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Enfermedad Cerebro Vascular (Ecv)

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Enfermedad Cerebro Vascular (Ecv)

  1. 2. Enfermedad cerebro vascular (ECV) <ul><li>Nombre dado al conjunto de alteraciones focales o difusas de la función neurológica de origen eminentemente vascular (hemorrágico o isquémico), sin consideración específica de tiempo, etiología o localización. </li></ul>
  2. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>La ECV es la tercera causa de mortalidad, después de las enfermedades del corazón y el cáncer y es la principal causa de incapacidad o pérdida funcional de origen neurológico. </li></ul>
  3. 4. ETIOLOGÍA <ul><li>El 80% de los casos de ECV son de tipo isquémico, </li></ul><ul><ul><li>Aterotrombótico de grandes, medianos o pequeños vasos (lacunar) </li></ul></ul><ul><ul><li>Embólico a partir del corazón o de arterias extra o intracraneales </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodinámico (factores que comprometen la perfusión) </li></ul></ul><ul><li>El 20% restante de la ECV es de tipo hemorrágico, </li></ul><ul><ul><li>Subaracnoideo (HSA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia intracerebral espontánea (HIC). </li></ul></ul>
  4. 5. <ul><li>El principal factor de riesgo para HIC, que habitualmente compromete los ganglios básales (putamen y tálamo), es HAS no controlada </li></ul><ul><li>Otras causas menos frecuentes </li></ul><ul><ul><li>Malformaciones vasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades hematológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores cerebrales </li></ul></ul>
  5. 7. Principales factores de riesgo vascular <ul><li>HAS </li></ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiaca (isquémico o con riesgo de embolia) </li></ul><ul><li>Ateromatosis carotidea o vertebrobasilar </li></ul><ul><li>Haber presentado un episodio anterior </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Ser negro </li></ul><ul><li>Mayor de 60 años </li></ul>
  6. 8. DIAGNÓSTICO <ul><li>El diagnóstico clínico de la ECV de presentación aguda (ACV) es esencial para el estudio y manejo. </li></ul><ul><li>Hay que considerar la semiología del territorio vascular comprometido : </li></ul><ul><ul><li>tiempo de evolución </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma de instauración </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades relacionadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas precipitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Comportamiento de los síntomas (progresión o mejoría) </li></ul></ul><ul><li>La trombólisis IV en las primeras tres horas, se debe al análisis clínico. </li></ul>
  7. 9. Exploración FLASH! <ul><li>Examen mental: FMS y habla durante el examen </li></ul><ul><li>Pares Craneales: I, II, III, IV, VI: agudeza y rango visual, fundoscopia, reacciones pupilares, movimientos oculares </li></ul><ul><li>Pares Craneales: VII, VIII, IX, X, XI, XII: Musculatura facial y expresión, audición, voz, musculatura de cuello, inspección de cavidad oral </li></ul><ul><li>Tono muscular y fuerza: Volumen proximal y distal extremidades, 5/5 </li></ul>
  8. 10. <ul><li>Sensorio: Dolor, temp. medial y lateral todas extremidades, Vibración. </li></ul><ul><li>Coordinación:Movimientos alternantes rápidos: manos, dedo, nariz. </li></ul><ul><li>Reflejos:bicipital, tricipital, radial, cuadriceps, aquileo, plantar, clonus. </li></ul><ul><li>Reflejos y movimientos anormales. </li></ul><ul><li>Exploración física general: con vitales. </li></ul><ul><li>Marcha: </li></ul>
  9. 11. I HEMISFERIO DOMINANTE (IZQUIERDO). <ul><li>Afasia </li></ul><ul><li>Hemiparesia derecha </li></ul><ul><li>Perdida sensorial derecha </li></ul><ul><li>Alteraciones en campo visual </li></ul><ul><li>Alt. de la mirada conjugada a la derecha </li></ul><ul><li>Disartria </li></ul><ul><li>Dificultad para: leer, escribir o calcular </li></ul>
  10. 12. HEMISFERIO NO DOMINANTE (DERECHO) <ul><li>Negligencia del espacio visual Izq. </li></ul><ul><li>Defectos en campovisual izquierdo </li></ul><ul><li>Hemiparesia izquierda </li></ul><ul><li>Perdida sensorial Izq. </li></ul><ul><li>Alt. de la mirada conjugada a la izq. </li></ul><ul><li>Anosognosia </li></ul><ul><li>Autotopagnosia </li></ul><ul><li>Disartria </li></ul><ul><li>Apraxias (vestido, construcional). </li></ul>
  11. 13. Arteria cerebral media <ul><li>Hemiparesia y/o hemianestesia contralateral </li></ul><ul><li>Afasia en hemisferio dominante </li></ul><ul><li>Trastorno en orientación espacial </li></ul><ul><li>Desviación conjugada de la mirada </li></ul><ul><li>Alteración de la conciencia. </li></ul>
  12. 14. Arteria cerebral anterior <ul><li>Paresia distal </li></ul><ul><li>Apraxia ideomotora </li></ul><ul><li>Afasia motora </li></ul><ul><li>Incontinencia urinaria </li></ul>
  13. 15. Arteria cerebral posterior <ul><li>Hemianopsia homónima </li></ul><ul><li>Alexia (dominante) </li></ul>
  14. 16. Territorio vertebrobasilar <ul><li>Compromiso de pares craneales </li></ul><ul><li>Nistagmus </li></ul><ul><li>Ataxia </li></ul><ul><li>Síndrome de Horner </li></ul><ul><li>Déficit motor y/o sensitivo cruzado </li></ul><ul><li>Alteración del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Náusea </li></ul><ul><li>Vómito </li></ul><ul><li>Vértigo </li></ul>
  15. 17. Semejan signos focales (EVC) <ul><li>Convulsiones y estados posictales (16.7%) </li></ul><ul><li>Sepsis (16.7%) </li></ul><ul><li>Masas intracraneales (15.4%) </li></ul><ul><li>Encefalopatías Metabólicas: ⇓Na y EH(12.8%) </li></ul><ul><li>Hipoglucemia y Hiperglucemia </li></ul><ul><li>Migraña </li></ul><ul><li>Hemiparesia funcional </li></ul><ul><li>Ficticias(<5%) </li></ul>
  16. 18. Apoyo Dx´s <ul><li>TAC </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 100% para hemorragia intracraneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 96% para hemorragia subaracnoidea </li></ul></ul><ul><li>IRM </li></ul><ul><ul><li>Gran sensibilidad para la fase aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite lograr un Dx más rápido </li></ul></ul>
  17. 19. <ul><li>Ultrasonido indicado para d escartar: </li></ul><ul><ul><li>Fuentes cardioembólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección arterial </li></ul></ul><ul><li>De su resultado depende el inicio temprano de la anticoagulación. </li></ul>
  18. 20. TRATAMIENTO
  19. 21. ACV ISQUÉMICO <ul><li>Defender la zona de penumbra isquémica </li></ul><ul><li>Detener el daño primario </li></ul><ul><li>Prevenir daño secundario </li></ul>
  20. 22. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO <ul><li>Se recomienda en caso de hipoxemia o desaturación </li></ul><ul><li>Se indica la protección de la vía aérea, principalmente en pacientes con deterioro del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Uso de oxígeno por cánula a 2 a 4 L/min para casos leves de hipoxemia </li></ul><ul><li>Intubación temprana en casos de hipoxemia severa </li></ul>
  21. 24. <ul><li>MANTENER AL PACIENTE EN NORMOVOLEMIA </li></ul><ul><li>Usar solución salina isotónica al 0,9%. Tratar agresivamente la deshidratación. </li></ul>
  22. 25. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL <ul><li>Pocas veces se requiere de hipotensores </li></ul><ul><li>Cifras tensionales de 220/120 mmHg o menores o presión arterial (PA) media menor o igual a 130 mm Hg no se deben tratar farmacológicamente. </li></ul><ul><li>Estas cifras disminuyen progresivamente en la primera semana. </li></ul>
  23. 26. <ul><li>Osmoterapía y diuréticos </li></ul><ul><li>Tratamiento de la presión arterial </li></ul><ul><li>Anticonvulsivos </li></ul><ul><li>Barbitúricos </li></ul><ul><li>Sedación anestesia </li></ul><ul><li>Relajantes musculares </li></ul><ul><li>Antiagregantes y Trombolisis </li></ul><ul><li>Tx quirúrgico </li></ul><ul><li>Citoprotectores cerebrales </li></ul>
  24. 27. Excepciones para tratamiento farmacológico <ul><li>Nitroprusiato a 0.5 ug/kg/min </li></ul><ul><li>Labetalol en bolos IV de 10-20 mg cada 20 minutos </li></ul><ul><ul><li>Disección aórtica </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto de miocardio </li></ul></ul><ul><ul><li>falla cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla renal aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Encefalopatía hipertensiva </li></ul></ul>
  25. 28. <ul><li>Trombólisis intravenosa. (En estos casos el margen de tolerancia a la hipertensión es menor, </li></ul><ul><li>labetalol o nitroprusiato si la PA es igual o mayor de 185/110 mmHg. Si la </li></ul><ul><li>PA disminuye dentro del tiempo de tres horas puede trombolisarse. </li></ul>
  26. 29. HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA <ul><li>La hipertensión endocraneana por edema cerebral aparece en las primeras 72 hrs, se asocia con oclusión de troncos arteriales mayores. </li></ul><ul><li>Restricción de líquidos </li></ul><ul><li>Elevación de la cabecera de la cama 20 o 30 grados </li></ul><ul><li>Intubación orotraqueal (grave) hiperventilar (reducir PaCO2 entre 5-10 mmHg) </li></ul><ul><li>Furosemida 40 mg IV </li></ul><ul><li>Manitol 0,25 a 0,5 mg/kg de peso en bolos IV cada 6 horas, sin pasar de 2 g/kg de peso (su eficacia está restringida a 24 hrs </li></ul><ul><li>La hemicraniectomía decompresiva (valorar riesgo beneficio) </li></ul>
  27. 30. ANTIAGREGACIÓN EN LA FASE AGUDA <ul><li>Aspirina (ASA) oral, 160-325 mg en las primeras 48 horas (disminución de la recurrencia temprana y de la mortalidad) </li></ul>
  28. 31. TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO RT-PA <ul><li>La terapia trombolítica en las tres primeras horas de iniciado el evento tiene un beneficio importante en cuanto al pronóstico funcional. </li></ul>
  29. 32. ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA Y “STENT” EN EL CUADRO AGUDO <ul><li>Es posible que algunos casos de estenosis críticas sintomáticas de arterias de mediano calibre, tanto del territorio carotideo como vertebrobasilar, sean susceptibles de manipulación endovascular con excelentes resultados. </li></ul>
  30. 33. ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA <ul><li>Presenta un alto riesgo de sangrado intracerebral. </li></ul><ul><li>No se deben iniciar anticoagulantes en las primeras 24 horas siguientes a la aplicación de la trombólisis. </li></ul><ul><li>Hay algunas condiciones especiales en las que el beneficio puede superar el riesgo, como: </li></ul><ul><ul><li>Disección arterial carotidea o vertebro-basilar </li></ul></ul><ul><ul><li>T rombosis de senos venosos cerebrales </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolismo cardio o aortogénico con trombos inestables </li></ul></ul><ul><ul><li>episodios recurrentes de isquemia cerebral asociados a ateromatosis </li></ul></ul>
  31. 34. FIEBRE <ul><li>Se asocia con mayor morbimortalidad. </li></ul><ul><li>Aún no hay recomendación específica para el uso de hipotermia como protector en estos pacientes. </li></ul><ul><li>Antipiréticos </li></ul>
  32. 35. HIPERGLICEMIA <ul><li>El incremento de la glicemia se asocia a mayor compromiso neurológico y mayor mortalidad (favorece el daño tisular secundario) </li></ul><ul><li>Esquemas para administrar insulina cristalina </li></ul><ul><li>Monitoreo estrecho de las fluctuaciones de la glucemia </li></ul>
  33. 36. SOPORTE NUTRICIONAL Y ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS <ul><li>Depende del tipo de secuelas posteriores al evento, el riesgo y cuidados especiales. </li></ul><ul><li>Disfunción deglutoria ► broncoaspiración ►alimentación enteral o por sonda gástrica </li></ul><ul><li>Deberá mantener un balance hidroelectrolítico de acuerdo al estado hemodinámico y cardiovascular. </li></ul>
  34. 37. TRATAMIENTO DEL ACV HEMORRÁGICO
  35. 38. <ul><li>El diagnóstico etiológico es determinante </li></ul><ul><li>Puede ser: </li></ul><ul><ul><li>Primario, asociada o no a hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a: malformaciones vasculares, drogas, discrasias sanguíneas y otras. </li></ul></ul><ul><li>El diagnóstico clínico comprobado por neuroimágenes (TAC o RM) orienta sobre la necesidad de realizar angiografía cerebral. </li></ul><ul><li>En pacientes jóvenes sin causa establecida, normotensos y candidatos a manejo quirúrgico, se debe realizar dicha angiografía. </li></ul>
  36. 39. <ul><li>El tratamiento quirúrgico es controvertido (valor riesgo-beneficio </li></ul><ul><li>NO candidatos a cirugía: </li></ul><ul><ul><li>Hematomas >10cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit neurológico mínimo </li></ul></ul>
  37. 40. <ul><li>Candidatos a cirugía </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia cerebelosa compresiva de tallo </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformación de fácil abordaje y buen pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragias cerebelosas > 3 cc con deterioro neurológico o hidrocefalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes jóvenes con hemorragia lobar extensa que produzca deterioro neurológico. </li></ul></ul>

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