Farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca

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Farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca

  1. 1. Juan José Martínez Limas 4B
  2. 2. FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA  El tratamiento farmacológico se dirigía a las consecuencias del síndrome: Congestión  Insuficiencia de la bomba La forma actual de abordar las CHF como un trastorno de hemodinámica circulatoria, un remodelamiento patológico del corazón y un incremento de la inestabilidad arritmogena
  3. 3. Insuficiencia cardiaca congestiva  Es por la disfunción sistólica del VI, causa una secuencia fisiopatológica en respuesta a una reacción inicial del miocardio  Disminución del gasto cardiaco Activa el sistema nervioso simpática El eje renina- angiotensina- aldosterona  
  4. 4.    En fases agudas estos mecanismos mantienen el gasto cardiaco porque permiten que el corazón funcione con volúmenes telediastolicos altos y la constricción periférica favorece la redistribución general del gasto cardiaco La expansión del volumen intravascular incrementa la tensión diastólica y sistólica Produce hipertrofia del ventrículo izquierdo
  5. 5.   La NE y Angiotensina II se relacionan con apoptosis del miocito, expresión anormal del gen del miocito y cambios patológicos en la matriz extracelular que aumentan la rigidez del ventrículo izquierdo El termino insuficiencia cardiaca congestiva describe la vía final común para la expresión de disfunción del miocardio
  6. 6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDICA    Durante muchos años el tratamiento de la insuficiencia cardiaca fue con diuréticos Otros tratamientos se dirigen a la tensión de la pared ventricular, al eje renina-angiotensinaaldosterona y sistema nervioso simpático Mejora la hemodinámica por la reducción de la precarga, la disminución de la poscarga y intensificación del inotropismo
  7. 7. DIURETICOS    Son centrales en el tratamiento de los síntomas congestivos Disminuyen el volumen de liquido extracelular y la presión diastólica ventricular La diuresis excesiva es contraproducente a causa de la hiperactivacionneurohormonl reciproca por la hipovolemia.
  8. 8.  Por este motivo, es preferible evitar diuréticos en los pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo y solo administrar la dosis mínima necesaria para mantener la euvolemia en los que tienen síntomas por hipovolemia.
  9. 9. Diuréticos de asa       Los diuréticos de asa disponibles son: Furosemida Bumetanida Torsemida Se recomienda acido etacrinico en pacientes con alergias a sulfonamidas Inhiben el simportador de Na-K-2Cloruro en la rama apical de células epiteliales del asa de Henle para incrementar el aporte de sodio y liquido a la nefrona
  10. 10. Diuréticos Tiasidicos La monoterapia con diuréticos tiasidicos tiene una función limitada en la insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo combinado con diuréticos de asa suele ser eficaz en los individuos que son resistentes al tratamiento con diuréticos de asa solos. Diuréticos ahorradores de potasio Inhiben los canales de conductancia de K+ de la membrana apical en las células del epitelio renal (ej.: amilorida y triamtereno) o son antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ej. Aldosterona). En conjunto estos fármacos son diuréticos débiles, pero se usan para lograr la reducción del volumen con eliminación escasa de potasio y magnesio.
  11. 11. Diuréticos en el paciente descompensado Individuos con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada que necesitan hospitalización necesitan la administración intravenosa repetida de cargas o una infusión constante ajustada para lograr una respuesta conveniente que permita una diuresis rápida.
  12. 12. Resistencia a los diuréticos Un incremento compensador en la reabsorción de Na+ en los túbulos renales puede impedir la diuresis eficaz cuando se administra en dosis diarias, en consecuencia, a veces se justifica reducir los intervalos de administración de los diuréticos. El edema, la disminución de la motilidad de la pared intestinal y la reducción del flujo sanguíneo esplacnico alteran la absorción y pueden retrasar o atenuar el efecto diurético máximo. La arteriopatia renal ateroesclerótica se asocia a la reducción de las presiones de perfusión renal a grados inferiores a los necesarios para la distribución adecuada del fármaco.
  13. 13. Consecuencias metabólicas del tratamiento con diuréticos Con respecto al uso de diuréticos en la insuficiencia cardiaca, las secuelas adversas mas importantes de estos medicamentos son anomalías electrolíticas, hiponatremia, hipopotasiemia y alcalosis metabólica hipocloremica. Antagonistas de los receptores de adenosina A1 Estos antagonistas constituyen un método terapéutico de protección renal para mejorar la técnica de volumen en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. La adenosina es secretada por la macula densa en la arteriola renal en respuesta a los incrementos de la concentración de flujo de Na+ y Cloro provocados por el diurético.
  14. 14. Vasodilatadores Nitrovasodilatadores: Son donadores de ON que activa la guanilato ciclasa soluble en las caulas del musculo liso vascular lo que desencadena la vasodilatación Nitroglicerina: se usa preferentemente en las arterias coronarias epicardicas
  15. 15. Nitratos orgánicos:  Se presentan como tabletas y pulverizadores de acción rápida  Fármacos orales de acción prolongada (dinitrato de isosorbida)  Preparados tópicos  Parches intradérmicos  Nitroglicerina intravenosa
  16. 16.  Su principal acción es el Tto de la insuficiencia cardiaca congestiva  Otros efectos son: Disminución de la resistencia vascular pulmonar y periférica, sobre todo en dosis mas altas Mejorar la función sistólica y diastólica de los ventrículos al ser vasodilatador de las arterias coronarias epicardicas  
  17. 17.  La tolerancia farmacológica limita mucho su uso terapéutico, por eso no pueden aplicarse solos se recomienda aplicarse en conjunto(duran de 6 a 8 hrs) Ejemplo Hidralazina produce aumento en la función hemodinámica, disminuye la tolerancia a los nitratos
  18. 18. VASODILATADORES PARENTERALES  Nitroprusiato sódico: • Es un donante directo de NO y un vasodilatador potente que reduce con eficacia tanto la presión diastólica ventricular como la resistencia vascular periférica • El nitroprusiato es en particular eficaz para el tratamiento de pacientes con CHF (insuficiencia cardiaca congestiva) muy graves con aumento de la resistencia vascular periférica o complicaciones mecánicas consecutivas a un infarto agudo del miocardio
  19. 19. Nitroglicerina intravenosa  Es una fuente de NO vasoactivo que suele utilizarse en unidades de cuidados cardiacos  En pacientes con CHF, la nitroglicerina intravenosa es la más usada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca izquierda debida a isquemia aguda del miocardio
  20. 20. Hidralazina  Es un vasodilatador directo que por mucho tiempo se ha utilizado en el ejercicio clínico  Es un antihipertensor eficaz, en particular cuando se combina con fármacos que amortiguan los aumentos compensadores del tono simpático y la retención de sal y agua  La hidralazina tiene una actividad inotrópica positiva “directa” moderada en el músculo cardiaco y también disminuye la resistencia vascular renal e incrementa el flujo sanguíneo del riñón a un grado mayor que otros vasodilatadores
  21. 21. MODIFICACION ESPECIFICA DE LA NEURORREGULACION NEUROHORMONAL: ANTAGONISTAS DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA Y VASOPRESINA
  22. 22. ANTAGONISTAS DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA  Este eje desempeña una función central en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca congestiva  La angiotensina II es un vasoconstrictor arterial potente y un mediador importante de la retención de Na y agua gracias a sus efectos sobre la presión de filtración glomerular y la secreción de aldosterona
  23. 23.  Los inhibidores de la ACE suprimen la producción de Ang II y aldosterona, disminuyen la actividad del sistema nervioso simpático y potencian los efectos de los diuréticos en la insuficiencia cardiaca.  Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son vasodilatadores arteriales preferentes.
  24. 24. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA  El primer inhibidor de la ACE administrador por vía oral, captoprilo, fue introducido en 1977.  Desde entonces, otros seis inhibidores de la ACE (enalaprilo, ramiprilo, lisinoprilo, quinaprilo, tand olaprilo y fosinoprilo) han sido aprobados por la FDA.
  25. 25. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS INHIBIDORES DE LA ACE  El aumento de las concentraciones de bradicinina por la inhibición de la ACE se acompaña de angioedema, un efecto secundario que puede ser letal  Si ocurre esto es necesario interrumpir de inmediato y en forma permanente todos los inhibidores de la ACE
  26. 26. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE AT1  La activación de los receptores de AT1 es mediadora de la mayor parte de los efectos nocivos de la Ang II  El antagonismo del receptor AT1, evita en gran parte el “escape” de Ang II y disminuye bastante la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios mediados por la bradicinina y relacionados con la inhibición de ACE
  27. 27. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA  La inhibición farmacológica máxima de la ACE por sí sola no basta para la atenuación óptima de la disfunción cardiovascular desencadenada por la Ang II en los pacientes con CHF  Se ha atribuido a diversos mecanismos moleculares la explicación de esta hipótesis:
  28. 28. Inhibidores directos de la renina.  El aliskireno es el primer inhibidor directo de la renina de administración oral.  Sus ventajas farmacocinéticas son un aumento de la biodisponibilidad y una semivida plasmática prolonga 23 horas.
  29. 29.  Induce la disminución de la actividad de la renina plasmática dependiente de la concentración y también reduce las concentraciones de Ang I Y Ang II
  30. 30.  Parece ejercer efectos favorables sobre la remodelación del miocardio al disminuir la masa del ventrículo izquierdo en los pacientes hipertensos.  Por tanto puede atenuar el daño de órganos terminales desencadenados por la hipertension
  31. 31. Antagonistas de los receptores de vasopresina.  Existen tres tipos de receptores  V1a  V1b  V2
  32. 32.  El tolvaptàn se une al receptor V2, es el antagonista de los receptores de vasopresina administrado de manera mas generalizada en los pacientes con CHF.
  33. 33.  El conivaptàn, utilizado sobre todo para el tratamiento de la hiponatriemia, difiere del tolvaptàn en que se puede administrar por via intravenosa y muestra afinidad tanto por los receptores V2 Y V1a.
  34. 34.  La presencia de vías que no dependen de la ACE y facilitan la conversión de AngI en AngII  La activación de homólogos de la ACE que son insensibles al tratamiento estándar con ACE-1  La supresión del efecto de retroalimentación negativa que ejerce la AngI sobre la secreción de renina en el riñón.
  35. 35. Mecanismo de acción  Estos fármacos pueden influir en la supervivencia al mejorar la geometría del vinculo izquierdo e incrementar la fracción de eyección del mismo. de manera especifica al reducir el tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo.  Mediante la inhibición de la activación del Sistema nervioso simpático, estos fármacos impiden o retrasan el avance de la disfunción contráctil del miocardio al inhibir la señalización de la célula proliferativa inadaptada en el miocardio.  Reducir la toxicidad del miocardiocito provocada por las catecolaminas y disminuir la apoptosis de los miocitos.
  36. 36. Metoprolol   Es un antagonista selectivo de los receptores V1. De forma de acción breve, con una semivida de eliminación de 6h y por tanto la dosis adecuada es 3 o 4 veces al día. Carvedilol  Es un antagonista no selectivo de los receptores B y un antagonista selectivo de los receptores a1 esta aprobado por la FDA para, el tratamiento de la CHF leve a grave.
  37. 37. Aplicación clínica de antagonistas de los receptores adrenérgicos B en la insuficiencia cardiaca  Estos anestésicos mejoran los síntomas, reducen la hospitalización y disminuyen la mortalidad en pacientes con CHF leve a moderada.  Por consiguiente se recomienda los antagonistas B para pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35% y síntomas de clase II o III de la NYHA, junto con un inhibidor de la ACE o un antagonista de los receptores AT1 y diuréticos según sean necesarios para paliar los síntomas.
  38. 38. Glucósidos cardiacos  1. 2. 3. 4. Beneficios en la CHF, se atribuyen a: Inhibición de la ATPasa de Na+, k+ de la membrana plasmática en los miocitos. Un efecto inotropo positivo sobre el miocardio desfalleciente. Supresión de la respuesta rápida de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular asociada a la CHF. Regulación de los efectos nocivos de la hiperactivacion del sistema nervioso simpatico.
  39. 39. ACCIONES ELECTROFISIOLÓGICAS  A concentraciones terapéuticas, la digoxina disminuye la automaticidad e incrementa el potencial de membrana en reposo diastólico máximo en los tejidos auricular y nodal AV debido a un aumento del tono vagal y una disminución de la actividad del sistema nervioso simpático. Ello puede causar bradicardia sinusal, prolongación de la conducción AV, o ambos, paro sinusal de mayor grado o bloqueo auriculoventricular.
  40. 40. FARMACOCINÉTICA  La vida media de eliminación de la digoxina es de 36 horas, en pacientes con función renal normal. Ello permite administrarla una vez al día. Una semana después de iniciar el tratamiento de sostén se obtienen concentraciones sanguíneas casi estables.
  41. 41. APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DIGOXINA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA  En la actualidad se recomienda reservar la digoxina para enfermos con insuficiencia cardiaca que tienen fibrilación auricular. Aunque la digoxina ya no se considera un medicamento de primera línea, cabe resaltar que, a diferencia de casi todos los otros inotropos, no tiene un efecto adverso en la mortalidad en la insuficiencia cardiaca congestiva.
  42. 42. AGONISTAS ADRENÉRGICOS β Y DOPAMINERGICOS  La dopamina y dobutamina son los inotropos positivos que se utilizan con mayor frecuencia para apoyar a corto termino la circulación en la insuficiencia cardiaca avanzada. Estos fármacos actúan estimulando los receptores de dopamina D1 y adrenérgicos β de los miocitos cardiacos.
  43. 43. DOPAMINA   Tiene una utilidad limitada en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con insuficiencia circulatoria cardiógena. Las dosis bajas provocan vasodilatación del musculo liso vascular dependiente del AMP cíclico. La infusión de dopamina en dosis bajas suele utilizarse para aumentar el flujo sanguíneo renal. Con ritmos de venoclisis mas altos, ocurre constricción arterial y venosa periférica.
  44. 44. DOBUTAMINA 
  45. 45. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA  Los inhibidores del AMP cíclicos y la fosfodiesterasa disminuyen la degradación del AMP cíclico celular lo que da por resultado un aumento de este en musculo cardiaco  Los efectos de esto son una inotropía miocárdica positiva y la dilatación de los vasos  La inhibición de la PDE mejora el gasto cardiaco
  46. 46. INAMRINONA Y MILRINONA  las presentaciones parenterales para el apoyo a corto plazo de la circulación en la CHF, son inhibidores selectivos de PDE3 y PDE del AMP cíclico  Causan estimulación de la contractibilidad miocárdica originando dilatación, y un incremento del gasto cardiaco  La milrinona es el fármaco de elección en los inhibidores de la PDE
  47. 47. SIDENAFILO  Inhibe a la PDE5, con especificidad en arteria pulmonar.  Influye en la capacidad de ejercicio y hemodinámica del hemicardio derecho en individuos con hipertensión  Se ha planteado que ofrece cardioprotección
  48. 48. Tratamientos futuros: dirigidos a la disfunción vascular que acompaña a la insuficiencia cardíaca congestiva por disfunción sistólica  Los altos grados de lesión oxidante, nitrosativa y otras formas de estrés inflamatorio en pacientes con CHF alteran la reactividad vascular al destruir las vías de señalización celular normal de la vasodilatación.
  49. 49.  Xantina oxidasa y disfunción vascular: Es necesario para el metabolismo normal de las purinas y cataliza la oxidación de la hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico.  Aumento de ácido úrico se asocia a CHF.  El incremento del superóxido generado por la XO altera la reactividad vascular en los pacientes con CHF.
  50. 50.  El alopurinol es un inhibidor de la XO que disminuye la generación de radicales de oxígeno libres y mejora la vasodilatación arterial periférica y el flujo sanguíneo.
  51. 51.  Estatinas y disfunción vascular: La HMGCoA cataliza la formación de ácido Lmevalónico.  Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas ejercen efectos cardiovasculares favorables.  Se asocian a una remodelación positiva el ventrículo izquierdo, aumento del flujo sanguíneo arteriolar y una disminución de la agregación plaquetaria en la circulación.
  52. 52.  Activadores directos de la guanililciclasa soluble: la sGC es una enzima que cataliza la conversión de trifosfato de guanosina en GM cíclico, necesario para relajación del miocito.  El NO es el principal estimulador activo de la sGC. Niveles altos de estrés oxidante desactivan la s GC  Los compuestos BAY activan la s GC por mecanismo independiente al NO.

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