DSA: come leggere una diagnosi
ADHD
dr. Antonio Salandi
Neuropsichiatra Infantile
IRCCS EUGENIO MEDEA
Associazione La Nost...
quali codici….
F81 Disturbi specifici delle abilità scolastiche
 F81.0 DISLESSIA
 F81.1 DISORTOGRAFIA
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F 82 Disturbo evolutivo specifico della
funzione motoria
 DISGRAFIA (F 82)
F 83 Disturbi evolutivi specifici misti
a disturbi evolutivi specifici del linguaggio si
associano disturbi evolutivi spec...
F 81.9 Disturbi evolutivi delle abilità
scolastiche non specificate
 non sono disturbi specifici di apprendimento
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Il PRINCIPALE CRITERIO necessario per stabilire la diagnosi di
DSA è quello della “DISCREPANZA”
tra abilità nel dominio sp...
Diversa espressività del disturbo nelle
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quale evoluzione
Dipende da:
 IL TIPO DI D.S.A. (solo scrittura, lettura+scrittura+calcolo, ecc.?)
 LA GRAVITA’ (in term...
Ad un polo del continuum…
 Disortografia isolata
 Diagnosi precoce
 Brillanti intelligenza e abilità verbali
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All’altro polo…
 DSA misto
 Diagnosi tardiva
 Intelligenza ai limiti della norma.
 Disturbo da deficit dell’attenzione...
Anche se esistono alcune difformità (anche a livello
internazionale) su come concettualizzare ed applicare il
criterio del...
In medicina il criterio di
normalità
è il valore MEDIA +/- 2 Deviazioni Standard
QUALE LA DIFFICOLTA’ PRINCIPALE?
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MA RISULTA NECESSARIO PREDISPORRE UNA
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PROTOCOLLO
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 Lettura brano
 Lettura parole, non-parole
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COMORBILITA’ E DIFFICOLTA’ ASSOCIATE
 Disturbi linguistici (spesso anomia anche in assenza di un vero e
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COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?
 A volte solo la diagnosi clinica;
 A volte alcuni aspetti della diagnosi funzionale;
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COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?
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si concentra e approfondisce pre...
BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
1. assetto emotivo:
debolezza del Sé scolastico
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2. competenze cognitive
• livello cognitivo generale e possibili discrepanze
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BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
3. abilità linguistiche
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sintassi)
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4. memorie
• verbale (vocaboli, definizioni, nozioni, ciò che si
ascolta)
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5. abilità visuo-spaziale e prassiche
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CASO CLINICO
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SCALA PSICOMETRICA
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COMPETENZE LINGUISTICHE
si rilevano alcune difficolta' residue:
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APPRENDIMENTO SCOLASTICO
 La lettura di un brano previsto per la classe frequentata non e' sufficiente ne' per rapidita' ...
L’ADHD è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo
di origine neurobiologica
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e’ un disturbo dell’autoregolazione del
comportamento che si manifesta
soprattutto con difficoltà di mantenimento
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LE TIPICHE DIFFICOLTÀ DEL BAMBINO
CON ADHD
Il bambino non riesce
a regolare
Il livello di motivazione,
la fiducia nell’imp...
I SINTOMI PRINCIPALI
1. INATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un tempo
sufficientemente prolungato l’attenzione su un...
sintomi d’inattenzione
1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione
2. Labilità attentiva
3. Sembra non ascoltare ...
sintomi d’iperattività
1. In continua agitazione, muove
con irrequietezza mani e piedi
o si agita sulla sedia
2. Lascia il...
sintomi d’impulsività
1. Fa fatica a rispettare le
richieste a lui rivolte ed i ruoli
assegnati
2. Non riesce ad attendere...
sintomi d’impulsività
5. “Spara” le risposte prima
che le domande siano state
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6. Non rispetta il proprio
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SINTOMI SECONDARI
derivano dalla interazione tra le
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SINTOMI SECONDARI
 scarso rendimento scolastico
 bassa autostima e scarsa opinione di sé
 difficoltà nel gestire i rapp...
SCARSO RENDIMENTO SCOLASTICO
 indipendente dal livello intellettivo di base che può
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DIFFICOLTÀ RELAZIONALI
 emarginazione da parte dei coetanei
 scarse amicizie durature
 tendenza all’isolamento
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BASSA AUTOSTIMA
 demoralizzazione
 scarsa fiducia in sé
 sentimenti di inadeguatezza
 solitudine
 rischio di disturbo...
3-5% nella
popolazione di
bambini
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PrISMA study
 Osservazione clinica
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 Un terzo dei soggetti con la crescita va incontro a remissione
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE E
COMORBIDITA’
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 La prima diagnosi differenziale è quella tra la patologia
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata
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COMORBIDITA’
disturbi che si associano all’ADHD
1. 70-80% dei soggetti ADHD presentano una
diagnosi in associazione
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UN DISTURBO ASSOCIATO
Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentat...
64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia;
42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione;
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DSA
3 POSSIBILI FORME DI ASSOCIAZIONE
1. La presenza di un DSA favorisce la comparsa del pattern sintomatologico
dell’ADHD...
Salandi monza 2012
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  1. 1. DSA: come leggere una diagnosi ADHD dr. Antonio Salandi Neuropsichiatra Infantile IRCCS EUGENIO MEDEA Associazione La Nostra Famiglia - Bosisio Parini antonio.salandi@bp.lnf.it
  2. 2. quali codici…. F81 Disturbi specifici delle abilità scolastiche  F81.0 DISLESSIA  F81.1 DISORTOGRAFIA  F81.2 DISCALCULIA  F81.3 DISTURBI SPECIFICI MISTI
  3. 3. F 82 Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria  DISGRAFIA (F 82)
  4. 4. F 83 Disturbi evolutivi specifici misti a disturbi evolutivi specifici del linguaggio si associano disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche e delle funzioni motorie (ma nessun disturbo prevale in maniera tale da costituire la diagnosi principale)
  5. 5. F 81.9 Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificate  non sono disturbi specifici di apprendimento  non hanno un ritardo mentale ma un QI limite(71-85)  ma presentano una significativa disabilità nell'apprendimento (deficitarie la lettura, scrittura e calcolo)
  6. 6. Il PRINCIPALE CRITERIO necessario per stabilire la diagnosi di DSA è quello della “DISCREPANZA” tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza generale (adeguata per l’età cronologica). le altre caratteristiche: 1. carattere “evolutivo” di questi disturbi 2. età minima per la diagnosi 3. diversa espressività del disturbo nelle varie fasi evolutive 4. quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità); conseguente eterogeneità dei profili funzionali e di espressività dei DSA 5. carattere neurobiologico delle anomalie processuali
  7. 7. Diversa espressività del disturbo nelle varie fasi evolutive Per il variare di  richieste didattiche (e relativi insegnamenti)  evoluzione delle abilità  abilità coinvolte nei processi (lettura o scrittura o calcolo)  caratteristiche del disturbo
  8. 8. quale evoluzione Dipende da:  IL TIPO DI D.S.A. (solo scrittura, lettura+scrittura+calcolo, ecc.?)  LA GRAVITA’ (in termini di severità della disabilità)  LE ABILITA’ COGNITIVE PRESENTI (bagaglio cognitivo generale, abilità linguistiche, ecc  IL TIPO e IL GRADO di un’eventuale COMORBILITA’  LA PRECOCITA’ ed ADEGUATEZZA DELLA PRESA IN CARICO e DELL’INTERVENTO  LA VULNERABILITA' PERSONALE E FAMILIARE (ad es. PREDISPOSIZIONI PSICOPATOLOGICHE)
  9. 9. Ad un polo del continuum…  Disortografia isolata  Diagnosi precoce  Brillanti intelligenza e abilità verbali  Buon percorso abilitativo durante la scuola primaria
  10. 10. All’altro polo…  DSA misto  Diagnosi tardiva  Intelligenza ai limiti della norma.  Disturbo da deficit dell’attenzione in comorbilità.  DSA mal gestito a scuola e sviluppo di importante demotivazione e tratti oppositivi.
  11. 11. Anche se esistono alcune difformità (anche a livello internazionale) su come concettualizzare ed applicare il criterio della “discrepanza”, esiste un sostanziale accordo sul fatto che:  la compromissione dell’abilità specifica deve essere significativa, che significa inferiore a 2ds dai valori normativi attesi per l’età o la classe frequentata (qualora non coincida con l’età del bambino)  il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, che significa un QI non inferiore a -1ds (equivalente a un valore di 85) rispetto ai valori medi attesi per l’età.
  12. 12. In medicina il criterio di normalità è il valore MEDIA +/- 2 Deviazioni Standard
  13. 13. QUALE LA DIFFICOLTA’ PRINCIPALE? GRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE nel profilo funzionale di ogni ragazzo con DSA: ciascuno ha diversi punti di forza e di debolezza
  14. 14. Per effettuare una DIAGNOSI CLINICA devono essere valutati i seguenti aspetti  livello cognitivo generale (valutazione psicometrica)  competenze strumentali: lettura-scrittura-calcolo
  15. 15. PERTANTO NON È SUFFICIENTE LA DIAGNOSI CLINICA MA RISULTA NECESSARIO PREDISPORRE UNA PRECISA DIAGNOSI FUNZIONALE CHE DEFINISCA 1. le potenzialità di base 2. l’entità del disturbo 3. le difficoltà associate 4. ed eventuali comorbilità
  16. 16. PROTOCOLLO  Test intellettivo  Lettura brano  Lettura parole, non-parole  Dettato parole, non-parole, frasi  Comprensione brano  Strutturazione testo (qualitativo)  Prove metafonologiche  Prove sulle abilità aritmetiche
  17. 17. COMORBILITA’ E DIFFICOLTA’ ASSOCIATE  Disturbi linguistici (spesso anomia anche in assenza di un vero e proprio dist. del linguaggio);  Difficoltà attentive e ADHD;  Difficoltà nella memoria visiva ed uditiva;  Difficoltà di organizzazione visuo-spaziale;  Difficoltà nella coordinazione motoria (disprassie);  Difficoltà emotive, disturbi del comportamento o dell’umore.
  18. 18. COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?  A volte solo la diagnosi clinica;  A volte alcuni aspetti della diagnosi funzionale; in assenza di una dettagliata diagnosi funzionale come possono gli insegnanti impostare una efficace didattica?
  19. 19. COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?  Il clinico, per effettuare una dettagliata analisi funzionale, si concentra e approfondisce prevalentemente le difficoltà e le debolezze del ragazzo  Per impostare un adeguato percorso didattico la scuola ha necessità invece di conoscere e di partire anche dai punti di forza, dalle risorse del ragazzo!
  20. 20. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE…. 1. assetto emotivo: debolezza del Sé scolastico stato di demoralizzazione e bassa autostima demotivazione ed apatia il pattern “affettivo-cognitivo” specifico del bambino con disturbo di apprendimento puo’essere considerato un disturbo depressivo minore
  21. 21. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE…. 2. competenze cognitive • livello cognitivo generale e possibili discrepanze • lo stile cognitivo e relativa flessibilità • la conoscenza dei processi cognitivi implicati in un compito (metacognitivo) • la capacità di pianificare/organizzare una attività e relativo controllo (funzioni esecutive)
  22. 22. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE…. 3. abilità linguistiche • capacità espressive (fluenza, lessico, morfo- sintassi) • capacità recettive (terminologie ed a livello frasale)
  23. 23. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE…. 4. memorie • verbale (vocaboli, definizioni, nozioni, ciò che si ascolta) • visiva(punti sulle cartine, schemi, mappe, figure piane e solide..) • a breve termine, a lungo termine, di lavoro
  24. 24. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE…. 5. abilità visuo-spaziale e prassiche • gestione spazio sul foglio • coordinazione fine manuale • percezione/comprensione relazioni spaziali
  25. 25. CASO CLINICO Disturbo Misto Specifico degli Apprendimenti“ (lettura, scrittura e calcolo) in esito di pregresso disturbo linguistico Primo anno di scuola secondaria di primo grado In passato logopedia per DSL e successivo trattamento riabilitativo per recupero di lettura e scrittura (Bakker lettura e scrittura)
  26. 26. SCALA PSICOMETRICA Livello cognitivo nella fascia della norma con un profilo disarmonico a sfavore delle competenze verbali (alla scala WISC-III QI tot=98; QIV=86; QIP=110) Prove verbali: informazioni pp=10; somiglianze pp=8; aritmetica pp=3; vocabolario pp=9; comprensione pp=10; memoria di cifre pp=4; Prove operative: completamento di figure pp=12; cifrario pp=7; storie figurate pp=14; disegno con cubi pp=11; ricostruzione di oggetti pp=13; ricerca di simboli pp=8; labirinti pp=8).
  27. 27. COMPETENZE LINGUISTICHE si rilevano alcune difficolta' residue:  Alle prove di approfondimento delle abilita' morfosintattiche emergono ancora difficolta' significative nell'utilizzo della morfologia legata, soprattutto nella morfologia nominale (ed in particolare nella derivazione plurale di parole e non parole)  Nella valutazione delle competenze semantico-lessicali la prestazione risulta generalmente adeguata.  L'esposizione orale e' stata indagata attraverso una narrazione su base visiva e la sintesi verbale di un brano letto: nella prima la narrazione risulta adeguata dal punto di vista lessicale e morfosintattico anche se con enunciati semplici e ancorati all'immagine descritta, Nella seconda si conferma quanto emerso dalle prove strutturate.
  28. 28. APPRENDIMENTO SCOLASTICO  La lettura di un brano previsto per la classe frequentata non e' sufficiente ne' per rapidita' (Richiesta di Attenzione) ne' per correttezza (Richiesta di Attenzione). Dal punto di vista qualitativo, si rilevano soprattutto inesatte letture di sillabe e parole, alcune omissioni e aggiunte di sillabe.  La comprensione su lettura autonoma di un testo informativo previsto per la classe frequentata (prova strutturata con domande a scelta multipla) non risulta adeguata (Richiesta di Attenzione);  Le competenze di scrittura sono state valutate attraverso la "Prova di Dettato", in cui Giada mostra difficolta' significative: numerosi errori di segmentazione (non solo in presenza di apostrofi) ed ortografici (in particolare nell'uso della "q"), sporadici errori fonologici, di raddoppio e di accento.  Dal punto di vista esecutivo la scrittura risulta lenta nel corsivo, adeguata nello stampatello. Il tratto grafico e' ben controllato e sufficientemente chiaro sia in stampato maiuscolo che in corsivo.  In ambito matematico, sono state indagate le competenze acquisite nell'anno accademico precedente a quello da lei frequentato; queste risultano insufficienti. Giada mostra alcune incertezze nel calcolo scritto (Richiesta di Attenzione), in particolare nelle sottrazioni e moltiplicazioni inoltre non ha ancora acquisito la capacita' di svolgere divisioni a due cifre. Anche la conoscenza del sistema numerico non e' del tutto adeguata (Richiesta di Attenzione), con particolari difficolta' nella trasformazione in cifre. Difficolta' maggiori si riscontrano nell'accuratezza e nella velocita' del calcolo a mente e nel recupero di fatti numerici (Richiesta di Intervento Immediato). Nel complesso la rapidita' di svolgimento e' carente (Richiesta di Intervento Immediato). La prestazione risulta adeguata nella conoscenza del sistema numerico nelle sue proprieta' quantitative e ordinali e del codice arabico di transcodifica. Dal punto di vista qualitativo, lo svolgimento di un problema aritmetico conferma le difficolta' precedentemente esposte e il ragionamento necessita strategie di supporto
  29. 29. L’ADHD è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce col normale svolgimento delle comuni attività quali andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere in famiglia ecc..
  30. 30. e’ un disturbo dell’autoregolazione del comportamento che si manifesta soprattutto con difficoltà di mantenimento dell’attenzione, (gestione dello sforzo cognitivo in genere), del controllo motorio e delle risposte impulsive.
  31. 31. LE TIPICHE DIFFICOLTÀ DEL BAMBINO CON ADHD Il bambino non riesce a regolare Il livello di motivazione, la fiducia nell’impegno e nello sforzo Il processo di pianificazione e soluzione di problemi il suo livello di autostima La risposta alle emozioni (es: rabbia o frustrazione) il suo comportamento con gli altri rispettando le regole sociali La tendenza a dare una risposta in modo precipitoso e impulsivo La sua capacità di concentrazione e di attenzione sostenuta nel tempo Il suo comportamento motorio Vio, Marzocchi e Offredi “Il bambino con deficit di attenzione/iperattività”. Trento, Erickson 1999
  32. 32. I SINTOMI PRINCIPALI 1. INATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un tempo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito 2. IPERATTIVITA’: eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria 3. IMPULSIVITA’: incapacità ad aspettare o a inibire comportamenti che sono in quel momento inadeguati
  33. 33. sintomi d’inattenzione 1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione 2. Labilità attentiva 3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei 4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività 5. Ha difficoltà a organizzarsi 6. Evita le attività che richiedano attenzione prolungata, come i compiti ecc 7. Perde gli oggetti 8. È facilmente distraibile da stimoli esterni 9. Si dimentica facilmente cose abituali
  34. 34. sintomi d’iperattività 1. In continua agitazione, muove con irrequietezza mani e piedi o si agita sulla sedia 2. Lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci aspetta che resti seduto 3. Maldestro nei movimenti 4. Ha difficoltà a giocare in modo tranquillo 5. E’ sempre “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato” 6. Spesso parla troppo
  35. 35. sintomi d’impulsività 1. Fa fatica a rispettare le richieste a lui rivolte ed i ruoli assegnati 2. Non riesce ad attendere una gratificazione 3. Intraprende azioni pericolose senza aver considerato prima le possibili conseguenze negative. 4. Parla e agisce precipitosamente, prima di aver riflettuto
  36. 36. sintomi d’impulsività 5. “Spara” le risposte prima che le domande siano state completate 6. Non rispetta il proprio turno. 7. Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti: si intromette nelle conversazioni o nei giochi
  37. 37. SINTOMI SECONDARI derivano dalla interazione tra le caratteristiche primarie del disturbo e l’ambiente costituiscono una ricaduta dei sintomi primari sul comportamento
  38. 38. SINTOMI SECONDARI  scarso rendimento scolastico  bassa autostima e scarsa opinione di sé  difficoltà nel gestire i rapporti sociali  aggressività verbale o fisica (solo in alcuni casi)
  39. 39. SCARSO RENDIMENTO SCOLASTICO  indipendente dal livello intellettivo di base che può essere anche molto buono  difficoltà nella capacità riflessiva e nel dialogo interno  il deficit non è collocabile a livello dei processi metacognitivi (nella norma) ma in quelli di controllo  presentano una significativa difficoltà nella regolazione dei processi cognitivi ed una scarsa capacità di attivare strategie efficaci e flessibili (adeguate al compito)
  40. 40. DIFFICOLTÀ RELAZIONALI  emarginazione da parte dei coetanei  scarse amicizie durature  tendenza all’isolamento  rapporti con b/i più piccoli oppure instabili  scarsa capacità di cogliere indici sociali non verbali
  41. 41. BASSA AUTOSTIMA  demoralizzazione  scarsa fiducia in sé  sentimenti di inadeguatezza  solitudine  rischio di disturbo depressivo, ansioso, comportamentale
  42. 42. 3-5% nella popolazione di bambini in età scolare PrISMA study
  43. 43.  Osservazione clinica  Esame medico e neurologico  Questionari standardizzati ed interviste strutturate o semistrutturate  Valutazione cognitiva, del linguaggio, degli apprendimenti e delle funzioni neuropsicologiche.  Valutazione dell’adattamento sociale  Informazioni fornite da fonti multiple e diversificate: genitori, insegnanti ed educatori. 51
  44. 44.  Un terzo dei soggetti con la crescita va incontro a remissione dei sintomi;  Circa la metà dei soggetti continua a mostrare sintomi di inattenzione e iperattività accompagnati talvolta da difficoltà sociali ed emozionali,scarso rendimento scolastico con abbandono (fino al 30% non completa l’obbligo scolastico), difficoltà occupazionali;  15-20% presenta come “cicatrice” del disturbo: alcolismo, tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale
  45. 45. DIAGNOSI DIFFERENZIALE E COMORBIDITA’ La diagnosi di ADHD è un processo difficile perché: 1. non esistono test diagnostici di per sé sufficienti a identificarlo; 2. si base sulla raccolta di informazioni provenienti da molteplici fonti;
  46. 46. DIAGNOSI DIFFERENZIALE  La prima diagnosi differenziale è quella tra la patologia e la normalità  L’ADHD infatti si sviluppa su un continuum che va dal normale al patologico  Un continuum tra normalità e patologia è presente in gran parte dei disturbi psichici (es. depressione, ansia, ecc), ma anche in disturbi non psichici (es.ipertensione) la cui validità nosografica è fuori dubbio  È necessario individuare una soglia di rilevanza clinica
  47. 47. DIAGNOSI DIFFERENZIALE La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata utilizzata come elemento per sostenere l’inconsistenza nosografica del disturbo (i cosiddetti “bambini vivaci”) Tale soglia è solitamente rappresentata dalla compromissione funzionale che il disturbo comporta, anche se non bisogna dimenticare che essa dipende dal contesto socio-culturale in cui l’individuo è inserito
  48. 48. COMORBIDITA’ disturbi che si associano all’ADHD 1. 70-80% dei soggetti ADHD presentano una diagnosi in associazione 2. 30-50% almeno due diagnosi in associazione 3. la comorbidità condiziona l’espressività clinica, la gravità, la prognosi, il trattamento.
  49. 49. 89% DEI PAZIENTI HANNO UNO O PIÙ DI UN DISTURBO ASSOCIATO Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 (Carlo Marzani)
  50. 50. 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD) ADORE Study
  51. 51. DSA 3 POSSIBILI FORME DI ASSOCIAZIONE 1. La presenza di un DSA favorisce la comparsa del pattern sintomatologico dell’ADHD (pseudo ADHD) come conseguenza di un disadattamento scolastico e demotivazione 2. ADHD in comorbidità con DSA 3. ADHD causa DSA (?): iperattività ed inattenzione (stile cognitivo impulsivo, frettolosità, inaccuratezza, deficit di controllo, demotivazione..) possono favorire l’emergere di difficoltà di apprendimento

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