As uhan keperawatan

5,799 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
5,799
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
69
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

As uhan keperawatan

  1. 1. ASUHAN KEPERAWATAN A. Tinjauan Kasus Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 21 April 2010 di ruang cempaka rumah sakit pantiwilasa citarum semarang dengan auto dan allo anamnesa.  Diagnosa medik : Diabetus militusa) Nama Pasien b) Identitas Penanggung JawabNama : Ny. R Nama : Tn. NTgl masuk : 21 April 2010 Umur : 35 thUmur : 54 th Jenis kelami : Laki-lakiPend. Terakhir : SMP Agama : IslamAgama : Islam Suku bangsa : Jawa – IndoSuku bangsa : Jawa – Indo Hub. Dg Ps : AnakStatus perkawinan : Kawin Pend. Terakhir : SMAPekerjaan : IRT Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Jl. Kedung Mundu Alamat : Jl. Kedung Mundu Raya no. 39 Raya no. 39No RM : 322418 b) Status Kesehatan  Status kesehatan saat ini1. Alasan masuk RS : kaki kanan sulit digerakkan, keringat dingin2. Faktor pencetus : Riwayat DM, stroke3. Keluhan utama : kaki kanan sulit untuk digerakkan4. Timbulnya keluhan : bertahap5. Faktor yang memperberat : gula darah tinggi6. Pemahaman masalah kesehatan : cukup, pasien segera memeriksakan diri ke RS7. Status kesehatan masa lalu : riwayat DM, stroke c) Tinjauan Sistem Keadaan umum : baik Tingkat kesadaran : CM GCS :E:4 V:5 M:5 TTV : TD : 160/90 mm/hg Rr : 22 x/mnt
  2. 2. N : 80 x/mnt S : 36 0C d) Pengkajian 1. Sistem Pernafasan- Riwayat penyakit sistem pernafasan : tidak- Batuk : tidak- Bunyi nafas • I : tidak ada kelainan bentuk, frekuensi nafas 22 x/mnt • Pal : getaran vokal fremitus sama • Per : sonor • A : vesikuler 2. Sistem Vesikuler- Riwayat hipertensi/jantung : ya (stroke)- Rasa kesemutan : tidak- Tekanan darah : 160/90 mm/hg- Bunyi jantung : frekuensi : 80 x/mnt irama : regular mur-mur : tidak ada- Ekstremitas : suhu : 36 0C warna : tidak pucat varises : tidak terkaji- Warna : membrane mukosa, bibir : tidak ada sclera : tidak icteris punggung kuku : tidak ada 3. Sistem Perkemihan- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada- Riwayat penggunaan diuretic : tidak- Rasa nyeri/terbakar saat kencing : ya- Keluhan BAK/kesulitan BAK Jika ingin BAK terasa nyeri- Pola BAK : frekuensi : pasien terpasang kateter. Retensi : tidak ada- Karakteristik urin : warna : kuning bercampur darah
  3. 3. jumlah :1200 -1500 /24 jam bau : khas 4. Sistem Gastrointestinal- Diit biasa : nasi jumlah makan perhari : 3 x sehari- Pola diit : DM- Nafsu / selera makan : baik mual/muntah : Mual(-), muntah (+)- Nyeri ulu hati : tidak ada- Masalah mengunyah/menelan : tidak ada- BB : ±56 kg- TB : ±169 cm- Turgor kulit :- Tonus otot :- Oedema :- Kondisi mulut : Gigi : Mukosa mulut : Lidah :- Bising usus : 5. Sistem Eliminasi- Pola BAB : normal- Kesulitan BAB : tidak ada- Penggunaan lazatif : tidak pernah- BAB terakhir : pasien masuk selang 8 jam langsung BAB- Riwayat pendarahan :- Abdomen : - Nyeri : tidak - Lunak/keras: tidak keras - massa : tidak ada warna - kembung : tidak kembung- Hemoroid :
  4. 4. 6. Pengkajian Indeks KatsBathing (mandi), Dressing (berpakaian), Toilleting (kemampuan menjangkaukamar mandi), Transferring (kemampuan berpindah tempat), Continence(kemampuan mengontrol BAB/BAK), Feeding (makan).Semua aktivitas tersebut di Bantu keluarga/perawat. Jadi Indeks KATZ 67. Pengkajian Skor Norton No Keadaan pasien Skor 1. Kondisi umum Baik 4 Lumayan 3 Buruk 2 Sangat buruk 1 2. Kesadaran Komposmentis 4 Apatis 3 Confuse/spoor 2 Coma 1 3. Aktifitas Ambulan 4 Ambulan dengan bantuan 3 Hanya bias duduk 2 Tiduran 1 4. Mobilitas Bergerak bebas 4 Sedikit bergerak 3 Sangat terbatas 2 Tidak bias bergerak 1 5. Inkontinensia Tidak ada 4 Kadang-kadang 3 Sering Inkontinensia alvi 2
  5. 5. Inkontinensia alvi dan urin 1 8. Implementasi KeperawatanNo Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon pasien TTD1. 21/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman 19.00 2. Mengkaji skala nyeri DO : - TD : 150/90 - N : 72 x/mnt 3. Mengatur posisi yang nyaman - Rr : 24 x/mnt – S : 36,7 0C bagi klien - Pasien bisa melakukanc 4. Mambatasi pengunjung tarik nafas dalam supaya tidak menimbulkan - Skala nyeri “5” keramaian - Klien tampak rileks 5. Mengajarkan tarik nafas dalam untuk mengurangi2. 21/4/2010 nyeri DS : - 19.30 DO : - Rr : 24 x/mnt 1. Memonitor Rr klien - Indeks Kats “6” 2. Mengkaji aktivitas klien - Keluarga pasien kooperatif (indeks kats) 3. Membantu klien saat membutuhkan bantuan 4. Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien1. 22/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman 09.00 2. Membatasi pengunjung dengan posisi terlentang 3. Mengatur posisi yang nyaman DO : - Skala nyeri “4” menurut klien - TD : 140/100 - N : 68 x/mnt 4. Mengkaji skala nyeri - Rr : 22 x/mnt – S : 36 0C 5. Memberikan obat analgetik - Obat IV masuk2. 22/4/2010 1. Memonitor Rr klien DS : - 09.30 2. Mengkaji aktivitas klien DO : - Rr : 24 x/mnt (indeks Kats) - Keluarga pasien kooperatif
  6. 6. 3. Membantu klien saat - Indeks Kats “6” membutuhkan bantuan 4. Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien 5. Mengajukan klien untuk beraktivitas secara bertahap1. 23/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman 15.00 2. Mengkaji skala nyeri DO : - TD : 150/10 - N : 80x/mnt 3. Mengatur posisi yang nyaman - Rr : 24 x/mnt – S : 36 0C bagi klien - Pasien bias mempraktekan 4. Mengajarkan teknik distraksi nafas dalam dan relaksasi - Skala nyeri “4” 5. Memberikan obat analgetik2. 23/4/2010 1. Mengkaji aktivitas klien DS : - (indeks Kats) DO : - Rr : 24 x/mnt 2. Memonitor Rr klien - Keluarga pasien kooperatif 3. Membantu klien saat - Indeks Kats “6” membutuhkan bantuan 4. Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien  Jumlah 15 Keterangan : 16 – 20 : kecil sekali / tidak terjadi dekubitus 12 – 15 : kemungkinan kecil terjadi dekubitus < 12 ; kemungkinan besar terjadi dekubitus e) Analisa data No Data Fokus Masalah Etiologi 1. DS : - Pasien mengatakan kaki kanan berat Nyeri Kerusakan jaringan untuk digerakkan dan terasa nyeri akibat proses infeksi
  7. 7. DO : - pasien tampak kesakitan - Pasien tampak meringis pada waktu mengangkat kaki kanannya - Kaki terlihat lemas2. DS : - Pasien mengatakan lemas Intoleran aktivitas Kelemahan fisik - pasien mengatakan kesakitan akibat nyeri DO : - pasien tampak lemas - Pasien hanya tidur-tiduran di atas tempat tidur - Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat  Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan akibat proses infeksi ditandai dengan DS : - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri dan terasa berat jika digerakkan DO : - pasien tampak kesakitan dan meringis - kaki kanan pasien terasa lemas 2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat nyeri ditandai dengan DS : - Pasien mengatakan lemas dan kesakitan DO : - pasien tampak lemas - pasien hanya tidur-tiduran di atas tempat tidur f) Pemeriksaan Penunjang  Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal 21 April 2010 HematologiDarah rutin Hasil Nilai rujukan SatuanHemoglobin 10,8 12 – 16 9/dlLekosit 13,4 4,1 – 10,9 10 ˆ g/lEritrosit 3,98 4,0 – 5,2 10 ˆ g/lHematokrit 32,4 36 – 46 %
  8. 8. Trombosit 354 150 – 400 10 ˆ g/l Diferential CountEosinofil 1 0–5 %Basofil 0 0–2 %Neutrofil batang 0 2–6 %Neutrofil segmen 83 50 – 70 %Limfosit 13 25 – 50 %Monosit 3 2 – 10 %Golongan darah B Kimia KlinikUreum 48,7 13 – 43 mg/dlCreatinin 1,2 0,5 – 0,9 mg/dlNatrium 141 135 – 148 mmol/lKalium 2,7 3,5 – 5,3 mmol/l  Hasil GDS/3 jam1) 11.00 GDS 403 Syiring pump2) 14.00 GDS 251 100 – 150 : 1 U3) 17.00 GDS 151 150 – 200 : 2 U4) 20.00 GDS 173 200 – 250 : 3 U5) 23.00 GDS 173 > 250 :4U6) 03.00 GDS 318 g) Terapi Obat - Captopril 3 x 12,5 mg - Inj : * Biodin 3 x 1g - Cardioaspirin 1 x 1/pg * Cefatoxim 3 x 1g - Biodas 3 x II - Infuse RL : 20 tpm - KSR 2 x I h) Intervensi Keperawatan
  9. 9. No Tujuan Rencana tindakan TTD1. Setelah dilakukan tindakan - Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T) keperawatan 3 x 30 menit, gangguan - Monitor vital sign rasa nyaman nyeri dapat berkurang, - Ajari tehnik distraksi/relaksasi ditandai dengan : - Atur posisi yang nyaman - Klien mengatakan nyeri untuk klien berkurang - Berikan oksigen bila perlu - Klien tampak relaks - Lakukan kompres hangat - Klien tidak tampak kesakitan - Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian analgetik2. Setelah dilakukan tindakan - Monitor Rr klien keperawatan selama 3 x 30 menit, - Kaji aktivitas klien klien dapat melakukan aktivitasnya - Anjurkan klien untuk secara bertahap, ditandai dengan : beraktivitas secara bertahap - Klien tidak lemas - Libatkan keluarga untuk dekat - Klien mulai tampak aktivitas dengan klien - Rr ; 16 – 2 x/mnt - Bantu klien jika membutuhkan bantuan i) Evaluasi KeperawatanNo Tgl/Jam Catatan perkembangan TTD1. 24/4/2010 S : - klien mengatakan kaki kanan masih sakit 09.00 - klien mengatakan jika digerakkan terasa sakit O : - klien terlihat meringis - klien terlihat kesakitan - skala nyeri “4” A : - masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - klien mengatakan masih sakit/pegal saat melakukan2. 24/4/2010 aktivitas 09.30 O : - klien terlihat lemas
  10. 10. - aktivitas dibantu keluarga - indeks Kats “6”A : - masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi
  11. 11. ASUHAN KEPERAWATAN GENOTIK PADA Ny. R DENGAN DIABETES MILITUS DI RUANG CEMPAKA RS. PANTI WILASA CITARUM SEMARANG Disusun Oleh Nama : Erna Dwi Saputri NIM : 0701028SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG 2010

×