Apendicitis Aguda 0809

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Presentación reciente dentro del internado de cirugia UA. Agosto 2009

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Apendicitis Aguda 0809

  1. 1. APENDICITIS AGUDA INTERNADO DE CIRUGÍA-UA Interno: Maximiliano Rivera N. Tutor: Carlos Flores M.
  2. 2. INTRODUCCIÓN <ul><li>Visible desde la 8ª semana de gestación </li></ul><ul><li>Base constante, largo variable (prom 6 a 9 cm) </li></ul><ul><li>Órgano inmunitario secretor de inmunoglobulinas </li></ul><ul><li>Asociado a tejido linfoide, que varía con la edad. </li></ul><ul><li>Ubicación variable </li></ul><ul><li>Primer apéndice extraído con éxito en 1736 </li></ul><ul><li>Genera el procedimiento quirúrgico que </li></ul><ul><li>se realiza con más frecuencia en el mundo </li></ul>Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Incidencia: 10/10000 pacientes por año </li></ul><ul><li>Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40 años (promedio: 31,3 años) </li></ul><ul><li>Hombre: mujer=2:1 </li></ul><ul><li>1% de los procedimientos quirúrgicos totales son apendicetomías </li></ul><ul><li>Diagóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%) </li></ul>Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  4. 4. Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 EPIDEMIOLOGÍA
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>60% obstrucción por hiperplasia linfoide </li></ul><ul><li>40-35% por fecalitos </li></ul><ul><li>4% por cuerpos extraños </li></ul><ul><li>1% estenosis o tumores apendiculares o cecales </li></ul>O bstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal O bstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Perforación Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  6. 6. <ul><li>80% E. coli </li></ul><ul><li>70% B. fragilis </li></ul><ul><li>40% Pseudomona spp </li></ul>FISIOPATOLOGÍA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 <ul><li>Bacteriología de la Apendicitis </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) </li></ul><ul><li>– edema de la mucosa </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda flegmonosa </li></ul><ul><li>– abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) </li></ul><ul><li>– trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa </li></ul><ul><li>(!): 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicas </li></ul>ANATOMIA PATOLÓGICA
  8. 8. <ul><li>“ Nunca confirme o excluya el diagnóstico de Apendicitis aguda por la presencia o ausencia de uno o más signos que “deberían” estar presentes…” </li></ul><ul><li>… mejor sospeche de una AA basándose en la síntesis de todo un cuadro clínico y de la constelación de las variables.” </li></ul><ul><li>CLASIFICACIÓN </li></ul><ul><li>Apendicitis Aguda “simple”: SOLO inflamación apendicular </li></ul><ul><li>AA “complicada”: presencia de gangrena, perforación o presencia de absceso periapendicular. </li></ul>DIAGNÓSTICO Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197
  9. 9. DIAGNÓSTICO <ul><li>Clínica : </li></ul><ul><li>Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%) </li></ul><ul><li>90- 75% Anorexia </li></ul><ul><li>70% Náuseas y vómitos </li></ul><ul><li>10% Diarrea (más fcte en niños) </li></ul><ul><li>25% inicia con dolor en FID sin síntomas visceral anterior </li></ul>Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
  10. 10. DIAGNÓSTICO <ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>– fiebre < 38° C </li></ul><ul><li>– diferencia axilo rectal > 1° C (?) </li></ul><ul><li>– punto de McBurney + </li></ul><ul><li>– Blumberg localizado + </li></ul><ul><li>– hiperestesia cutánea </li></ul><ul><li>– Rovsing + </li></ul><ul><li>– Psoas + </li></ul><ul><li>– Obturador + </li></ul><ul><li>– Tacto rectal </li></ul>NINGUNO SUPERA EL 90% DE SENSIBILIDAD Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197
  11. 13. <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma: varía con la edad </li></ul><ul><li>Leucocitosis 10000- 18000 /ml (!!!) </li></ul><ul><li>>15000 probabilidad 70% </li></ul><ul><li>Ausencia no descarta diagnóstico!! </li></ul><ul><li>Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU </li></ul><ul><li>ELP, Fx renal </li></ul><ul><li>Imagenología: </li></ul><ul><li>Ecotomografía ( s = 85%; e = 92%) </li></ul><ul><li>Rx Abdomen Simple </li></ul><ul><li>TAC (s= 98%; e=100%) </li></ul><ul><li>RMN ( s= 97-100%; e=92-93,6%) </li></ul>DIAGNÓSTICO Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.
  12. 14. <ul><li>IMAGENOLOGÍA </li></ul><ul><li>Rx abdomen simple : </li></ul><ul><li>- Presencia de apendicolito </li></ul><ul><li>Gas en cuadrante inferior derecho. </li></ul><ul><li>Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. </li></ul><ul><li>Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon . </li></ul><ul><li>Últimamente  se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es   la “carga fecal” en el ciego   (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal. </li></ul>DIAGNÓSTICO Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
  13. 15. Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas). Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
  14. 16. <ul><li>Ecotomografia Abdominal: </li></ul><ul><li>s = 85%; e = 92% </li></ul><ul><li>Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm </li></ul>DIAGNÓSTICO Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008
  15. 17. <ul><li>Ecotomografia Abdominal, hallazgos: </li></ul><ul><li>Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible   </li></ul><ul><li>Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación </li></ul>DIAGNÓSTICO Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha).
  16. 18. <ul><li>Ecotomografia Abdominal: </li></ul><ul><li>- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. </li></ul>DIAGNÓSTICO Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)
  17. 19. <ul><li>TAC </li></ul><ul><li>s= 98%; e=100% </li></ul><ul><li>- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm </li></ul>DIAGNÓSTICO Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007
  18. 20. <ul><li>TAC: alteraciones para apendicitis: </li></ul><ul><li>Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. </li></ul><ul><li>Presencia de apendicolito. </li></ul><ul><li>Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. </li></ul><ul><li>Cambios inflamatorios periapendiculares. </li></ul><ul><li>Adenopatías pericecales. </li></ul>DIAGNÓSTICO Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)
  19. 21. DIAGNÓSTICO CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes) se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas). Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007
  20. 22. DIAGNÓSTICO
  21. 23. Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol 1999;93:417-21. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44 Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995;2:644-50
  22. 24. <ul><li>Gastrointestinal </li></ul><ul><li>GECA </li></ul><ul><li>Linfaadenitis mesentérica </li></ul><ul><li>Divertículo de Meckel </li></ul><ul><li>UP perforada, diverticulitis y colecistitis </li></ul><ul><li>Tiflitis </li></ul><ul><li>Urológico </li></ul><ul><li>PNA </li></ul><ul><li>Cólico ureteral </li></ul><ul><li>Ginecológico </li></ul><ul><li>- EPI </li></ul><ul><li>Embarazo Ectópico </li></ul><ul><li>Quistes ováricos </li></ul><ul><li>Torsión de Ovario </li></ul>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
  23. 25. <ul><li>Preoperatorio </li></ul><ul><li>Reposición hídrica </li></ul><ul><li>Corrección hidroelectrolítica </li></ul><ul><li>Verificar diuresis </li></ul><ul><li>Tratamiento antipirético </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento ATB </li></ul>TRATAMIENTO Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  24. 26. <ul><li>Tratamiento ATB ev exclusivo(???) </li></ul><ul><li>- Reportes casi anecdóticos describen casos de AA tratados exitosamente con ATB ev </li></ul><ul><li>- Estudio prospectivo de 20 patientes con dg ecográfico de AA, resolvieron sintomatología en un 95% solo con ATB ev, pero 37% tuvo AA recurrente dentro de los 14 meses siguientes </li></ul><ul><li>Estudio de 252 pacientes que de forma electiva eligieron tto ATB para AA y luego fueron ramdomizados. </li></ul><ul><li>Control prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB mejoraron sin Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las 24 hrs. </li></ul><ul><li>Hubo un 5% con apéndice perforado en el grupo con ATB. </li></ul><ul><li>La recurrencia de AA fue de 14% durante un año de seguimiento </li></ul>TRATAMIENTO Ericsson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis.  Br J Surg . Feb 1995;82(2):166-9. Styrud J, Eriksson S; Appendectomy versus Antibiotic Treatment in Acute Appendicitis. A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial . World J Surg(2006): 1033-1037
  25. 27. TRATAMIENTO <ul><li>Apendicectomía abierta </li></ul><ul><li>- Mc Burney </li></ul><ul><li>Rocky- Davis </li></ul><ul><li>Fowler-Weir </li></ul><ul><li>Apendicectomía laparoscópica </li></ul><ul><li>Menor dolor postoperatorio </li></ul><ul><li>Menor probabilidad de infección de herida operatoria </li></ul><ul><li>Menos días de hospitalización </li></ul><ul><li>Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg: 30% no presenta signo visibles de AA </li></ul><ul><li>Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía </li></ul><ul><li>3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal </li></ul>Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy? Surg Endosc (1992) 6;298-301
  26. 28. <ul><li>ATB </li></ul><ul><li>AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!)) </li></ul><ul><li>“ una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente” </li></ul><ul><li>AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-) por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ) </li></ul><ul><li>Apendicectomía negativa </li></ul><ul><li>varía del 5 al 20% del total de apendicectomías </li></ul><ul><li>nunca debe llegar a cero </li></ul><ul><li>es mayor en mujeres </li></ul><ul><li>Controversial en cuanto a la laparoscopia </li></ul>TRATAMIENTO Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  27. 29. <ul><li>Perforaciones (25.8%) y peritonitis </li></ul><ul><li>Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución </li></ul><ul><li>Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años </li></ul><ul><li>Abscesos intraabdominales y pélvicos </li></ul><ul><li>Plastrón apendicular </li></ul><ul><li>Pileflebitis </li></ul><ul><li>Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso hepático </li></ul><ul><li>TAC: trombo + gas intra portal </li></ul><ul><li>Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro </li></ul>COMPLICACIONES Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  28. 30. <ul><li>Fístulas intestinales </li></ul><ul><li>Infección herida operatoria </li></ul><ul><li>Prevenible con ATB preop </li></ul><ul><li>Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada </li></ul><ul><li>Obstrucción de Intestino delgado </li></ul><ul><li>- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada </li></ul><ul><li>Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía </li></ul><ul><li>Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis </li></ul><ul><li>Herida operatoria de aspecto normal </li></ul><ul><li>Dg de confirmación: TAC; tto: ATB </li></ul>COMPLICACIONES Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  29. 31. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
  30. 32. <ul><li>Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/100000 </li></ul><ul><li>Mortalidad </li></ul><ul><li>– apendicectomía en AA no perforada 0,06% </li></ul><ul><li>– en apendicitis perforada 2-3% </li></ul><ul><li>– en > 60 años llega al 15% </li></ul><ul><li>Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP </li></ul><ul><li>Complicaciones tardías: raras </li></ul><ul><li>Obstrucción Intestinal </li></ul><ul><li>Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados </li></ul><ul><li>Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney </li></ul>PRONÓSTICO Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
  31. 33. Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236. 2003. ALGORITMO DE MANEJO
  32. 34. APENDICITIS AGUDA INTERNADO DE CIRUGÍA-UA Interno: Maximiliano Rivera N. Tutor: Carlos Flores M.

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