Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
1 
INSTRUMEN PENILAIAN 
PUSKESMAS BERPRESTASI 
I. IDENTITAS PUSKESMAS 
1. 
Nama Puskesmas 
..................................
2 
II. DATA UMUM PUSKESMAS 
1. 
Jenis Puskesmas 
1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas Non Perawatan 
2. 
Letak Puskesmas 
1...
3 
c. Bidan 
d. Perawat 
e. Perawat Gigi 
f. Sanitarian 
g. Tenaga Gizi 
h. Analis Kesehatan 
i. Tenaga Farmasi 
j. Tenaga...
4 
c. Tersedia angkutan umum untuk akses ke Puskesmas 
1. Ya 2. Tidak 
10. 
Ketersediaan Air Bersih: 
a. Sepanjang tahun 
...
5 
III. MANAJEMEN PUSKESMAS NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 A. PERENCANAAN 
1. 
SK B...
6 
5. 
Pelaksanaan Survei Mawas Diri di Puskesmas 
Ada, sesuai dengan dokumen telusur 
Ada, kurang dari salah satu dokumen...
7 
2. 
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) mendapatkan umpan balik dari Dinkes Kab/Kota 
Ada, dan dapat dibuktikan dengan do...
8 
IV. PENYELENGGARAAN PROMOTIF- PREVENTIF TERKAIT UKM NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR...
9 
di Puskesmas 
 Data lingkungan bersih di Puskesmas 
4. 
Jumlah promosi kesehatan ”Persalinan ditolong oleh Nakes” dala...
10 
baik 
baik 
i baik 
3. 
Proses : 
a. Rencana Kegiatan 
Ada bukti dokumen 
Tidak ada 
 Dokumen Rencana Kerja Tahunan 
...
11 
c. Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium 
Cakupan ≥85% 
Cakupan 70-84% 
Cakupan <70% 
 Form pemantauan ga...
12 
V. PUSAT PENYEDIA INFORMASI KESEHATAN NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 
1. 
Profi...
13 
VI. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR...
14 
4. 
Proses: 
a) Rencana Kegiatan 
Ada, bukti dokumen 
Tidak ada 
Rencana tahunan kegiatan gizi 
b) Evaluasi program be...
15 
a) Poli KIA – KB 
Ada, tertutup dan terpisah tempat sampah medis dan non medis 
Ada, terbuka atau tidak terpisah antar...
16 
a) Poli KIA 
Ada, sesuai standar 
Ada, tidak sesuai standar 
Tidak ada 
Kartu inventaris barang 
b) Poli KB 
Ada, sesu...
17 
lain sesuai DO 
b) Cakupan K4 
>91% 
85-91% 
<85% 
Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain se...
18 
ditangani 
Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO 
d) Cakupan Kunjungan Bayi 
>87% 
70-87% 
<70% 
Graf...
19 
a) Manajemen cold chain 
1 bulan terakhir , sesuai suhu standar 
1 bulan terakhir tidak sesuai suhu standar 
Grafik Su...
20 
 Form laporan TB 03 6. Pengobatan 
1. 
Tersedia SPO 
Menggunakan PPK sebagai SPO 
Memiliki SPO tapi bukan PPK 
Tidak ...
21 
5. 
Peralatan dan Bahan Habis Pakai: 
a) Peralatan medis 
Ada Emergency Kit , lengkap 
Ada Emergency Kit , tidak lengk...
22 
an di DO 
b). Gudang Obat 
Ada, sesuai persyaratan di DO 
Ada, tidak sesuai persyaratan di DO 
Tidak ada 
Bukti fisik ...
23 
3. 
Tenaga 
Tersedia tenaga analis kesehatan 
Tidak tersedia tenaga analis kesehatan 
4. 
Peralatan Pemeriksaan hemato...
24 
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 
1. 
Penilaian kepuasan pelanggan 
Ada dokumen, ditindak- lanjuti 
Ada dokumen, tidak ditindak- ...
25 
VIII. PENGEMBANGAN, INOVASI DAN PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA A. PENGEMBANGAN NO LATAR BELAKANG (MASALAH/POTENSI KE...
26 
5. 
Terkait Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut, Jika ada 
6. 
Terkait Upaya Kesehatan Jiwa, Jika ada 
7. 
Terkait Upaya Ke...
27 
11. 
Dll 
Total Skor 
Keterangan: 
**) Skor 0 : Bila tidak ada Upaya Pengembangan 
Skor 5 : Bila Upaya Pengembangan ya...
28 
3. 
4. 
Total skor 
Keterangan: 
**) Skor 0 : Bila tidak ada inovasi 
Skor 5 : Bila inovasi belum dapat menyelesaikan ...
29 
3. 
4. 
Total skor 
Keterangan: 
*) Minimal penghargaan yang diterima 2 tahun terakhir (ke institusi) 
**) Skor 0 : Bi...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×
Upcoming SlideShare
Penilaian kinerja puskesmas
Next
Download to read offline and view in fullscreen.

7

Share

Download to read offline

Instrumen penilaian puskesmas berprestasi 2014

Download to read offline

a

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Instrumen penilaian puskesmas berprestasi 2014

  1. 1. 1 INSTRUMEN PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI I. IDENTITAS PUSKESMAS 1. Nama Puskesmas ......................................................................................................................... 2. Kode Puskesmas P--- 3. Alamat Puskesmas Jalan ............................................................................................................... Desa/Kelurahan….……………………………................................................... a. Nomor telepon - b. Nomor Fax - c. Alamat email dan website ........................................................................................................................ 4. Kepala Puskesmas a. Nama ......................................................................................................................... b. HP - 5. Kategori Penilaian 1. Perkotaan 2. Perdesaan 3. Terpencil/Sangat Terpencil KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Provinsi: _____________________
  2. 2. 2 II. DATA UMUM PUSKESMAS 1. Jenis Puskesmas 1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas Non Perawatan 2. Letak Puskesmas 1. Ibu Kota Provinsi 2. Ibu Kota Kab/Kota 3. Lainnya ...... 3. Topografi Wilayah 1. Terpencil 2. Kepulauan 3. Perbatasan 4. Wilayah Kerja Puskesmas: a. Luas wilayah Puskesmas .km2 b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis) c. Jumlah RW (sejenis) d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja Puskesmas .orang/km2 5. Demografi Puskesmas: a. Jumlah penduduk b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) c. Jumlah Keluarga Miskin 6. Ketenagaan Puskesmas: Jenis Tenaga Pendidikan Status Kepegawaian Lokasi Kerja S2 S1 D3 D1 SMK PNS PTT TS Pusk Pus- tu Pos- kes Des/ Polindes/UKBM lainnya a. Dokter b. Dokter Gigi
  3. 3. 3 c. Bidan d. Perawat e. Perawat Gigi f. Sanitarian g. Tenaga Gizi h. Analis Kesehatan i. Tenaga Farmasi j. Tenaga Promkes k. Nakes Lainnya l. Non Nakes TOTAL 7. Jejaring Puskesmas: a. Jumlah Pustu b. Jumlah Pusling R4 c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu) 8. Rumah Dinas: a. Rumah Dinas Dokter b. Rumah Dinas Paramedis 9. Kendaraan Transportasi: a. Roda 2 (Motor/Sepeda) b. Roda 4 (Ambulans)
  4. 4. 4 c. Tersedia angkutan umum untuk akses ke Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 10. Ketersediaan Air Bersih: a. Sepanjang tahun 1. Ya 2. Tidak b. Sumber air bersih, sebutkan .......................................................... 11. Ketersediaan Listrik: a. Tersedia 24 jam 1. Ya 2. Tidak b. Sumber listrik, sebutkan ..........................................................
  5. 5. 5 III. MANAJEMEN PUSKESMAS NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 A. PERENCANAAN 1. SK Bupati/ Walikota tentang pembentukan Puskesmas Ada, Tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen SK Bupati/ Walikota tentang Pembentukan Puskesmas 2. Visi, misi, tujuan tata nilai, dan fungsi Puskesmas Ada dan sesuai dokumen telusur Ada dan salah satu kurang dari dokumen telusur Tidak ada dokumen telusur  Dokumen visi Puskesmas  Dokumen misi Puskesmas  Dokumen tujuan Puskesmas  Dokumen tata nilai Puskesmas  Dokumen fungsi Puskesmas 3. Kelembagaan dan Struktur organisasi Pembentukan Puskesmas Ada, Tertulis dan terpampang di Puskesmas Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen struktur organisasi Puskesmas 4. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Ada, dan dokumen telusur sesuai pedoman manajemen puskesmas Ada, salah satu dokumen telusur Tidak Ada dokumen telusur  Dokumen Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas 2 tahun terakhir  Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 2 tahun terakhir
  6. 6. 6 5. Pelaksanaan Survei Mawas Diri di Puskesmas Ada, sesuai dengan dokumen telusur Ada, kurang dari salah satu dokumen telusur Tidak ada dokumen telusur  Data hasil survei  Hasil analisa data survei  RTL B. PELAKSANAAN & PENGENDALIAN 6. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Puskesmas Ada, tertulis, dan dimiliki oleh setiap personel Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada  Dokumen tupoksi petugas Puskesmas 7. Pendelegasian wewenang dari pimpinan apabila meninggalkan tugas Ada, sesuai dokumen telusur Tidak ada  Surat tugas 8. Lokakarya mini bulanan Ada dan sesuai dengan dokumen telusur Ada dan kurang dari dokumen telusur Tidak ada  RKP hasil Lokmin bulan pertama  POA Puskesmas bulanan  Notulen Lokmin 9. Lokakarya mini Triwulan Ada dan sesui dokumen telusur Ada dan kurang dari dokumen telusur Tidak ada  Rencana Kerja Triwulan  Notulen Lokmin  Kesepakatan Bersama 10. Pencatatan dan Pelaporan Ada dan sesuai Dokumen telusur Ada dan kurang dari Dokumen telusur Tidak ada SP2TP (sistem Pencatatan & Pelaporan Terpadu Puskesmas):  LB1, LB2, LB3, LB4  LT1, LT2, LT3,  W1 dan W2 11. Penjelasan mekanisme pelayanan (SPO Pelayanan) Ada dan sesuai dokumen telusur serta dipublikasi Ada dan kurang dari dokumen telusur Tidak ada  Dokumen alur pelayanan  Dokumen jenis pelayanan  Dokumen tarif pelayanan C. PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN 1. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Ada, dan sesuai dokumen telusur Ada, dokumen telusur tidak lengkap Tidak ada  Dokumen PKP dan  Hasil PKP 2 tahun terakhir
  7. 7. 7 2. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) mendapatkan umpan balik dari Dinkes Kab/Kota Ada, dan dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Ada, dan tidak ada salah satu dokumen tertulis Tidak ada  Dokumen PKP dan  Hasil PKP 2 tahun terakhir Total skor
  8. 8. 8 IV. PENYELENGGARAAN PROMOTIF- PREVENTIF TERKAIT UKM NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Rancangan manajemen promosi kesehatan Ada, lengkap dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak ada  Dokumen Jadwal Kegiatan setahun  Laporan hasil Kegiatan Promkes 2. Jumlah keluarga dengan masalah yang telah mendapat kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas > 80% target 30-79% target <30% target  Pelaporan hasil kegiatan 3. Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber PHBS: a) Puskesmas bebas rokok b) Lingkungan bersih c) Bebas jentik d) Jamban sehat e) Persalinan ditolong nakes f) Penimbangan balita 6 program PHBS Institusi dilaksanakan 3-5 program PHBS Institusi dilaksanakan <3 program PHBS Institusi  Dokumentasi berupa photo, film video, dll  Data kegiatan persalinan ditolong nakes di Puskesmas  Data penimbangan balita di Puskesmas  Data fisik jamban bersih dan sehat di Puskesmas  Data fisik penampungan air tertutup rapat bebas jentik di Puskesmas  Data KTR
  9. 9. 9 di Puskesmas  Data lingkungan bersih di Puskesmas 4. Jumlah promosi kesehatan ”Persalinan ditolong oleh Nakes” dalam setahun. >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Dokumen pelaksanaan 5. Jumlah promosi kesehatan ”Menimbang balita” dalam setahun >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Dokumen Pelaksanaan 6. Jumlah promosi kesehatan ”Menggunakan jamban sehat” dalam setahun >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Laporan 7. Jumlah promosi kesehatan ”Mencuci tangan dengan air bersih dan memakai sabun” dalam setahun >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Laporan 8. Jumlah promosi kesehatan ”Memberantas jentik” dalam setahun >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Laporan 9. Jumlah promosi kesehatan ”Makan sayur dan buah” dalam setahun >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Laporan 10. Jumlah promosi kesehatan ”Melakukan aktivitas Fisik” dalam setahun >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Laporan 11. Jumlah promosi kesehatan ”Merokok di dalam rumah” dalam setahun >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Laporan 12. Kelompok masyarakat peduli kesehatan (jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) >5 kali 3-5 kali <3 kali  Surat Tugas  Laporan B. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Standar Pelayanan Operasional Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan Tidak ada SPO  SPO Kesling  Dokumen RKP 2. Jumlah dan kondisi peralatan 80-100% ada dan berfungsi 40-79% ada dan berfungsi <40% ada dan berfungs  Kartu Inventaris Barang
  10. 10. 10 baik baik i baik 3. Proses : a. Rencana Kegiatan Ada bukti dokumen Tidak ada  Dokumen Rencana Kerja Tahunan b. Pengawasan Sarana Air Bersih Ada bukti dokumen Tidak ada  Dokumen Kesling c. Inspeksi Sanitasi rumah Ada bukti dokumen Tidak ada  Dokumen Kesling 4. Indikator Kinerja Kesling: a. Akses Kesehatan Lingkungan  Sarana air bersih/minum memenuhi syarat >80% 70-80% <70%  Target Penyehatan Lingkungan  Sanitasi dasar (jamban sehat) >80% 70-80% <70%  Target Penyehatan Lingkungan  Cakupan rumah sehat >80% 70-80% <70%  Target Penyehatan Lingkungan b. Cakupan Pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan) >80% 70-80% <70%  Target Penyehatan Lingkungan C. UPAYA GIZI MASYARAKAT 1. Pemetaan Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) Peta Kadarzi memenuhi semua kriteria Peta Kadarzi <4 kriteria Tidak ada bukti doku- men 4 Kriteria: timbang balita, konsumsi garam beryodium, ASI Eksklusif, konsumsi gizi seimbang 2. Indikator Kinerja: a. Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul Vit. A dosis tinggi Cakupan ≥83% Cakupan 70-82% Cakup-an <70%  Rekap laporan capaian  Buku Register  Kohort  Buku KIA  LB3  F3 Gizi b. Persentase Bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI eksklusif Cakupan ≥75% Cakupan 60-74% Cakupan <60%  Form ASI Eksklusif
  11. 11. 11 c. Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium Cakupan ≥85% Cakupan 70-84% Cakupan <70%  Form pemantauan garam beriodium  Rekap laporan capaian d. Persentase ibu hamil mendapat tablet besi (Fe) 90 tablet Cakupan ≥93% Cakupan 70-92% Cakupan <70%  LB3  F3 Gizi  Buku KIA e. Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan Cakupan 100% Cakupan 90-99% Cakupan <90%  Form laporan bulanan kasus gizi buruk f. Persentase balita ditimbang berat badannya D/S Cakupan >80% Cakupan 70-80% Cakupan <70%  LB3  F3 Gizi Total skor
  12. 12. 12 V. PUSAT PENYEDIA INFORMASI KESEHATAN NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 1. Profil Tahunan Kesehatan Wilayah Puskesmas Ada, dan dipublikasikan Ada, tidak dipublikasi Tidak ada Profil, SP2TP, Bukti dokumentasi, dan bukti publikasi 2. PWS-KIA Ada, dan dipublikasikan Ada, tidak dipublikasi Tidak ada PWS KIA update dan terpampang, RTL, grafik,capaian kinerja, bukti publikasi 3. PWS Gizi, SKDN Ada, dan dipublikasikan Ada, tidak dipublikasi- kan Tidak ada SKDN update dan terpampang, RTL, bukti publikasi 4. PWS Imunisasi Ada, dan dipublikasikan Ada, tidak dipublikasi Tidak ada PWS update dan terpampang, RTL, bukti publikasi 5. Monitoring dan evaluasi Pencapaian Kinerja Terpadu Ada, dan dipublikasikan Ada, tidak dipublikasi Tidak ada Dokumentasi hasil monitoring, bukti publikasi 6. Rencana tindak lanjut (RTL) hasil MONEV Pencapaian Kinerja Terpadu (seluruh upaya kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas) Ada, dan dipublikasikan Ada, tidak dipublikasi Tidak ada Dokumentasi rencana tindak lanjut Monev, bukti publikasi 7. Tenaga pengolah dan analisis data Puskesmas Ada, dan ada reward system dari Kab/Kota Ada, tanpa reward system dari Kab/Kota Tidak ada SK Tenaga Pengolah Data Total skor
  13. 13. 13 VI. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 A. UPAYA WAJIB 1. Promosi Kesehatan 1. Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di puskesmas Terlak- sana dan tercatat Terlaksa- na dan tidak dicatat Tidak ada Dokumen pecatatan dan pelaporan 2. Kesehatan Lingkungan 1. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada 2. SPO Kesling Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan Tidak ada SPO SPO Kesling 3. Pelayanan Perbaikan Gizi 1. SPO Gizi dan Laktasi 6-8 SPO 3-5 SPO < 3 SPO Dokumen SPO Gizi & Laktasi lengkap (8 SPO) 2. Ruangan: a) Klinik Gizi dan laktasi dan luasnya Ada, luas >9m2 Ada, luas 6- 9m2 Tidak ada atau ada, luas <6m2 Bukti dokumentasi b) Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, pantry, dll) Ada dan dimanfaatkan untuk pengelolaan gizi makanan Tidak ada Bukti dokumentasi 3. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi 80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian berfungsi <40%, ada dan sebagian berfungsi Kartu inventaris barang
  14. 14. 14 4. Proses: a) Rencana Kegiatan Ada, bukti dokumen Tidak ada Rencana tahunan kegiatan gizi b) Evaluasi program berkala Ada dokumen tiap bulan, ditindak- lanjuti Ada dokumen, tidak ditindak- lanjuti Laporan hasil evaluasi berkala c) Pencatatan & pelaporan Ada Tidak ada Form RR Gizi 4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB 1. SPO Poli KIA & Poli KB: a) SPO Poli KIA Tersedia ≥5 SPO KIA Tersedia 3- 4 SPO KIA Hanya ada <4 SPO KIA Dokumen SPO Poli KIA b) SPO Poli KB Ada SPO, sesuai dengan jenis/jumlah pelayanan KB yang diberikan Ada SPO, tidak sesuai dengan jenis/jumlah pelayanan KB yang diberikan Tidak ada SPO Dokumen SPO Poli KB 2. Ruangan: a) Poli KIA- KB Meme- nuhi 6 persya- ratan sesuai DO Memenuhi 4-5 persya- ratan sesuai DO Meme- nuhi <4 persya- ratan sesuai DO Bukti fisik berupa dokumen foto b) * Ruang Bersalin (khusus untuk Puskesmas Perawatan) Meme- nuhi 6 persya- ratan sesuai DO Memenuhi 4-5 persya- ratan sesuai DO Meme- nuhi <4 persya- ratan sesuai DO Bukti fisik berupa dokumen foto c) * Ruang rawat gabung ibu dan anak (Puskesmas Perawatan) Meme- nuhi 6 persya- ratan sesuai DO Memenuhi 4-5 persya- ratan sesuai DO Meme- nuhi <4 persya- ratan sesuai DO Bukti fisik berupa dokumen foto 3. Ketersediaan tempat sampah:
  15. 15. 15 a) Poli KIA – KB Ada, tertutup dan terpisah tempat sampah medis dan non medis Ada, terbuka atau tidak terpisah antara sampah medis dan non medis Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto b) Ruang Bersalin Ada, tertutup dan terpisah tempat sampah medis dan non medis Ada, terbuka atau tidak terpisah antara sampah medis dan non medis Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto c) *Ruang rawat gabung ibu dan anak (Puskesmas Perawatan) Ada, tertutup dan terpisah tempat sampah medis dan non medis Ada, terbuka atau tidak terpisah antara sampah medis dan non medis Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto 4. Sarana cuci tangan: a) Poli KIA – KB Ada, dengan air mengalir dan sabun Ada, tidak dengan air mengalir & sabun Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto b) Ruang Bersalin Ada, dengan air mengalir dan sabun Ada,na- mun tidak dengan air mengalir dan tidak ada sabun Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto c) *Ruang rawat gabung ibu dan anak (Puskesmas Perawatan) Ada, dengan air mengalir dan sabun Ada,na- mun tidak dengan air mengalir dan tidak ada sabun Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto 5. Peralatan medis dan non medis (jumlah dan kondisi fisik):
  16. 16. 16 a) Poli KIA Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak ada Kartu inventaris barang b) Poli KB Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak ada Kartu inventaris barang 6. Proses: a) Rencana kegiatan KIA Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Notulen Minlok, Jadwal Minlok b) Pemetaan sasaran KIA Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada Data sasaran, Kantung risti, Peta wilayah c) Pencatatan pelaporan KIA Ada , bukti dokumen lengkap Ada, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu, Kohort Bayi Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong persalinan d) Evaluasi program KIA berkala Dilaksanakan berkala, bukti dokumen lengkap tiap bulan Dilaksanakan, Bukti dokumentidak lengkap atau tidak tiap bulan Tidak ada Notulen Lokmin, 7. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Ibu: a) Cakupan K1 >96% 90-96% <90% Grafik penca-paian; Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen
  17. 17. 17 lain sesuai DO b) Cakupan K4 >91% 85-91% <85% Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO c) * Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani ( Puskesmas mampu Poned) >80% 75-80% <75% Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO d) Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat terlatih) >93% 85-93% <85% Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO e) Cakupan pelayanan ibu nifas KF 3 >95% 90-95% <90% Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, sesuai DO 8. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Anak: a) Cakupan Kunjungan Neonatal KN-1 >89% 70-89% <70% Grafik penca- paian,Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO b) Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap) >86% 70-86% <70% Grafik penca-paian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO c) Cakupan neonatal dengan komplikasi yang >75% 50-75% <50% Grafik penca-paian,
  18. 18. 18 ditangani Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO d) Cakupan Kunjungan Bayi >87% 70-87% <70% Grafik pencapaian, Rekap laporan hasil pencapaian, dokumen lain sesuai DO e) Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan MTBS >87% 80-87% <80% Grafik pencapaian, Rekap laporan hasil pencapaian, sesuai DO 9 Pencapaian Indikator Kinerja KB : a) Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70% 65-70% <65% Grafik pencapaian, Rekap laporan hasil pencapaian, Dokumen lain sesuai DO 5. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular 1. SPO Ada, jumlah dan jenis SPO sesuai dengan pelayanan yang diberikan Ada, jumlah & jenis SPO tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan Tidak ada SPO Dokumen SPO 2. Peralatan Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada Daftar inventaris barang 3. Proses:
  19. 19. 19 a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu standar 1 bulan terakhir tidak sesuai suhu standar Grafik Suhu Cold Chain b) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan Notulen Lokmin 4. Pencapaian indikator Kinerja: a) Cakupan desa/ kelurahan Universal Child Imunization (UCI) >85% 80-84% <80% PWS Imunisasi b) Imunisasi lengkap pada bayi usia <1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, campak 1kali) >85% 75-84% <75% PWS Imunisasi c) HB 0 - 7 hari >90% 70-89% <70% PWS Imunisasi d) Cakupan Pemeriksaan Balita Terduga Pneumonia >80% 75-79% <75%  Blanko MTBS  Laporan bulanan  Status pasien e) Puskesmas yang mempunyai sarana rehidrasi oral aktif Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksana-kan tatalaksana Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap, melaksanakan tatalaksana Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalak- sana  Form 2.1 Rekapitulasi Pende- rita Diare menurut golong- an umur f) Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan dilaporkan oleh Puskesmas >5% 2-5% 0%  Form laporan TB 01  Form laporan TB 03  Form laporan TB 06 g) Persentase Pasien TB yang menyelesaikan pengobatan >95% 80-94% <80%  Form laporan TB 01
  20. 20. 20  Form laporan TB 03 6. Pengobatan 1. Tersedia SPO Menggunakan PPK sebagai SPO Memiliki SPO tapi bukan PPK Tidak ada Minimal 10 Dokumen SPO 2. Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data Buku register kasus rujuk balik 7. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan 1. Tersedia SPO Menggunakan PPK sebagai SPO Memiliki SPO tapi bukan PPK Tidak ada Dokumen SPO 2. Jam buka Ruang UGD 24 jam Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu 3. Ruangan: a) Gawat darurat Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada Bukti Dokumentasi Foto b) Ruangan tindakan Ada Tidak Ada Bukti Dokumentasi Foto c) Pengelolaan Limbah Ada Tidak ada Bukti Dokumentasi Foto 4. Jumlah dan kompetensi tenaga: a) Dokter >1, mempu- nyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS 1, mempu- nyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ ATLS Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS b) Perawat >3, mempu- nyai sertifikat PPGD dan SIP 2, mempu- nyai sertifikat PPGD, dan SIP 1, tidak mempu- nyai sertifikat PPGD, dan SIP
  21. 21. 21 5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai: a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , lengkap Ada Emergency Kit , tidak lengkap Tidak ada Daftar inventaris barang 6. Obat-obatan: a) Obat emergensi Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada  LPLPO  Kartu Stok Obat  Catatan Harian Penggunaan Obat 7. Proses: a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada Sampling Rekam Medis Pasien b) Jadwal jaga Ada, lengkap Tidak ada Dokumen jadwal jaga c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan Notulen Lokmin 8. Pencapaian Indikator Kinerja a) Angka kematian di Unit Gawat Darurat < 3 % 3 – 5 % 5% Data kunjungan UGD B. UPAYA PENUNJANG 1. Upaya Pelayanan Kefarmasian 1. SPO: SPO Pengelolaan Obat Tersedia SPO lengkap Tersedia SPO, tidak lengkap Tidak ada SPO Dokumen SPO sesuai DO SPO Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SPO lengkap Tersedia SPO, tidak lengkap Tidak ada SPO Dokumen SPO sesuai DO 2. Ruangan: a). Kamar obat Ada, sesuai persyaratan di DO Ada, tidak sesuai persyarat Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto
  22. 22. 22 an di DO b). Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di DO Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada Bukti fisik berupa dokumen foto C) Tenaga Pengelola obat Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Lain-lain Bukti SK 3. Proses: d) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan Notulen Lokmin 4. Indikator Kinerja: a) Ketersediaan Obat Ada, Cukup sesuai kebutuhan Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired  LPLPO  Kartu Stok Obat  Catatan Harian Penggunaan Obat 2. Upaya Laboratorium 1. SOP Ada, sesuai dengan jumlah jenis pelayanan/kegiatan Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan/kegiatan tidak ada Dokumen SOP 2. Ruangan : a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan standar Ada, tidak sesuai dengan standar Tidak ada ruang khusus Bukti fisik berupa dokumen foto b) Pengelolaan Limbah Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenu- hi standar Tidak Ada Bukti fisik berupa dokumen foto c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada
  23. 23. 23 3. Tenaga Tersedia tenaga analis kesehatan Tidak tersedia tenaga analis kesehatan 4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik a) Jumlah dan kondisi Lengkap, <2 Jenis rusak Tidak Lengkap dan atau >4 Jenis rusak Tidak lengkapdan atau >6 Jenis rusak Daftar inventaris barang b) Alat pelindung diri Ada, dipakai ada, tidak dipakai tidak ada 5. Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan Ada, tidak sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan Tidak ada 6. Proses: a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan Notulen Lokmin b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada Buku register laboratorium 7. Jenis pemeriksaan laboratrium yang dilakukan Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada Total skor VII. UPAYA PENILAIAN MUTU NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN BUKTI DOKUMEN
  24. 24. 24 SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 1. Penilaian kepuasan pelanggan Ada dokumen, ditindak- lanjuti Ada dokumen, tidak ditindak- lanjuti Tidak Ada  Kotak Saran dan Pengaduan, dan atau Survei Kepuasan Pelanggan  Dokumen tindak lanjut kotak saran dan pengaduan, dan atau dokumen tindak lanjut Survei Kepuasan Pelanggan 2. Upaya Kendali mutu Ada sertifikat, lebih atau sama dengan 2 periode Ada sertifikat, 1 periode Tidak ada  Dokumen kendali mutu Puskesmas, baik berupa sertifikat ISO dan atau akreditasi Puskesmas Total skor
  25. 25. 25 VIII. PENGEMBANGAN, INOVASI DAN PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA A. PENGEMBANGAN NO LATAR BELAKANG (MASALAH/POTENSI KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (uraikan besaran masalah) UPAYA PENGEMBANGAN YANG DILAKUKAN BUKTI DOKUMEN STANDAR PENGUKURAN**) SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 1. Terkait UKS, jika ada : 2. Terkait Upaya Kesehatan Olah Raga, Jika ada 3. Terkait Upaya Perkemas, Jika ada 4. Terkait Upaya Kesehatan Kerja, Jika ada
  26. 26. 26 5. Terkait Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut, Jika ada 6. Terkait Upaya Kesehatan Jiwa, Jika ada 7. Terkait Upaya Kesehatan Mata, Jika ada 8. Terkait Upaya Kesehatan Mata, Jika ada 9. Terkait Upaya Kesehatan Usia Lanjut, Jika ada 10. Terkait Upaya Kesehatan Pembinaan dan Pengobatan Tradisional, Jika ada
  27. 27. 27 11. Dll Total Skor Keterangan: **) Skor 0 : Bila tidak ada Upaya Pengembangan Skor 5 : Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan Sumber Daya Puskesmas. Skor 10: Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan kebutuhan dan permasalahan Kesehatan diwilayah kerja Puskesmas serta Sumber Daya Puskesmas. . B. INOVASI NO MASALAH KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HAMBATAN PENCAPAIAN TUJUAN JENIS INOVASI STANDAR PENGUKURAN**) SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 1. 2.
  28. 28. 28 3. 4. Total skor Keterangan: **) Skor 0 : Bila tidak ada inovasi Skor 5 : Bila inovasi belum dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang dicapai Skor 10: Bila inovasi telah dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang dicapai B. PENGHARGAAN NO NAMA PENGHARGAAN*) KATEGORI (InternasionalNasional, Prov, Kab/Kota) PEMBERI PENGHAR- GAAN TAHUN PENERIMAAN STANDAR PENGUKURAN**) SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 1. 2.
  29. 29. 29 3. 4. Total skor Keterangan: *) Minimal penghargaan yang diterima 2 tahun terakhir (ke institusi) **) Skor 0 : Bila tidak ada penghargaan Skor 5 : Bila penghargaan berasal dari Kab/Kota atau Provinsi Skor 10: Bila penghargaan berasal dari Nasional atau Internasional
  • Salasiahlala

    Mar. 24, 2019
  • dwiputrichae

    Jul. 28, 2017
  • RisaAnnisa

    May. 7, 2017
  • andangntb

    Apr. 20, 2017
  • masiyamawla

    Apr. 13, 2017
  • yusnidarnidar

    Nov. 11, 2016
  • 100001175443701

    Nov. 16, 2015

a

Views

Total views

16,641

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

344

Shares

0

Comments

0

Likes

7

×