Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Reimatoīdais artrīts

3,672 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Reimatoīdais artrīts

  1. 1. Reimatoīdais artrīts MF VI 3.grupa Inese Driķe
  2. 2. Reimatoīdais artrītsO Hroniska, autoimūna saistaudu sistēmas slimība ar progresējošu gaitu, kurai raksturīgi galvenokārt locītavu bojājumi, kas izpaužas ar hronisku aseptisku sinovītu un erozīvi-destruktīvu locītavu bojājumu;O Persistējošs, simetrisks poliarterīts(sinovīts)- galvenokārt skar plaukstas un pēdas;O Var skart ne tikai locītavas, bet arī ādu, sirdi, plaušas, acis
  3. 3. EpidemioloģijaO Incidence: 3:10000, pieaug līdz ar vecumu;O Ģenētiskais faktors o Konkordance starp identiskiem dvīņiem - 30- 50% o 2-3x biežāk pirmās pakāpes radiniekiemO Dzimums o : = 1 : 2-3 o Uzlabošanās grūtniecības laikā, o paasinājums pēc dzemdībām, o samazināta RA incedence starp POK lietotājam
  4. 4. EtioloģijaO iemesls nav zināmsO Nozīmīgākie faktori: o Ģenētiskie- HLA, PTPN22, MHC II o Infekcija- EBV, Mycoplasma, Rubella o Imunoloģiskie- iekaisuma citokīnu neadekvāta produkcija; o Hormonālie- hiperprolaktinēmija; o Smēķēšana;
  5. 5. PatoģenēzeO Notiek antigēna infiltrācija sinoviālajā membrānāsinoviālās membrānas hiperplāzija,endotēlija šūnu aktivācija;O T un B Ly aktivācija;O Locītavu sinovijā RA gadījumā darbojas trīs šūnu tipi: T limfocīti, makrofāgiem līdzīgie sinoviocīti A un fibroblastiem līdzīgie sinoviocīti BO Mazāka nozīme ir detrītām šūnām, B limfocītiem, plazmatiskajām šūnām un osteoklastiem
  6. 6. T-Ly loma RA patoģenēzē Antigen prezentējošais Komplekss Antigēns T-šunas receptors HLADR4 T-limfocītiIL-2 INF-γ IL-17 T-šūnu klona Makrofagu Osteoklastu palielinājums aktivizācija aktivizācija IL-1 TNFα
  7. 7. B-Ly loma RA patoģenēzē B-limfocīti Antigēna prezentācija un T-klona palielinājuma stimulācija Citokīnu sekrēcija / t.sk. TNFα/ RF un anti- CCP produkcija RF producējošus B-šūnas pašaktivizācija Kritiska T-šūnu aktivizācija
  8. 8. TNFO aktivē monocītus, citokīnus un prostaglandīnus,O izraisa leikocītu apoptozi un oksidatīvo sprādzienu, T-limfocītu apoptozi, T- limfocītu receptoru disfunkciju,O palielina endoteliālo šūnu adhēzijas molekulu izdalīšanos,O samazina sinoviālo fibroblastu proliferāciju un kolagēna sintēzi,O palielina metalloproteināžu izdalīšanos un citokīnu izdalīšanos,O atbrīvo brīvās taukskābes no adipocītiem
  9. 9. IL-1O Leu un makrofāgu aktivācija;O PG, leikotriēnu, trombocītu aktivācijas faktoru produkcija;O Osteoklastu prekursoru diferenciācija- skrimšļa degradācija, kaula resorbcija, locītavas destrukcija;O ↓ kolagēna un proteoglikānu sintēzi- ↓ audu reparācija;
  10. 10. IL-6O izraisa B-limfocītu proliferāciju un antivielu veidošanos;O nodrošina hematopoēzi un trombocitopoēzi;O izraisa T-limfocītu proliferāciju, diferencēšanos un citotoksicitāti;O palielina aknu ražoto akūtās fāzes olbaltumu sintēzi- CRO, hepcidīns;O palielina neiroendokrīnos efektus;
  11. 11. RFO IgM Av pret antigēna determinantes Fc fragmentu IgGO Normā līdz 14U/mlO 60- 80% gadījumos pozitīvsO korelē ar slimības agresivitāti, iespējamo sistēmisku manifestāciju
  12. 12. Anti-CCPO Antivielas pret enzimātiski citrulinētiem peptīdiemO Normā <17 U/mlO Specifiskums reimatoīdā artrīta diagnostikā >90%O Agrīna RA diagnostika
  13. 13. CD 20O B-limfocītu paveidsO RA procesos darbojas kā antigēnu prezentējošās šūnas CD4 pozitīviem T- limfocītiem,O sinoviālajos audos veicina TNF alfa un citu proiekaisuma citokīnu izdalīšanos.
  14. 14. KlīnikaO atkarīga no audu iekaisuma pakāpes- aktīva vai remisijas fāze;O sāpes un stīvums dažādās, simetriskās locītavās;O locītavas pietūkums (šis jēdziens ietver gan sinoviālā šķidruma daudzumu, gan mīksto audu tūsku);O paaugstināta lokālā temperatūra;O samazinātu kustību apjomu;O uz apakšdelma bieži atrodami zemādas mezgliņi;O RA gaita var būt: progresējoša (hroniska uzlabošanās un pasliktināšanās, saglabājot augstu procesa aktivitāti), intermitējoša (īsi uzliesmojuma periodi ar pastāvīgu remisiju bez procesa aktivitātes) vai ļaundabīga (smaga klīniskā aina ar ekstraartikulāru manifestāciju)O Pacientiem bieži problēmas ar roku nejūtīgumu un tirpšanu
  15. 15. Locītavu formaO Pirmās tiek skartas metakarpofalangeālās, proksimālās starpfalangeālās un plaukstas pamata locītavas;O Lielās locītavas iekļaujas procesā vēlāk (lielo locītavu sinovīts ilgāk paliek asimptomātisks).O Var būt iesaistīta mugurkaula kakla daļa, kad novēro sāpes kustību laikā, galvas sāpes, neiroloģiskas izmaiņas- biežāk tiek skarts pirmais un otrais kakla skriemelis.
  16. 16. Reimatoīdais artrīts arekstraartikulārām izpausmēmo Sirds – perikardīts, miokarda bojājums, sirds vārstuļu bojājums sakarā ar mezgliņu veidošanos endokardā.o Plaušu – pleirīts, intersticiālas izmaiņas plaušās, obliterējošais bronhiolīts, reimatoīdie mezgliņi, vaskulīts.o Āda – kļūst plāna, veidojas mezgliņi, vaskulīts.o Nervu sistēma – sekundārā cervikālā mielopātija, kompresijas neiropātija, nekompresīvā neiropātija, mononeirīti, autonomā disfunkcija, amiloidoze ar neiropātiju, kraniālā neiropātija.o Acis – sausais keratokonjunktivīts, ulceroza keratopātija.o Nieres – amiloidoze, vaskulīts.
  17. 17. RA ekstraartikulārās izpausmes
  18. 18. Reimatoīdā artrīta klasifikācijas kritēriji (ACR 1987. gads): O Rīta stīvums > 1stundu līdz maksimālai kustību apjoma atjaunošanai locītavās. O Ārsta diagnosticēts sinovīts (artrīts) ≥ 3 locītavu grupās (vismaz 3 locītavu reģioniem vienlaicīgi ir mīksto audu pietūkums vai šķidrums (ne tikai kaulu hipertrofija), ko konstatē ārsts. 14 iespējamās locītavu grupas: kreisās vai labās puses proksimālās interfalangeālās, metakarpofalangeālās, plaukstu pamatnes, elkoņu, ceļu, potīšu un metatarsofalangeālās locītavas). O Sinovīts (artrīts) 1 locītavu grupā - PIF, MKF vai plaukstu pamatņu locītavās. O Simetrisks artrīts (vienlaicīga abu pušu vienādu locītavu iesaistīšanās (proksimālo interfalangeālo, metakarpofalangeālo vai metatarsofalangeālo locītavu), bilaterālā iesaistīšanās ir pieņemama bez absolūta simetriskuma). O Zemādas mezgliņi. O Pozitīvs reimatoīdais faktors. O RTG marginālas erozijas vai periartikulāra osteopēnija plaukstās (MKF un/vai PIF) vai plaukstu pamatnes locītavās 1.- 4. kritērijiem ≥ 6 nedēļas Diagnoze ticama, ja ≥ 4 klasifikācijas kritēriji no 7.
  19. 19. RA klasifikācijas kritēriji ACR/EULAR 2010 Punkti1.Locītavu iesaiste (neietilpst DIF, 1. KMK, 1. MTF locītavas)1 liela locītava 02 – 10 lielas locītavas 11 – 3 mazas locītavas (ar vai bez lielas locītavas iesaistes) 24 – 10 mazas locītavas (ar vai bez lielas locītavas iesaistes) 3> 10 locītavas (vismaz 1 maza locītava) 51.Seroloģija (vismaz vienam testa rezultātam ir jābūt, lai klasificētu)Negatīvs RF un negatīvs antiCCP 0Vāji pozitīvs RF (≤3x ANR) vai vāji pozitīvs antiCCP (≤3x ANR) 2Izteikti pozitīvs RF (>3x ANR) vai izteikti pozitīvs antiCCP (>3x ANR) 31.Akūtas fāzes iekaisuma rādītāji (vismaz vienam testa rezultātam ir jābūt,lai klasificētu) 0Normāls CRP un EGĀ (normu nosaka vietējās laboratorijas standarti) 1Paaugstināts CRP vai paaugstināts EGĀ1.Simptomu ilgums < 6 nedēļas 0≥ 6 nedēļas 1
  20. 20. RA stadijasO I. stadija Rtg izmeklējums bez destruktīvam izmaiņām, iespējama periartikulā osteoporozeO II. stadija periartikulāra osteoporoze ar/bez subhondrāla kaula nelielas destrukcijas iespējama neliela skrimšļa destrukcija nav locītava deformācijas blakus muskuļu atrofija iespējams ekstraartikulāra mīksto audu bojājumsO III. stadija skrimšļa un kaula destrukcija locītava deformācija plaša muskuļu atrofija ekstraartikulāra mīksto audu bojājumsO IV. stadija locītavu ankiloze
  21. 21. Funkcionālais stāvoklisO I. pakāpe nav funkciju ierobežojumaO II. pakāpe ierobežotas sadzīves aktivitātesO III. pakāpe ierobežotas profesionālas un sadzīves aktivitātesO IV. pakāpe ierobežotas vienkāršas, profesionālas un sadzīves aktivitātes
  22. 22. RA remisijaO Rīta stīvums ne vairāk 15 min.O Nav nogurumaO Nav sāpes locītavāsO Nav sāpes pie kustībāmO Nav mīksto audu tūskasO EGA < 30 mm/st < 20 mm/st5 vai vairāk nosacījumiem ir jābūt vismaz 2 mēnešus
  23. 23. DAS28 – Disease Activity Score 28 O 28 punktu slimības aktivitātes skala O izvērtē 28 procesā iesaistītās locītavas- tiek izvērtētas sāpes un pietūkums šajās locītavās, EGĀ un vērtēts vispārējais veselības stāvoklis pēc pacienta vizuālās globālās slimības skalas (0 līdz 10) O Iegūtos rādītājus ievieto speciālās formulās un iegūst skaitlisku rezultātu. Ja punktu skaits pārsniedz 5,1, tad slimību raksturo- augstas aktivitātes process. Ja DAS28 rādītāji ir zem 2,6 punktiem, tas nozīmē, ka ir RA remisija. O Eiropas Pretreimatisma Līgas noteiktie RA norises izvērtēšanas kritēriji, lietojot DAS 28- izvērtē DAS28 punktus pirms uzsāktās ārstēšanas un pēc tās. Ja starpība ir lielāka par 1,2, tad uzskata, ka ārstēšana ir efektīva. Ārstēšanas efektivitāte tiek vērtēta kā laba, vidēja un nepietiekama. Ja ārstēšanas rezultāts pēc šiem kritērijiem tiek vērtēts kā nepietiekams, tad ārstēšana tiek mainīta.
  24. 24. DAS28 EULAR atbildes definīcija (DAS 28) Pašreizējais DAS28DAS28izmaiņas > 5,1 ≤5,1 un >3,2 ≤3,2>1,2 Apmierinoša Apmierinoša Laba>0,6 un ≤1,2 Neapmierinoša Apmierinoša Apmierinoša≤0,6 Neapmierinoša Neapmierinoša Neapmierinoša
  25. 25. DiagnostikaO Laboratoriskie rādītāji: O Pilna asins aina, EGĀ; O CRP, ALAT, ASAT, kreatinīns, elektrolīti; O Imunoloģija: RF, ANA, anti- CCP Av, anti-RA33 Av; O Sinoviālā šķidruma izmeklēšana, normā tas ir sterils; Radioloģiskās metodes: Rtg, CT
  26. 26. TerapijaO Terapijas mērķis RA gadījumā ir: panākt procesa remisiju, atjaunot funkcijas un nepieļaut slimības paasinājumu;O Nemedikamentoza ārstēšana: pacienta izglītošana, fizioterapija un fizikāla terapija, darba terapija, ortopēdiska palīdzība
  27. 27. Medikamentoza terapija RA agrīnā stadijā: RA vēlīnā stadijā: Agrīna ārstēšana ar Ja iepriekš bijusi SMARM(slimību nepietiekama ārstēšana, modificējošie optimizē SMARM (MTX) antireimatiskie devu + glikokortikoīdimedikamenti). MTX deva 15-20 mg/nedēļā + glikokortikoīdi.
  28. 28. Medikamentozā terapija II3-4 mēnešu jā Optimālā jā Turpinātlaikā novēro: SMARM deva 4 SMARM,DAS28 mēnešu laikā: samazinātuzlabošanos SDAI < 3,3 vai kortikosteroīdus>1,2 vai DAS 28 < 2,4 vaiHAQ HAQ < 0,5uzlabošanās Nav izmaiņu>0,5 progresijasNav progresa radioloģiskajosradioloģiskajos izmeklējumos.izmeklējumos.
  29. 29. Medikamentozā terapija III nē nē Pāriet uz citu Pievienot citu SMARM + SMARM + glikokortikoīdi glikokortikoīdi vai vai Pievieno Pievieno bioloģiskos bioloģiskos aģentus aģentus
  30. 30. MedikamentiO Simptomātiskai terapijai- samazināt sāpes un iekaisumu- NSPL, COX2 inhibitori un aspirīnsO Slimību modificējošie aģenti- ksenobiotiķi un bioloģiskie aģenti;
  31. 31. KsenobiotiķiO Metatreksāts• paaugstina adenozīna līmeni;• bloķē dehidrofolātreduktāzi→purīnu līmenis ↓;• reducē leikocītu pārvadājumu ;• bloķē T-šūnu, makrofāgu funkciju;• samazina IL-1, IL-2 produkciju; Zelta preparāti /Aureofin, Crysanolum un citi/ ietekmē polimorfonukleārās šūnas, monocītus, makrofāgu fagocitozi; samazina HLA II klases ekspresiju; bloķē sinoviālo šūnu proliferāciju; samazina IL-1 aktivēto limfocītu proliferāciju;O Glikokortikoīdi spēcīga pretiekaisuma iedarbība; mērens imunosupresīvs efekts; kavē RF veidošanos; kavē lizosomālo enzīmu aktivitāti; kavē iekaisuma mediatoru veidošanos;
  32. 32. O Sulfasalazīns /SSA/ samazina aktivēto limfocītu daudzumuO Hidroksihlorokvīns/HQO/  ietekmē lizosomu funkciju un antigēna prezentāciju limfocītos, makrofagos, fibroblastos un PML  ↓ IL-1O Leflunomīds ↓ limfocītu imunoloģisku funkciju bloķē antigēna pārstrādiO Azatioprīns ↓T,B-šūnu funkciju,↓IL-2O Ciklofosfamīds ↓ Ly replikācijuO Ciklosporīns A ↓IL-2,↓IFN-γ un NK funkciju,↓ B-šūnu atbildi
  33. 33. Bioloģiskie aģenti RA ārstēšanāO audzēja nekrozes faktora (TNF α antagonisti (Infliximabum, Etanerceptum, Adalimumabum);O monoklonālās antivielas pret interleikīna- 6 (IL-6) receptoriem (Tocilizumabum);O IL-1 receptoru antagonisti (Anakinra);O antivielas pret šūnu membrānu saistošiem proteīniem (Rituximabum, Abataceptum).
  34. 34. Bioloģisko medikamentu indikācijasO Pacientam jāatbilst ACD 1987.gada RA klasifikācijas kritērijiem;O Pacientam jābūt aktīvam RA- DAS28 augstāks par 3,2 vai ir sāpīgas un pietūkušas 6 un vairāk locītavas un 4 neplaukstu locītavas;O Nepietiekama standartterapijas efektivitāte vai medikamentu nepanesamība 3-6 mēnešus, no kuriem vismaz 2 mēnešus pacients saņēmis pilnu MTX devu(20-35mg/ned)
  35. 35. Paldies par uzmanību!

×