Pancreatitis
aguda
Sònia Luque
Nuria Berenguer
Hospital del Mar
El páncreas: localización
El páncreas: localización
El páncreas: anatomía
El páncreas: anatomía
La secreción pancreática
1500-3000 ml líquido isosmótico alcalino (pH>8.0)
Secreción exocrina:
Contiene bicarbonato y ione...
La secreción pancreática
Factores estimulantes
Alimentos
CCK liberada en duodeno y yeyuno
Acido gàstrico ⇒ + liberación Se...
Pancreatitis
Enfermedad inflamatoria del páncreas.
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS CRÓNICA
Pancreatitis Aguda: Incidencia
España:
25-50 casos/100000 habitantes / año
Mortalidad 20% en pancreatitis graves
3% ingres...
PA: ETIOLOGÍA
Enfermedad vías biliares (cálculos) 30-60%
Ingesta de alcohol 15-30%
Causa??? PA idiopática 10%
Hipertriglic...
PATOGENIA
Autodigestión: teoría más aceptada
Enzimas proteolíticas se activan en páncreas y
no en la luz intestinal.
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DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Datos de laboratorio
Diagnóstico por imagen
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Dolor epigástrico intenso irradiado a espalda ( a
veces moderado o ausente) y ausencia ruidos
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DIAGNÓSTICO
Datos de laboratorio
Valor Diagnóstico : ⇑ AMILASA sérica x ≥ 3 valor
normal (tras descartar enf gland. saliva...
DIAGNÓSTICO
Datos de laboratorio
Hiperglucemia (⇓ insulina y ⇑ glucagón)
Hipocalcemia (25%, causa?)
Hiperbilirubinemia
⇑ F...
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Tomografía axial computerizada (TAC)
Test no invasivo que permite observar los cambios
morfológicos...
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Gravedad... evolución clínica del paciente!!
Criterios de Balthazar:
según imagen TAC
Criterios de R...
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Criterios de Balthazar: según imagen TAC
Grado de necrosis
pancreática
Grado TAC Puntuación
Sin necr...
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Criterios de Balthazar: según imagen TAC
Grado de pancreatitis aguda Grado TAC Puntuación
Páncreas a...
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Criterios de Ranson e Imrie (1)
Según criterios clínicos y analíticos
Al ingreso en hospital o en el...
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Criterios de Ranson e Imrie (2)
Durante las 1as 48h
Descenso hematocrito>10%
Déficit de liquídos > 4...
Clasificación de la gravedad
Según Baltazhar:
Pancreatitis leve: grados A,B,C ⇒ no mortalidad
Pancreatitis grave: D y E ⇒ ...
PRUEBAS FUNCIONALIDAD
PANCREÁTICA
Métodos directos:
Estimulación directa páncreas:
Secretina iv+/- CCK : recoger liquido
p...
TRATAMIENTO
Aprox 70% casos es autolimitada y cede a los
3-7 días con:
Analgésicos
Líquidos y coloides iv (mantener volemi...
COMPLICACIONES MÁS
FRECUENTES
LOCALES
Necrosis: estéril o infectada (20-30%)
Acumulación líquido pancreático:
Abceso pancr...
COMPLICACIONES MÁS
FRECUENTES
GENERALES
Pulmonares (derrame, neumonitis…)
CV:hipotensión, hipovolemia, hipoalb
Hematológic...
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
La infección aumenta riesgo mortalidadLa infección aumenta riesgo mortalidad
Raro en PA leves, ...
Caso clínico
HISTORIA CLÍNICA
Paciente varón, 39 años, ingresa el 15/12/05.
Antecedentes:
No alergias conocidas
Exfumador, ex-ADPV desd...
HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis:
Pancreatitis aguda origen enólico en agosto 2005
grado C-D Baltazhar (grave) de evolución tórp...
HISTORIA CLÍNICA
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA
Procedimiento endoscópico para identificar la presencia de...
HISTORIA CLÍNICA
ANALÍTICA AL INGRESO:
Amilasa sérica: 311 UI/L (28-100)
Amilasa orina: 4640 UI/h (0-460)
Lipasa sérica: 1...
HISTORIA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO:
Pancreatitis Aguda origen enólico evolución lenta
Fístula conducto pancreático.
Ascitis panc...
HISTORIAL FARMACOLÓGICO
Tratamiento inicial:
Octreótide 0.1 mg/8h SC
Paracetamol 1g/8h iv
Metoclopramida 1 vial/12-24h iv
...
DATOS ANALÍTICOS
15/12 22/12 02/1 10/1 11/1 16/1 23/1 27/1 30/1
Glucosa (70-105 mg/dl) 80 82 32 105 112 130 130 131 135
Ur...
LA HORA DE LA VERDADLA HORA DE LA VERDAD
PREGUNTAS
1-Estaría justiticada la NPT en esta patología tras la
estabilización hemodinámica del paciente?
A) No, sería de...
Respuesta
Las pancreatitis graves necesitan soporte nutricional si
no se produce ingesta en 5-7 días
debido al alto estrés...
HISTORIAL FARMACOLÓGICO
10/01/06
Variaciones en el tratamiento farmacológico
En la analítica se observan alteraciones
hidr...
PREGUNTAS
2-Cual podría ser la causa de las alteraciones
electrolitícas?
A) Furosemida
B) Hiperhidratación y producción de...
RESPUESTA
La espironolactona produce con frecuencia hiperkalemia,
especialmente en pacientes con FR alterada, suplementos
...
HISTORIAL FARMACOLÓGICO
12/01/06
Variaciones en el tratamiento farmacológico
A la vista de la evolución analítica se decid...
PREGUNTAS
3-Porqué se recomienda iniciar somatostatina y la
suspensión del octreótide?
A) Debido a la afectación fosfatasa...
Respuesta
Octreótide: Produce disminución de la contractibilidad
vesicula biliar incluso en monodosis. Colelitiasis en
>20...
PREGUNTAS
4- Respecto a la pregunta anterior, porque se descartó la
NPT como principal causante del aumento de la
fosfatas...
Respuesta
Colestasis pro NPT es un diagnóstico por descarte.
Alteraciones analíticas de perfil lento.
La NPT puede produci...
HISTORIAL FARMACOLÓGICO
12/01/06
Variaciones en el tratamiento farmacológico
El dia 10/01/06 en un TAC abdominal se apreci...
PREGUNTAS
5- Que motivos justificarían el cambio de la terapia
antibiótica?
A) Mayor espectro antibacteriano frente a ente...
Respuesta
Paciente con pseudoquiste pancreatico en formación.
pH abcesos: 4.5-5.5
Imipenem:
Presenta actividad bactericida...
Respuesta
BIBLIOGRAFÍA
Trissell LA. Handbook on Injectable Drugs. 11th Ed.
American Society of Health-System Pharmacists. ...
HISTORIAL FARMACOLÓGICO
23/01/06
El dia 23/01/06 se realiza una paracentesis evacuadora
y se aspiran 8 L de líquido ascíti...
HISTORIA CLÍNICA
PARACENTESIS EVACUADORA
Consiste en puncionar el líquido con una aguja a través del abdomen para extraer
...
PREGUNTAS
6-Por qué motivo estaría indicada la administración de
albúmina iv en este paciente?
A) Para aumentar la presión...
Respuesta
Liquido ascítico: según el origen contiene de <25 a >25 g/dL
de proteínas y más de 1.1 g/dL de albúmina.
Complic...
Resolución final
El pseudoquiste pancreático tiende a reducirse de tamaño
(de 9 cm a 4.5 cm) a lo largo del ingreso.
La as...
AND THE WINNER IS...
MUCHAS GRACIAS!!!MUCHAS GRACIAS!!!
PA y causas metabólicas
Hipertrigliceridemia
Sdre déficit de apolipoproteína CII (activa el
enzima que degrada QM y VLDL)
...
PA y Fármacos
Asociación definida Asociac. Probable
Azatioprina Paracetamol
6-Mercaptopurina Nitrofuranoína
Sulfamidas Met...
DATOS ANALÍTICOS
15/12 22/12 02/1 10/1 11/1 16/1 23/1 27/1 30/1
Glucosa (70-105 mg/dl) 80 82 32 105 112 130 130 131 135
Ur...
DATOS ANALÍTICOS
15/12 22/12 02/1 10/1 11/1 16/1 23/1 27/1 30/1
Glucosa (70-105 mg/dl) 80 82 32 105 112 130 130 131 135
Ur...
COMPLICACIONES MÁS
FRECUENTES
PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO
Colecciones estériles de tejido, detritus, enzimas
pancreáticas y s...
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Tomografía axial computerizada (TAC)
Pancreatitis Aguda con formación de pseudoquistePancreatitis A...
CONSUMO DE ALCOHOL
• Se considera un consumo excesivo de alcohol:
• Más de 40 gramos/día (5 unidades) o 280
gramos a la se...
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Pancreatitis aguda

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PATOLOGIA DEL PANCREAS.

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Pancreatitis aguda

  1. 1. Pancreatitis aguda Sònia Luque Nuria Berenguer Hospital del Mar
  2. 2. El páncreas: localización
  3. 3. El páncreas: localización
  4. 4. El páncreas: anatomía
  5. 5. El páncreas: anatomía
  6. 6. La secreción pancreática 1500-3000 ml líquido isosmótico alcalino (pH>8.0) Secreción exocrina: Contiene bicarbonato y iones (Na, K,Cl, Zn, Ca, P y sulfato) Contiene 20 enzimas y zimógenos (enz inactivos) Proporciona enz necesarios para actividad sist GI: Ez amilolíticas: amilasa Ez lipolíticas: lipasa, fosfolipasa A y colesterasa Ez proteolíticas: endo/exopeptidasas. Secreción endocrina (cel. Langerhans) Sintetiza insulina,glucagón,pépt.pancret,somatoest.
  7. 7. La secreción pancreática Factores estimulantes Alimentos CCK liberada en duodeno y yeyuno Acido gàstrico ⇒ + liberación Secretina Sist nervioso parasimpático Péptido intestinal vasoactivo (PIV): agonista de la secretina Factores inhibidores: Somatoestatina
  8. 8. Pancreatitis Enfermedad inflamatoria del páncreas. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS CRÓNICA
  9. 9. Pancreatitis Aguda: Incidencia España: 25-50 casos/100000 habitantes / año Mortalidad 20% en pancreatitis graves 3% ingresos en UCI Inglaterra 5.4 casos /100000 habitantes /año EUA 79.8 casos / 100000 habitantes /año
  10. 10. PA: ETIOLOGÍA Enfermedad vías biliares (cálculos) 30-60% Ingesta de alcohol 15-30% Causa??? PA idiopática 10% Hipertrigliceridemia (>800mg/dl) 1.3-3.8% Fármacos 2-5% Después de ERCP Traumatismos (abdominales) Post IQ abdominal o no abdominal Infecciones (parotiditis, hep viral, CMV…)
  11. 11. PATOGENIA Autodigestión: teoría más aceptada Enzimas proteolíticas se activan en páncreas y no en la luz intestinal. toxinas, infec. virales, anoxia, traumatismo… Enzimas digieren membranas celulares Proteolisis, edema, hemorragia, lesión vascular, necrosis (en pancreat. necrotiz. aguda).
  12. 12. DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Datos de laboratorio Diagnóstico por imagen
  13. 13. DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Dolor epigástrico intenso irradiado a espalda ( a veces moderado o ausente) y ausencia ruidos abdominales Náuseas, vómitos, distensión abdominal Febrícula, taquicardia o hipotensión (frecuentes) SRIS (relativamente frecuente en PA grave) + fallo multiorgánico Signos pulmonares (atelectasias, derrame pleural) 10-20% casos
  14. 14. DIAGNÓSTICO Datos de laboratorio Valor Diagnóstico : ⇑ AMILASA sérica x ≥ 3 valor normal (tras descartar enf gland. salivales o infarto intestinal). Se normaliza a las 48-72h. ⇑ amilasa en orina ⇑ lipasa (≥ 3) y tripisina séricas Leucocitosis (15.000-20000 cel/mcL) Hemoconcentración con ⇑ hematocrito >50% (graves, por salida plasma a cavidad peritoneal)
  15. 15. DIAGNÓSTICO Datos de laboratorio Hiperglucemia (⇓ insulina y ⇑ glucagón) Hipocalcemia (25%, causa?) Hiperbilirubinemia ⇑ FA, AST HiperTG (15-20%) Hipoxemia
  16. 16. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Tomografía axial computerizada (TAC) Test no invasivo que permite observar los cambios morfológicos del páncreas. Pancreas irregular, malPancreas irregular, mal definido y baja densidaddefinido y baja densidad debido al edema.debido al edema.
  17. 17. CRITERIOS DE GRAVEDAD Gravedad... evolución clínica del paciente!! Criterios de Balthazar: según imagen TAC Criterios de Ranson e Imrie: según criterios clínicos y analíticos
  18. 18. CRITERIOS DE GRAVEDAD Criterios de Balthazar: según imagen TAC Grado de necrosis pancreática Grado TAC Puntuación Sin necrosis A 0 Necrosis de un tercio del páncreas B 2 Necrosis de la mitad del páncreas C 4 Necrosis de más de la mitad páncreas D 6
  19. 19. CRITERIOS DE GRAVEDAD Criterios de Balthazar: según imagen TAC Grado de pancreatitis aguda Grado TAC Puntuación Páncreas aspecto normal A 0 Engrosamiento focal o difuso del páncreas B 1 Hipertrofia con inflamación peripancreática C 2 Colección líquida única D 3 Múltiples colecciones y/o gas dentro del páncreas E 4
  20. 20. CRITERIOS DE GRAVEDAD Criterios de Ranson e Imrie (1) Según criterios clínicos y analíticos Al ingreso en hospital o en el momento de DG: Edad>55 a Leucocitosis>16000 cel/mcL Hiperglucemia>200mg/dL (11mM/L) LDH >400 UI/L GOT>250 UI/L
  21. 21. CRITERIOS DE GRAVEDAD Criterios de Ranson e Imrie (2) Durante las 1as 48h Descenso hematocrito>10% Déficit de liquídos > 4000 ml Hipocalcemia: Ca < 8.0 mg/dL o 1.9 mM/L) Hipoxemia : PO2< 60mmHg Aumento de BUN>5 mg/dL o 1.8 mM/L tras administración de liquídos iv Hipoalbuminemia: Alb <3.2 g/dL
  22. 22. Clasificación de la gravedad Según Baltazhar: Pancreatitis leve: grados A,B,C ⇒ no mortalidad Pancreatitis grave: D y E ⇒ mortalidad 14% Según Ranson: Si se presentan < 3 criterios ⇒ no mortalidad Si se presentan > 6 criterios ⇒ mortalidad >50% Existe una correlación deficiente entre los diferentes criterios de gravedad. La sensibilidad de los criterios de Balthazar parece ser superior que la de los criterios de Ranson. Leung et al. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II scoring in predicting acute pancreatitis outcome. Gastroenterol 2005;11(38):6049-52.
  23. 23. PRUEBAS FUNCIONALIDAD PANCREÁTICA Métodos directos: Estimulación directa páncreas: Secretina iv+/- CCK : recoger liquido pancreático (uso limitado). Métodos indirectos: Medición enzimas pancreáticas heces : elastasa, tripsina y quimiotripsina
  24. 24. TRATAMIENTO Aprox 70% casos es autolimitada y cede a los 3-7 días con: Analgésicos Líquidos y coloides iv (mantener volemia) No dar alimentos vía oral Tratamiento antibiótico? Controversia Los fármacos para inhibir la secreción pancreática no aportan beneficios, la propia enfermedad inhibe la secreción.
  25. 25. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES LOCALES Necrosis: estéril o infectada (20-30%) Acumulación líquido pancreático: Abceso pancreático (aumulación de pus) Pseudoquiste pancreático Ascitis pancreática (rotura conducto pancreático) Pancreatitis necrotizante : afectación órganos vecinos (hemorragia peritoneal, infarto intestinal) Ictericia obstructiva
  26. 26. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES GENERALES Pulmonares (derrame, neumonitis…) CV:hipotensión, hipovolemia, hipoalb Hematológicas: CID Hemorragia intestinal Renales (oliguria, necrosis tub aguda..) Metabólicas (hiperGLU, hiperTG, hipoCa..) SNC: embolia grasa.. Necrosis grasa
  27. 27. COMPLICACIONES INFECCIOSAS La infección aumenta riesgo mortalidadLa infección aumenta riesgo mortalidad Raro en PA leves, 70 % en gravesRaro en PA leves, 70 % en graves El riesgo aumenta con la extensión de la necrosisEl riesgo aumenta con la extensión de la necrosis Microbiología: Polimicrobianas y monomicrobianas. Flora GI, aerobios y anaerobios: GN: Enterobacterias: E.coli, Klebsiella (+frecuentes) Pseud, Enterobacter, Proteus GP: Enterococos, Streptococo, Staphylococo...
  28. 28. Caso clínico
  29. 29. HISTORIA CLÍNICA Paciente varón, 39 años, ingresa el 15/12/05. Antecedentes: No alergias conocidas Exfumador, ex-ADPV desde hace 1 año. Ex-enolismo 250 g/día desde hace 1 año. Hernia diafragmática Hepatopatía crónica Bronquitis crónica HTA esencial
  30. 30. HISTORIA CLÍNICA Anamnesis: Pancreatitis aguda origen enólico en agosto 2005 grado C-D Baltazhar (grave) de evolución tórpida. Reingresa por ascitis en diciembre 2005. Pruebas diagnósticas: Se realiza TAC: se observan colecciones peripancreáticas. Se realiza CPRE: fuga de la vía pancreática en la zona de la cabeza del páncreas.
  31. 31. HISTORIA CLÍNICA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Procedimiento endoscópico para identificar la presencia de cálculos, tumores o estenosis de los conductos pancreáticos y biliares. Se coloca el endoscopio y se introduce un catéter para inyectar un medio de contraste, visible por rayos X, a través de los conductos para evaluarlos
  32. 32. HISTORIA CLÍNICA ANALÍTICA AL INGRESO: Amilasa sérica: 311 UI/L (28-100) Amilasa orina: 4640 UI/h (0-460) Lipasa sérica: 123 UI/L (13-60) Leucocitos: 6870 células/mcl (4000-11000 cél./mcl)
  33. 33. HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO: Pancreatitis Aguda origen enólico evolución lenta Fístula conducto pancreático. Ascitis pancreática abundante Pseudoquiste pancreático de 9 cm Anemia microcítica Microbiología: Varios cultivos en sangre y en LPT con resultado negativo
  34. 34. HISTORIAL FARMACOLÓGICO Tratamiento inicial: Octreótide 0.1 mg/8h SC Paracetamol 1g/8h iv Metoclopramida 1 vial/12-24h iv Espironolactona 100mg/12h oral Furosemida 40mg/12h oral Potasio ascorbato /12h oral Enalapril 20mg/24h oral Pantoprazol 40mg/24h iv Dieta absoluta Suero fisiológico 500 mL/24h iv NPT
  35. 35. DATOS ANALÍTICOS 15/12 22/12 02/1 10/1 11/1 16/1 23/1 27/1 30/1 Glucosa (70-105 mg/dl) 80 82 32 105 112 130 130 131 135 Urea (10-50 mg/dl) 19 26 38 48 45 44 34 33 30 Creatinina (0.6-1.4 mg/dl) 0.76 1.04 0.89 0.92 0.94 0.88 0.83 0.69 0.69 Na+ (135-146 meq/dl) 139.9 140 134 132 131 133 136 133 136 K+ (3.5-5.1 meq/dl) 3.9 4.6 4.4 5.1 5.1 4.5 4.2 4.0 4.6 Bil.Total (0.2-1.2 mg/dl) 0.46 0.17 0.26 0.25 0.27 0.26 0.27 0.26 0.26 Bil Directa (0.01-0.3 mg/dl) 0.06 0.08 0.15 0.13 0.14 0.17 0.06 0.13 AST (10-38 UI) 11 12 12 20 21 15 16 15 16 ALT (7-41 UI) 8 10 21 20 14 19 20 19 GGT (8-61 UI) 34 151 728 728 480 653 612 508 FA (40-129 UI) 117 278 869 844 573 1094 1094 941 Amilasa sérica(28-100 UI/l) 311 496 83 88 108 96 67 Calci corr. per hipoalbum. (8.5-10.5 mg/dl) 9.8 9.98 10.18 9.62 9.8 9.92 9.72 Fósforo (2.5-4.8 mg/dl) 5.2 3.6 3.6 2.9 3.5 Mg (1.6-2.5 mg/dl) 1.9 1.8 1.8 2.0 Prot.totales (6-8.3 g/dl) 6 6.1 6.3 6.7 6.0 5.5 6.0 5.9 Albúmina (3.8-5.1 g/dl) 2.9 2.9 2.7 2.9 2.6 2.5 2.6 2.6 Colesterol (120-200 mg/dl) 111 114 132 142 128 117 110 115 TG (40-150 mg/dl) 84 120 131 167 135 121 92 Leucocitos (4-11x103 cel/mcl) 6.87 7.31 8.08 20.27 22.09 14.64 11.13 19.5 20.08 % Neutrofilos (55-75%) 69.9 54.1 72.6 80.8 83.3 79.9 78.3 82 87.7 Hematocrito (37-47%) 34.4 34.3 32.6 33.1 33.5 30.7 29.1 28.6 33.3
  36. 36. LA HORA DE LA VERDADLA HORA DE LA VERDAD
  37. 37. PREGUNTAS 1-Estaría justiticada la NPT en esta patología tras la estabilización hemodinámica del paciente? A) No, sería de elección la enteral por SNG en infusión intermitente B) Si, debido a que es una pancreatitis grave C) Si, la NPT está indicada en cualquier pancreatitis D) No, debería intentarse dieta oral con restricción de lípidos E) No, solo hay que administrar sueroterapia
  38. 38. Respuesta Las pancreatitis graves necesitan soporte nutricional si no se produce ingesta en 5-7 días debido al alto estrés metabólico. Objetivo: No estimular la secreción pancreática exógena. 1ª elección: NE, preferible por SNY o yeyunostomía (intragástrica sonda doble luz?) La NPT está indicada si está contraindicada la NE (íleo paralítico, intolerancia a NE..) ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1 supp): 68SA.
  39. 39. HISTORIAL FARMACOLÓGICO 10/01/06 Variaciones en el tratamiento farmacológico En la analítica se observan alteraciones hidroelectrolíticas. El paciente en este momento recibe el siguiente aporte de electrolitos: - Na: 132 mEq/d (77 mEq SF+55 mEq NPT) - K: 60 mEq/d (en la NPT) A la vista de la analítica se decide un cambio en el aporte de electrolitos: - Na: aumento a 80 mEq en NPT - K: disminución a 40 mEq en NPT
  40. 40. PREGUNTAS 2-Cual podría ser la causa de las alteraciones electrolitícas? A) Furosemida B) Hiperhidratación y producción de edemas C) Espironolactona D) Electrolitos en la NPT desbalanceados entre Na/K E) Pantoprazol a través de la bomba H/K
  41. 41. RESPUESTA La espironolactona produce con frecuencia hiperkalemia, especialmente en pacientes con FR alterada, suplementos de K, ancianos o diabéticos. Incidencia: 40% Si se administra con otros diuréticos, puede producir o agravar la hiponatremia. Algunos estudios sugieren que puede producir un efecto ahorrador del calcio Como diurético ahorrador de K produce, a su vez, aumento del Mg sérico e intracelular. Martindale. The Extra Pharmacopioeia. 33th ed. London: Royal Pharmaceutical Society, 2002. Dukes MNG and Aronson JK, editors. Meyler’s Side Effects of drug. 14th.ed. Amsterdam: Elsevier Science BV 2000
  42. 42. HISTORIAL FARMACOLÓGICO 12/01/06 Variaciones en el tratamiento farmacológico A la vista de la evolución analítica se decide desde Farmacia recomendar: - Suspender octreótide - Iniciar somatostatina 3mg/12h IV como tratamiento de la fístula pancreática.
  43. 43. PREGUNTAS 3-Porqué se recomienda iniciar somatostatina y la suspensión del octreótide? A) Debido a la afectación fosfatasa alcalina B) Aumento de los triglicéridos C) Interfiere menos con los efectos nutricionales de la NPT D) Debido a la hiperglucemia E) Alteraciones hidroelectrolíticas
  44. 44. Respuesta Octreótide: Produce disminución de la contractibilidad vesicula biliar incluso en monodosis. Colelitiasis en >20% pacientes tratados a largo término y 2% a corto termino (<1 mes). No se ha descrito con somatostatina. Dukes MNG et al. Meyler’s side effects of drugs. Elsevier. 2000: 1522. Reilly CH. Drugs Facts and comparisons. 2006: 452 Martindale. The Extra Pharmacopioeia. 33th ed. London: Royal Pharmaceutical Society, 2002.
  45. 45. PREGUNTAS 4- Respecto a la pregunta anterior, porque se descartó la NPT como principal causante del aumento de la fosfatasa alcalina? A) Porque el paciente no estaba alcalótico B) Porque no había hiperfosfatemia asociada C) Por que el tiempo de protrombina no estaba alterado D) Por que el paciente presentaba hiponatremia E) Porque no había hiperbilirubinemia asociada
  46. 46. Respuesta Colestasis pro NPT es un diagnóstico por descarte. Alteraciones analíticas de perfil lento. La NPT puede producir un patrón de colestasis con elevaciones de la GGT a los 10 días de su inicio. La Bilirrubina > 1.5 - 2 mg/dL a las 2 semanas de NPT. FA y transaminasas se elevan a las 4 - 6 semanas. Estas elevaciones se suelen normalizar tras la retirada de la NPT, aunque pueden persistir durante varias semanas. Se recomienda monitorizar los parámetros analíticos, especialmente en NPT> 1 semana. Rombeau JL et Rolandelli RH. Parenteral Nutrition. 3rd edition W.B Saunders Company 2000: 140-151.
  47. 47. HISTORIAL FARMACOLÓGICO 12/01/06 Variaciones en el tratamiento farmacológico El dia 10/01/06 en un TAC abdominal se aprecia gas en el interior del pseudoquiste pancreático y, a pesar de que le paciente está asintomático, se inicia tratamiento empírico con Imipenem 1000 mg/8 h. La evolución de los leucocitos y neutrófilos del paciente indican mala respuesta al tto antibiótico y se recomienda: - Suspender Imipenem - Iniciar Piperacilina-Tazobactam 4g/6h IV
  48. 48. PREGUNTAS 5- Que motivos justificarían el cambio de la terapia antibiótica? A) Mayor espectro antibacteriano frente a enterobacterias B) Menor espectro antibacteriano frente a enterobacterias C) Inactivación del imipenem en el pH ácido D) Riesgo de convulsiones secundario a la pancreatitis E) Posible interacción del imipenem con diuréticos
  49. 49. Respuesta Paciente con pseudoquiste pancreatico en formación. pH abcesos: 4.5-5.5 Imipenem: Presenta actividad bactericida reducida en líquido peritoneal y efecto inóculo. Se inactiva en medio ácido. A pH=4 el t1/2 es de 35 minutos Piperacilina-tazobactam: Presenta igualmente efecto inóculo frente a S.aureus. Ha demostrado mayor actividad en cultivos en líquido peritoneal. No se inactiva en medio ácido.
  50. 50. Respuesta BIBLIOGRAFÍA Trissell LA. Handbook on Injectable Drugs. 11th Ed. American Society of Health-System Pharmacists. 2001: Lorna E et al. Effect of a single percutaneos abcess drainage puncture and imipenem therapy.Alone or in combination, in treatment of mixed-Infection abcesses in mice. JAC 2002;46:3712-3718. König C et al. Bacterial concentrations in pus and infected peritoneal fluid- implications for bactericidal activity of antibiotics. JAC 1998;42:227-232.
  51. 51. HISTORIAL FARMACOLÓGICO 23/01/06 El dia 23/01/06 se realiza una paracentesis evacuadora y se aspiran 8 L de líquido ascítico. Se le administra Albúmina humana 20%: 10g /6h 4 dosis.
  52. 52. HISTORIA CLÍNICA PARACENTESIS EVACUADORA Consiste en puncionar el líquido con una aguja a través del abdomen para extraer el líquido acumulado, que a veces puede llegar a ser más de 10 litros.
  53. 53. PREGUNTAS 6-Por qué motivo estaría indicada la administración de albúmina iv en este paciente? A) Para aumentar la presión oncótica y disminuir el volumen plasmático B) Para favorecer el anabolismo proteico C) Para mantener la volemia es más barato administrar dextrano D) Para mantener la presión arterial y evitar perdidas de albúmina E) No se debería haber administrado. No estaría indicada
  54. 54. Respuesta Liquido ascítico: según el origen contiene de <25 a >25 g/dL de proteínas y más de 1.1 g/dL de albúmina. Complicación grave de la paracentesis: Disfunción circulatoria asociada a la paracentesis (PICD) (hipotensión grave). Albúmina ha demostrado ser el mejor expansor plasmático post-paracentesis, especialmente si el volumen extraído > 6 L. Puede administrarse asociada a diuréticos. Kasper DL. Harrison’s.Principles of internal medicine. 16th ed. McGraw-Hill. 2005. Gines A, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111(4):1002-10. Sola-Vera J, et al. Randomized trial comparing albumin and saline in the prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology 2003;37:1147-53.
  55. 55. Resolución final El pseudoquiste pancreático tiende a reducirse de tamaño (de 9 cm a 4.5 cm) a lo largo del ingreso. La ascitis se reduce, aunque lentamente. El paciente es dado de alta el 08/02/06… Peró reingresa al cabo de 2 días con diagnóstico de pneumoperitoneo + abceso hepático y es intervenido de urgencia de una segmentectomía hepática lateral izq.
  56. 56. AND THE WINNER IS...
  57. 57. MUCHAS GRACIAS!!!MUCHAS GRACIAS!!!
  58. 58. PA y causas metabólicas Hipertrigliceridemia Sdre déficit de apolipoproteína CII (activa el enzima que degrada QM y VLDL) Hipercalcemia (ej. HiperPTH) por fármacos Insuficiencia Renal Post-transplante renal Esteatosis aguda del embarazo
  59. 59. PA y Fármacos Asociación definida Asociac. Probable Azatioprina Paracetamol 6-Mercaptopurina Nitrofuranoína Sulfamidas Metidopa Diurét. Tiazídicos Eritromicina Furosemida Salicilatos Estrogenos Metronidazol Tetraciclinas AINES Valproico IECAS Pentamidina Antiretrovirales (didanosina)
  60. 60. DATOS ANALÍTICOS 15/12 22/12 02/1 10/1 11/1 16/1 23/1 27/1 30/1 Glucosa (70-105 mg/dl) 80 82 32 105 112 130 130 131 135 Urea (10-50 mg/dl) 19 26 38 48 45 44 34 33 30 Creatinina (0.6-1.4 mg/dl) 0.76 1.04 0.89 0.92 0.94 0.88 0.83 0.69 0.69 Na+ (135-146 meq/dl) 139.9 140 134 132 131 133 136 133 136 K+ (3.5-5.1 meq/dl) 3.9 4.6 4.4 5.1 5.1 4.5 4.2 4.0 4.6 Bil.Total (0.2-1.2 mg/dl) 0.46 0.17 0.26 0.25 0.27 0.26 0.27 0.26 0.26 Bil Directa (0.01-0.3 mg/dl) 0.06 0.08 0.15 0.13 0.14 0.17 0.06 0.13 AST (10-38 UI) 11 12 12 20 21 15 16 15 16 ALT (7-41 UI) 8 10 21 20 14 19 20 19 GGT (8-61 UI) 34 151 728 728 480 653 612 508 FA (40-129 UI) 117 278 869 844 573 1094 1094 941 Amilasa sérica(28-100 UI/l) 311 496 83 88 108 96 67 Calci corr. per hipoalbum. (8.5-10.5 mg/dl) 9.8 9.98 10.18 9.62 9.8 9.92 9.72 Fósforo (2.5-4.8 mg/dl) 5.2 3.6 3.6 2.9 3.5 Mg (1.6-2.5 mg/dl) 1.9 1.8 1.8 2.0 Prot.totales (6-8.3 g/dl) 6 6.1 6.3 6.7 6.0 5.5 6.0 5.9 Albúmina (3.8-5.1 g/dl) 2.9 2.9 2.7 2.9 2.6 2.5 2.6 2.6 Colesterol (120-200 mg/dl) 111 114 132 142 128 117 110 115 TG (40-150 mg/dl) 84 120 131 167 135 121 92 Leucocitos (4-11x103 cel/mcl) 6.87 7.31 8.08 20.27 22.09 14.64 11.13 19.5 20.08 % Neutrofilos (55-75%) 69.9 54.1 72.6 80.8 83.3 79.9 78.3 82 87.7 Hematocrito (37-47%) 34.4 34.3 32.6 33.1 33.5 30.7 29.1 28.6 33.3
  61. 61. DATOS ANALÍTICOS 15/12 22/12 02/1 10/1 11/1 16/1 23/1 27/1 30/1 Glucosa (70-105 mg/dl) 80 82 32 105 112 130 130 131 135 Urea (10-50 mg/dl) 19 26 38 48 45 44 34 33 30 Creatinina (0.6-1.4 mg/dl) 0.76 1.04 0.89 0.92 0.94 0.88 0.83 0.69 0.69 Na+ (135-146 meq/dl) 139.9 140 134 132 131 133 136 133 136 K+ (3.5-5.1 meq/dl) 3.9 4.6 4.4 5.1 5.1 4.5 4.2 4.0 4.6 Bil.Total (0.2-1.2 mg/dl) 0.46 0.17 0.26 0.25 0.27 0.26 0.27 0.26 0.26 Bil Directa (0.01-0.3 mg/dl) 0.06 0.08 0.15 0.13 0.14 0.17 0.06 0.13 AST (10-38 UI) 11 12 12 20 21 15 16 15 16 ALT (7-41 UI) 8 10 21 20 14 19 20 19 GGT (8-61 UI) 34 151 728 728 480 653 612 508 FA (40-129 UI) 117 278 869 844 573 1094 1094 941 Amilasa sérica(28-100 UI/l) 311 496 83 88 108 96 67 Calci corr. per hipoalbum. (8.5-10.5 mg/dl) 9.8 9.98 10.18 9.62 9.8 9.92 9.72 Fósforo (2.5-4.8 mg/dl) 5.2 3.6 3.6 2.9 3.5 Mg (1.6-2.5 mg/dl) 1.9 1.8 1.8 2.0 Prot.totales (6-8.3 g/dl) 6 6.1 6.3 6.7 6.0 5.5 6.0 5.9 Albúmina (3.8-5.1 g/dl) 2.9 2.9 2.7 2.9 2.6 2.5 2.6 2.6 Colesterol (120-200 mg/dl) 111 114 132 142 128 117 110 115 TG (40-150 mg/dl) 84 120 131 167 135 121 92 Leucocitos (4-11x103 cel/mcl) 6.87 7.31 8.08 20.27 22.09 14.64 11.13 19.5 20.08 % Neutrofilos (55-75%) 69.9 54.1 72.6 80.8 83.3 79.9 78.3 82 87.7 Hematocrito (37-47%) 34.4 34.3 32.6 33.1 33.5 30.7 29.1 28.6 33.3
  62. 62. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO Colecciones estériles de tejido, detritus, enzimas pancreáticas y sangre. Aparecen en 15% casos a las 1- 4 semanas. Pueden infectarse. Tratamiento: Conservador: si estable, no complic, ⇓ volumen Quirúrgico: si rotura, hemorragia, abceso o ⇑ vol ⇓ Mediante punción aspiradora o drenaje con catéter
  63. 63. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Tomografía axial computerizada (TAC) Pancreatitis Aguda con formación de pseudoquistePancreatitis Aguda con formación de pseudoquiste
  64. 64. CONSUMO DE ALCOHOL • Se considera un consumo excesivo de alcohol: • Más de 40 gramos/día (5 unidades) o 280 gramos a la semana en hombres. • Más de 20-24 gramos/día (3 unidades) o 168 gramos a la semana en mujeres. • Cálculo del consumo de alcohol: • 1 unidad de alcohol equivale a 8-10 gramos de alcohol • 1 unidad = 1 vaso de 100 ml de vino 1 caña de 200 ml de cerveza 1 copa de 50 ml de Jerez.

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