Manejo de TCA 2012

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Manejo de TCA 2012

  1. 1. Manejo de Trastornos de Conducta Alimentaria Dra. Iliana Romero GiraldoPediatra- Serv. Medicina del Adolescente INSN 2012
  2. 2. Trastornos de conducta alimentaria (TCA) Pautas anormales de la conducta alimentaria que reflejan disrupción en los procesos evolutivos normales Ganar peso = fracaso del autocontrol
  3. 3. Historia – Anorexia Nerviosa (AN) Santa Catalina• Religiosos y místicos (?) de Siena (1347 -1380)• R. Morton 1689: primera descripción médica • Charles Lasegue París – 1873:"anorexia histérica" •W. Gull Londres – 1874: "anorexia nerviosa” Imágenes de Lancet, Gull (1888). Adolescente que sufre de Paciente recuperada. anorexia nerviosa.
  4. 4. Historia – Bulimia nerviosa (BN)- Antigua RomaCrichton P. Were the Roman emperors Claudiusand Vitellius bulimic? Int J Eat Disord 1996; 19(2):203-207.- James (1743): “true boulimus”intensa preocupación por la comida, ingesta de grandes cantidades de alimentos en corto tiempo- Russell (1979) publicó 1era. descripción clínica exacta Arch.argent.pediatr 2004; 102(5) / Actualización Bulimia nerviosa (Parte 1). Historia. Definición, epidemiología, cuadro clínico y complicaciones. Rava F y Silber T.
  5. 5. TCA - Perú Dr. M. Escobar (1962) : Rev. Neuropsiquiatría, Perú. Citado: Dr. Rolando Pomalima 1958 - 1960 42 a 22 KG• 2008: Últimos 10 años casos aumentaron en ocho veces• Julio 2011 Encuesta 17 ciudades del Perú sobre 9,000 adolescentes : 7.3- 11.4% Instituto Nacional de Salud Mental HD-HN
  6. 6. TCA no se limita a un grupo socioeconómico ES UNIVERSALKaren Carpenter(1950-1983). Causa demuerte una deficienciacardíaca, 8 años conAnorexia. Muriópesando 28 kilos
  7. 7. Conductas bulímicas Problemas alimentarios 3,8% 4 3.5 3 2.5 1,6% 2 1.5 1 0.5 0 PrevalenciaConductas bulímicas: haber tenido por lo menos dos crisis bulímicas por semana en losúltimos 3 mesesProblemas alimentarios: por perder peso se inducen al vómito, toman laxantes, realizanejercicios extremos, toman supresores del apetito o diuréticos INSM HD-HN
  8. 8. Epidemiologia TCA Prevalencia TCA: 4 %. Anorexia nerviosa: 0.5 – 3 % Bulimia nerviosa: 0.5 – 1% ( *) PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA. INSM HD – HN 1982 - 1998 ALBORNOZ P. y MATOS L. Revista de Neuro-Psiquiatría del Perú – Junio, Nº 2 2001
  9. 9. TCA: Anorexia nerviosa en varones• 8-12 mujeres/ 1 varón• Peor pronóstico en tratamiento y evolución
  10. 10. TCA - ETIOLOGIA Desafíos evolutivos en la adolescenciaCambios en Nuevas Independización Presiones Desarrollo de lala silueta relaciones escolares identidad Comentarios negativos Presiones culturales Sentimientos de pérdida de sobre el peso y la silueta para ser delgado control Factores de riesgo: Individuales Estrés Familiares Dietas Sociales Pensamientos negativos Trast. alimentario
  11. 11. Clasificación de TCAANOREXIA NERVIOSA- TIPOS• Restrictiva: restricción alimentaria y/o ejercicio excesivo como formas de controlar o disminuir de peso, no recurriendo a atracones ni purgas• Compulsiva/purgativa: accesos de atracones y conducta purgativa (ej. vómitos, abuso de laxantes, diuréticos o enemas)BULIMIA NERVIOSA – TIPOS (*)• Purgativa: vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos y enemas.• No purgativa: ayunos o ejercicio físico intenso.• Multi impulsiva(*) DSM-V :es probable que sea eliminada
  12. 12. Criterios Diagnósticos DSM-IV Anorexia Nerviosa• Rechazo a mantener peso ≥ del valor mínimo normal para edad y talla• Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso aún estando debajo del peso normal.• Alteración de percepción de imagen corporal, exagerando su importancia en la autoevaluación o negando el peligro de su bajo peso.• Amenorrea secundaria
  13. 13. Anorexia nervosa Criterios DSM-V• Criterio A : modificaría eliminando ejemplo numérico. Mejor correlacionado con variabilidad de ganancia de peso y altura en adolescentes durante pubertad , permite diagnóstico más pertinente y menos excluyente de AN.• Criterio C : agrega al componente cognitivo, un componente conductual (“una conducta persistente para evitar ganar peso”) más adecuado en muchas adolescentes quienes no poseen la capacidad para expresar conceptos más abstractos como motivación para perder peso.• Criterio D : amenorrea se elimina porque gran proporción de pacientes cumplen todos los otros criterios para AN, pero mantienen menstruaciones regulares , además no es generalizable ( no aplicable a adolescentes pre-menárquicas, en menopausia y hombres) , no es reportado en forma confiable.• El grupo de trabajo para clasificación de los TCA en niños y adolescentes aboga, en su reemplazo, por evaluar múltiples sistemas (ej. cardiaco, endocrino, gastrointestinal) para el manejo clínico
  14. 14. Criterios Diagnósticos DSM-IV Bulimia Nerviosa• Atracones recurrentes y• Conducta compensatoria inapropiada recurrente ( 2/ semana por 3 meses): vómitos, ayuna, enemas, ejercicio excesivo, diuréticos, etc.• Temor intenso a ganar peso• Ausencia de anorexia nerviosa
  15. 15. Existe muy poca diferencia en presentación clínica y comorbilidad entre pacientes con BN y TANE con síntomas bulímicos.
  16. 16. Bulimia Multi impulsivaLacey y Evans 1986Caracterizada por alta prevalencia de comportamientosimpulsivos:  Abuso de drogas y/o alcohol,  Tentativas de suicidio,  Autolesiones,  Desinhibición sexual  Cleptomanía.  Antecedentes de abuso sexual
  17. 17. TCA no especificados (TANE), atípicos o formas parciales Criterios Diagnósticos DSM IV-TRSon más habituales en la comunidad y en atención primaria : 4% al 22%. TCA No especificados. Behar R. Rev. Méd Chile 2008; 136: 1589- 98.
  18. 18. TRASTORNO POR ATRACONES O BINGE EATING – DISORDER CRITERIOS DSM IV TR Un cambio importantes del DSM V: recomienda incluir Trastornos por Atracón como una categoría separada,
  19. 19. Ortorexia nerviosa (Steven Bratman,2000) - Obsesión por consumir comida “saludable”. - Deseos incontrolables de comer (nerviosos, emocionados, felices, ansiosos o con remordimiento). - Frec. hombres , bajo nivel educativo. - Si consumen alimentos “prohibidos” : sentimientos de culpa y corrompidos
  20. 20. Vigorexia o Anorexia inversa (Pope, 1993) - Preocupación obsesiva por el físico con distorsión del esquema corporal. - Varones - Adicción por adquirir musculatura - Reducen drásticamente grasas y aumentan excesivamente CH y proteínas - Ejercicio físico excesivo. - Ingesta de esteroides y anabolizantes - Aislamiento social - Baja autoestima y no aceptación de imagen corporal.
  21. 21. Factores de Riesgo para TCAIndividuales Hacer dieta Sexo femenino Predisposición genética:Predominancia entre gemelos monocigotos J Psychiatry Neurosci 2005; 30:335–339 Genes para receptores de serotonina y delta opioide en Cromosoma 1p - alteración de neurotrasmisores en AN Bergen W, Van den Bree y col.Molecular Psychiatry; 2003 (8) Baja autoestima Profesiones y deportes de riesgo
  22. 22. Factores de Riesgo para TCAIndividuales  Nivel de serotonina  en recuperación AN : aumenta actividad de serotonina  Sobrepeso en la pubertad y adolescencia  Rasgos de personalidad Pre-mórbida : Perfeccionistas, obsesivas, buenas alumnas e hiperadaptadas. Sometimiento a normas sociales.  Precocidad, etc. Cortesía Dra. Pascuala Urrejola
  23. 23. Factores de Riesgo para TCAFamiliao Preocupación por estética y/ o dietao Evitación/Negación conflicto.o Excluye manifestaciones de emociones y agresividad.o Aferrada a imagen de familia perfecta.o Limites poco claros a Rigidez.o Canaliza afectos con alimentos.o Amistades y/o familiares con TCA.
  24. 24. Factores de Riesgo para TCASociales Cultura “Light ( “Éxito social = ser delgado”) Medios de comunicación ( “Culto al cuerpo o apariencia”)
  25. 25. FACTORES DE RIESGO E INDICADORES CLÍNICOSASOCIADOS A TCA Borrego C. Rev. Psicol. 12, 13-50, 2010 ( Perú) Población: 355 estudiantes universitarias, entre 16 y 20 años. Instrumentos: Cuestionario de Factores de Riesgo de TCA e Inventario de Desórdenes Alimenticios (EDI-2) de Garner Resultados: correlación altamente significativa entre factores de riesgo (psicológicos, familiares y socio culturales) con cada indicador clínico asociado a TCA : Obsesión por la delgadez, Bulimia insatisfacción corporal, ineficacia, perfeccionismo. - Peso tiene significado importante en autoestima y la felicidad. - Tendencia a atracones de comida incontrolables.
  26. 26. Observar costumbres alimentarias poco comunes• Rechazo selectivo.• Manipulación :esconde, desmenuza, echarlo a la basura, etc.• Prolongación exagerada del tiempo de comida.• Alteración de horarios de comida y sueño.• Interés excesivo por temas culinarios o por ingesta de la familia.• Aislamiento durante comidas o comer de pie o estar en movimiento, etc.• Actitudes obsesivo compulsivas ejm. potomanía.
  27. 27. Co- morbilidad TCADepresión (40%), T. Obsesivo Compulsivo(22%), Adicciones, T. personalidad, Suicidio (20%), personalidad limítrofe, autoagresiones, conductas impulsivasMaltrato Infantil ( Abuso sexual 25 – 57 %) etc. “¡Por fin!...talla CERO”
  28. 28. ABUSO SEXUAL Y TCA AUTOR TCA-Nº MALTRATO - %Oppenheimer et al- 1985 78 70% AS niñez y/o adolescenciaFinnental 1986 87 57% ASKearney-ooke1988 75 58% ASPalmer 1990-Oppenheiner 158 31% AS1995Pomalima y Salazar 2004 318 25% AS
  29. 29. Rotonda - INSN
  30. 30. Signos clínicos TCAANOREXIA BULIMIA• Adelgazamiento progresivo - Peso normal o aumentado• Amenorreas - T. ciclo menstrual.• Astenia - Molestias gastro esofágicas• Intolerancia al frío - Sg. de Russell• Hipotensión, bradicardia - T. dentales• estreñimiento /Meteorismo - T. Hidro electrolíticos (*)• Hipoglicemia - Petequias faciales• Arritmias/ Prolapso mitral• Anemia• T. Hidro electrolíticos (*)• Disminución de de acción bactericida de granulocitos• Disminución de linfocitos CD4 y CD8(*) Hipocalemia: debilidad, confusión, náuseas, palpitaciones,poliuria, dolor abdominal , constipación, arritmia y muerte súbita.
  31. 31. Diagnostico Diferencial - TCA ANOREXIA NERVIOSA : TBC, Enfermedad Inflamatoria intestinal, Hipertiroidismo, Enf. de Addison, DMID, embarazo, neoplasia (hipotalámico, digestiva, linfoma, leucemia), Depresión, TOC, T. ansioso, esquizofrenia, uso de drogas (cocaína, anfetaminas) BULIMIA NERVIOSA: Ulcera gástrica, Acalasia.Examenes auxiliares:Hemograma completo, VSG ,Glicemia, electrolitos(K, Mg),Parasitológico seriado, coprofuncional, Orina completa, Rx Tórax –PPD.
  32. 32. Criterios de Hospitalización TCA• Pérdida de peso 30% en < 3 meses Frecuencia Cardíaca <50 x ‘• PA Sistolica < 70 mmHg• Cambios ortostáticos pulso( >20 x’) o PA ( >10 mm Hg)• Sg de deshidratación y/o alt. electrolítica (K+<2.5)• Hipoglucemia sintomática• Temperatura <36.1°C
  33. 33. Criterios de Hospitalización TCA• Fracaso de manejo ambulatorio• Conductas autodestructivas• Vómito intratable BULIMICOS• Hematemesis ANONIMOS• Síncope• Edema periférico marcado OS A ALIM R EL• Familia no colabora o S ITA VOM ERZO U ALM no puede controlar o gran distancia hogar-centro de atención.
  34. 34. COMPLICACIONES TCA• CARDIOVASCULARES: Hipotensión, arritmia, muerte• RENALES: Insuficiencia renal, litiasis• GASTROINTESTINALES: Esofagitis, pancreatitis• NEUROLÓGICAS: Convulsiones (trast. Metabólicos)• NEUMOLÓGICAS: Neumonías, neumomediastino No quiero comer
  35. 35. Tratamiento TCA• Interdisciplinario• Diagnostico y tto. Precoz• Restringir actividad física• Detener perdida de peso (prioridad)• Explicar el tratamiento y pronóstico.• Medicamentos + psicoterapiaMitchell J, Pyle R y col. A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:149-15• Éxito = aceptación de enfermedad y de tratamiento. COMPROMETER A LA FAMILIA
  36. 36. Manejo nutricional de TCA• Fase I Corrección del trastorno agudo: deshidratación, trastorno electrolítico y/o ac-base, etc.• Fase II Inicio de realimentación inicialmente por REQUERIMENTO calórico x peso actual e ir aumentando cada 24 horas / tolerancia. No > 2 litros vol /día. Dieta+ suplemento calórico Densidad: 1-1,2 k cal / ml. Intentar vía oral, si no tolera: Enteral (SNG/ SND), tubos gastro / yeyunostomia
  37. 37. Manejo nutricional de TCA• Fase III Recuperado peso ideal  Iniciar reeducación nutricional• Fase IV Alta hospitalaria y controles ambulatorios Controlar estado nutricional y grado de colaboración• Metas: Conseguir un peso que normalice las funciones fisiológicas Establecer hábitos alimenticios normales.
  38. 38. Recuperación de peso y nutrición• Pacientes hospitalizados: 0.5 - 1.5 kg /sem• Pacientes ambulatorios: 0.3 - 0.5 kg /sem• Ingesta de 1000 - 1600 kcal / dia (1200-1500) Cada 4 dias aumentar 400 -500 kcal/d hasta 3500 kcal/d mujeres / 4000 kcal/d hombres• Anorexia: 800 UI vit D + 1500 mg /dia calcio y Zinc• Enfocar tratamiento a sentimientos positivos acerca de los alimentos y reeducar buscando una imagen corporal saludable.
  39. 39. • Monitorizar: signos vitales- edema periférico – función cardiopulmonar.Control electrolitos séricos, magnesio, fósforo y función renal• Sindrome de Realimentación 6 % de adol. Hospitalizados Puede incluir alt. menores ( edema pies transitorio) o severos: intervalo QT prolongado o hipofosfatemia (debilidad, confusión y disfunción neuromuscular progresiva)
  40. 40. Pronóstico y Evolución de TCAANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA• Inicio temprano Inicio Tardío• Caquexia sostenida Tipo Restrictivo• Ingesta compulsivo purgativa Asociación a uso de drogas• Peor pronóstico : - varones con anorexia - Tiempo de enfermedad antes de diagnóstico < 5 años recupera 30% 10 años 80% sigue igual• Mejor Pronóstico: - Intervención temprana - recuperación total del peso
  41. 41. EVOLUCION Mejoría Total 40- 60% Parcial 20-30% 30- 15% Nunca Mejora (Cronicidad, suicidio o muerte porHospitalización: Caquexia Complicaciones). > 50% de AN desarrolla posteriormente síntomas de bulimia TASA DE MORTALIDAD: 3% Mayor mortalidad anorexia vs. Bulimia (3–4 %) (0.2–2%) Luego de 4 años disminuye chance de recaída 2 años post tratamiento
  42. 42. TCA -Medicina del Adolescente INSN 2010-2011• Nº adolescentes TCA: 52- 35 historias• Sexo: Femenino ( 27/ 8) 77 %• Edad promedio: 14.1 a• Tiempo de enfermedad previo a la evaluación inicial : 9 meses ( Rango: 2 m- 4años)• Procedencia: Lima (91%)• Antecedente:Obesidad/ sobrepeso 5Maltrato Infantil 7 ( A. sexual : 2)Ideación/ intento suicida 5
  43. 43. TCA –S. Medicina del Adolescente INSN 2010-2011• Familia disfuncional: 69.6 %• Tipos de TCA encontrados Taller de Anorexia 19 ( 54.3%) Anorexia No especificado 13 ( 37.1%) Bulimia 3 (8.6%) Salim os almor a zar, volve• Comorbilidad mos en 1 minut o Depresión 15 ( 44.1%)Otros: TOC, T ansioso, T Mixto D-A, I suicida• EVOLUCIÓNAbandono de tto. 18 (51. 4%)Recuperación 11( 31.4%)
  44. 44. Tratamiento farmacológico TCA• En casos de depresión y para reducir frecuencia e intensidad de las compulsiones bulímicas : antidepresivos de última generación• Más utilizado en Bulimia Nerviosa: fluoxetina (ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). En anorexia: requiere más evidencia, puede disminuir riesgo de recaídas en adol. Tardía. En Bulimia: efecto positivo demostrado disminuye atracones y purgas ( 50 -70%) en primeras semanas de tto. , mejora comorbilidad. A largo plazo: evidencia aún limitada.• Requiere uso prolongado ( A las 4 semanas recién efectos :fase de impregnación).
  45. 45. Tratamiento farmacológico TCA• Otros psicofármacos: ansiolíticos (tranquilizantes menores) y antipsicóticos (tranquilizantes mayores en anorexia nerviosa con severa deformación en la percepción de la imagen corporal y negación de enfermedad con trastornos conductuales graves); en tratamiento de síntomas obsesivo-compulsivos y aumento de tasa de incremento de peso( olanzapina).• La ciproheptadina para estimular el apetito en la anorexia nerviosa restrictiva : NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE.Anorexia Nerviosa: no evidencia suficiente para su usoTodos deberán ser indicados por un especialista
  46. 46. OLANZAPINE IN ANOREXIA NERVOSAAm J Psychiatry 2008; 165:1281–1288 BISSADA, TASCA, BARBER, ET AL. Incrementa el peso y disminuye síntomas obsesivos Menos riesgo cardíacoIncremento significativo de IMC en AN compulsivo/purgativa , no en ANrestrictiva Subst Abuse 2012;6:33-61. Current and emerging directions in thetreatment of eating disorders. Brown TA, Keel PK.
  47. 47. Tratamiento no farmacológico• Terapia cognitivo-conductual ( focalizada en las actitudes, pensamientos y conductas que mantienen trastorno, dura 16 a 20 sesiones por 4 -5 meses mínimo): en adolescentes mayores de 15 años no ha tenido resultados tan promisorios en BN como para AN.• En TANE: evidencia extremadamente escasa. Guías de tratamiento: utilizar recomendaciones para trastorno al que más se asemeje TANE que presente adolescente
  48. 48. Motivación y tratamiento de los TCA Modelo de la Entrevista Motivacional (EM)• Objetivo: incrementar la motivación intrínseca del paciente.• Enfoque directivo, no impositivo, trabaja resistencia al cambio .• Estrategias fundamentales : preguntas abiertas, reforzar al paciente, técnica de habla -escucha ( ( resumir lo ha dicho durante entrevista), fomentar la autoeficacia , a que reconozca su problema y sus consecuencias y, así, motivarse a cambiar• Establecer algunos aspectos “no-negociables”• Beneficios: mejora adherencia a tratamiento, efecto positivo en reducir conductas purgativas en adolescentes con BN y TANE• En trabajo grupal con padres entrenados en EM evidencia acompaña efectivamente a sus hijas en recuperación
  49. 49. Promoción- Prevención Saber admitir su propio cuerpo Promover habilidades sociales Promover el desarrollo personalAdquisición de hábitos nutricionales adecuados
  50. 50. Imagen corporal - Identidad y conductas Percepción corporal-Autoestima
  51. 51. Mirador de Barranco, Lima ilybonovoxpe@yahoo.comwww.ilianaromero2010.blogspot.com

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