas del sistema: la confusión y profusión de normas, decretos y resoluciones que lo único que han generado es un terreno abonado para la inseguridad jurídica que caracteriza el sistema de salud.[1] 3. ESTANCAMIENTO DE TODAS LAS VARIABLES DEL SISTEMA: La fase que va desde 1999 hasta la actualidad ha estado caracterizada por el estancamiento de todas las variables del sistema, la falta de acción del gobierno que ahora comienza a cambiar de los entes que lo rigen y lo controlan, al igual que la aparición de algunas entidades que han logrado consolidar su posición en el sector y en la economía nacional, pero sin mayores controles por parte del Estado.[1] 4. SUPUESTOS MACROECONOMICOS EQUIVOCADOS: Entre los supuestos se destaca un crecimiento de la economía del 5% (pero -> crisis económica), un desempleo no superior al 7% (peor -> llegó al 15%), que el Estado podría responder fiscalmente para mantener el costo creciente de tener millones de personas amparadas por la seguridad social (pero-> NO pudo responder, por el contrario, debe entre 1 y 2 billones por el pari-passu y ha financiado el hueco fiscal con recursos cuenta solidaridad) y que los hospitales y EPS públicos (ISS, Cajanal y Caprecom) podrían adaptarse y modernizarse en un ambiente do competencia. [1] “Mucho por andar”, en: Revista Semana, 1125, p. 129. Que quieren: Establecimiento de economías de escala en negociaciones conjuntas. En principio, se espera mejoramiento de la calidad, la eficiencia y la efectividad. Capacidad de negociación e interlocución. Trabajo sinérgico entre prestadores. Compartir recursos. Regulación del mercado. Permite controlar la intermediación.
- Costos de salud crecientes y sin control Tutelas que ordenan tratamientos Aumento del precio de medicamentos y de los costos de la salud ISS y Cajanal: Lentitud al adecuarse a la Ley Bases de datos desactualizadas, carencia sistemas de información: La carencia de información consistente y confiable no permite definir con claridad la necesidad sanitaria y mucho menos lo que el usuario desea Esfuerzos y recursos orientados más a la rentabilidad económica que al beneficio de la comunidad Causas Problema: Papel de asegurador según la ley: agente que representa los intereses del usuario, que busca en el mercado a los mejores prestadores del servicio Falta de información para el usuario. Uso del sistema de autorizaciones como una barrera de acceso y no como un mecanismo para la racionalización del uso de los servicios, lo que se encuentra asociado además a la ubicación de las centrales de autorización en zonas de difícil acceso para el usuario. Incumplimiento del asegurador en sus obligaciones contractuales con la los proveedores, lo cual genera negación del servicio por parte de las IPS de su red. Diversidad de tramites por cada aseguradora, tanto para el prestador como para el usuario. Limitada promoción en la red de IPS contratadas de modelos de atención que fomenten la atención preventiva.
- 1. La crisis inició desde antes de la Ley 100 para los1.100 hospitales públicos, en especial para los 48 más grandes. Aunque han au7mento el gasto en salud, las huelgas son reiterativas. 2. La Ley 100 los puso a competir con los hospitales privados en igualdad de condiciones sin tener las condiciones ni la infraestructura para hacerlo. 3. Por los cambios y las nuevas funciones, los hospitales tuvieron que crecer en plantas de personal y en costos pero los recursos no crecieron, en muchos casos disminuyeron porque las EPS y ARS enviaron a sus <afiliados a sus propios hospitales y clínicas. 4. Empresalización: Los gerentes de hospitales soin en general profesionales ´provenientes de las ciencias de la salud pero formados en ciencias económicas y advas. Aplican herramientas gerenciales, miden resultados, llevan la gestión de acuerdo con las capacidades de los recursos: humano, tecnológico y financiero. 5. Hay temor a las concesiones, fusiones o alianzas
- Aún cuando los profesionales de la salud opinan que hubo un cambio luego de la Ley 100: Pérdida de credibilidad Poca autonomía Menores oportunidades Menor respeto por los usuarios Reducción de reconocimiento económico No obstante lo anterior, se tenía la idea que como resultado de la Ley 100, se había llegado al uso de consultas relámpago, médicos poco involucrados con sus pacientes y disminución de los ingresos de estos profesionales. Sin embargo, en el última estudio realizado por Napoleón Franco para Ascofame, Acemi, la Asociación Colombiana de hospitales y clínicas y Asmedas Cundinamarca. El 66% de los encuestados se siente satisfecho en el ejercicio de su práctica profesional. Hay una percepción más favorable entre los profesionales jóvenes (menores de 36 años), quienes asocian la satisfacción en primer lugar con su gusto por la profesión, en segundo lugar con su apoyo a la comunidad y en último lugar al buen ingreso económico
- EXCESO DE NORMATIVIDAD ESTANCAMIENTO DE TODAS LAS VARIABLES DEL SISTEMA SUPUESTOS MACROECONOMICOS EQUIVOCADOS NO FOCALIZACIÓN EN AREAS DÓNDE NO HAY ACCESO A LOS SERVICIOS: no existe una asociación entre pobreza y la inscripción al Régimen Subsidiado. Posiblemente, el propósito de la política establecida no se cumplió por la ocurrencia del terremoto en el Eje Cafetero, pues el Departamento del Quindío fue privilegiado, alcanzando el 100% de afiliación de su población pobre al Régimen Subsidiado. Adicionalmente, luego de ajustar las bases de datos, varios departamentos bajaron sus coberturas de afiliados Diferentes niveles de desarrollo de las redes de IPS a nivel municipal y/o departamental. hay inequidad en la entrega de servicios de vacunación en zonas rurales donde no hay cobertura directa por el ISS y dónde son rechazados por las IPS públicas o privadas por no mediar un contrato. Deterioro de programas específicos. Por ejemplo, el programa de protección de alimentos, que tenía claramente estipulada sus responsabilidades en el nivel nacional, departamental y municipal en la Ley 9, quedó desconocido en la Ley 100, al incorporarlo dentro del PAB (Plan Atención Básica), en el cual los gobernadores y alcaldes pueden disponer de los recursos para su ejecución. Persistencia de la inequidad en la distribución de recursos humanos. La concentración de especialistas se encuentra en Bogotá, Cali, Medellín y Barranquilla, donde trabajan cerca del 62%. Solamente Bogotá concentra el mayor número de ellos (41% según ASCOFAME y 35% según Roselli) Desintegración de la red de servicios de salud. Con el modelo de reforma institucional de los servicios de salud, se ha observado una tendencia de los establecimientos de salud a una operación aislada, que conspira contra el trabajo conjunto en función de estrategias de ataque en red, ante los problemas de salud que tiene la comunidad. La descentralización de los sistemas locales e intermedios de salud se entendió como autonomía o autarquía de los sistemas regionales y locales y realmente no se acompañó de adecuadas transferencias de competencias ni de recursos tecnológicos y financieros. No mejoramiento de la calidad en los servicios de las IPS.. Las IPS no pueden invertir en bibliotecas, capacitación, investigación -> limita desarrollo RH. No se dispone de información actualizada y organizada acerca de las atenciones y los servicios de salud prestados a los afiliados, por lo que no se puede evaluar el impacto que pueda estar ejerciendo la reforma en los servicios de salud de la población No priorización de la prevención y la promoción por las EPS, ARS y alcaldías. aprox 5% de todo el gasto en salud se destina a la promoción y a la prevención. Una evidencia de que las EPS no privilegian la prevención de la enfermedad es que durante 1999 y el 2000 se han presentado dos brotes de Tos Ferina, uno en la Sierra Nevada de Santa Marta con 7 defunciones de niños, todos afiliados al Sistema y el otro en Antioquia con dos casos de niños también afiliados y 3 casos de Tétanos Neonatal en Sucre, Tolima y la Guajira en niños igualmente afiliados Desviación de recursos a favor de intermediarios financieros Por carencia de Sistemas de Información para vigilar las oportunidades de vida y la morbi-mortalidad; y la falta de una caracterización de la población en las EPS y ARS, no permiten hacer una correcta vigilancia y control de la forma como los recursos se están invirtiendo en el país. El problema principal es el alto costo de la admón de EPS, ARS y ARP y el complejo flujo entre el momento en que los dineros son girados por el Ministerio y el FOSYGA y el momento en que llegan a las IPS .
- 1. “La falta de control y vigilancia es muy grave, hay entidades que controlan pero existen múltiples problemas en la gestión. No hay un sistema que permita calcular la evasión que se calcula es de 36% empresas que evaden el pago de la contribución, hay una dificultad de controles por que tampoco hay un sistema único de control y vigilancia; quien debe hacer el control es la Superintendencia Nacional de Salud pero esta no tiene las herramientas; no tiene un sistema de control de los funcionarios entonces es un círculo vicioso. La Superintendencia no tiene la facultad para sancionar y la Procuraduría no tiene los conocimientos para poder decidir. Por ejemplo los Alcaldes, ellos destinan estos gastos para otras cosas en sus propias EPS.”[1] [1] Entrevista a la doctora Gina Magnolia Riaño. Presidente de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social. Bogotá. Octubre 29 /2003 2. El aseguramiento en el Régimen Contributivo viene disminuyendo, ahora hay 13 millones de afiliados y 11 millones en el Régimen Subsidiado Nunca se igualó el POS subsidiado al POS contributivo no se ha hecho mucho énfasis en promoción y prevención No hay un sistema único de control y vigilancia no hay un sistema de información La tutelas por Respeto a la Dignidad del Ser Humano se resuelven a favor No hay representatividad de usuarios Mucha reglamentación complicada 3. “Al ser el ISS un monopolio toda la vida, no había competencia ... no había un sistema de seguridad social como el que tenemos hoy en salud, no había SISBEN, el régimen contributivo estaba en manos del ISS y algunas cajas que también eran públicas. El ISS tiene otro problema, tiene tres negocios: Salud, Pensiones, y Riesgos Profesionales, con tres actividades diferentes los problemas de desabastecimiento, no-cumplimiento de agendas médicas, problemas financieros, presión de sindicato, costos de mantener clínicas abiertas 24 horas. Como no se hizo el replanteamiento del Instituto, vino la crisis y mediante un préstamo trataron de subsistir. Todo el problema es problema de tecnología La competencia, las ESES nacen limpias, sin tanto pasivo, con patrimonio positivo, son empresas que nacen con músculo
- ASPECTOS POSITIVOS Y COMPARACIONES INTERNACIONALES: , Colombia es el primero entre 191 países en cuanto a justicia financiera (los riesgos que las familias enfrentan debido a los costos en el sector salud están distribuidos de acuerdo a la capacidad de pago y no al riesgo de enfermar).[1] [1] Informe universidad Externado de Colombia. Seminario sobre Seguridad Social. Cartagena. 26 de Septiembre 2003NO SE HA CUMPLIDO CON LA COBERTURA UNIVERSAL PROPUESTA. PERO...: De acuerdo con OMS/2000, Colombia ocupa el primer puesto en Latinoamérica y el Caribe, y el puesto 22 entre 191 países en cuanto al índice de desempeño del sistema EN COLOMBIA SE LOGRÓ MIRAR HACIA LOS MÁS POBRES: La penetración que ha tenido el aseguramiento, ha llevado a que se modifiquen las expectativas de la población para atender las necesidades de salud y se refuercen las esperanzas en obtener un cupo en el régimen subsidiado EL CAMBIO MAS PROFUNDO Y EL CUAL OTROS PAISES LUCHAN POR REALIZAR: Colombia decide asignar recursos al individuo y la familia en lugar de asignarlos directamente a las instituciones públicas. La evidencia internacional demuestra que individuos con acceso a seguros de salud están mejor que aquellos no asegurados (mismo nivel ingreso, educativo, etc.). Por otra parte, hay mayores tasas de tratamiento y acceso temprano al tratamiento de enfermedades. Debido a las menores complicación se reduce la severidad de enfermedad, el costo de atención, la morbilidad y se afectan las tasas de supervivencia LA CALIDAD: El diseño de la Acreditación para las EPS y las ESES, trazado por el Ministerio de Protección Social, en la que se exige un mínimo de equipos y tecnología y los recursos necesarios para la habilitación de cada una de estas empresas, es un avance hacia la calidad del servicio de salud y la orientación hacia un modelo único de atención LOS RECURSOS: Disminuir la evasión, lo que generaría entre 1.1 y 1.2 millones de asegurados más. Orientar los excesos de presupuesto debidos a la reducción de gasto hospitalario, hacia el aseguramiento mediante la transformación de subsidios oferta a demanda, lo que generaría entre 2.9 y 3.7 millones de asegurados más. Consolidar las ARS en un número menor. Mejoramiento del SISBEN. Lo que permitiría reducir el número de asegurados al Régimen Subsidiado, que pasarían al Régimen Contributivo. Introducir instrumentos para reducir los problemas administrativos y de logística en administración de riesgo y en previsión. OTROS ASPECTOS: libre elección protección integral, parece que se cumple en buena medida Aspectos como la calidad y la equidad son mucho más difíciles de juzgar y no hay datos confiables que permitan evaluarlos con objetividad doble aseguramiento. Nuestra impresión consiste en que en este aspecto el impacto ha sido muy discreto. Evasión: que todavía hay trabajadores dependientes sin afiliación, lo mismo que un número importante de trabajadores independientes Elusión también es notoria: proporción muy importante de los trabajadores independientes se vincula con sólo 2 salarios mínimos de ingreso, lo que distorsiona el equilibrio financiero del sistema y perjudica la posibilidad de acceso de los pobres.