Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading. ×

ייפוי כוח מתמשך לדוגמא

Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
1
'‫א‬ ‫טופס‬
‫(תקנה‬2)‫(א‬)
‫מתמשך‬ ‫כוח‬ ‫ייפוי‬
‫לנשים‬ ‫מיועד‬ ‫אך‬ ‫זכר‬ ‫בלשון‬ ‫מנוסח‬ ‫זה‬ ‫טופס‬‫כאחד‬ ‫ולגברים‬
...
2
‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫פרטי‬
(‫במקרה‬‫של‬‫יותר‬‫ממיופה‬‫כוח‬‫אחד‬‫יש‬‫למלא‬‫הפרטים‬‫לגבי‬‫כל‬‫אחד‬‫מהם‬‫בנפרד‬‫וכן‬‫לציין‬‫האם‬...
3
□‫בכל‬‫העניינים‬‫הרפואיים‬
□‫בעניינים‬‫הרפואיים‬‫האלה‬:_____________________________________________________
___________...
Advertisement
Advertisement

Check these out next

1 of 10 Ad
Advertisement

More Related Content

Recently uploaded (11)

Advertisement

ייפוי כוח מתמשך לדוגמא

  1. 1. 1 '‫א‬ ‫טופס‬ ‫(תקנה‬2)‫(א‬) ‫מתמשך‬ ‫כוח‬ ‫ייפוי‬ ‫לנשים‬ ‫מיועד‬ ‫אך‬ ‫זכר‬ ‫בלשון‬ ‫מנוסח‬ ‫זה‬ ‫טופס‬‫כאחד‬ ‫ולגברים‬ ‫הממנה‬ ‫של‬ ‫מזהים‬ ‫פרטים‬ ‫מטה‬ ‫החתום‬ ‫אני‬‫השם‬ ‫את‬ ‫להזין‬ ‫(יש‬‫ש‬ ‫כפי‬)‫הזהות‬ ‫בתעודת‬ ‫מופיע‬, ‫פרטי‬ ‫שם‬_________________‫משפחה‬ ‫שם‬_________________ □‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________ □:)‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫אין‬ ‫(אם‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫מספר‬_________________‫דרכון‬ ‫הנפקת‬ ‫ארץ‬_________________ ‫ארץ‬ :‫קבוע‬ ‫מגורים‬ ‫מקום‬_________________‫יישוב‬_____________________ ‫הממנה‬ ‫של‬ ‫התקשרות‬ ‫פרטי‬ ‫אני‬‫הכללי‬ ‫מהאפוטרופוס‬ ‫הודעות‬ ‫לקבל‬ ‫מבקש‬‫מהדרכים‬ ‫באחת‬‫האלה‬: (‫הודעות‬ ‫קבלת‬ ‫לצורך‬ ‫אחת‬ ‫דרך‬ ‫ולסמן‬ ‫הפרטים‬ ‫כל‬ ‫את‬ ‫למלא‬ ‫יש‬) □‫כתובת‬‫למשלוח‬:‫דואר‬ ‫ארץ‬_________________‫יישוב‬_________________‫רחוב‬______________________ ‫מספר‬ ‫כניסה‬______‫מיקוד‬______________‫מספר‬‫ת.ד‬______________‫ת.ד‬ ‫מיקוד‬______________ □________________ :‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ □:)‫מסרונים‬ ‫לקבלת‬ ‫הסכמה‬ ‫מהווה‬ ‫זה‬ ‫סעיף‬ ‫(סימון‬ ‫נייד‬ ‫טלפון‬_________________ :‫סיסמה‬ ‫תישלח‬ ,‫פעולות‬ ‫ולביצוע‬ ‫במסמך‬ ‫לצפייה‬ ,‫האינטרנט‬ ‫לאתר‬ ‫כניסה‬ ‫לצורך‬ □‫לכתובת‬‫הדואר‬‫האלקטרוני‬‫ה‬‫זו‬:_________________ □‫נייד‬ ‫לטלפון‬ ‫במסרון‬‫ש‬‫מספר‬‫ו‬:_________________
  2. 2. 2 ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫פרטי‬ (‫במקרה‬‫של‬‫יותר‬‫ממיופה‬‫כוח‬‫אחד‬‫יש‬‫למלא‬‫הפרטים‬‫לגבי‬‫כל‬‫אחד‬‫מהם‬‫בנפרד‬‫וכן‬‫לציין‬‫האם‬‫הוא‬‫מיופה‬‫כוח‬ ‫בנוסף‬/‫במשותף‬/‫למיופה‬ ‫חלופי‬.‫הכוח‬) ‫השם‬ ‫את‬ ‫להזין‬ ‫(יש‬ ‫של‬ ‫כוחו‬ ‫את‬ ‫ומייפה‬ ‫ממנה‬ ‫אני‬‫ש‬ ‫כפי‬‫בתעודת‬ ‫מופיע‬)‫הזהות‬ □_________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬ □‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________ □:)‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫אין‬ ‫(אם‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫מספר‬_________________‫דרכון‬ ‫הנפקת‬ ‫ארץ‬_________________ :‫משפחתית‬ ‫קרבה‬ ‫ישנה‬ ‫לביני‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫בין‬ ‫כי‬ ‫מצהיר/ה‬ ‫אני‬ :‫קרבה‬ ‫סוג‬ .‫כן‬_________________ ‫לא‬ :‫כדלקמן‬ ‫אחרת‬ ‫זיקה‬ ‫ישנה‬ ‫לביני‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫בין‬ ‫כי‬ ‫מצהיר/ה‬ ‫אני‬ □)‫המקצוע‬ ‫את‬ ‫(פרט‬ ‫מקצוע‬ ‫איש‬_________________‫רישיון‬ ‫מספר‬_________________ ‫נבחר‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫אם‬ ‫רק‬ ‫לסמן‬ ‫(יש‬)‫מקצוע‬ ‫איש‬ ‫היותו‬ ‫בשל‬ □___________________ :)‫מכר‬ ,‫(חבר‬ ‫אחרת‬ ‫קרבה‬ ‫ה‬ ‫בעניינים‬ ‫אותי‬ ‫ולייצג‬ ‫פעולות‬ ‫לבצע‬ ,‫החלטות‬ ‫לקבל‬ ‫כוחי‬ ‫מיופה‬ ‫את‬ ‫מייפה‬ ‫אני‬‫אלה‬: □‫בכל‬‫העניינים‬‫הרכושיים‬ □‫בעניינים‬‫הרכושיים‬‫האלה‬:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ □:‫אלה‬ ‫לעניינים‬ ‫פרט‬ ‫הרכושיים‬ ‫העניינים‬ ‫בכל‬__________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ □‫בכל‬‫העניינים‬‫האישיים‬(‫לא‬‫כולל‬‫רפואיים‬ ‫עניינים‬) □‫בעניינים‬‫האישיים‬(‫לא‬‫כולל‬‫רפואיים‬ ‫עניינים‬)____________________________________:‫האלה‬ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ □‫האישיים‬ ‫העניינים‬ ‫בכל‬(‫לא‬‫כולל‬‫עניינים‬‫רפואיים‬)________________________:‫אלה‬ ‫לעניינים‬ ‫פרט‬ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
  3. 3. 3 □‫בכל‬‫העניינים‬‫הרפואיים‬ □‫בעניינים‬‫הרפואיים‬‫האלה‬:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ □__________________________________________:‫אלה‬ ‫לעניינים‬ ‫פרט‬ ‫הרפואיים‬ ‫העניינים‬ ‫בכל‬ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ‫במקרה‬‫של‬‫יותר‬‫ממיופה‬‫כוח‬‫אחד‬‫יש‬‫למלא‬‫הפרטים‬‫לגבי‬‫כל‬‫אחד‬‫מהם‬‫בנפרד‬‫וכן‬‫לציין‬‫האם‬‫הוא‬‫מיופה‬‫כוח‬ ‫בנוסף‬/‫במשותף‬/‫חלופי‬‫למיופה‬‫הכוח‬. .
  4. 4. 4 ‫מקדימות‬ ‫הנחיות‬ ‫ניתן‬ ‫בהם‬ ‫בעניינים‬ ‫להבין‬ ‫אחדל‬ ‫שבו‬ ‫במועד‬ ‫יהיה‬ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫של‬ ‫לתוקף‬ ‫הכניסה‬ ‫מועד‬.‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ □‫ידוע‬‫לי‬‫כי‬‫בהעדר‬‫הוראה‬‫מיוחדת‬‫הקביעה‬‫כי‬‫איני‬‫מסוגל‬‫להבין‬‫בדבר‬‫תהיה‬‫על‬‫פי‬‫חוות‬‫דעת‬‫מומחה‬‫ל‬‫פי‬‫חוק‬ ‫התשכ"ב‬ ,‫והאפוטרופסות‬ ‫המשפטית‬ ‫הכשרות‬-1962‫(להלן‬–)‫החוק‬.‫אני‬‫מבקש‬‫לקבוע‬‫הוראה‬‫מיוחדת‬‫לעניין‬ ‫הדרך‬‫ש‬‫בה‬‫ייקבע‬‫כי‬‫אינני‬‫מסוגל‬‫להבין‬‫בעניינים‬‫אלה‬(‫כולם‬‫או‬‫חלקם‬)‫כדלקמן‬(‫רשות‬ ‫סעיף‬): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ □( ‫חלקם‬ /‫כולם‬ ‫הרכושיים‬ ‫בעניינים‬ ‫לתוקף‬ ‫הכניסה‬ ‫מועד‬‫לפי‬‫ה‬( ‫יהיה‬ )‫פירוט‬‫רשות‬ ‫סעיף‬__ ‫):בתאריך‬______ □‫הודעה‬ ‫מסירת‬ ‫טרם‬ )‫למטה‬ ‫(כמפורט‬ ‫יותר‬ ‫או‬ ‫אחד‬ ‫אדם‬ ‫ליידע‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫על‬ ‫יהיה‬ ‫כי‬ ‫לקבוע‬ ‫ברצוני‬ .‫לתוקף‬ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫כניסת‬ ‫על‬ ‫הכללי‬ ‫לאפוטרופוס‬ ‫האדם‬ ‫פרטי‬‫ש‬‫כניס‬ ‫בדבר‬ ‫ליידע‬ ‫יש‬‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫ת‬:‫לתוקף‬ _________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬ □‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________ □:)‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫אין‬ ‫(אם‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫מספר‬_________________‫דרכון‬ ‫הנפקת‬ ‫ארץ‬_________________ ‫טלפון‬_________________‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ ‫כתובת‬____________________ ‫יישוב‬_________________‫רחוב‬___________________ ‫מספר‬________ ‫הכוח‬ ‫למיופה‬ ‫מקדימות‬ ‫הנחיות‬ ‫כדל‬ ‫הכוח‬ ‫למיופה‬ ‫מקדימות‬ ‫הנחיות‬ ‫לתת‬ ‫ברצוני‬( ‫קמן‬‫רשות‬ ‫סעיף‬:)_____________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ‫עניינים‬‫המחייבים‬‫הסמכה‬‫מפורשת‬‫לפי‬‫סעיף‬32‫ו‬(‫ג‬)‫לחוק‬ □‫ברצוני‬‫להסמיך‬‫את‬‫מיופה‬‫הכוח‬‫גם‬‫בעניינים‬‫האלה‬‫ש‬‫בהם‬‫נדרשת‬‫הסמכה‬‫מפורשת‬(‫רשות‬ ‫סעיף‬:) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ □‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫את‬ ‫להסמיך‬ ‫ברצוני‬‫לתת‬‫הסכמה‬‫לבדיקה‬,‫לטיפול‬,‫לאשפוז‬‫פסיכיאטרי‬‫או‬‫לשחרור‬‫מאשפוז‬ ‫כאמור‬,‫כללי‬ ‫חולים‬ ‫בבית‬ ‫פסיכיאטרית‬ ‫במחלקה‬ ‫או‬ ‫פסיכיאטרי‬ ‫חולים‬ ‫בבית‬.
  5. 5. 5 □‫אני‬‫מבקש‬‫להורות‬‫כי‬‫מיופה‬‫הכוח‬‫לא‬‫יהיה‬‫מוסמך‬‫לקבל‬‫החלטות‬‫בעניינים‬‫הנוגעים‬‫לבדיקה‬‫או‬‫לטיפול‬ ‫פסיכיאטרי‬‫בקהילה‬‫ולקבלת‬‫מידע‬‫בנוגע‬‫לבדיקה‬,‫טיפול‬‫או‬‫אשפוז‬‫בבית‬‫חולים‬‫פסיכיאטרי‬‫במחלקה‬ ‫או‬ ‫כללי‬ ‫חולים‬ ‫בבית‬ ‫פסיכיאטרית‬. □‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫את‬ ‫להסמיך‬ ‫ברצוני‬‫לתת‬‫הסכמה‬‫לבדיקה‬,‫לטיפול‬,‫לאשפוז‬‫פסיכיאטרי‬‫או‬‫לשחרור‬‫מאשפוז‬ ‫כאמור‬,‫גם‬‫אם‬‫במועד‬‫שבו‬‫תתבקש‬‫הסכמתו‬‫של‬‫מיופה‬‫הכוח‬‫אתנגד‬‫לכך‬,‫וזאת‬‫לאחר‬‫שקיבלתי‬‫על‬ ‫הסבר‬ ‫כך‬‫בפניו‬ ‫וחתמתי‬ ‫מפסיכיאטר‬. ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫של‬ ‫תוקפו‬ ‫פקיעת‬ ‫לעניין‬ ‫הנחיות‬ □‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫אם‬ ‫או‬ ‫שבחוק‬ ‫הכשירות‬ ‫תנאי‬ ‫הכוח‬ ‫במיופה‬ ‫להתקיים‬ ‫יחדלו‬ ‫אם‬ ‫יפקע‬ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫כי‬ ‫לי‬ ‫ידוע‬ ‫בהתקיים‬ ‫או‬ ‫כוח‬ ‫כמיופה‬ ‫לשמש‬ ‫מעוניין‬ ‫אינו‬ ‫כי‬ ‫בכתב‬ ‫לקרוביי‬ ‫או‬ ‫לי‬ ‫יודיע‬‫בסעיף‬ ‫הקבועים‬ ‫התנאים‬32‫כב‬ .‫לחוק‬ □‫נסיבות‬‫אחרות‬‫לפקיעת‬‫ייפוי‬‫הכוח‬(‫רשות‬ ‫סעיף‬):________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ □‫אודי‬ ‫אם‬ ‫גם‬ ‫בתוקפו‬ ‫יעמוד‬ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫כי‬ ‫לקבוע‬ ‫ברצוני‬‫בעל‬ ‫אהיה‬ ‫כשלא‬ ‫לבטלו‬ ‫רצוני‬ ‫על‬ ‫ע‬‫על‬ ‫לחתום‬ ‫כשירות‬ .‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫מידע‬ ‫ומסירת‬ ‫מיודעים‬ □‫ובמועדים‬ ‫בנושאים‬ ‫פעולות‬ ‫או‬ ‫החלטות‬ ‫על‬ ‫לו‬ ‫לדווח‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫על‬ ‫שיהיה‬ ‫יותר‬ ‫או‬ ‫אחד‬ ‫אדם‬ ‫לקבוע‬ ‫ברצוני‬ :‫שיפורט‬ ‫כפי‬ ‫המיודע‬ ‫האדם‬ ‫פרטי‬ _________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬ □‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________ □:)‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫אין‬ ‫(אם‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫מספר‬_________________‫דרכון‬ ‫הנפקת‬ ‫ארץ‬_________________ ‫טלפון‬_________________‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ ‫כתובת‬____________________ ‫מספר‬ _________________ ‫רחוב‬ _________________ ‫יישוב‬ _________________ ‫ארץ‬_____ ____ ‫ת.ד‬ ‫מיקוד‬ ______________ ‫ת.ד‬ ‫מספר‬ ______________ ‫מיקוד‬ ______ ‫כניסה‬__________ ‫בנושאים‬ ‫ייעשה‬ ‫הדיווח‬‫האלה‬: _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ‫במועדים‬ ‫ייעשה‬ ‫הדיווח‬‫האלה‬: _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ □.‫הכוח‬ ‫מייפוי‬ ‫העתק‬ ‫יועבר‬ ‫המיודע‬ ‫לאדם‬ ‫כי‬ ‫ברצוני‬
  6. 6. 6 □‫הכללי‬ ‫האפוטרופוס‬ ‫של‬ ‫לפיקוח‬ ‫כפוף‬ ‫ויהיה‬ ‫הכללי‬ ‫לאפוטרופוס‬ ‫פעולותיו‬ ‫על‬ ‫ידווח‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫כי‬ ‫ברצוני‬ (‫רשות‬ ‫סעיף‬.) ‫אני‬‫מסכים‬‫למסור‬‫עותק‬‫מייפוי‬‫כוח‬‫זה‬‫או‬‫לאפשר‬‫עיון‬‫בו‬,‫לכל‬‫מטפל‬‫כהגדרתו‬‫בחוק‬‫זכויות‬‫החולה‬,‫התשנ‬"‫ו‬- 1996‫לשם‬‫טיפול‬‫בי‬-‫כן‬____‫לא‬_______ □_ ‫ביום‬ ‫כי‬ ‫מצהיר/ה‬ ‫אני‬_____‫רפואי‬ ‫לטיפול‬ ‫הנחיות‬ ‫למתן‬ ‫כוח‬ ‫ייפוי‬ ‫על‬ ‫חתמתי‬ _____. □_ ‫ביום‬ ‫כי‬ ‫מצהיר/ה‬ ‫אני‬__‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫את‬ ‫הפקדתי‬ ________‫לטיפול‬ ‫הנחיות‬ ‫למתן‬.‫הבריאות‬ ‫במשרד‬ ‫רפואי‬ ‫משפחה‬ ‫לקרובי‬ ‫מידע‬ ‫מסירת‬1 □‫משפחתי‬ ‫קרובי‬ ‫כי‬ ‫ברצוני‬‫ל‬ ‫למידע‬ ‫זכאים‬ ‫יהיו‬‫פי‬.‫החוק‬ □‫משפחתי‬ ‫לקרובי‬ ‫המידע‬ ‫מסירת‬ ‫את‬ ‫להגביל‬ ‫ברצוני‬‫ל‬‫ה‬ ‫פי‬‫פירוט‬‫שלהלן‬: ‫משפחה‬ ‫לקרובי‬ ‫מידע‬ ‫מסירת‬ ‫על‬ ‫הגבלות‬ ‫הקרבה‬ ‫סוג‬_________‫פרטי‬ ‫שם‬ _______________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ □‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________ □:)‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫אין‬ ‫(אם‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫מספר‬_________________‫דרכון‬ ‫הנפקת‬ ‫ארץ‬_________________ ‫בנושאים‬ ‫יימסר‬ ‫לא‬ ‫המידע‬‫האלה‬:____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 1 ‫משפחה‬ ‫קרוב‬–‫בסעיף‬ ‫קרוב‬ ‫הגדרת‬ '‫(ר‬ ‫נכדה‬ ,‫נכד‬ ,‫סבה‬ ,‫סב‬ ,‫אחות‬ ,‫אח‬ ,‫בת‬ ,‫בן‬ ,‫אם‬ ,‫אב‬80.)‫לחוק‬
  7. 7. 7 ‫חתימות‬ ‫הממנה‬ ‫חתימת‬ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫וכי‬ ‫ותוצאותיו‬ ‫מטרותיו‬ ,‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫מתן‬ ‫משמעות‬ ‫את‬ ‫מבין/ה‬ ‫אני‬ ‫כי‬ ‫מאשר/ת‬ ‫מטה‬ ‫החתום/ה‬ ‫הנני‬ ‫מבלי‬ ,‫ומרצון‬ ‫חופשית‬ ‫בהסכמה‬ ‫ניתן‬.‫חולשתי‬ ‫או‬ ‫מצוקתי‬ ‫ניצול‬ ‫ובלא‬ ‫הוגנת‬ ‫בלתי‬ ‫השפעה‬ ‫או‬ ‫לחץ‬ ‫עלי‬ ‫שהופעלו‬ ‫יום‬_____‫חודש‬_____‫שנה‬__________ _________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬‫הממנה‬ ‫חתימת‬________________ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫והצהרת‬ ‫הסכמת‬ :‫כדלקמן‬ ‫בזאת‬ ‫מצהיר/ה‬ ‫מטה‬ ‫החתום/ה‬ ‫הנני‬ ‫אני‬:‫של‬ ‫כוח‬ ‫מיופה/ת‬ ‫לשמש‬ ‫מסכים/ה‬ _________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬‫מזהה‬ ‫מספר‬________________ ‫ש‬ ‫לאחר‬‫לפיו‬ ‫והסמכויות‬ ‫האחריות‬ ,‫משמעותו‬ ‫את‬ ‫והבנתי‬ ‫שקראתי‬ ‫ולאחר‬ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫משמעות‬ ‫לי‬ ‫הוסברה‬, ‫ש‬ ‫ולאחר‬‫העניינ‬ ‫ומהם‬ ‫בסמכותי‬ ‫שאינם‬ ‫העניינים‬ ‫מהם‬ ‫לי‬ ‫הוסבר‬.‫משפט‬ ‫בית‬ ‫אישור‬ ‫המחייבים‬ ‫ים‬ ‫עומד‬ ‫אני‬‫/ת‬‫בסעיף‬ ‫הקבועים‬ ‫כוח‬ ‫מיופה‬ ‫לשמש‬ ‫הכשירות‬ ‫בתנאי‬32.‫לחוק‬ )‫ג(א‬ :‫האלה‬ ‫מהדרכים‬ ‫באחת‬ ‫הכללי‬ ‫מהאפוטרופוס‬ ‫הודעות‬ ‫לקבל‬ ‫מבקש‬ ‫אני‬ )‫הודעות‬ ‫קבלת‬ ‫לצורך‬ ‫אחת‬ ‫דרך‬ ‫ולסמן‬ ‫הפרטים‬ ‫כל‬ ‫את‬ ‫למלא‬ ‫(יש‬ □‫כתובת‬‫למשלוח‬:‫דואר‬ ‫ארץ‬_________________‫יישוב‬_________________‫רחוב‬______________________ ‫מספר‬ ‫כניסה‬______‫מיקוד‬______________‫מספר‬‫ת.ד‬______________‫ת.ד‬ ‫מיקוד‬______________ □________________ :‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ □:)‫מסרונים‬ ‫לקבלת‬ ‫הסכמה‬ ‫מהווה‬ ‫זה‬ ‫סעיף‬ ‫(סימון‬ ‫נייד‬ ‫טלפון‬_________________ ‫ל‬:‫סיסמה‬ ‫תישלח‬ ,‫פעולות‬ ‫ולביצוע‬ ‫במסמך‬ ‫לצפייה‬ ,‫האינטרנט‬ ‫לאתר‬ ‫כניסה‬ ‫צורך‬ □‫לכתובת‬‫הדואר‬‫האלקטרוני‬‫הזו‬:_________________ □:‫שמספרו‬ ‫נייד‬ ‫לטלפון‬ ‫במסרון‬_________________ __________ ‫שנה‬ _____ ‫חודש‬ _____ ‫יום‬ _______________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _______________ ‫פרטי‬ ‫שם‬‫הכ‬ ‫מיופה‬ ‫חתימת‬‫ו‬______________ ‫ח‬
  8. 8. 8 ‫המקצוע‬ ‫בעל‬ /‫עו"ד‬ ‫חתימת‬2 ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫חתם‬ ‫שבפניו‬ ___ ‫ביום‬ ‫כי‬ ‫מצהיר/ה‬ ‫אני‬_______ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫בפניי‬ ‫חתם‬ ________ ‫מזהה‬ ‫מספר‬ _________________ ‫לאחר‬‫שקרא‬‫את‬‫ייפוי‬‫הכוח‬‫המתמשך‬,‫הבין‬‫את‬‫משמעותו‬,‫אחריותו‬‫וסמכויותיו‬‫לפיו‬. ‫על‬ ‫באתי‬‫החתום‬ _________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬ □‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________ □:)‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫אין‬ ‫(אם‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫מספר‬_________________‫דרכון‬ ‫הנפקת‬ ‫ארץ‬_________________ ‫תפקיד‬‫עובד‬ /‫מורשה‬ ‫רופא‬ /‫עו"ד‬ :__ :‫רישיון‬ ‫מספר‬ ‫אחות‬ /‫אח‬ /‫פסיכולוג‬ /‫סוציאלי‬__________________ ‫מקצוע‬ ‫בעל‬ /‫עו"ד‬ ‫חתימת‬____________ ‫חותמת‬ _________________________ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫נחתם‬ ‫שבפניו‬ ‫הדין‬ ‫עורך‬ ‫חתימת‬ 1.___ ‫ביום‬ ‫כי‬ ‫מצהיר/ה‬ ‫אני‬___‫בפניי‬ ‫חתם‬ ____‫הממנה‬________ ‫מזהה‬ ‫מספר‬ _________________ ‫ז‬‫הוא‬ ‫כי‬ ‫נוכחתי‬ ‫המזהה‬ ‫במסמך‬ ‫הלידה‬ ‫תאריך‬ ‫ולפי‬ ‫הנ"ל‬ ‫הזר‬ ‫הדרכון‬ ‫או‬ ‫הזהות‬ ‫תעודת‬ ‫לפי‬ ‫הממנה‬ ‫את‬ ‫יהיתי‬ .‫בגיר‬ 2.:‫הממנה‬ ‫כי‬ ‫מצאתי‬ □‫להתאמה‬ ‫הזקוק‬ ‫מוגבלות‬ ‫עם‬ ‫אדם‬ ‫אינו‬ □‫שנקט‬ ‫ההתאמה‬ ‫דרכי‬ ‫ואלו‬ ‫מוגבלות‬ ‫עם‬ ‫אדם‬‫תי‬:‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫על‬ ‫החתימה‬ ‫בעת‬_____________________ ____________________________________________________________________________ 3.‫לקבוע‬ ‫באפשרותו‬ ‫כי‬ ‫לממנה‬ ‫הסברתי‬‫כניסת‬ ‫על‬ ‫הודעה‬ ‫לו‬ ‫שתימסר‬ ‫אדם‬‫ייפוי‬‫הכוח‬‫אדם‬ ,‫לתוקף‬‫מיודע‬ .‫הממנה‬ ‫של‬ ‫משפחתו‬ ‫ולקרובי‬ ‫לו‬ ‫שיימסר‬ ‫המידע‬ ‫היקף‬ ‫ואת‬ ,‫לעיל‬ ‫כמפורט‬ ‫דיווח‬ ‫שיקבל‬ 4.‫אינו‬ ‫המיודע‬ ‫האדם‬ ‫כי‬ ‫לממנה‬ ‫הסברתי‬‫מיופה‬ ‫כן‬ ‫אם‬ ‫(אלא‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫של‬ ‫משפחה‬ ‫קרוב‬ ‫להיות‬ ‫יכול‬‫הכוח‬ ‫הוא‬‫קרוב‬.)‫הממנה‬ ‫של‬ ‫משפחה‬ 5.‫הסברתי‬‫בנפרד‬‫לממנה‬‫בנוגע‬‫לפרטים‬‫שבחוק‬‫המפורטים‬‫להלן‬,‫והוא‬‫הבין‬‫את‬:‫הסבריי‬ □;‫מתמשך‬ ‫כוח‬ ‫ייפוי‬ ‫של‬ ‫המשפטיות‬ ‫המשמעויות‬ □‫מקדימ‬ ‫הנחיות‬ ‫לרבות‬ ,‫מתמשך‬ ‫כוח‬ ‫לייפוי‬ ‫בדין‬ ‫הקיימות‬ ‫החלופות‬,‫אפוטרופוס‬ ‫מינוי‬ ‫לצורך‬ ‫ות‬ ‫בקבלת‬ ‫תומך‬ ,‫האפוטרופוס‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫בשמו‬ ‫שיינקטו‬ ‫פעולות‬ ‫או‬ ‫בשמו‬ ‫שיתקבלו‬ ‫עתידיות‬ ‫החלטות‬ ;‫החלטות‬ □‫הנחיות‬ ,‫לתוקף‬ ‫כניסתו‬ ‫מועד‬ ‫לעניין‬ ‫הוראות‬ ‫זה‬ ‫ובכלל‬ ‫מתמשך‬ ‫כוח‬ ‫בייפוי‬ ‫לכלול‬ ‫שניתן‬ ‫עניינים‬ ‫בעניין‬ ‫והוראות‬ ‫עניינים‬ ‫לסוגי‬ ‫הגבלה‬ ,‫מקדימות‬‫י‬‫ומסיר‬ ‫ידוע‬;‫מידע‬ ‫ת‬ □‫בסעיף‬ ‫כאמור‬ ‫הכוח‬ ‫בייפוי‬ ‫מפורשת‬ ‫הסמכה‬ ‫ללא‬ ‫לבצע‬ ‫רשאי‬ ‫יהיה‬ ‫לא‬ ‫הכוח‬ ‫שמיופה‬ ‫פעולות‬32)‫ו(ג‬ ‫לחוק‬; 2 .‫בלבד‬ ‫רפואיים‬ ‫לעניינים‬ ‫מתמשך‬ ‫כוח‬ ‫ייפוי‬ ‫לעניין‬
  9. 9. 9 □‫בריאותיים‬ ‫לעניינים‬ ‫הוא‬ ‫אם‬ ‫גם‬ ,‫מתמשך‬ ‫כוח‬ ‫ייפוי‬ ‫לפי‬ ‫הכוח‬ ‫מיופה‬ ‫כי‬-,‫החלטות‬ ‫לקבל‬ ‫מוסמך‬ ‫אינו‬ ‫בסוף‬ ‫רפואי‬ ‫לטיפול‬ ‫הקשורות‬ ‫פעולות‬ ‫לבצע‬ ‫או‬ ‫הוראות‬ ‫לתת‬‫חוק‬ ‫לפי‬ ,‫החיים‬‫למות‬ ‫הנוטה‬ ‫החולה‬, ‫ה‬‫תשס"ו‬-2005; □‫בסעיף‬ ‫כאמור‬ ‫מראש‬ ‫המשפט‬ ‫בית‬ ‫אישור‬ ‫ללא‬ ‫לבצע‬ ‫רשאי‬ ‫יהיה‬ ‫לא‬ ‫הכוח‬ ‫שמיופה‬ ‫פעולות‬32‫לחוק‬ )‫ו(ד‬; □‫כשלא‬ ‫לבטלו‬ ‫יבקש‬ ‫הממנה‬ ‫אם‬ ‫גם‬ ‫בתוקפו‬ ‫יעמוד‬ ‫שהוא‬ ‫לקבוע‬ ‫או‬ ‫הכוח‬ ‫ייפויי‬ ‫את‬ ‫לבטל‬ ‫האפשרויות‬ .‫כשירות‬ ‫בעל‬ ‫יהיה‬ 6.‫משמעות‬ ‫את‬ ‫מבין‬ ‫הממנה‬ ‫כי‬ ‫לדעת‬ ‫נוכחתי‬‫בעל‬ ‫הוא‬ ‫הממנה‬ ‫כי‬ ‫והתרשמתי‬ ‫ותוצאותיו‬ ‫מטרותיו‬ ,‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫בלתי‬ ‫השפעה‬ ‫או‬ ‫לחץ‬ ‫הממנה‬ ‫על‬ ‫שהופעלו‬ ‫בלא‬ ‫ומרצון‬ ‫חופשית‬ ‫בהסכמה‬ ‫ידו‬ ‫על‬ ‫ניתן‬ ‫הכוח‬ ‫ייפוי‬ ‫וכי‬ ‫כשירות‬ .‫הממנה‬ ‫של‬ ‫חולשתו‬ ‫או‬ ‫מצוקתו‬ ‫ניצול‬ ‫ובלא‬ ‫הוגנת‬ 7.‫התרשמתי‬‫כי‬.‫בחוק‬ ‫הקבועים‬ ‫הכשירות‬ ‫תנאי‬ ‫בממנה‬ ‫מתקיימים‬ 8.‫מצהיר‬ ‫אני‬‫הכשרה‬ ‫שעברתי‬‫לפי‬‫סעיף‬32‫יד‬.‫לחוק‬ 9..‫הכוח‬ ‫בייפוי‬ ‫אישי‬ ‫עניין‬ ‫לי‬ ‫שאין‬ ‫מצהיר‬ ‫אני‬ ‫החתום‬ ‫על‬ ‫באתי‬ ‫יום‬_____‫חודש‬_____‫שנה‬__________ _________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬‫רישיון‬ ‫מספר‬_________________ ‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________‫חתימת‬‫הדין‬ ‫עורך‬____________________________
  10. 10. 10 ‫נספח‬'‫א‬ ‫הסכמה‬‫מיוחדת‬‫לבדיקה‬,‫טיפול‬,‫אשפוז‬‫פסיכיאטרי‬‫סעיף‬ ‫לפי‬ ‫כאמור‬ ‫מאשפוז‬ ‫שחרור‬ ‫או‬32()‫ו(ג‬2‫לחוק‬ ) ‫לאחר‬‫שקיבלתי‬‫הסברים‬‫מפסיכיאטר‬,‫והבנתי‬‫את‬‫משמעות‬‫ההוראה‬‫הבאה‬‫ותוצאותיה‬–‫אני‬‫מבקש‬‫להורות‬ ‫שמיופה‬‫הכוח‬‫יהיה‬‫מוסמך‬‫לתת‬‫הסכמה‬‫בשמי‬‫לעניינים‬‫המפורטים‬‫כאן‬,‫גם‬‫אם‬‫במועד‬‫שבו‬‫תתבקש‬‫הסכמתו‬ ‫אתנגד‬‫לבדיקה‬,‫לטיפול‬,‫לאשפוז‬‫או‬‫לשחרור‬- □‫בדיקה‬‫פסיכיאטרית‬ □‫טיפול‬‫פסיכיאטרי‬ □‫אשפוז‬‫פסיכיאטרי‬‫או‬‫לשחרור‬‫מאשפוז‬‫כאמור‬ ‫אישור‬‫רופא‬‫מומחה‬‫בפסיכיאטריה‬ ‫אני‬‫מצהיר‬/‫ה‬‫כי‬‫ביום‬________‫חתם‬‫בפניי‬‫הממנה‬_________________‫מספר‬‫מזהה‬__________ 1.‫זיהיתי‬‫את‬‫הממנה‬‫לפי‬‫תעודת‬‫הזהות‬‫או‬‫הדרכון‬‫הזר‬‫הנ‬"‫ל‬‫ולפי‬‫תאריך‬‫הלידה‬‫במסמך‬‫המזהה‬‫נוכחתי‬ ‫כי‬‫הוא‬‫בגיר‬. 2.‫מצאתי‬‫כי‬‫הממנה‬– □‫אינו‬‫אדם‬‫עם‬‫מוגבלות‬‫הזקוק‬‫להתאמה‬ □‫ה‬‫וא‬‫אדם‬‫עם‬‫מוגבלות‬‫ואלו‬‫דרכי‬‫ההתאמה‬‫שנקט‬‫תי‬‫בעת‬‫החתימה‬‫על‬‫ייפוי‬‫הכוח‬: __________________________________________________________________ ____________________________________________ 3.‫הסברתי‬‫לממנה‬‫את‬‫משמעות‬‫הסמכתו‬‫של‬‫מיופה‬‫הכוח‬‫לתת‬‫הסכמה‬‫לבדיקה‬,‫טיפול‬‫שחרור‬ ‫או‬ ‫אשפוז‬ , ‫מאשפוז‬‫חרף‬‫התנגדותו‬,‫ואת‬‫תוצאותיה‬‫האפשריות‬,‫והתרשמתי‬‫כי‬‫הוראה‬‫זו‬‫ניתנה‬‫ב‬‫ידו‬‫בהסכמה‬ ‫חופשית‬‫ומרצון‬,‫בלא‬‫שהופעלו‬‫עליו‬‫לחץ‬‫או‬‫השפעה‬‫בלתי‬‫הוגנת‬‫ובלא‬‫ניצול‬‫מצוקתו‬‫או‬‫חולשתו‬‫של‬ ‫הממנה‬. ‫באתי‬‫על‬‫החתום‬ ‫יום‬_____‫חודש‬_____‫שנה‬__________ _________________ ‫משפחה‬ ‫שם‬ _________________ ‫פרטי‬ ‫שם‬ ____________ ‫רישיון‬ ‫מספר‬__________________ ‫מומחה‬ ‫מספר‬ □‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫מספר‬_________________ □:)‫ישראלית‬ ‫זהות‬ ‫תעודת‬ ‫אין‬ ‫(אם‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫זר‬ ‫דרכון‬ ‫מספר‬_________________‫ארץ‬‫דרכון‬ ‫הנפקת‬_________________ ‫חתימה‬_______________‫חותמת‬_________________

×