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Monografia final william

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Monografia final william

  1. 1. Universidad de la República Clínica de Endocrinología y Metabolismo Prof. Dr. Raúl Pisabarro FACTORES DE RIESGO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN MUJERES POSTMENOPAÚSICAS: Encuesta a 300 pacientes atendidas entre enero 2011 y julio 2012 Autores: Dr. William Acosta – Dra. Virginia Esnal Tutora: Prof. Agda. Dra. Pilar Serra Tribunal: Prof. Dr. Raúl Pisabarro Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza Prof. Adj. Dra. Lidia Torosián Monografía previa a la obtención del título de Especialista en Endocrinología y Metabolismo 11 de diciembre de 2012
  2. 2. Resumen y Palabras Clave Objetivo general Determinar factores de riesgo vinculados con Diabetes Mellitus 2 en nuestra población de mujeres post menopáusicas. Diseño Se trata de un estudio longitudinal, retrospectivo, observacional y analítico. Contexto La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) es una enfermedad con impacto socio sanitario por su elevada frecuencia y mortalidad cardiovascular. En Uruguay, como en la población mundial, la DM2 es más frecuente en mujeres. Este trabajo describe factores de riesgo en mujeres postmenopaúsicas que nosotros, los investigadores de este manuscrito, atendemos. Pacientes Se trata de pacientes postmenopaúsicas que concurren a policlínica de medicina general y endocrinología que asisten y/o atienden los autores. Metodología Se realizó una entrevista dirigida por los investigadores y co investigadores con preguntas de respuestas cortas y medidas antropométricas: índice de masa corporal y perímetro abdominal. Mediciones del desenlace principal Se midió el riesgo de asociación de diabetes mellitus tipo 2 en OR para edad de menarquia, uso de anticonceptivos orales, abortos espontáneos, número de gestaciones, diagnóstico de diabetes gestacional, embarazos con productos macrosómicos, edad de menopausia, perímetro abdominal e índice de masa corporal. Resultados y Conclusiones Se demostró que son factores de riesgo para diabetes: edad de menarquia menor a 11 años, tres o más gestaciones, embarazos con productos macrosómicos, haber tenido diabetes gestacional en un embarazo, el uso de anticonceptivos orales, el perímetro abdominal mayor a 80 cm y el índice de masa corporal desde obesidad GI. Se encontró relaciones: inversa y lineal con riesgo de diabetes por edad de menarquia, directa y lineal con el perímetro abdominal e índice de masa corporal. Palabras clave Diabetes Mellitus tipo 2, factores de riesgo, menopausia. -2-
  3. 3. Agradecimientos A Pilar quien desde el primer día fue nuestra guía, no solo en este trabajo sino desde nuestros primeros pasos en los laberintos de la Endocrinología William y Virginia A Florencia, Rossina, Karina y Natalia nuestras co-investigadoras, que más allá de ello son nuestras amigas William y Virginia A Sonia mi compañera en este camino y aventura, porque en nuestro camino siempre hay un solo par de huellas William A mi esposo e hijos que son mi orgullo y mi sostén, A mi madre por su amor y apoyo incondicional, A mi padre que a pesar de su ausencia física sigue siendo mi referente y mi guía Virginia -3-
  4. 4. Tabla de contenido Resumen y palabras clave 2 Introducción Diabetes Mellitus 2 6 Edad de la menarquía 6 Uso de anticonceptivos orales 7 Número de gestaciones y abortos espontáneos 7 Hijos macrosómicos 8 Diabetes gestacional 8 Menopausia precoz y perimenopausia 9 Obesidad en la postmenopausia 10 Materiales y métodos 10 Objetivo principal 11 Objetivos secundarios 11 Diseño 11 Población 11 Análisis estadísticos 12 Resultados 13 Discusión 14 Cuadros y gráficos 15 Recomendaciones 21 Glosario 22 Bibliografía 25 -4-
  5. 5. Introducción Existe evidencia que las mujeres presentan mayor frecuencia de Diabetes Mellitus tipo 2(DM2), lo que ha llevado a estudiar las características diferenciales propias del sexo femenino determinándose variables de interés y asociación. En este trabajo se intenta esbozar algunos factores que influirían en la aparición de DM2 como son: la edad de menarquia, uso de anticonceptivos orales (ACO), abortos espontáneos, número de gestaciones, diabetes gestacional, hijos macrosómicos, edad de menopausia, índice de masa corporal (IMC), hipertensión arterial (HTA), perímetro abdominal, y antecedentes familiares de obesidad y DM2. -5-
  6. 6. Marco teórico Diabetes Mellitus tipo 2 La DM 2 es una enfermedad cardiometabólica caracterizada por resistencia a la insulina y disfunción de la célula β pancreática. En el mundo, es la primera causa de ceguera, insuficiencia renal y amputación no traumática1; también hay evidencia de mayor riesgo de patologías macrovasculares mortales como la enfermedad cardiovascular2,3. Los criterios diagnósticos que se emplean en la actualidad derivan de grandes estudios como el DCCT4 y UKPDS5 que correlacionan la glicemia con complicaciones microvasculares6; La prevalencia está aumentando en todo el mundo occidental como consecuencia del envejecimiento de la población, el aumento de la obesidad y los hábitos de vida sedentarios. En Uruguay, en el único estudio nacional realizado a la fecha muestra que el 5,7 % de la población refiere diabetes diagnosticada por médico7. Se estima que existe, además, una persona no diagnosticada por cada caso conocido; estos datos son concordantes con la literatura mundial que promedia prevalencia de 8% de diabetes. En un pequeño estudio en Montevideo se encontró 8% de casos de prediabetes en población urbana8. El sexo mayoritario en la población uruguaya es femenino9, con factores de riesgo únicos10,11. En estudios de prevalencia mundial, así como latinoamericana, se demuestra que la DM2 es más frecuente en mujeres que en hombres11. Tradicionalmente se considera que al momento del diagnóstico, la enfermedad puede llevar un periodo de aproximadamente 10 a 12 años de desarrollo previo, lo que determina que se presente con complicaciones crónicas12. Las estrategias actuales se focalizan en detección precoz y prevención ya que se ha demostrado que cuanto más temprana la intervención, es posible obtener mejores resultados13. A continuación hacemos una breve reseña para intentar una aproximación acerca de algunos fenómenos en la vida reproductiva de la mujer que pueden influir en la aparición de diabetes. Edad de menarquia La menarquia, definida como la aparición de menstruaciones, marca el inicio de la capacidad reproductiva. La edad de la menarquia se ha asociado inversamente con adiposidad en niñez y adultez, además de riesgo cardiovascular14. Estos factores suponen un aumento de síndrome metabólico que enmarcaría daño endotelial. Esta asociación ha sido evaluada en varios estudios como el Korean National Health and Nutrition Survey15 que no pudo mostrar asociación entre la edad de la menarca y síndrome metabólico, mientras que el Bogalusa Heart Study16 encontró que la menarquia temprana es acompañada por una alta prevalencia de variables clave como obesidad, dislipemia e hipertensión; las cuales son parte del síndrome metabólico. El estudio de gran magnitud, Norfolk17, con cerca de 16 000 mujeres demostró que la menarquia a edades menores a 12 años está asociado con enfermedad cardiovascular e hipertensión. Estas asociaciones son explicadas parcialmente por el aumento de la -6-
  7. 7. incidencia de obesidad y sobrepeso. Existen estudios recientes que han demostrado que a edades más tempranas de menarquia, existe mayor frecuencia de DM218,19,20. Un elemento importante a considerar es la escalada en la incidencia de obesidad en los países desarrollados. De los datos disponibles, se ha demostrado que la menarquia temprana está asociada con factores de riesgo para diabetes, como ser: adiposidad excesiva en la niñez y adultez, niveles elevados de glucosa sanguínea y marcadores de resistencia a la insulina, independientemente de la adiposidad. Más aún, coincidiendo con el incremento de la prevalencia de obesidad y diabetes 2, la edad de la menarquia en niñas de Estados Unidos ha ido declinando en los últimos 30 años21. En nuestro estudio recabamos la edad de la menarca sabiendo que es un dato confiable dado que es un hecho trascendente en la vida de la mujer, por lo que lo recuerdan con claridad. Uso de ACO Ha sido de mucho interés el estudio de la relación entre DM y anticonceptivos orales (ACO).Un subanálisis del estudio Oxford FPA22 realizado en Inglaterra y Escocia, a propósito de evaluar las características de uso de diferentes métodos anticonceptivos, reclutó 17 032 mujeres de raza blanca que usaban ACO, diafragma ó portaban dispositivo intrauterino.A estas pacientes se les realizó seguimiento clínico anual, explorando cambios en el método anticonceptivo, embarazos, desarrollo de DM y muerte; concluyendo que el uso de ACO no incrementaba el riesgo de DM23. Otros estudios fueron realizados en mujeres que tuvieron diabetes gestacional, unas de ellas que habían recibido previamente ACO de bajas dosis y otras sin ACO. Se les realizó a los 3, 6 y 12 meses: perfil lipídico y prueba de tolerancia oral a la glucosa, no encontrando variación en la prevalencia de DM entre ambos grupos, así como tampoco variación en los niveles de colesterol, lipoproteínas de baja densidad y niveles de triglicéridos24. La ausencia de marcadores metabólicos adversos en usuarias de ACO a largo plazo en comparación con el grupo control de la misma edad, no avaló la realización rutinaria de perfil lipídico y glicemia25. Número de gestaciones y abortos espontáneos En nuestro estudio incluimos el número de gestaciones y abortos espontáneos como un dato que recuerdan claramente las mujeres por ser hechos de enorme importancia en la vida. El embarazo es un estado prodiabetogénico caracterizado por incremento del tejido adiposo, insulinoresistencia, hiperinsulinemia compensadora, lipólisis, aumento de leptina y resistina, y disminución de la secreción de adiponectina26. Los múltiples embarazos resultan en mayor exposición a la insulinoresistencia e hipoadiponectinemia. -7-
  8. 8. Diversos estudios han sido realizados para evaluar la asociación entre DM2 y número de gestas. Uno de ellos, efectuado en mujeres filipino americanas27 encontró una fuerte relación entre ambos. Este estudio concluyó que las mujeres multíparas con 6 ó más hijos tuvieron más riesgo de DM2, independientemente de otras variables exploradas como el nivel de adiponectinas, tejido adiposo visceral, antecedentes familiares y otros factores de riesgo conocidos. Se ha descrito poco en cuanto a alguna posible relación, si la hubiera, entre abortos espontáneos y riesgo de diabetes tipo 2. En nuestra revisión en las bases Pubmed, Lilacs y Bireme, no se encontró estudios que busquen esta asociación. Diabetes Gestacional y macrosomía El embarazo es una situación que implica cambios metabólicos complejos con insulino resistencia e hiperinsulinemia compensadora, que en pacientes genética y epigenéticamente predispuestas lleva a la diabetes. El factor de riesgo central es la obesidad, rodeado por hechos ambientales del estilo de vida como dieta hipercalórica con hidratos de carbono de alto índice glucémico, estrés y sedentarismo; influyendo también características demográficas como edad, etnicidad y nivel socioeconómico. La diabetes gestacional (DG) se caracteriza por alteraciones del metabolismo de la glucosa de severidad variable, que comienzan o son diagnosticadas durante el embarazo, aunque su definición y umbrales diagnósticos están en discusión28,29. Las sociedades científicas más cercanas como la American Diabetes Association (ADA)30 y Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)31 tienen posiciones distintas e incluso la primera cambió recientemente sus umbrales calificadores y de metas, pero su impacto costo beneficiosa a nivel poblacional es criticado32,33. La hiperglicemia en el embarazo incrementa la morbilidad perinatal. Determinados grupos étnicos son más vulnerables al desarrollo de diabetes gestacional34. Muchas mujeres a las que se diagnostica DM durante el embarazo son clasificadas como diabéticas gestacionales aunque tuviesen DM pregestacional no diagnosticada. Efectos fetales: La glucosa viaja libremente de la madre al feto, pero no así la insulina materna. La DG expone al feto a altas concentraciones de glucosa, lo que lleva a incremento de la secreción de insulina fetal, crecimiento fetal excesivo con fetos grandes para la edad gestacional y por lo tanto macrosómicos Los fetos grandes para la edad gestacional tienen un riesgo incrementado de distocia de hombros y asfixia perinatal durante el parto vaginal35,36. Los fetos expuestos a altas concentraciones de glucosa desarrollan mayor riesgo de complicaciones luego del nacimiento, como Sindrome de distrés respiratorio, cardiomiopatía, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia e hipomagnesemia37, 38. Luego del nacimiento los niveles elevados de glucosa dasaparecen39, pero la hiperglicemia intrauterina aumenta significativamente la probabilidad de desarrollo de DM2 en la edad adulta, de manera similar a como la DM materna aumenta el riesgo de obesidad en la descendencia40, 41. -8-
  9. 9. Efectos maternos: La DG aumenta el riesgo de desarrollo de DM2 y Síndrome Metabólico a largo plazo. En un meta análisis realizado recientemente, la DG confiere un riesgo siete veces mayor para desarrollar DM2 materna en el futuro, en comparación a mujeres sin DG42. Así mismo las mujeres con DG tienen un riesgo incrementado de intolerancia a la glucosa postparto43, e incluso mayor riesgo de otros episodios de DG en subsiguientes embarazos44. En un estudio multicéntrico realizado en Francia con seguimiento a largo plazo, de mujeres sanas y con diabetes pregestacional, los mayores predictores para el desarrollo de DM2 fueron DG, hipertensión arterial, edad mayor o igual a 33 años durante el embarazo y antecedentes familiares de DM245. Menopausia precoz y perimenopausia La menopausia involucra un proceso dinámico que toma lugar durante varios años e involucra cambios hormonales y sistémicos. Desde el punto de vista operativo se denomina menopausia al estado de 12 meses de amenorrea después del último periodo menstrual, por lo que se torna una definición retrospectiva. La transición menopáusica o perimenopausia es el estadío que incluye alteraciones en la regularidad menstrual junto a cambios que se relacionan con el envejecimiento, entendido como una declinación tanto de las hormonas sexuales, como los ejes de cortisol y hormona del crecimiento46. La epidemiología, evolución y pronóstico de las enfermedades cardiovasculares en el adulto mayor son diferentes en el hombre que en la mujer. Típicamente, el pico de frecuencia de este tipo de enfermedades empieza diez años después de lo que lo hacen los varones. Este cambio coincide con el climaterio y es caracterizado por el aumento de frecuencia de obesidad central, hipertensión arterial y dislipemia47; que en conjunto e individualmente son conocidos factores de riesgo cardiovascular48. Este grupo de factores, junto a la hiperglicemia y resistencia insulínica, comprenden el concepto de síndrome metabólico, de incidencia aumentada demostrada en estudios de población femenina postmenopausica latinoamericana49. Si se considera por fuera de rangos normales, la menopausia prematura contribuye como factor de riesgo cardiometabólico dados los efectos adversos de la deprivación de estrógenos; aumentando la frecuencia de alteraciones hidrocarbonadas50. El aumento de peso durante la transición menopaúsica es factor determinante del peso de la mujer, así el estudio WHI51 demostró una ganancia de 2.5 Kg en este periodo, lo que ha sido confirmado con diferencias en el impacto en varios estudios. Este cambio se ha atribuido, al menos parcialmente, a una reducción en el gasto energético. También se ha observado aumento en la circunferencia de la cadera, tejido adiposo visceral y alteraciones en la distribución de la grasa corporal (GC). Esta GC jugaría un rol importante en la producción de adipoquinas inflamatorias como la proteína quimiotáctica de monocitos, el inhibidor del activador del plasminógeno, el factor de necrosis tumoral α, la leptina y la proteína C reactiva. Este conjunto de factores se encuentran en la etiopatogenia de la enfermedad cardiovascular en el contexto del síndrome metabólico en la menopausia, incluyendo en su definición todos los estados de alteración de los hidratos de carbono52. -9-
  10. 10. Obesidad en la postmenopausia El índice de masa corporal (IMC) es una medida simple de uso general, que se emplea con bastante precisión para determinar el estado nutricional.En índices mayores a 25 Kg/m2 determina exceso de peso, sea sobrepeso u obesidad ; asociados a mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo un IMC normal no necesariamente refleja los niveles de adiposidad abdominal. Por lo tanto, el uso combinado del IMC y la circunferencia de la cintura determina con mayor exactitud el riesgo individual. La obesidad tiene mayor frecuencia en mujeres postmenopaúsicas comparado con hombres de similar edad, lo que se ha demostrado en un amplio estudio uruguayo, el ENSO II, donde se describe que en la década de los 55 – 65 años que en mujeres se corresponde a la de la postmenopausia en muejres, la prevalencia de sobrepeso y obesidad es del 30% en comparación al 20% en los varones del mismo grupo etario. La obesidad es un importante factor de riesgo para un amplio espectro de disturbios cardiometabólicos, incluyendo hipertensión arterial, dislipemia, intolerancia a la glucosa, DM 2 y enfermedad cardiovascular53. Varios estudios con diferentes poblaciones han demostrado asociación entre circunferencia de cintura y el riesgo de enfermedad cardiovascular, con incremento en la frecuencia de HTA y DM2. Así, un estudio de Warren y colaboradores54 en mujeres de Virginia – Estados Unidos demostró que independientemente del IMC, mantener una circunferencia de cintura menor a 80 cm reduce el riesgo de estas dos enfermedades. En un estudio dirigido por la Organización Panamericana de Salud, realizado en Estados Unidos, 6 ciudades de Latinoamérica, incluyendo Montevideo, y el Caribe para determinar prevalencia de obesidad y diagnóstico de DM2 en adultos mayores, concluyó que la cintura está más fuertemente asociada con DM2 que el IMC55. - 10 -
  11. 11. Materiales y Métodos. Objetivos Objetivo general Determinar factores de riesgo vinculados con Diabetes Mellitus 2 en nuestra población de mujeres post menopáusicas. Objetivos específicos Determinar si se relacionan con aumento de riesgo de diabetes: ◦ Edad de menarquia ◦ Uso de anticonceptivos orales ◦ Número de embarazos ◦ Diabetes gestacional ◦ Embarazos con productos macrosómicos ◦ Abortos espontáneos ◦ Edad de menopausia Objetivos secundarios: 1. Determinar la relación entre variables antropométricas cintura abdominal e IMC en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. 2. Determinar la relación de los factores familiares de riesgo para diabetes: o Antecedentes de madre con diabetes. o Antecedentes de madre con sobrepeso u obesidad Diseño del estudio Es un estudio retrospectivo (caso - control), observacional y analítico. El total de la población, se dividió en dos grupos, diferenciados por el antecedente auto – reportado sea positivo o negativo de diabetes diagnosticada por médico y corroborado en la historia clínica, configurando el grupo caso y control, respectivamente. Población Este trabajo fue conducido entre enero 2011 a junio 2012 en policlínicas que asisten y/o concurren los investigadores y co investigadoras en: - 11 -
  12. 12. • Montevideo: Endocrinología en Hospital de Clínicas y Medicina General en Medilab SA y Mutualista Universal (n= 118). • Minas: Endocrinología y Medicina General en Sanatorio de Camdel y Hospital de Minas (n=110) • San José: Medicina General en el Sanatorio y Filiales de la Asociación Médica de San José. (n=50) • Durazno: Medicina General en la Unidad Móvil de Emergencia Durazno. (n=22) La encuesta ser recabó en la consulta de policlínica de los centros descritos siguiendo el protocolo de estudio. Se tomó como criterios de inclusión: mujeres de 55 a 80 años, que consintieron participar en el estudio, que asistían a policlínica de medicina general y/o endocrinología con los encuestadores (investigadores y co – investigadoras), con o sin diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 corroborado en su historia clínica . Se excluyó a las pacientes que reportaron su diagnóstico de DM2 posterior a la edad reportada como menopausia, que no completaran la encuesta, que tuviesen diagnóstico de patologías hipofisarias y ováricas de cualquier tipo, que reciebieran de forma crónica fármacos hiperglucemiantes como corticoides, antiretrovirales, inmunomoduladores anti rechazo de transplante, entre otros. La entrevista fue dirigida por los investigadores principales y co investigadores entrenados, con preguntas de respuestas cortas y medición de peso, talla y cintura abdominal, completando una base de datos (anexo 1) que luego se trasladó a formato digital para su tabulación. Los datos obtenidos de la encuesta, fueron corroborados, en la historia clínica de cada encuestada. Para las medidas antropométricas, se utilizaron instrumentos de cada centro de encuesta. Se midió el peso y talla en balanzas - tallímetro de pedestal: marca Coarme, modelo P1001 o similar, todas con certificación UNIT. Se consideró el peso en kilogramos en números enteros y hasta diferencias de 0,5 completas; la talla fue registrada en metros con dos decimales completos; se calculó el IMC en la planilla digital mediante la fórmula peso en Kg divido para la talla en metros cuadrados; se midió el perímetro de cintura con una cinta métrica inextensible de 200 cm y se consignó los centímetros completados en números enteros, dicha medición se realizó con la paciente de pie, erguida, midiendo la cintura en la parte más estrecha del torso ó,lo que es lo mismo, la mínima circunferencia entre el reborde costal y la cresta ilíaca, al final de la espiración. Análisis estadístico Para el análisis estadístico se utilizó el programa informático Epidat v.3.1. Se calculó el riesgo de asociación en función de OR con un intervalo de confianza al 95%. Se estudió la asociación entre las variables mediante Xi cuadrado para las variables categóricas y la prueba T de Student para las continuas. Se consideraron significativas aquellas con una p < 0,05. - 12 -
  13. 13. Para las variables contínuas: edad de menarquia, edad de menopausia, cintura e índice de masa corporal se realizó un análisis de tendencia y de distribución para determinar un punto de diferencia entre el grupo caso y control; y si existiese, una vez obtenido, se sometió a las pruebas de significancia. - 13 -
  14. 14. Resultados Se encuestaron 300 pacientes, 125 con antecedente de diabetes y 175 sin dicho antecedente. Se describen las características basales en la tabla 1. Los resultados para factores de riesgo estadísticamente significativos se muestran en la tabla 2. En el análisis de distribución de edad de menarquia, se encontró significancia estadística a los 11 años con mayor riesgo para menores esa edad. Se presentan las tendencias de riesgo según edad de menarquia en la figura 1, índice de masa corporal en la figura 2, perímetro de cintura en la figura 3. No se encontró diferencia estadísticamente significativa para el antecedente de abortos espontáneos ni para alguna edad de menopausia. Diabéticas   No  diabéticas   OR    (95%  IC)   p       (%)   (%)   Antecedente  de  madre  con  diabetes   45   21   3,21   (   1,92   -­‐   5,34   )   0,00001   Antecedente  de  madre  con  obesidad   38   28   1,57   (   1,01   -­‐   2,58   )   0,04   Edad  de  menarquia   Menor  a  11  años     39     25     1,92       1,16       3,17       (   -­‐   )   0,01   Uso  de  ACO   61   49   1,61   (   1,01   -­‐   2,55   )   0,04   Número  de  gestaciones   Tres  o  más     40     37     1,09       1,08       3,64       (   -­‐   )   0,04   Hijos  macrosómicos   33   21   1,82   (   1,09   -­‐   3,1   )   0,02   Diabetes  gestacional   5   1   4,36   (   1,21   -­‐   2,83   )   0,04   IMC   Normopeso     18     27     1               0,0002   Sobrepeso   23   35   1,02     (     0,92     -­‐     2,67     )   Obesidad  GI   29   21   2,18   (   1,01   )     -­‐   4,32   Obesidad  GII   19   12   2,38   (   1,09   )     -­‐   5,2   Obesidad  GIII   11   4   4,36   (   1,54   )     -­‐   12,3   Cintura     De  80  cm  o  mayor     95     87     2,65       1,06       6,65       0,04   (   -­‐   )   De  88  cm  o  mayor   99   86   2,46   (   1,3   -­‐   4,66   )   0,005   Tabla  2.  Factores  de  riesgo  de  diabetes  en  las  mujeres  postmenospúsicas  estudiadas.     Se   encontró   asociación   estadísticamente   significativa   para:   antecedentes   familiares   de   diabetes   y   obesidad,   edad  de   menarquia   menor   a   11   años,   uso   de   ACO,   tres   o   más   gestaciones,   algún   embarazo   con   producto  macrosómico,  diabetes  gestacional  en  algún  embarazo,  índice  de  masa  corporal  para  obesidad   GI  o  mayor,  perímetro  abdominal  mayor  a  80  y  mayor  a  88  cm.   - 14 -
  15. 15. Discusión Nuestro estudio está limitado principalmente por un sesgo de memoria, propio de los estudios retrospectivos, agregando sobre ello la edad de las pacientes que hace que algunas variables queden muy alejadas sobre el tiempo. Al analizar la edad de menarquía (figura 1), se encontró que hay asociación significativa entre menor edad de menarquia en las mujeres postmenopaúsicas con DM2; al llegar a los 11 años hay un punto de inflexión, y al hacer una regresión se encuentra que para la edad menor o igual a 11 años hay mayor frecuencia de esta patología; hecho similar a estudios como el Bogalusa y Norfolk. En estudios previos como el de Aranet y colaboradores se ha descrito asociación entre multiparidad y riesgo de DM2, en este trabajo se encuentra un asociación significativa de DM2 en las mujeres con tres o más gestas. No se correlaciona en nuestro trabajo el antecedente de abortos espontáneos como predictor de DM2, hecho que no ha sido valorado a favor ni en contra en la bibliografía. Aunque tradicionalmente se considera al hecho de tener hijos macrosómicos como factor de riesgo de DM2, se mencionó en la revisión bibliográfica que no se ha encontrado un estudio formal de la relación directa; se trata de una asociación indirecta a través de la DG y que ha sido ampliamente demostrado por grandes series y estudios, como el paradigmático HAPO. Nuestro trabajo describe que hay riesgo de DM2 en mujeres con antecedente de hijos macrosómicos,así como también con historia de diabetes gestacional. En nuestro estudio hay una asociación significativa entre uso de ACO y diagnóstico de DM2, hecho que contrasta con estudios previos como los de Kjos y colaboradores que no encuentran asociación, aunque esta relación es objeto de controversia en la literatura. En el análisis de la edad de menopausia, aunque en otros trabajos como el de Polotsky y colaboradores o de Hadjidakis y colaboradores se considera a la menopausia precoz y temprana relacionada con diabetes, en nuestro estudio no se encontró vínculo con alguna edad, normal o patológica, que aumente el riesgo de DM2; esto lo atribuimos a que nuestro estudio tuvo pocas mujeres con menopausia precoz. Como es conocido, la obesidad, medida por el índice de masa corporal, y la obesidad abdominal evaluada mediante el perímetro de cintura, tienen una asociación directa y lineal con DM2, hecho confirmado en nuestro trabajo y que está explicado en estudios uruguayos amplios, como el ENSO II, que muestra una clara diferencia, con prevalencia de sobrepeso y obesidad del 30%, en mujeres en la edad de la menopausia en comparación al 20% en hombres de la misma edad. - 15 -
  16. 16. Cuadros y gráficos Tabla 1. Características basales de las participantes. No hay diferencia significativa para edad ni localidad de encuesta; hay mayor porcentaje de diabéticas en policlínicas de endocrinología y de no diabéticas en medicina general. - 16 -
  17. 17. Diabéticas   No  diabéticas   OR    (95%  IC)   p       (%)   (%)   Antecedente  de  madre  con  Diabetes   45   21   3,21   (   1,92   -­‐   5,34   )   0,00001   Antecedente  de  madre  con  Obesidad   38   28   1,57   (   1,01   -­‐   2,58   )   0,04   Edad  de  menarquia   Menor  a  11  años     39     25     1,92       1,16       3,17       (   -­‐   )   0,01   Uso  de  ACO   61   49   1,61   (   1,01   -­‐   2,55   )   0,04   Número  de  gestaciones   Tres  o  más     40     37     1,09     (     1,08       3,64       -­‐   )   0,04   Hijos  macrosómicos   33   21   1,82   (   1,09   -­‐   3,1   )   0,02   Diabetes  gestacional   5   1   4,36   (   1,21   -­‐   2,83   )   0,04   IMC   Normopeso     18     27     1               0,0002   Sobrepeso   23   35   1,02     (     0,92     -­‐     2,67     )   Obesidad  GI   29   21   2,18   (   1,01   )     -­‐   4,32   Obesidad  GII   19   12   2,38   (   1,09   )     -­‐   5,2   Obesidad  GIII   11   4   4,36   (   1,54   )     -­‐   12,3   Cintura     De  80  cm  o  mayor     95     87     2,65       1,06       6,65   )     0,04   (   -­‐     De  88  cm  o  mayor   99   86   2,46   (   1,3   -­‐   4,66   )   0,005   Tabla  2.  Factores  de  riesgo  de  diabetes  en  las  mujeres  postmenospúsicas  estudiadas.     Se   encontró   asociación   estadísticamente   significativa   para:   antecedentes   familiares   de   diabetes   y   obesidad,   edad  de   menarquia   menor   a   11   años,   uso   de   ACO,   tres   o   más   gestaciones,   algún   embarazo   con   producto  macrosómico,  diabetes  gestacional  en  algún  embarazo,  índice  de  masa  corporal  para  obesidad   GI  o  mayor,  perímetro  abdominal  mayor  a  80  y  mayor  a  88  cm.   - 17 -
  18. 18. Figura 1. Asociación de riesgo para DM2 según edad de menarquia. La curva de riesgo de diabetes según la edad de menarquia muestra una asociación lineal e inversa. La línea entrecortada representa los riesgos observados y la continua el comportamiento. - 18 -
  19. 19. Figura 2. Asociación de riesgo para DM2 según índice de masa corporal La curva de riesgo de diabetes según índice de masa corporal por categorías muestra una asociación para obesidad GI o mayor. La línea representa la tendencia de riesgo observado. - 19 -
  20. 20. Figura 3. Asociación de riesgo para DM2 según perímetro abdominal. La curva de relación entre riesgo de diabetes según perímetro abdominal muestra una asociación lineal y directa. La línea entrecortada representa los riesgos observados y la continua el comportamiento. - 20 -
  21. 21. Conclusiones Nuestro trabajo, a pesar de lo limitado por la pequeña muestra estudiada y su carácter retrospectivo, nos permite establecer una asociación significativa entre diabetes mellitus tipo 2 y edad de menarquia menor a 11 años, multiparidad, hijos macrosómicos, diabetes gestacional, obesidad, cintura mayor a 80 cm y con el antecedente familiar de madre diabética u obesa. - 21 -
  22. 22. Recomendaciones Como se mencionó en la discusión, nuestros resultados están limitados por los problemas propios de un estudio retrospectivo, por lo que sería de interés realizar un trabajo prospectivo que evalúe las variables más importantes que ratifiquen o rectifiquen los resultados del presente trabajo. Como recomendación final, nuestro trabajo agrega y afirma factores de riesgo que deberían ser evaluados en nuestros pacientes de policlínica de medicina general y endocrinología. - 22 -
  23. 23. Glosario Los términos del glosario fueron obtenidos del “Medical Subject Headings (MeSH)” del “National Center for Biotechnology Information (NCBI)”: Pubmed de acceso libre. Diabetes Mellitus tipo 2: una subclase de diabetes mellitus que no es dependiente de insulina. Está caracterizada inicialmente por resistencia a la insulina e hiperinsulinemia; y eventualmente por intolerancia a la glucosa, hiperglicemia; y diabetes manifiesta. La diabetes mellitus tipo 2 no es más una enfermedad exclusivamente encontrada en adultos. Los pacientes raramente desarrollan cetosis y a menudo presentan obesidad. Menopausia: el último periodo menstrual. Cese permanente de la menstruación es usualmente definido después de 6 a 12 meses de amenorrea. Se consideran las siguientes definiciones operativas para este trabajo, aunque entendemos que pueden ser arbitrarias, pero las tomamos como válidas en cuanto a que son discutidas: Diabetes gestacional: cualquier alteración del metabolismo hidrocarbonado que es diagnosticado durante el embarazo. Incluimos todos los criterios diagnósticos que se hayan empleado por los médicos tratantes en su momento. - 23 -
  24. 24. Anexos Anexo 1. Hoja de Encuesta (solo se consignan las variables recogidas consideradas para este estudio): Fecha  de  la  encuesta   CI   Edad   Lugar  de  encuesta   AF  de  diabetes  (quien)   AF  de  obesidad  (quien)   Edad  de  menarca  (en  años  cumplidos)   No.  de  gestaciones   No.  de  abortos  espontáneos   Macrosomía  fetal  >  4kgs    (#  de  embarazos  con)   Diabetes  gestacional  (#  de  embarazos  con)   Tomó  ACO  en  la  juventud  (si/no)   Diagnótico  de  DM  (si/no)   Edad  al  diagnóstico  (en  años  cumplidos)   Edad  de  menopausia  (en  años  cumplidos)   Peso  actual  (en  Kg)   Talla  actual  (en  metros)   Cintura  actual  en  cms       Nombre  del  encuestador   - 24 -
  25. 25. Bibliografía 1 Campbell R, Martin T. The Chronic Burden of Diabetes. Am J Manag Care. 2009; 15: S248-S254. 2 Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati F, Powe N, et al. Meta- analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004; 141: 421 - 431 3 Stratton I, Adler A, Neil H, Matthews D, Manley S, Cull C, et al. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321: 405 - 412 4 DCCT Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 977 - 86. 5 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 352 (9131): 837 - 53. 6 DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ. 1998; 317 (8): 371 – 375. 7 Pisabarro R, Gutiérrez M, Bermúdes C, Prendez D, Recalde A, Chaftare Y, Manfredi A. Segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO 2) adultos (18-65 años o más). Rev Med Urug. 2009; 25: 14-26 8 Ferrero R, Gracía V. Encuesta de prevalencia de la diabetes en Uruguay. Primera fase: Montevideo. Año 2004. Arch. Med. Interna (Montevideo). 2005; 27(1): 7-12. 9 Instituto Nacional de Estadística. Censos 2011. Accedido 24 junio 2012. Disponible en http://www.ine.gub.uy/censos2011/index.html 10 Lauzon-Guillain B, Balkau B, Charles M, Romieu I, Boutron-Ruault M, Clavel- Chapelon F. Birth Weight, Body Silhouette Over the Life Course, and Incident Diabetes in 91,453 Middle-Aged Women From the French Etude Epidemiologique de Femmes de la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (E3N) Cohort. Diabetes Care. 2010; 33: 298–303. 11 Martí M, Sereday M. Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Latinoamérica. En: Ruiz M, Ruiz ML. Diabetes Mellitus. Buenos Aires: Librería Akadia Editorial, 4ta Ed. 2011: 9 – 13. 12 Brownlee M., Aiello L., Cooper M., Vinik A., Nesto R., Boulton A. Complications of Diabetes Mellitus En: Melmed S., Polosky K., Larsen R., Kronenberg H. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Elservier. 12th Ed. 2011: 1479 - 1492. 13 Donaghue K, Kordonouri O, Chan A, Silink M. Secular trends in growth in diabetes: - 25 -
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