Exploración neurológica

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  • No fisiopatología ni detalles en profundidad Lo que yo he preparado es una revisión de la exploración neurológica básica, que entiendo que es la que os puede interesar para aplicarla en urgencias o en vuestro trabajo en los centros de salud. Hay cientos de signos y maniobras descritas, que ni siquiera conocemos todos los neurólogos
  • Patología traumatológica
  • Minimental
  • Preguntar
  • Preguntar
  • Preguntar
  • el VIII par tiene 2 ramas : la vestibular procedente del laberinto(utriculo ,  y ampollas de los tres canales semicirculares) que lleva la sensacion postural  y la auditiva o  coclear (procedente del organo de Corti del caracol) que transporta la sensacion auditiva.Las 2 ramas se unen en un solo nervio al abandonar el conducto auditivo interno y se situan en el *angulo ponto-cerebeloso* (ver figura base craneo) Audiometria: en la sordera neural o de apercepción se pierden primero las altas frecuencias, al contrario que en la sordera de conducción. La amplificacion del volumen mejora el entendimiento en la sordera de conducción al contrario en la sordera de percepcion
  • se estudian juntos pues forman una unidad funcional y anatómica y suelen afectarse simultáneamente. Salen del cráneos con el XI por el agujero yugular, de aquí que sea muy frecuente la afectación de los 3 pares (IX-X-XI) en traumatismos y fracturas de la base del cráneo. el IX es la parte sensitiva del paladar blando , faringe y 1/3 posterior de la lengua. Tambien del gusto de esa parte. el  X  parte sensitiva visceras toracicas y abdominales y lleva tambien la senscion de una pequeña parte del conducto auditivo externo el X la parte motora de paladar , faringe y laringe.
  • se estudian juntos pues forman una unidad funcional y anatómica y suelen afectarse simultáneamente. Salen del cráneos con el XI por el agujero yugular, de aquí que sea muy frecuente la afectación de los 3 pares (IX-X-XI) en traumatismos y fracturas de la base del cráneo. el IX es la parte sensitiva del paladar blando , faringe y 1/3 posterior de la lengua. Tambien del gusto de esa parte. el  X  parte sensitiva visceras toracicas y abdominales y lleva tambien la senscion de una pequeña parte del conducto auditivo externo el X la parte motora de paladar , faringe y laringe.
  • Durante la exploración sensitiva el paciente mantendrá los ojos cerrados. Los resultados de esta exploración dependen de la percepción del paciente y de la interpretación de los estímulos. Las pruebas sensitivas son, a menudo, difíciles de evaluar y dependen, en alto grado, de la cooperación del enfermo y de sus propias nociones a cerda de fenómenos sensitivos. Es importante recordar que es más frecuente que exista una hipoestesia que una anestesia total.
  • La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.
  • En las lesiones de los hemisferios se podrá observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino, intencional o no. Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo diferenciar una lesión de los hemisferios cerebelosos de una lesión vestibular. Técnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, con los ojos cerrados, y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición durante un tiempo que como mínimo ha de ser de 15 segundos.
  • Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se examina. También es importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de estímulo, así como emplear el martillo de reflejos de forma adecuada. Se comparará en ambos lados la rapidez y la fuerza de contracción evocadas por el reflejo examinado.
  • El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un depresor lingual. La estimulación del pie de manera inadecuada puede provocar en el paciente una reacción voluntaria de los dedos del pie, que puede confundirse con el signo de Babinski. No existe signo negativo de Babinski y es por ello incorrecto referirse a un Babinski positivo. La mejor terminología será referirse a un reflejo flexor o extensor plantar.  
  • Exploración neurológica

    1. 1. Exploración Neurológica http://exploracionfisica.blogspot.com 1
    2. 2. Sistemática Nivel de conciencia Lenguaje Pupilas, campimetría Pares craneales Vías largas Cerebelo y marcha Otros 2
    3. 3. Nivel de conciencia y orientación Nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma). Atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...) Orientación en tiempo, espacio y persona Comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...) 3
    4. 4. Escala de GlasgowApertura ocular Respuesta motora Espontánea: 4 Cumple ordenes: 6 Localiza el estímulo doloroso: Al estimulo verbal (al 5 pedírselo): 3 Retira ante el estímulo Al recibir un estimulo doloroso: 4 doloroso: 2 Respuesta en flexión (postura• No responde: 1 de decorticación): 3 Respuesta en extensiónRespuesta verbal (postura de descerebración): 2 Orientado: 5 No responde: 1 Confuso: 4• Palabras: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 4
    5. 5. Funciones superiores La memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual) Las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) Las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...) La capacidad de juicio, racionamiento y abstracción 5
    6. 6. 6
    7. 7. Pupilas Forma Tamaño Respuesta a la luz (directo y consensuado) Respuesta a la acomodación 7
    8. 8. 8
    9. 9. CampimetríaCampimetría por confrontación: Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador. El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión. El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizará para ambos ojos. Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se desea una información más precisa, se debe realizar una campimetría computerizada. 9
    10. 10. 10
    11. 11. 11
    12. 12. Pares cranealesI-OLFATORIO Explorar el olfato de cada fosa nasal con sustancias aromáticas de fácil identificación Su alteración se suele deber a causas locales o a cizallamiento del bulbo olfatorio por traumatismos craneales que afectan a la lamina cribosa del etmoides 12
    13. 13. Pares cranealesII-OPTICO Agudeza visual Fondo de ojo, sin dilatar la pupila para no interferir con el resto del examen. El borde temporal de la papila debe ser nítido  edema de papila (HTIC)  palidez de papila (neuritis óptica) 13
    14. 14. 14
    15. 15. 15
    16. 16. Pares cranealesIII-IV-VI MOTORES OCULARESValorar: Mirada al frente e inspección del tamaño y alineación de las pupilas Presencia de ptosis palpebral Movimientos del globo ocular en todas las direcciones en búsqueda de paresias. Presencia y características del nistagmo 16
    17. 17. 17
    18. 18. Músculos ocularesextrínsecos 18
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    21. 21. 21
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    23. 23. Pares cranealesV- TRIGEMINO Sensitivo  Reflejo corneal: su ausencia incida una lesión en la vía aferente del V, o en el arco eferente motor del VII.  Sensibilidad facial tactil y dolorosa , explorarla con algodón y alfiler en las 3 ramas por separado  Sensibilidad tactil de los 2/3 anteriores de la lengua  Reflejo maseterino. Arco aferente y eferente del V par. Motor (movimientos mandibulares)  Maseteros, temporales, pterigoideos: Al abrir la boca la mandíbula se desvía hacia el lado paralizado 23
    24. 24. 24
    25. 25. Pares cranealesVII- Facial fruncir el entrecejo (frontal) cerrar los ojos contra resistencia (orbicularis oculi) enseñar los dientes (orbicularis oris) arrugar la piel del cuello (platisma) reflejo corneal (arco eferente) gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (cuerda del tímpano) disacusias (inervación del músculo estapedio del oído medio) 25
    26. 26. 26
    27. 27. Pares cranealesVIII- EstatoacústicoFunción auditiva Rinne colocamos el diapasón sobre la mastoides y cuando se deje de percibir la vibración lo situamos delante del oído  lo normal (o en la sordera neural) es que se siga oyendo la vibración unos segundos  en la sordera de conducción no se oye (es peor la conducción aérea que la ósea) Weber colocamos el diapasón en el centro de la frente y se percibe la vibracion:  normal en el punto medio  sordera de conducción se lateraliza hacia el lado enfermo  sordera de percepción hacia el lado sano.Función vestibular:• Nistagmus: suele ser rotatorio o vertical• Alteración marcha, Romberg Test calóricos: La ausencia de nistagmo al estimular con agua el oído 27 indica disfunción de un laberinto ipsilateral
    28. 28. 28
    29. 29. NERVIO VESTIBULARManiobra deRomberg. Hacia ellado lesionado.Maniobra deUnterberger. Girohacia el ladolesionado. 29
    30. 30. M. de Babinski –Weil. Marcha de“estrella”.M. de Barany. 30
    31. 31. Test de losíndices. Sedesvía al ladolesionado. 31
    32. 32. 32
    33. 33. Pares cranealesIX -X -Glosofaríngeo y Vago Úvula: en la persona normal la úvula se desvía hacia arriba y el centro, en la afectación del X par se desvía hacia el lado sano Reflejo nauseoso Sensibilidad laríngea: laringoscopia Ronquera estridor y/o voz bitonal en la parálisis del nervio laringes recurrente (X par) por crecimiento de la aurícula izquierda o por patologías de la laringe o mediastino superior 33
    34. 34. 34
    35. 35. Pares cranealesXI - Espinal accesorio Se explora midiendo la fuerza de ambos músculos buscando siempre la simetría inerva el esternocleidomastoideo  rotar la cabeza contra resistencia  bajar la frente contra resistencia  y la parte superior del trapecio  elevar los hombros contra resistencia 35
    36. 36. 36
    37. 37. 37
    38. 38. Pares cranealesXII - Hipogloso inerva los músculos de la lengua unilateralmente al sacar la lengua esta se desvía hacia el lado enfermo lesión de neurona motora inferior produce atrofia marcada y fasciculación grosera del lado enfermo. la lesión de neurona motora superior produce hemilengua espástica (sin atrofia ni fasciculaciones) y va unida a otros signos neurológicos (hemiplejia ipsilateral). 38
    39. 39. 39
    40. 40. 40
    41. 41. Sistema motor Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior. Tono muscular. Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras mueve el músculo correspondiente. Debe de buscar anomalías en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez. Movimientos involuntarios: La inspección puede revelar distonías lentas, movimientos coreicos irregulares, contracciones rápidas mioclónicas, tics o temblores. Fuerza muscular: la flexión, extensión y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los músculos correspondientes de cada lado. 41
    42. 42. Escala para la fuerza 42
    43. 43. 43
    44. 44. 44
    45. 45. 45
    46. 46. SensibilidadExploración de las formas primarias de sensibilidad. Sensibilidad táctil superficial. ¿Siente el paciente el toque con un trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y pies en este orden, y después en las zonas perineal y perianal. Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo procedimiento anterior, con una aguja. Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente. Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las prominencias óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades. Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del movimiento y de la posición final del dedo46 explorado.
    47. 47. Exploración I Dolor: pinchar-tocar T: tubos de agua tibia y fría Tacto: algodón Artrocinética: movimiento dedos (3º-4º) Vibratoria o palestésica: diapasón 128- 256c/s 47
    48. 48. Exploración II Estereoagnosia: reconocer forma, tamaño y textura por el tacto (objetos en la mano) Topognosia: localizar estímulos cutáneos Grafoestesia: números o letras en piel Extinción sensitiva 48
    49. 49. CerebeloExploración del funcionamiento del vermis cerebeloso. Test de Romberg.  En las lesiones cerebelosas del vermis y de los núcleos cerebelosos, la caída es fulminante hacia el lado enfermo, o bien hacia delante o hacia atrás y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos, como hipotonía y dismetría.  En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertonía homolateral con caída fulminante hacia el lado sano, además de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia. Marcha en tándem  Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentación separando mucho los pies.  Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales caída hacia un lado.  Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado 49 y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha,
    50. 50. 50
    51. 51. Trastornos de la marcha Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar“). Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún 51 correlato con
    52. 52. 52
    53. 53. CerebeloExploración del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos. Tono brazos: prueba de los índices (Test de Barany):  En las lesiones periféricas se produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.  En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor intencional.  En las lesiones centrales puede aparecer una caída por astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado.   Prueba índice-nariz  Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor intencional y dismetría Exploración de la adiadococinesia 53
    54. 54. 54
    55. 55. ReflejosProfundos: Reflejos osteotendinosos  disminuidos o abolidos en cualquier lesión de unos de los elementos del arco reflejo, neurona aferente, neurona eferente, médula o el propio músculo asimismo las lesiones suprasegmentarias.  Aumentados en lesiones crónicas de las vías corticomedulares sobre todo de la vía piramidal. 55
    56. 56. 56
    57. 57. ReflejosSuperficiales (de retirada) El signo de Babinski : lesión de vía piramidal Cutáneos: cutáneo-abdominales Otros: cremastérico… 57
    58. 58. Otros Palpación y auscultación carotídea Signos meníngeos  Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello),  Signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello)  Signo de Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. 58

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