Nuevos roles de enfermería. Un trabajo de coordinación

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Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza 22/10/2013

Presentación de Silvia Alfambra Vicente

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Nuevos roles de enfermería. Un trabajo de coordinación

  1. 1. NUEVOS ROLES DE ENFERMERÍA UN TRABAJO DE COORDINACION SILVIA ALFAMBRA VICENTE EGCA COMARCA BILBAO
  2. 2. DE DONDE NACE EL PROYECTO
  3. 3. En el 2040 se duplicará el número de pacientes crónicos mayores de 65 años Previsión de la evolución de enfermos crónicos mayores de 65 años en el País Vasco 2011 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Fuente: INE-Previsión 2049 El papel de la enfermería en la sostenibilidad del sistema sanitario. Nuevas Competencias.
  4. 4. A medida que aumentan las enfermedades crónicas el coste para el sistema sanitario aumenta Promedio Consume 47 veces coste anual más que un paciente no crónico Fuente: Base de Datos Estratificación. Osakidetza 2011 El papel de la enfermería en la sostenibilidad del sistema sanitario. Nuevas Competencias.
  5. 5. Planteamiento estratégico
  6. 6. Planteamiento estratégico Objetivo: perfilar e implementar roles de enfermería mejor adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos
  7. 7. Planteamiento estratégico
  8. 8. FASES • • • • • FASE I: Definición Marco Conceptual FASE II: Diseño y lanzamiento de Pilotos FASE III: Pilotaje FASE IV: Diseño Extensión FASE V: Implantación nuevas figuras
  9. 9. NUEVAS FIGURAS EGC EGEH EGCA
  10. 10. MARCO COMPETENCIAL 1. Competencias clínicas avanzadas para pacientes crónicos complejos 2. Apoyo el auto cuidado, el auto manejo y facilitar la independencia 3. Promoción de la salud y prevención de la mala salud y complicaciones secundarias evitables 4. Liderazgo en la coordinación de cuidados complejos 5. Identificación de personas con alto riesgo 6. Gestión proactiva de patologías complejas 7. Alianzas estratégicas con participes 8. Mejora continua
  11. 11. PILOTAJES PILOTO 2 PILOTO 3 PILOTO 4 PILOTO 1 H. DONOSTI Y H. CRUCES Y H. STA. MARINA Y OSI BIDASOA C.S. BERAUN C. URIBE 5 C.S. BILBAO PILOTO 8 PILOTO 6 PILOTO 7 H. ZUMÁRRAGA Y ZUMÁ H. SAN ELOY Y H. TXAGORRITXU + SANTIAGO Y CLÍNICA LA ASUNCIÓN CLÍ ASUNCIÓ Y 3 C.S. EZKERRALDEA C. ARABA 3 C.S. GOIERRI (MENDEBALDEA) C.S. TOLOSALDEA (MENDEBALDEA) PILOTO 5
  12. 12. PILOTO 4 EGEH PILOTO 4 H. STA. MARINA Y 5 C.S. BILBAO EGCA
  13. 13. POBLACION DIANA
  14. 14. DURANTE EL PILOTAJE • • • EPOC ICC Con diagnóstico o recetas de fármacos que impliquen Insuficiencia Cardiaca Congestiva o EPOC AHORA • Pacientes Pluripatologicos
  15. 15. TRABAJO EN EQUIPO
  16. 16. COMPARTIR OBJETIVOS
  17. 17. OBJETIVOS GENERALES - Gestión de casos intensiva, continua y personalizada. - Mejorar la calidad de la sanidad y la coordinación con asistencia social. - Centrar los servicios sanitarios en la persona - Mejorar la satisfacción de la atención en pacientes complejos y cuidadores
  18. 18. EGEH Objetivos EGCA CAPTACION PRECOZ DE LA DESCOMPENSACION INTENSIFICAR ATENCION EN DOMICILIO VALORACIONES INTEGRALES CONTINUAS PERSONALIZADAS DISMINUCION NUMERO INGRESOS HOSPITALARIOS COMUNES VALORACION INTEGRAL BIO-PSICO-SOCIAL PAPEL PROTAGONISTA FOMENTAR AUTONOMIA Y AUTOCUIDADO COORDINACION TRABAJO EN EQUIPO
  19. 19. CONTINUIDAD DE CUIDADOS
  20. 20. EGCA
  21. 21. • proactivamente prevé, gestiona y unifica servicios de enfermería así como cuidados clínicos avanzados y personalizados en pacientes vulnerables • priorizando la atención en el domicilio • coordinándose con la Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario del hospital de referencia y la Enfermera de Atención Primaria como principal agente de cuidados
  22. 22. OBJETIVOS ESPECIFICOS EGCA
  23. 23. EVITAR DESCOMPENSACIONES CAPTAR A TIEMPO
  24. 24. REDUCIR INGRESOS HOSPITALARIOS
  25. 25. INTENSIFICAR ATENCION DOMICILIARIA
  26. 26. VALORACION INTEGRAL
  27. 27. PAPEL PROTAGONISTA
  28. 28. FOMENTAR AUTOCUIDADO AUTONOMIA
  29. 29. CALIDAD DE VIDA
  30. 30. COORDINACION
  31. 31. AREA SOCIAL
  32. 32. ESCALA VALORACION SOCIOFAMILIAR GIJON (versión abreviada) Fecha: __________________ Datos Paciente: _____________________ SITUACIÓN FAMILIAR 1.- Vive con pareja y/o familia sin conflicto. 2.- Vive con pareja de similar edad. 3.- Vive con pareja y/o familia y/o otros, pero no pueden o no quieren atenderlo. 4.- Vive solo, hijos y/o familiares próximos que no cubren todas las necesidades. 5.- Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia. RELACIONES SOCIALES Y CONTACTOS SOCIALES 1.- Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio. 2.- Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa. 3.- Solo se relaciona con familia, sale de casa. 4.- No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (> 1 por semana). 5.- No sale del domicilio, ni recibe visitas (< 1 por semana). APOYOS RED SOCIAL 1.- No necesita ningún apoyo. 2.- 4.- Recibe apoyo de la familia y/o vecinos. Recibe apoyo social formal suficiente (centro de día , trabajador/a familiar, vive en residencia, etc.). Tiene soporte social pero es insuficiente. 5.- No tiene ningún soporte social y lo necesita. 3.- PUNTUACION Menor o igual 7 puntos: Normal o riesgo social bajo Entre 8 - 9 puntos: Riesgo social intermedio (INTERCONSULTA T.SOCIAL) Igual o más de 10 puntos: Riesgo social elevado (Problema Social, alto riesgo institucionalización) (INTERCONSULTA T. SOCIAL)
  33. 33. AUTONOMIA PROFESIONAL
  34. 34. RUTAS ASISTENCIALES FLUJOGRAMA MAPA RELACIONAL CRITERIOS METODOLOGIA
  35. 35. FLUJOGRAMA no ¿Paciente activado? Gestión de continuidad información AP si Contacto AP/Especializada Actuación EGCA en domicilio, valoración EGCA si ¿Estabilización? no Derivación hospital Información EGEH derivación información EAP
  36. 36. MAPA RELACIONAL H. Santa Marina Entorno Social H. Basurto Equipo de Asistencia Especializada T.Social, Ayuntamiento, Diputación, Residencia E.G.C.A EGEH Cuidadores/ Familia AP/PAC Domicilio
  37. 37. CRITERIOS CLINICOS SEMAFOROS PACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE HOSPITALIZACION
  38. 38. METODOLOGIA DE TRABAJO
  39. 39. ACTIVACION DE PACIENTES
  40. 40. REGISTRO • EPISODIO EN HISTORIA • TEXTO EGCA/ FORMULARIOS • AGENDA DE CITACION
  41. 41. VALORACIÓN
  42. 42. SEGUIMIENTO • Una vez iniciada la valoración del paciente mantenerlo en cartera durante al menos 2 semanas con seguimiento domiciliario y tlf • El seguimiento del paciente varia en base a los signos clínicos de estabilidad/inestabilidad
  43. 43. CUIDADOR • • • • Detectar necesidades Elaborar plan de cuidados individualizado Apoyo con diversos grupos (zainduz) Seguimiento duelo
  44. 44. PACIENTE ESTABLE DERIVACION AP: -MAP -EAP
  45. 45. COORDINACION AP, EGEH, AE, U. DIA SM, TS, PAC, OTROS
  46. 46. INTERACCIONES • En la actualidad trabajamos coordinados con la Unidad de Día del H de Santa Marina Tenemos establecido un protocolo de actuación (circuito) • Contamos también con sistemas de telemonitorización intermitente que facilitan el seguimiento de los pacientes y trabajamos coordinados con el proyecto TELBIL • O-sarean
  47. 47. OSAREAN Proyecto estratégico Nº 11 Centro de servicios de salud multicanal Cobertura fin de semana y fuera de horario laboral con llamadas: Confort Seguimiento Adherencia tratamiento Seguimiento + Adherencia tratamiento
  48. 48. RESULTADOS PILOTO ESTANCIA MEDIA ACTIVADOS 90 41 30 22 DIFICULTADES IMPLANTACION RESISTENCIAS PROFESIONALES COSTUMBRES ARRAIGADAS
  49. 49. 7º Herramientas de gestión del paciente gestió crónico complejo desde cró AP (FUENTE: MARIBEL ROMO PRESENTACION RESULTADOS PIP)
  50. 50. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS
  51. 51. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS
  52. 52. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS
  53. 53. CONCLUSIONES • Los pacientes crónicos complejos precisan una atención intensiva y avanzada en el domicilio • Las enfermeras gestoras logran un modelo de cuidados continuos y coordinados entre los diferentes equipos que intervienen en el cuidado de estos pacientes • Planes de cuidados individualizados e integrales que tienen en cuenta no solo las necesidades socio-sanitarias del paciente sino también de sus cuidadores
  54. 54. • El trabajo en equipo multidisciplinar, liderado por las enfermeras gestoras, compartiendo un mismo objetivo y un único protagonista, ha conseguido el mantenimiento del paciente en el domicilio y la reducción del numero de ingresos hospitalarios, días de ingreso y visitas a urgencias
  55. 55. DUDAS
  56. 56. TESTIMONIOS
  57. 57. CASO PACIENTE INESTABLE CRITERIOS HOSPITALIZACION

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