Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Clase de Ciclipa
Profesora Agregada Dra. Beatriz Mendoza
2 de octubre de 2013
Regulación Hormonal de Metabolismo del
Calcio-fósforo
 La regulación de la homeostasis del calcio y
fósforo depende de:
...
CALCIO PLASMÁTICO
Es el 5° elemento en el organismo
Recién nacido contiene 25 gr.
Adulto de 70 kg, 1000 gr. de calcio
CALCIO PLASMÁTICO
 Catión con funciones vitales
 Rango de normalidad estrecho
 Mantenido por un estricto y complejo
mec...
IMPORTANCIA DEL CALCIO
Es necesario procesos como:
 excitabilidad neuromuscular,
 coagulación sanguínea,
 procesos secr...
Calcio
 En el INTESTINO
es absorbido por dos procesos:
difusión facilitada
transporte activo mediado x proteínas
transpor...
RIÑON
 Capacidad de eliminar Ca es limitada
 si ↑ reabsorción o mayor absorción
intestinal → hipercalcemia
 reabsorción...
FOSFORO
 700 gr 85% esta en el esqueleto
 15% restante, en los tejidos blandos y líquidos
corporales fósforo óseo ( con ...
GLANDULA
PARATIROIDES
 Función glándula paratiroides → secreción de la
PTH
 Junto Vitamina D3 y Calcitonina
 Integran c...
HIPERCALCEMIA E
HIPOCALCEMIA
AUMENTO DE LOS NIVELES DE CALCIO
Calcio total>10.5 mg/dl
Calcio iónico>1.35 mmol/l
Clínica: desde asintomático hasta crisis
hipercalcémica potencialmente mortal
La clínica va a depender de:
1. Cifras de ca...
SINTOMAS y SIGNOS
HIPERCALCEMIA
 SNC : depresión somnolencia
confusión estupor
coma
 CV: bradicardia bloqueo
 GI : anor...
FARMACOS QUE PRODUCEN
HIPERCALCEMIA
TIAZIDAS excreción de Ca++ urinario
LITIO crónico ↑ Ca++ leve 10%
Dosis elevadas de...
Hipercalcemia hipocalciurica
familiar: se manifiesta desde la infancia
 Autosómica dominante. Poco frecuente.
 Alteració...
Enfermedades Granulomatosas
Otras
GRANULOMATOSAS
 SARCOIDOSIS
macrofago produce
calcitriol
 Tuberculosis
 Responden al ...
Endocrinopatías
HIPERTIROIDISMO: efecto directo de
hormonas tiroideas en la resorción ósea
FEOCROMOCITOMA: por PTH-Rp o
...
HIPERCALCEMIA
Alteración metabólica frecuente
90% ∗ Hiperparatiroidismo primário
∗ Asociada a tumores malignos
10% otras c...
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
AUMENTO DEL CALCIO Y PTH
Enfermedad causada por el aumentoEnfermedad causada por el aumento
en la secreción de PTH por lasen la secreción de PTH po...
Conceptos generales
 La causa mas frecuente de hipercalcemia
en policlínica (90%)
 Presentación esporádica (mayor
frecue...
En la
FORMA CLÁSICAFORMA CLÁSICA
las manifestaciones más importantes
ÓSEAS RENALESRENALES
Osteítis fibrosa (5%)Osteítis f...
Hiperparatiroidismo primario
asintomático
Alteraciones en la densitometría ósea
Descubierto en examen de rutina por
calc...
Diagnóstico: asintomático y sintomático
 Calcemia total > 10.5 mg/dl
 Calcio iónico >1.35mmol/L
Para la extracción no ut...
Forma de presentación mas frecuente en esta
década, alteraciones en la masa ósea
Etiopatogenia
Origen monoclonalOrigen monoclonal
Alteraciones en el gen PTH (cromosoma 11)Alteraciones en el gen PTH (crom...
HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES
MALIGNOS
Frecuente en pacientes hospitalizados (35-65%)
En que tipo de tumores se present...
HIPERCALCEMIA asociada a
TUMORES MALIGNOS
Etiopatogenia
* PTHrp parecida PTH
* Múltiples imágenes
líticas
EXAMENES
Diagnóstico ↑ Calcio
Calcio iónico 1.14 - 1.30 mmol/L
Calcio total 8.5 - 10.5 mg/dl
Fósforo bajo
Valorar tambi...
Tratamiento de la hipercalcemia
Depende de intensidad de hipercalcemia y de
la presencia de síntomas
Calcemia < 12 mg/dl
...
Tratamiento
 Medidas Generales:
 Hidratación:
 2500 a 4000 cc SF 0.9% en 24 a 48 hs
 Descenso de calcemia entre 1 y 3 ...
Tratamiento - Medidas específicas
Inhibición de resorción ósea
Bifosfonatos
 Pamidronato (60 a 90 mg i/v en 2 hs)
 Zol...
Tratamiento - Medidas específicas
Calcitonina
Inicio de acción 2 a 6 hs
Disminuye calcemia 60 a 70% de pacientes
Dosis...
TRATAMIENTO
- En caso de hiperparatiroidismo
primario el tratamiento es
quirúrgico
- En caso de tumor maligno la
resolució...
AUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LAAUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LA
DISMINUCION DE CALCIO PLASMATICODISMINUCION DE CALC...
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
INSUFICIENCIA RENAL
 Hiperplasia paratiroidea ↑ PTH por
insuficiencia renal progresiva
 C...
La Vitamina D esencial para laLa Vitamina D esencial para la
Salud ÓseaSalud Ósea
HIPOVITAMINOSIS D:
- disminución de la a...
27,70%
47,40%
24,80%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
< de 15 15 -30 > 30
25 O H D ng/ ml
Deficiencia Insuficienc...
↓ calcio total < 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia
Lo esperado es que por cada 1 g/dl ↓ albúmina exista
una reducción de 0,8 m...
↓ calcio total < 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia
Lo esperado es que por cada 1 g/dl ↓ albúmina exista
una reducción de 0,8 m...
HIPOCALCEMIA
Es menos frecuente que la
hipercalcemia
Los mecanismos homeostáticos
son mas estrictos para mantener
la cal...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TETANIA MANIFIESTA ó VISCERAL
- Aguda:
SNM: espasmos musculares, parestesias,
hiperreflexia, lari...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TETANIA LATENTE
Signos de Trousseau +
TETANIA CRONICA
cataratas, alopecía, piel seca,
trast. de c...
TRASTORNOS ECG: QT largo
CALCIFICACIONES ENCEFÁLICAS
CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
 Hipoparatiroidismo
post quirúrgico ( paratiroides o tiroides)
autoinmune enf. infiltrativas
asoci...
SINDROMES HIPOCALCEMICOS
 DISMINUCION DE LA PRODUCCION O ACCION ANORMAL PTH
Ablación de paratiroides (Postquirugico)
Dege...
Qué EXÁMENES debemos
solicitar?
 Calcio total o ionizado (8.5 a 10.5
mg/dl)
 Fosfatemia
 Proteinograma (albúmina)
 Mag...
TRATAMIENTO
Se tratan las hipocalcemias sintomáticas
En base a GLUCONATO DE CALCIO i/v
10 ml (93 mg de cálcio) a 20 ml en...
TRATAMIENTO
Tratamiento crónico:
Sales de calcio 2 a 3 g diarios
carbonato o citrato
Vitamina D (calcitriol)
0,25 a 1 µg d...
WWW. TUENDOCRINOLOGO.COM
Clase calcio 2 de oct 2013
Clase calcio 2 de oct 2013
Clase calcio 2 de oct 2013
Clase calcio 2 de oct 2013
Clase calcio 2 de oct 2013
Clase calcio 2 de oct 2013
Clase calcio 2 de oct 2013
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Clase calcio 2 de oct 2013

1,741 views

Published on

  • Be the first to comment

Clase calcio 2 de oct 2013

  1. 1. Clase de Ciclipa Profesora Agregada Dra. Beatriz Mendoza 2 de octubre de 2013
  2. 2. Regulación Hormonal de Metabolismo del Calcio-fósforo  La regulación de la homeostasis del calcio y fósforo depende de:  "Hormonas Calciotropas": Parathormona (PTH) Vitamina D A tres niveles: intestino hueso riñón
  3. 3. CALCIO PLASMÁTICO Es el 5° elemento en el organismo Recién nacido contiene 25 gr. Adulto de 70 kg, 1000 gr. de calcio
  4. 4. CALCIO PLASMÁTICO  Catión con funciones vitales  Rango de normalidad estrecho  Mantenido por un estricto y complejo mecanismo homeostático
  5. 5. IMPORTANCIA DEL CALCIO Es necesario procesos como:  excitabilidad neuromuscular,  coagulación sanguínea,  procesos secretorios,  integridad y transporte en membranas  reacciones enzimáticas,  liberación de la hormona  neurotransmisores  acción intracelular de algunas hormonas 
  6. 6. Calcio  En el INTESTINO es absorbido por dos procesos: difusión facilitada transporte activo mediado x proteínas transportadoras 1,25 (OH)2 D3  En el HUESO sale por transporte contra gradiente regulado por PTH facilita aumento calcemia
  7. 7. RIÑON  Capacidad de eliminar Ca es limitada  si ↑ reabsorción o mayor absorción intestinal → hipercalcemia  reabsorción del 99% del FG de Ca  10% se halla sometido a PTH y la 1,25 (OH)2 D3 en el túbulo distal.
  8. 8. FOSFORO  700 gr 85% esta en el esqueleto  15% restante, en los tejidos blandos y líquidos corporales fósforo óseo ( con calcio cristales de hidroxiapatita)  2,5 y 4.5 mg/dl adulto y es superior en niños.  90% del fósforo circula libre o unido a aniones es absorbido túbulo proximal se eliminan 900
  9. 9. GLANDULA PARATIROIDES  Función glándula paratiroides → secreción de la PTH  Junto Vitamina D3 y Calcitonina  Integran complejo sistema endocrino controla la homeostasis de Ca y F  Entre LEC e INTESTINO-HUESO-RIÑON.
  10. 10. HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
  11. 11. AUMENTO DE LOS NIVELES DE CALCIO Calcio total>10.5 mg/dl Calcio iónico>1.35 mmol/l
  12. 12. Clínica: desde asintomático hasta crisis hipercalcémica potencialmente mortal La clínica va a depender de: 1. Cifras de calcio 2. Edad del paciente 3. Velocidad con que se instaura 4. Factores que puedan modular síntomas: deshidratación fármacos trastornos electrolíticos
  13. 13. SINTOMAS y SIGNOS HIPERCALCEMIA  SNC : depresión somnolencia confusión estupor coma  CV: bradicardia bloqueo  GI : anorexia nauseas vómitos  Renal : poliúria polidipsia DH
  14. 14. FARMACOS QUE PRODUCEN HIPERCALCEMIA TIAZIDAS excreción de Ca++ urinario LITIO crónico ↑ Ca++ leve 10% Dosis elevadas de VD >50.000 U/d de colecalciferol ↑ absorción intestinal de Ca++ Tratamiento: suspensión y corticoides.
  15. 15. Hipercalcemia hipocalciurica familiar: se manifiesta desde la infancia  Autosómica dominante. Poco frecuente.  Alteración en sensor de Ca++(renal y PT)  Hipercalcemia con calciuria ↓  PTHi algo ↑ o inapropiadamente N  Mayoría asintomáticos  En general NO se tratan, excepto calcemia >14mg/dl en forma persistente o pancreatitis recurrentes (raro)
  16. 16. Enfermedades Granulomatosas Otras GRANULOMATOSAS  SARCOIDOSIS macrofago produce calcitriol  Tuberculosis  Responden al tto corticoideo OTRAS  Inmovilización crónica: alta tasa de recambio óseo (niños, adolescentes, enf. Paget o metástasis óseas) o inmovilización estricta con recambio óseo normal (ictus, Guillen Barre)  Fase diurética de la IRA de la rabdomiólisis.
  17. 17. Endocrinopatías HIPERTIROIDISMO: efecto directo de hormonas tiroideas en la resorción ósea FEOCROMOCITOMA: por PTH-Rp o por hiperfunción PT (por asoc. MEN 2A) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: no esta aclarado el mecanismo. Revierte con corticoides+volumen VIPOMA: tumor raro pero la hipercalcemia es frecuente Gonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36
  18. 18. HIPERCALCEMIA Alteración metabólica frecuente 90% ∗ Hiperparatiroidismo primário ∗ Asociada a tumores malignos 10% otras causas: ∗ Sarcoidosis y otras granulomatosis ∗ Inmobilización, hipertiroidismo ∗ Insuficiencia renal, rabdomiolisis ∗ Medicamentos: vitamina D, A, litio ∗ Hipercalcemia hipocalciúrica
  19. 19. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO AUMENTO DEL CALCIO Y PTH
  20. 20. Enfermedad causada por el aumentoEnfermedad causada por el aumento en la secreción de PTH por lasen la secreción de PTH por las glándulas paratiroidesglándulas paratiroides HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
  21. 21. Conceptos generales  La causa mas frecuente de hipercalcemia en policlínica (90%)  Presentación esporádica (mayor frecuencia) o asociada a MEN  Incidencia variable según la población estudiada  Predomina en mujeres pos menopáusicas
  22. 22. En la FORMA CLÁSICAFORMA CLÁSICA las manifestaciones más importantes ÓSEAS RENALESRENALES Osteítis fibrosa (5%)Osteítis fibrosa (5%) Pérdida de hueso cortical inicialPérdida de hueso cortical inicial Compromiso de hueso trabecularCompromiso de hueso trabecular Desmineralización generalizadaDesmineralización generalizada Fracturas patológicasFracturas patológicas Litiasis renalLitiasis renal NefrocalcinosisNefrocalcinosis ↓↓ de la funciónde la función
  23. 23. Hiperparatiroidismo primario asintomático Alteraciones en la densitometría ósea Descubierto en examen de rutina por calcemia levemente elevada Sin las manifestaciones habituales
  24. 24. Diagnóstico: asintomático y sintomático  Calcemia total > 10.5 mg/dl  Calcio iónico >1.35mmol/L Para la extracción no utilizar ligadura Solicitar calcemia en casos de:  Mieloma  Enfermedades Neoplásicas  Tratamiento con Lítio, Vitamina D, Tiazidas  Litiasis renal o nefrocalcinosis  Sintomatología orientadora (osteoporosis)  Enfermedades del metabolismo óseo  Mujeres postmenopáusicas Ca corregido = Ca tot - 0.8 (Alb g/dl – 4) Shane E. Rosen C. et al Diagnostic Aproach to hypercalcemia Up to Date Gonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36
  25. 25. Forma de presentación mas frecuente en esta década, alteraciones en la masa ósea
  26. 26. Etiopatogenia Origen monoclonalOrigen monoclonal Alteraciones en el gen PTH (cromosoma 11)Alteraciones en el gen PTH (cromosoma 11) Oncogenes y genes supresoresOncogenes y genes supresores 15% hiperplasia paratiroid15% hiperplasia paratiroideaea 85% adenomas de paratiroid85% adenomas de paratiroideses
  27. 27. HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES MALIGNOS Frecuente en pacientes hospitalizados (35-65%) En que tipo de tumores se presenta ? * Cáncer de mama (18 a 42 %) * Cáncer de pulmón (6 a 25%) * Mieloma Múltiple (3 a 5%) * Linfomas y Leucemias (3 a 5%) * Cáncer de riñón (3 a 8%) * Otros (5%)
  28. 28. HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES MALIGNOS Etiopatogenia * PTHrp parecida PTH * Múltiples imágenes líticas
  29. 29. EXAMENES Diagnóstico ↑ Calcio Calcio iónico 1.14 - 1.30 mmol/L Calcio total 8.5 - 10.5 mg/dl Fósforo bajo Valorar también : creatininemia potasio fósforo y magnesio  Diagnóstico etiológico: - PTH ↑ Hiperparatiroidismo primario ↓ tumores malignos y otras causas
  30. 30. Tratamiento de la hipercalcemia Depende de intensidad de hipercalcemia y de la presencia de síntomas Calcemia < 12 mg/dl  Monitorizar Calcemias  Abundantes líquidos  Evitar dieta rica en Calcio  Suspender fármacos hipercalcemiantes Calcemia 12 a 14 mg/dl con clínica  Corrección rápida Calcemia >14 mg/dl  tratamiento urgente
  31. 31. Tratamiento  Medidas Generales:  Hidratación:  2500 a 4000 cc SF 0.9% en 24 a 48 hs  Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl.  Diuréticos de Asa:  Luego de correcta hidratación  Furosemide 10 a 20 mg c/ 6 a 8 hs  Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl  Movilización  Reducción de aporte dietético de calcio
  32. 32. Tratamiento - Medidas específicas Inhibición de resorción ósea Bifosfonatos  Pamidronato (60 a 90 mg i/v en 2 hs)  Zoledronato (4 mg i/v en 15 min)  Calcio disminuye progresivamente luego de 2° día  Normocalcemia dura 17 a 28 días
  33. 33. Tratamiento - Medidas específicas Calcitonina Inicio de acción 2 a 6 hs Disminuye calcemia 60 a 70% de pacientes Dosis inicial 4-8 Ui/kg c/ 6 a 12 hs s/c o I/M Administrar solo 2 o 3 días
  34. 34. TRATAMIENTO - En caso de hiperparatiroidismo primario el tratamiento es quirúrgico - En caso de tumor maligno la resolución del mismo
  35. 35. AUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LAAUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LA DISMINUCION DE CALCIO PLASMATICODISMINUCION DE CALCIO PLASMATICO
  36. 36. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO INSUFICIENCIA RENAL  Hiperplasia paratiroidea ↑ PTH por insuficiencia renal progresiva  Consecuencia de ↓ conversión 25OH-D3 a 1,25 (OH)2 – D3 renal con absorción ineficaz de Ca en intestino  ↑PTH para mantener el calcio en el liquido extracelular DEFICIENCIA DE VITAMINA D  Disminución de la absorción de calcio que produce ↑PTH
  37. 37. La Vitamina D esencial para laLa Vitamina D esencial para la Salud ÓseaSalud Ósea HIPOVITAMINOSIS D: - disminución de la absorción de calcio (intestinal) - hipocalcemia transitoria, - ↑ PTH e hiperparatiroidismo 2rio - ↑ resorción ósea - osteoporosis osteomalacia - ↓ fuerza muscular ↑ caídas > riesgo de fractura Parfitt AMycols. AmJClinNutr1982;36:1014–1031; AllainTJ, Dhesi JGerontology2003;49:273–278; LeBoff MSycols. JAMA 1999;281:1505–1511; BetticaPycols. Osteoporos Int 1999;9:226–229; Lips Pycols. JClinEndocrinol Metab2001;86:1212–1221; vanderWielenRPJycols. Lancet 1995;346:207–210.
  38. 38. 27,70% 47,40% 24,80% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% < de 15 15 -30 > 30 25 O H D ng/ ml Deficiencia Insuficiencia Suficiencia Niveles de Vitamina D en 137Niveles de Vitamina D en 137 Mujeres Uruguayas PosmenopáusicasMujeres Uruguayas Posmenopáusicas
  39. 39. ↓ calcio total < 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia Lo esperado es que por cada 1 g/dl ↓ albúmina exista una reducción de 0,8 mg/dl en la calcemia total Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15 mmol/l indica hipocalcemia.
  40. 40. ↓ calcio total < 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia Lo esperado es que por cada 1 g/dl ↓ albúmina exista una reducción de 0,8 mg/dl en la calcemia total Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15 mmol/l indica hipocalcemia.
  41. 41. HIPOCALCEMIA Es menos frecuente que la hipercalcemia Los mecanismos homeostáticos son mas estrictos para mantener la calcemia en rango normal Presenta síntomas característicos de aumento de la exitabilidad neuromuscular
  42. 42. MANIFESTACIONES CLÍNICAS TETANIA MANIFIESTA ó VISCERAL - Aguda: SNM: espasmos musculares, parestesias, hiperreflexia, laringoespasmo, epilepsias focales y generalizadas, papiledema, estado confusional CV: Hipotensión, bradicardia, arritmias, IC, paro Cardiorespiratorio ECG: ↑ QT, ondaT (picuda, invertida) ST
  43. 43. MANIFESTACIONES CLÍNICAS TETANIA LATENTE Signos de Trousseau + TETANIA CRONICA cataratas, alopecía, piel seca, trast. de carácter, signos extrapiramidales, calcificaciones cerebrales EEG: alt. Inespecíficas
  44. 44. TRASTORNOS ECG: QT largo
  45. 45. CALCIFICACIONES ENCEFÁLICAS
  46. 46. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA  Hipoparatiroidismo post quirúrgico ( paratiroides o tiroides) autoinmune enf. infiltrativas asociado con endocrinopatias  Síndromes de malabsorción  Falla renal, pancreatitis, shock tóxico  Resistencia a la acción de PTH  Deficiencia o desórdenes de vitamina D  Hipomagnesemia
  47. 47. SINDROMES HIPOCALCEMICOS  DISMINUCION DE LA PRODUCCION O ACCION ANORMAL PTH Ablación de paratiroides (Postquirugico) Degeneración, Infiltración, autoinmune Deficit de secrecion Resistencia a la PTH (Pseudo HTP) Agenesia Hipomagnesemia (HTP funcional)  HIPOVITAMINOSIS O METABOLISMO ANORMAL DE VITD Deficit nutricional Metabolismo acelerado (cirrosis, I R, terapia anticomisial) Malabsorción  FARMACOS Calcitoina Bisfosfonatos Furosemide Fosfatos  OTRAS Hipoalbuminemia Pacientes criticos Sindrome de hambre osea Hiperfosfatemia, Insuficiencia Renal Metastasis osteoblasticoas Pancreatitis, rabdomiolisiS
  48. 48. Qué EXÁMENES debemos solicitar?  Calcio total o ionizado (8.5 a 10.5 mg/dl)  Fosfatemia  Proteinograma (albúmina)  Magnesemia y potasemia  Función renal  PTH (baja o inapropiadamente normal)
  49. 49. TRATAMIENTO Se tratan las hipocalcemias sintomáticas En base a GLUCONATO DE CALCIO i/v 10 ml (93 mg de cálcio) a 20 ml en 10 minutos infusión continua 15 mg/kg en SF o SG en 10 a 12 horas  Se discontinua hemos estabilizado la calcemia (mayor de 7 ) Si no mejora con administración de calcio pensar en hipomagnesemia asociada
  50. 50. TRATAMIENTO Tratamiento crónico: Sales de calcio 2 a 3 g diarios carbonato o citrato Vitamina D (calcitriol) 0,25 a 1 µg día Controles frecuentes calcemia y calciúria
  51. 51. WWW. TUENDOCRINOLOGO.COM

×