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Controversias en el manejo para pacientes con fisiología ductus dependiente. punto de vista quirúrgico

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Conferencia dictada en Bucaramanga Colombia, Diciembre 2016

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Controversias en el manejo para pacientes con fisiología ductus dependiente. punto de vista quirúrgico

  1. 1. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO Dr. Igor Donís Gómez
  2. 2. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE Sin conflictos de Interés que declarar
  3. 3. TERMINOLOGÍA •  Ductal stenting (DS): Procedimiento de colocación de stent en el Ductus. •  Univentricular: todas las patolgías cardiacas congénitas de fisiología univentricular. •  Shunt o MBTS: todos los procedimientos de creación de fístulas sistémico-pulmonares que impliquen la colocación de una prótesis vascular de PTFE
  4. 4. HISTORIA TAUSSIG BLALOCK THOMAS
  5. 5. HISTORIA
  6. 6. HISTORIA Descripción Operatoria de la primera cirugía 29 DE NOVIEMBRE 1944
  7. 7. HISTORIA The Journal of the American Medical Association (128:189, May 19, 1945)
  8. 8. HISTORIA The American Weekly, February 17, 1947
  9. 9. TIPOS DE SHUNTS Blalock-Taussig Clásico
  10. 10. TIPOS DE SHUNTS Blalock-Taussig Modificado
  11. 11. TIPOS DE SHUNTS Blalock-Taussig Modificado
  12. 12. TIPOS DE SHUNTS Blalock-Taussig Modificado
  13. 13. TIPOS DE SHUNTS SHUNT CENTRAL MODIFICADO Brizard C P et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:139-144
  14. 14. TIPOS DE SHUNTS Brizard C P et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:139-144 SHUNT CENTRAL MODIFICADO
  15. 15. DUCTAL STENTING •  NO es una técnica nueva •  Fue realizada por primera vez en 1995 (Gibbs JL, Arch Dis Child. 72,196-197).
  16. 16. DUCTAL STENTING
  17. 17. DUCTAL STENTING 1. Alto riesgo quirúrgico 2. Anatomía del Ductus 3. Tiempo en el que se desea garantizar el ductus abierto 4. Preferencia (o única salida) del intervencionista 5. Disponibilidad de Cirugía Cardiaca Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013) Factores que influencian la decisión de realizar DS:
  18. 18. DUCTAL STENTING Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013) ALTO RIESGO QUIRÚRGICO: 1. Peso menor a 2500 gramos 2. Comorbilidades importantes (Bronconeumonía, Enfermedad pulmonar por prematurez, malformaciones de otros órganos) 3. Ramas pulmonares pequeñas 4. Ramas pulmonares no confluentes 5. Baja experiencia en cirugía neonatal
  19. 19. DUCTAL STENTING ANATOMIA DEL DUCTUS: Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015
  20. 20. DUCTAL STENTING ANATOMIA DEL DUCTUS: Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015
  21. 21. DUCTAL STENTING TIEMPO QUE SE DESEA QUE EL DUCTUS ESTE ABIERTO: Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015 •  Si se requiere por largo tiempo •  Si se requiere abierto solo temporalmente
  22. 22. DUCTAL STENTING DISPONIBILIDAD DE CIRUGÍA: Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015 •  Disponibilidad inmediata de cirugía PREFERENCIA DEL HEMODINAMISTA
  23. 23. EVIDENCIAS Tasa de éxito y permeabilidad del DS: •  La Tasa de Exito del DS está reportada entre 65-90 % •  La mayoría de los casos donde falla el procedimiento es en pacientes univentriculares y/o con Ductus tortuosos •  En cerca del 30% de los pacientes se requirió de más de un Stent. •  La luz de ductus puede estrecharse mas rapidamente que un Shunt Boshoff DE, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5:893–901.
  24. 24. EVIDENCIAS Tasa de éxito y permeabilidad del DS: •  Matter et al: •  33 pacientes (la mayoria con AP y CIV) •  1 paciente se migró el stent •  2 fallecidos a los pocos días del procedimiento (Sepsis) •  4 fallecidos inter-estadio (12,9 %) •  Permeabilidad del STENT de 8 a 550 días •  9 pacientes mas cianosis: 6 requirieron MBTS y 3 redilatación. Matter et al. Pediatr Cardiol (2013) 34:1100-1106.
  25. 25. EVIDENCIAS Tasa de éxito y permeabilidad del DS: •  Santoro et al: •  26 pacientes (11 con AP y septum intacto) •  En 24 se pudo realizar el procedimiento (92,3) •  0% de Mortalidad •  2 pacientes requirieron MBTS (8,3%) •  4 requirieron redilatación (16,7 %) Santoro et al. Heart 2008;94:925–929.
  26. 26. EVIDENCIAS Tasa de éxito y permeabilidad del DS: •  Shranz et al: •  Estudio prospectivo •  27 pacientes (20 con AP y CIV) •  0% de Mortalidad relacionada al procedimiento •  3 pacientes requirieron MBTS (11,11%) •  4 requirieron MBTS en el seguimiento (16,6 %) y 2 requirieron redilatación •  3 pacientes murieron interestadio (12,5 %) Shranz et al. J Interven Cardiol 2010;23:581–588
  27. 27. EVIDENCIAS Tasa de éxito y permeabilidad del DS: •  Udink ten Cate et al: •  Estudio multicentrico (3 centros) •  65 neonatos (20 con AP y CIV) •  Dividieron los pacientes en dos grupos de acuerdo al periodo cuando fue realizado el procedimiento. •  Grupo A (antes de 2000): En 20 % no pudo colocarse el stent •  Grupo B (a partir de 2000): En 17,7% no pudo colocarse el Stent •  En ninguno de los pacientes con ductus tortuosos fue posible colocar el STENT Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013)
  28. 28. EVIDENCIAS Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013) 33,3 % de Mortalidad 40% de Mortalidad Qx
  29. 29. EVIDENCIAS Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013) 2,7 % de Mortalidad 0% de Mortalidad Qx
  30. 30. EVIDENCIAS Comparación del DS con Cirugía: •  Mc Mullan et al: •  55 pacientes: •  42 MBTS •  13 DS •  Sin mortalidad en ambos grupos •  Criterios de exclusión para DS: •  Arterias pulmonares discontinuas •  Estenosis de Ramas •  Peso menor de 2 Kg •  Necesidad de Cirugía cardiaca concomitante MacMullan et al. J Thorac Cardiovas Surg 2014; 147:397-403
  31. 31. EVIDENCIAS Comparación del DS con Cirugía: •  Mc Mullan et al: •  La sobrevida a los 30 días fue: •  98% en MBTS •  92 % en DS •  La sobrevida inter-estadio fue de: •  88% en MBTS •  85 % en DS •  La Desición de realizar MBTS o DS está indudablemente relacionada por la filosofía programática de cada institución. MacMullan et al. J Thorac Cardiovas Surg 2014; 147:397-403
  32. 32. EVIDENCIAS MacMullan et al. J Thorac Cardiovas Surg 2014; 147:397-403 Libertad de reoperación interestadio
  33. 33. RESULTADOS DE LA CIRUGÍA Comparación del DS con Cirugía: http://www.eactscongenitaldb.org
  34. 34. RESULTADOS DE LA CIRUGÍA PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA FCV ABRIL 2013-NOVIEMBRE 2016 DUCTUS© BASE DE DATOS DE CARDIOPATIAS CONGENITAS VERSION FCV
  35. 35. CONCLUSIONES •  El Shunt continua siendo el Gold Standard para aumentar el flujo pulmonar. •  El DS es sin duda alguna una alternativa al Shunt (a pesar de no ser siempre un procedimiento exitoso), especialmente cuando: •  No se requiere la permeabilidad del Ductus por largo tiempo •  En pacientes con anatomía favorable (Ductus tubulares verticales u horizontales) •  Alto riesgo quirúrgico
  36. 36. CONCLUSIONES •  El trabajo en equipo (CIRUGÍA – HEMODINAMIA) es sin duda alguna la mejor alternativa para los pacientes.
  37. 37. MUCHAS GRACIAS @igordonis CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE

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