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Tromboembolismo Pulmonar: 2012 UPDATE

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Tromboembolismo Pulmonar: 2012 UPDATE

  1. 1. Diciembre 2012Dr. Ignacio Cabrera Samith, Becado de las medicinas, Universidad de Santiago de Chile
  2. 2. • Obstrucción de la arteria pulmonar o en una de sus ramas por un trombo• Enfermedad común y habitualmente fatal.• Mortalidad reducida con un diagnostico y tratamiento oportuno.• Presentación clínica variable y poco especifica que dificulta el diagnóstico.
  3. 3. • Incidencia 117 por 100 mil CIRCULATION 2006;114:28-32• 600.000 Episodios (EE.UU)• 100.000 a 200.000 muertes The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism N Engl J Med 2003;349:1247-56.
  4. 4. •85 % mueren 6 horas•Mortalidad a 3 meses 17.5 %•25 – 30 % casos graves Pulmonary Embolism THE LANCET. Vol 363. April 17, 2004•Mortalidad Global 30 %2-8% con tratamiento The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism: Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study. Chest. 2007 Feb;131(2):517-23.
  5. 5. Fisiopatología – Mecanismo
  6. 6. Fisiopatología • Estasis venoso y daño endotelial • Estado hipercoagulable adjunto • Trombo en región pélvica y venas profundas • Circulación pulmonar • Resistencia vascular aumentada • Liberación de agentes neurohormonales • Alteración del intercambio de oxigeno • en el transporte de monóxido de carbono • Hiperventilación alveolar – brococonstriccion – edema pulmonar – hemorragia pulmonar Pulmonary Embolism THE LANCET. Vol 363. April 17, 2004
  7. 7. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
  8. 8. Triada de Virchow
  9. 9. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  10. 10. Taquipnea 54% Taquicardia 24% Crépitos 18% Disminución MP 17% ↑componente 15% pulmonar 2° ruido Distención yugular 14%Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007Oct;120(10):871-9.
  11. 11. Score de Wells JAMA 2006; 295:172 • Alta: – 7-12 • Moderada: – 2- 6 • Baja: – 0-1
  12. 12. Score de Geneva revisado N Engl J Med 2008;358:1037-52. • Baja •0-3 • Intermedia •4-10 • Alta •≥ 11
  13. 13. Diagnóstico• Dímero D• Rx Tórax• ECG• Gases Arteriales• Troponinas• Cintigrama Pulmonar• ECO Cardiografía• ECO Doppler Venoso de EEII• TAC Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC)• TAC V/Q• RNM
  14. 14. Diagnóstico. Gasometría/Dímero D(DD)Gasometría arterial:•la hipoxemia arterial y la alcalosis respiratoria son un hallazgo común en el TEP agudo. No obstante laausencia de hipoxemia no excluye el TEP.Dímero D:• se produce como consecuencia de la degradación de la fibrina.•Tiene alta sensibilidad, pero una baja especificidad, ya que también esta aumentado en diversas situacionesclínicas: procesos inflamatorios, infecciosos, necrosis, presencia células tumorales… por tanto el valorpredictivo positivo es bajo.•En pacientes con probabilidad clínica alta, el dímero D negativo no excluye el TEP, por lo que no es útildeterminarlo.•No hay evidencia favorable sobre su utilidad en pacientes hospitalizados o con comorbilidad relevante, enquienes difícilmente el DD será negativo.•Es muy útil su determinación en pacientes ambulatorios o en urgencias ante una probabilidad clínica baja ointermedia de padecer esta enfermedad. Ante un DD menor 500, se puede descartar la embolia pulmonar sintener que realizar otros estudios.
  15. 15. Diagnóstico. BNP/Troponinas• Ambos marcadores cardiacos, péptido natriuretico tipo B y la troponina ofrecen de forma sensible y especifica poder identificar que pacientes con embolia pulmonar, hemodinámicamente estables, son subsidiarios de estudio ecocardiográfico para estudio función del ventrículo derecho.• La elevación de las troponinas en el contexto de tromboembolia aguda, tiene una buena correlación con la extensión de la disfunción del VD y con presencia de futuras complicaciones intrahospitalarias.• Los signos clásicos de disfunción ventricular derecha incluyen: ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, 2º ruido aumentado en foco pulmonar.• El ECG puede ser normal o mostrar alteraciones como taquicardia sinusal, signos de sobrecarga derecha, inversión onda T precordiales derechas, bloqueo transitorio RDHH, S1Q3T3. El ECG es útil para descartar otros procesos como IAM, pericarditis.• El ecocardio muestra evidencia indirecta de TEP en cerca del 80% de los pacientes con TEP masivo.
  16. 16. Manifestaciones radiológicas• La Rx. Tórax puede ser normal en el 10-15 % de los casos.• Tiene un valor limitado para el diagnostico de TEP.• La mayor utilidad es poder descartar otras patologías capaces de simular, una enfermedad tromboembólica.
  17. 17. Radiología• Tromboembolia sin infarto, se produce oligohemia periférica (signo de Westermark), aumento de calibre de una arteria pulmonar principal (signo de Fleishner) , opacidades lineales que representan atelectasias, desplazamiento cisuras, elevación diafragma.• Tromboembolia con infarto pulmonar, son zonas segmentarias de consolidación asociada a pérdida de volumen. Consolidación cuneiforme y homogénea con base pleural (joroba o giba de Hampton). Estas lesiones son más frecuentes en los segmentos basales.• Derrame pleural, se observa en un 40% de los casos, la mayoría son exudados, por aumento de permeabilidad capilar debido a la isquemia pleural. Suelen ser derrames pequeños o medianos y unilaterales.
  18. 18. AngioTAC TÓRAX• TAC helicoidal es en la actualidad la prueba más importante y que con más frecuencia se utiliza para el diagnóstico.• Permiten una adecuada visualización de las arterias pulmonares hasta el nivel segmentario y en ocasiones incluso subsegmentario. También se pueden visualizan las venas de los miembros inferiores.• Aporta información sobre la gravedad del cuadro, permite evaluar el tamaño del VD.• Permite diferenciar otros procesos que podrían confundirse con esta entidad.• Rentabilidad de la prueba, sensibilidad 90%, especificidad 96%.• Debe individualizarse su utilización en insuficiencia renal (debido al contraste).
  19. 19. • El ecocardiograma puede ser útil en ptes con compromiso hemodinámico.• Permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, disección aórtica, taponamiento pericárdico.
  20. 20. SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS:• Trombos en cavidades derechas• Hipertensión pulmonar• Disfunción ventricular derecha dilatación del VD e hipoquinesia, regurgitación tricuspídea, movimiento paradojal del tabique y por último falla del VD (signo de mal pronóstico)
  21. 21. El ecocardiograma no es sensible para diagnóstico, pero juega un importante rol en la estratificación de riesgo del ptes con TEP diagnosticada.Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.
  22. 22. • Alta probabilidad: ≥1defecto segmentario o ≥2 defectos subsegmentarios en la perfusión, sin defecto correspondiente en ventilación(mismatch)• Intermedia: no cumple criterios de alta ni de baja probabilidad• Baja: defectos no segmentarios, defecto de perfusión con alteración en la ventilación, defectos pequeños.• Normal: sin defectos en perfusiónPIOPED JAMA 1990; 263:2753-9
  23. 23. • El cintigrama V/Q raramente se lo interpreta como normal, por lo tanto tiene escaso valor diagnóstico.• Si la gammagrafía de perfusión es normal, salvo que exista una PCP alta prácticamente excluye el Dx de TEP.
  24. 24. Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010;363:266-274
  25. 25. Clasificación TEP• Masivo• Sub-Masivo• Bajo riesgo Circulation 2011, 123:1788-1830
  26. 26. Definición TEP masivoAcute PE with with at least 1 of the following:1. Sustained hypotension SBP <90 mmHg for at least 15 minutes or requiring inotropic support, not due to a cause other than PE, such as arrhythmia, hypovolemia, sepsis, or LV dysfunction2. Pulselessness3. Persistent profound bradycardia heart rate <40 bpm with signs or symptoms of shock Circulation 2011, 123:1788-1830
  27. 27. Definición TEP Sub-masivoAcute PE without systemic hypotension (SBP >90 mm Hg) but with either RV dysfunction or myocardial necrosis.• RV dysfunction means the presence of at least 1 of the following: – Echo: RV dilation (apical 4-chamber RV diameter divided by LV diameter >0.9), or RV systolic dysfunction – CT: RV dilation (4-chamber RV diameter divided by LV diameter > 0.9) – BNP > 90 pg/mL or N-terminal pro-BNP > 500 pg/mL – ECG changes: New complete or incomplete RBBB, anteroseptal ST elevation or depression, or anteroseptal T-wave inversion• Myocardial necrosis is defined as either of the following: – Troponin I > 0.4 ng/mL, or Troponin T > 0.1 ng/mL Circulation 2011, 123:1788-1830
  28. 28. Definición TEP bajo riesgo• Acute PE and the absence of the clinical markers of adverse prognosis that define massive or submassive PE. Circulation 2011, 123:1788-1830
  29. 29. Tratamiento• Anticoagulación• Filtro de vena cava• Trombolisis• Embolectomía
  30. 30. Probability of PE above treatment Probability of PE above treatment threshold thresholdSubmassive without RV Submassive without RV Submassive with RV strain Submassive with RV strain Systolic blood pressure Systolic blood pressureStrain (Low risk PE) Strain (Low risk PE) (Abnormal echo or biomarkers) (Abnormal echo or biomarkers) < 90 mmHg for >15 min < 90 mmHg for >15 min Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Anticoagulation Anticoagulation Anticoagulation Anticoagulation Anticoagulation Anticoagulation Assess for evidence of increased severity that Assess for evidence of increased severity that suggests potential for benefit of fibrinolysis suggests potential for benefit of fibrinolysis 1. EVIDENCE OF SHOCK OR RESPIRATORY FAILURE: 1. EVIDENCE OF SHOCK OR RESPIRATORY FAILURE: •• Any hypotension (SBP<90 mm Hg) OR Any hypotension (SBP<90 mm Hg) OR •• Shock index >1.0 OR Shock index >1.0 OR •• Respiratory distress (SaO2 <95% with Borg score >8, or Respiratory distress (SaO2 <95% with Borg score >8, or altered mental status, or appearance of suffering) altered mental status, or appearance of suffering) 2. EVIDENCE OF MODERATE TO SEVERE RV STRAIN: 2. EVIDENCE OF MODERATE TO SEVERE RV STRAIN: •• RV dysfunction (RV hypokinesis or estimated RVSP> 40 RV dysfunction (RV hypokinesis or estimated RVSP> 40 mmHg) OR mmHg) OR •• Clearly elevated biomarker values (e.g., troponin above Clearly elevated biomarker values (e.g., troponin above borderline value, BNP >100 pg/mL or pro-BNP >900 borderline value, BNP >100 pg/mL or pro-BNP >900 pg/mL) pg/mL) No contraindications to No contraindications to fibrinolysis fibrinolysis Alteplase 100 mg over 2 h IV Alteplase 100 mg over 2 h IV Circulation 2011, 123:1788-1830
  31. 31. Anticoagulación• Disminuye la mortalidad y previene el TEP recurrente• Eficacia depende de alcanzar los niveles terapeuticos en las primeras 24 horas• Riesgo de TEP recurrente 25%
  32. 32. Anticoagulación• Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 hrs sc• Fondaparinux 5/7.5/10mg/dia sc (<50/50-100/>100Kg)• HNF bolo 80 UI/Kg o 5.000 UI ev – Luego continuar con 18 UI/Kg/hr en BIC y ajustar según TTPA a 1.5 – 2.5 veces valor normal Acute Pulmonary Embolism NEJM 363;3 july 15, 2010
  33. 33. Filtro de vena cava• Contraindicación absoluta de anticoagulación• TEP recurrente a pesar de la anticoagulación• Complicacion de la anticoagulación• Compromiso hemodinamico o severo donde un nuevo TEP pueda ser fatal
  34. 34. Trombolisis• Se asocia a beneficios fisiológicos a corto plazo • Presion arteria pulmonar • Perfusión pulmonar • Función ventrículo derecho• No modifica la mortalidad v/s anticoagulación.• Indicación en TEP masivo Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis J Am Coll Cardiol 2002 Nov 6;40(9):1660-7
  35. 35. Perfil farmacológico Fibrinolíticos usados TEP FDA IndicationFibrinolytic Fibrinolytic Dose for PE? 250 000-IU IV bolus followed by 100Streptokinase Yes 000-IU/h infusion for 12–24 h 4400-IU/kg bolus, followed by 4400Urokinase Yes IU . kg - 1 . h - 1 for 12–24 hAlteplase Yes 100-mg IV infusion over 2 hReteplase No Double 10-U IV bolus 30 min apart Weight-adjusted IV bolus over 5 sTenecteplase No (30–50 mg with a 5-mg step every 10 kg from <60 to >90 kg)
  36. 36. Contraindicaciones TrombolisisAbsolutasHistoria de ACV hemorrágicoNeoplasia cerebral activa< 2 m Qx cerebral o traumaSangrado activo o reciente (<6 m)RelativasDiatesis hemorragicasHipertensión severa sistólica (>200 mmHg o diastólica >110mmHg)ACV no hemorrágico en los últimos 2 mesesQx ultimos 10 díasTrombocitopenia (<100.000)
  37. 37. Embolectomia• Considerar en pacientes con indicación de trombolisis, en la cual falla o existen contraindicaciones (2C).• Embolectomía quirúrgica o por catéter
  38. 38. William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, DavidBergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell, and Joel G.RayChest 2004; 126: 338S-400S.
  39. 39. Tromboprofilaxis en pacientes médicos Recomendaciones• Pacientes médicos agudamente enfermos que ingresan por ICC, enf resp severa, confinados en cama y tienen uno o mas factores de riesgo de TEV incluyendo :CA,TEV previo, sepsis, enf neurológica aguda, enf Inflamatoria intestinal.• Se recomienda profilaxis con HNF o HBPM (1A). Chest 2004:126:338-400S
  40. 40. Tromboprofilaxis en pacientes médicos Recomendaciones• Paciente médico con factores de riesgo para TEV y contraindicación para profilaxis con anticoagulante,se recomienda:Profilaxis mecánica con Medias o IPC. (1C). Chest 2004:126:338-400S
  41. 41. Treatment of Acute Pulmonary EmbolismAgnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010;363:266-274
  42. 42. Diciembre 2012Dr. Ignacio Cabrera Samith, Becado de las medicinas, Universidad de Santiago de Chile

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