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IMPACTO EN LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN
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Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV
Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV
Conclusiones prácticas para un equipo implementador   Barreras internas:   Falta de predisposición y falta de aceptación c...
2ª fase: Intervención multifactorial:Implementación planificada dirigida a superar barreras locales                       ...
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2ª fase: Intervención multifactorial:         Objetivo:         Evaluar la efectividad de una intervención multifactorial ...
Objetivos Específicos 1. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimiento de los    indicadores de calida...
Material y métodos:• Tipo de estudio: ensayo clínico tipo cluster• Población: Unidades de AP con una media de 9,5  médicos...
Material y métodos: reclutamiento• Se reclutan todos los médicos pertenecientes a las  UAP que se seleccionan y que accede...
Material y métodos: variables de resultado               HipertensiónVariables principales  - % de pacientes con seguimien...
Material y métodos: variables de resultado                      LípidosVariables principales  - % de pacientes (mujeres >4...
Material y métodos: Variables de resultado                      DiabetesVariables principales- % de pacientes que tiene re...
Material y Métodos: IntervenciónAcciones de difusión e implementación comunes• Presentación oficial• Envío postal• Difusió...
Material y Métodos: Intervenciones        Habitual                  Multifactorial                            • Feed back ...
Material y Métodos: Intervenciones           Sesión de presentación                                     Multifactorial    ...
Material y Métodos:               Intervención-Web específica• GPC en formato pdf y html por secciones      (adaptado de  ...
Comunes para                   Todas las GPC         Presentación de las GPCAcceso a las GPC
Acceso a los pdf de las GPC completas                              Apartados en que se divide la GPCLink a fisterrae
ResultadosSe evaluaron los datos de los UAP que incluyeron a 448 plazas médicas.Se analizaron los datos de: 36.527 pacient...
Resultados sobre recomendaciones de la Guia de Lípidos         como factor de riesgo cardiovascular. Se observaron diferen...
Resultados sobre recomendaciones de la Guia de                 Diabetes tipo 2En los pacientes diabéticos no se observaron...
Resultados sobre recomendaciones de la Guia de HTAEn la guía de HTA, no se observaron diferencias en la variableprincipal....
Resumen de resultadosLa intervención multifactorial dirigida a profesionales sanitarios hamostrado una efectividad desigua...
DiscusiónEstos resultados podrían explicarse por distintas razones:• el tipo de intervención (de carácter educativo y diri...
Conclusiones y reflexionesLos resultados de esta investigación ofrecen claves importantesde cara a planificar futuras inte...
¡¡Muchas gracias                            por vuestra atención!! Arritxu Etxeberria Farmacéutica de Atención primaria  R...
Proyecto de investigación sobre implementación de GPC en prevención de riesgo CV: HTA,diabetes, dislipemias.. Rosa Rico It...
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Proyecto de investigación sobre implementación de GPC en prevención de riesgo CV: HTA,diabetes, dislipemias.. Rosa Rico Iturrioz

  1. 1. Encuentros en el CIBA: Debates de Actualidad en Sanidad Zaragoza, 31 de Octubre de 2012 Proyecto de investigación sobre implementación de GPC en prevención de riesgo CV: HTA,diabetes, dislipemias. Rosa Rico Iturrioz Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
  2. 2. Plan de la presentación1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de práctica clínica2. Alguna experiencia previa en implementación3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la implementación4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
  3. 3. 1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de práctica clínicaEl uso de Guías de Práctica Clínica está ampliamente reconocido como uninstrumento para incrementar la calidad de la práctica asistencial porque puedecontribuir a disminuir la variabilidad y mejorar los resultados en salud de la poblaciónatendida.Las guías de práctica clínica son sólo tan buenas como las evidencias (pruebas) ylos juicios en las que están basadas. La adherencia a las recomendaciones por parte de los y las profesionales va adepender de su confianza en ellas. Por ello hay que facilitar con claridad y transparencia la información científica y lavaloración de los juicios que hay detrás de las recomendaciones.
  4. 4. Quienes van a usar las guías deberían valorar su calidad y para ello:Conocer la importancia de las variables de resultado para los y las pacientesConocer los sistemas de clasificación de la calidad de la evidenciaConocer los sistemas de gradación de la fuerza de las recomendaciones: la evidencia científica el balance riesgo-beneficio las preferencias de pacientes los costes la organización los aspectos éticos y legales
  5. 5. Plan de la presentación1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de práctica clínica2. Alguna experiencia previa en implementación3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la implementación4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
  6. 6. Alguna experiencia previas en implementaciónEstrategia de implantación de la Guía sobre HTA en atención primaria. 2002 * Presentación Consejero * Difusión material impreso: Mes 1º Guía completa Resumen recomendaciones Algoritmo rápido Mes 4º Algoritmo rápido Tablas riesgo CV A través de la Intranet y web OSATZEN * Sesiones de presentación en los Centros de Salud * Presentación congresos y sociedades científicas
  7. 7. DEPARTAMENTO DE SANIDAD CONTRATO PROGRAMAIND COMARCA APICAD CONTRATO GESTIÓN CLÍNICAORES UAP UAP UAP
  8. 8. IMPACTO EN LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN
  9. 9. F/ M y 0% 5% 10% Jn 200O / 0 20 S 00 20 -E 00 F/ 2 0 M 01 y Jn 200O / 1 20 S 01 20 -E 01 F/ 2 0 M 02 y Jn 200O / 2 20 S 02 20 diuréticos bajo techo -E 02 F/ 2 0 M 03 y Jn 200O / 3 20 S 03 20 -E 03 F/ 2 0 M 04 y 2 Jn 00O / 4 20 S 04 20 -E 04 F/ 2 0 M 05 y Jn 200O / 5 - 0.035 % + 0,05 % 20 S 20 Cambio cuatrimestral 05 -E 05 F/ 2 0 M 06 y Jn 200O / Se invierte la tendencia a la disminución de los 20 S 6 06 20 -E 06 F/ 2 0 M 07 y 2 Jn 00O / 7 20 S 07 20 -E 07 20 08
  10. 10. F/ M y 60% 65% 70% 75% 80% Jn 200O / 0 20 S 00 20 -E 00 F/ 2 0 M 01 y Jn 200O / 1 20 S 01 20 -E 01 F/ 2 0 M 02 y Jn 200O / 2 20 S 02 20 -E 02 F/ 2 0 M 03 antiHTA seleccionados. y Jn 200O / 3 20 S 03 20 -E 03 F/ 2 0 M 04 y 2 - 0,56 % Jn 00O / 4 20 S 04 20 -E 04 F/ 2 0 M 05 y Jn 200O / 5 20 S 05 20 -E 05 F/ 2 0 - 0,15 % M 06 Cambio cuatrimestral y J 20O n/S 06 20 06 200 -E 6 F/ 20 M 07 y 20 JO n/S 07 20 07 200 -E 7 20 Se aplana la pendiente de no prescripción de los otros 08
  11. 11. Plan de la presentación1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de práctica clínica2. Alguna experiencia previa en implementación3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la implementación4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
  12. 12. La creación de GuiaSalud, gestionado por el Instituto Aragonés de Ciencias de laSalud es uno de los proyectos con mas capacidad de influir en la practica clínicaen el conjunto del SNS.Es un proyecto integrador del conocimiento y esfuerzo de los mejores profesionalesclínicos , investigadores y metodólogos interesados en mejorar la calidad de laatención sanitaria.
  13. 13. Manuales metodológicos Elaboración Elaboración Actualización ActualizaciónImplementación Implementación
  14. 14. Definiciones y conceptos• DIFUSIÓN: distribución de la información a profesionales• DISEMINACIÓN: comunicación de la información al clínico para mejorar habilidades• IMPLEMENTACIÓN: poner las guías en su sitio, implica comunicación efectiva y superar barreras (técnicas de educación y administrativas). Aumento coste y complejidad
  15. 15. Trabajar activamente la implementación Implementación Difusión (introducción en (dar a conocer) la rutina diaria)a Sobre los profesionales Formación, sesiones consenso, recuerdos, marketing, etc..b Sobre la organización sanitaria Revisión de roles profesionales, sistemas y circuitos de trabajo, etc. Gestión de sugerencias y mayor participación de pacientes.c Financieras Incentivos a profesionales, ampliación de cobertura.d Reguladoras Contrato-programa / contrato de gestión clínica
  16. 16. • Importancia de un diagnóstico de situación que identifique que factores pueden influir en el cambio propuesto. • Sólo la difusión no basta. La estrategia será más efectiva si incluye intervenciones multifactoriales que apuntan a las diferentes barreras. • Necesidad de recursos. • Planes de evaluación. No hay recetas La efectividad de la mayor parte de las44 revisiones sistemáticas intervenciones varía en función de las circunstancias locales
  17. 17. Revisión Sistemática sobre Difusión e implementación de GPC: 235 estudios - ECAs: randomización a nivel de: - Individuo - Organización - Estudios controlados Antes-Después - Series cronológicas 178 estudios que efectúan 222 comparaciones de diferentes intervenciones 117 estudios (136 comparaciones) evalúan 68 combinaciones diferentes frente a no intervención• Las intervenciones multifactoriales sobre diferentes tipos debarreras son mas efectivas que las intervenciones únicas.• Se identificaron problemas metodológicos tanto en las RS como en los estudios primarios
  18. 18. El manual de Implementación de GuiaSalud resumey estructura el conocimiento existente y ofrece un marcometodológico para implementar- La evidencia sobre la eficacia de diferentes estrategias en la implementación es limitada.- Ausencia de estudios de investigación en nuestro medio.- Las intervenciones multifactoriales y los recordatorios son eficaces con un beneficio modesto.- La elección de la estrategia de implementación debe valorar previamente las barreras y facilitadores para el cambio así como los costos y posibles beneficios de las intervenciones.- Es necesario evaluar la intervención de forma rigurosa.
  19. 19. Plan de la presentación1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de práctica clínica2. Algunas experiencias previas en implementación3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la implementación4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
  20. 20. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias. 1ª parte: Análisis de barreras Estudio Delphi 2ª parte: Intervención multifactorial Ensayo clínico por conglomerados
  21. 21. 1ª fase: Identificación de barreras y facilitadores Estudio Delphi • Objetivo principal: conocer la relevancia de las diferentes barreras y facilitadores que influyen en la aceptación de las GPC de Osakidetza • Objetivo secundario: generar evidencias que aporten validez interna para la elaboración de un cuestionario sobre actitudes de los profesionales hacia las GPCPérez I, Torres E, Alcorta I, Etxeberria A, Rotaeche del Campo R, Reviriego E. Exploración de barreras yfacilitadores para la implementación de guías de práctica clínica: un estudio Delphi. Plan de Calidad para elSistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias del País Vasco(Osteba); 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº2007/05.
  22. 22. Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV
  23. 23. Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV
  24. 24. Conclusiones prácticas para un equipo implementador Barreras internas: Falta de predisposición y falta de aceptación como instrumento de trabajo Barreras externas: Falta de acuerdo entre Atención Primaria y Especializada Propuestas:• Presentación de las guías: organización de la agenda, método didáctico, y la elección del ponente• Formato: versiones resumidas, potenciar versiones on-line, foros de discusión• Facilidad de uso y utilidad: fáciles de usar y que ayuden a la práctica clínica
  25. 25. 2ª fase: Intervención multifactorial:Implementación planificada dirigida a superar barreras locales Introducción/ Justificación• La atención adecuada a personas con factores de riesgo cardiovascular(FRCV) puede disminuir la morbimortalidad cardiovascular.• Una estrategia para mejorar la atención de estos pacientes es laimplementación de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia.• Hasta la fecha el impacto de las estrategias de implementación no ha sidoevaluado en nuestro medio mediante métodos rigurosos.• El ensayo clínico aleatorizado por grupos es uno de los diseños másadecuado para ello.
  26. 26. F/ M 0,90 0,95 1,00 1,05 y 1,10 20 Jn 00O /S 1 20 20 00 0 -E 0 20 F/ M 01 y 2 Jn 00 /S 1O 20 2 01 0 01 -E 20 F/ M 02 y 2 Jn 00 /S 2O 20 2 02 0 02 -E 20 F/ M 03 0,948 y 2 Jn 00 3 Justificación del estudio /SO 20 2 03 0 03 -E 20 F/ M 04 y 2 Jn 00 / 4S2 S 2 00 00 4- 4 E2 00 1,053 5 1,044 OR de prescribir diuréticos bajo techo (ref: febrero – mayo 2000)
  27. 27. Justificación del estudio % Envases de diuréticos de bajo techo7,67,47,2 7 CAPV6,8 Navarra6,66,46,2 2000 2001 2002 2003 2004
  28. 28. 2ª fase: Intervención multifactorial: Objetivo: Evaluar la efectividad de una intervención multifactorial para la implementación de 3 GPC del área CV (diabetes, HTA y lípidos) en Atención PrimariaEtxeberria Aguirre A, Rotaeche del Campo R, Pérez Irazusta I, Alcorta Mitxelena I, Emparanza Knörr JI,Ruiz de Velasco E, Iglesias Gaspar M, Reviriego E.. Evaluación de la implementación de guías clínicas en elPaís Vasco. Ensayo aleatorizado por grupos. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio deSanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2012.Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº 2007/5 Bis
  29. 29. Objetivos Específicos 1. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimiento de los indicadores de calidad del proceso y de variables clínicas intermedias en la atención a los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 en la CAPV2. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimiento de los indicadores de calidad del proceso y de variables clínicas intermedias en la atención a los pacientes hipertensos de la CAPV3. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimento de los indicadores de proceso de cribado del riesgo coronario.4. Evaluar el impacto de la intervención sobre la prescripción de estatinas en prevención primaria y en prevención secundaria.
  30. 30. Material y métodos:• Tipo de estudio: ensayo clínico tipo cluster• Población: Unidades de AP con una media de 9,5 médicos pertenecientes a dos comarcas de la CAPV• Cálculo muestral: Para una potencia del 80%, un error tipo I del 0,05%, y un CCI del 0,1% son necesarios 40 UAP. Se estima una mejora del 15% en el control periódico de la HbA1 con una SD:7
  31. 31. Material y métodos: reclutamiento• Se reclutan todos los médicos pertenecientes a las UAP que se seleccionan y que acceden a participar en el estudio.• Se toman los datos de la historia clínica informatizada (OSABIDE) de todos las personas diabéticas, hipertensas y de población general de los cupos médicos que hayan acudido al C.S. en el último año.
  32. 32. Material y métodos: variables de resultado HipertensiónVariables principales - % de pacientes con seguimiento en el último año: registro de PA y analítica básica (CT,HDL y TG, cociente Alb/creatinina, glucosa) - Cifras de PAS en mmHg - % de pacientes bien controladosVariables secundarias - Cifras de PAD mmHg - % de pacientes mal controlados que están con un fármaco - % ARA 2 sobre el total de antihipertensivos - % de pacientes con cálculo del riesgo coronario
  33. 33. Material y métodos: variables de resultado LípidosVariables principales - % de pacientes (mujeres >44 años y varones > 39) que tiene un riesgo coronario (RC) - % de pacientes con estatinas que tienen un RCVariables secundarias - % pacientes con riesgo coronario > 10 % o tratamiento previo con estatinas que consta en su historia seguimiento: IMC, prescripción dieta y ejercicio - Pacientes con cardiopatía isquémica en tto con estatinas
  34. 34. Material y métodos: Variables de resultado DiabetesVariables principales- % de pacientes que tiene realizada una HbA1c en el período de seguimiento- Cifras de HbA1cVariables secundarias- % de pacientes con PA controlada- % pacientes con cálculo de RC- % pacientes con clasificación de riesgo del pie- % de pacientes con HbA1c ≥ 7 % sin tratamiento- % pacientes con cociente alb/creatinina- % diabéticos con Regicor ≥ 10 % en tto con estatinas- % de pacientes con metformina en monoterapia sobre el total de nuevos tratamientos en el último año
  35. 35. Material y Métodos: IntervenciónAcciones de difusión e implementación comunes• Presentación oficial• Envío postal• Difusión electrónica (Osakidetza, GuiaSalud)• Presentación en congresos• Indicadores contratos de gestión
  36. 36. Material y Métodos: Intervenciones Habitual Multifactorial • Feed back datos• Sesión presentación • Sesión presentación • Programa de talleres• Formación Continuada – Medicina familia habitual – Enfermería • Web específica interactiva • Recordatorios (sesiones)
  37. 37. Material y Métodos: Intervenciones Sesión de presentación Multifactorial Habitual • Entrenamiento y formación previa• Participación • Participación equipo investigador colaboradores • Basada en• Preparación básica escenarios clínicos • Adaptada al programa Osabide • Monitorización • Seguimiento en talleres
  38. 38. Material y Métodos: Intervención-Web específica• GPC en formato pdf y html por secciones (adaptado de GuiaSalud y Clinical Knowledge Summaries)• Material para pacientes• Utilidades para uso en consulta• Servicio de preguntas respuestas• Actualizaciones• Link al vademecum de fisterrae
  39. 39. Comunes para Todas las GPC Presentación de las GPCAcceso a las GPC
  40. 40. Acceso a los pdf de las GPC completas Apartados en que se divide la GPCLink a fisterrae
  41. 41. ResultadosSe evaluaron los datos de los UAP que incluyeron a 448 plazas médicas.Se analizaron los datos de: 36.527 pacientes diabéticos, 101.016 hipertensos, 127.093 mujeres y 119.872 hombressusceptibles de cribado del RC en el período basal y 40.420 diabéticos, 109.354 hipertensos, 129.717 mujeres 123.384 hombres susceptiblesde cribado del RC en el período postintervención.
  42. 42. Resultados sobre recomendaciones de la Guia de Lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Se observaron diferencias relevantes a favor de la intervención en la variable principal de cribado del RC, tanto en hombres como en mujeres:(diferencia ponderada del +13, 58% en mujeres y +12,91% en hombres). Esto se tradujo en una reducción en el inicio de nuevos tratamientos con estatinas en mujeres sin cardiopatía isquémica ni diabetes de -3,21% entre el grupo intervención y control. El cálculo del RC para los nuevos tratamiento con estatinas fue también superior en el grupo intervención (diferencia ponderada de + 23,09%). No se observaron diferencias significativas en los pacientes con nuevo diagnóstico de cardiopatía isquémica tratados con estatinas, que pasó del 75,98% al 75,92% en el grupo control y del 73,56% al 76,54% en el grupo intervención.
  43. 43. Resultados sobre recomendaciones de la Guia de Diabetes tipo 2En los pacientes diabéticos no se observaron diferencias significativas en lavariable principal, en la que HbA1c pasó del 77,05% al 76,01% en el grupo controly del 76,18% al 75,98% en el grupo intervención.Se observó una diferencia significativa favorable al grupo intervención en elcribado del RC en diabéticos (+28,16%) y una tendencia no significativa para losnuevos tratamientos iniciados con metformina, +17,83% (p=0,095).No se modificaron las variables clínicas de los pacientes, es decir, el porcentajede pacientes con cifras de HbA1c inferior a 7% (alrededor de 44% en ambosgrupos) y el porcentaje de pacientes con las cifras de presión arterial inferior a140/80mmHg (alrededor del 22%).No se observaron diferencias en la realización de analítica básica, que aumentaen ambos grupos, de 42,13% al 55,26% en el grupo control y 38,18% al 50,83%en el grupo intervención; tampoco hay diferencias en la inspección del pie.
  44. 44. Resultados sobre recomendaciones de la Guia de HTAEn la guía de HTA, no se observaron diferencias en la variableprincipal.La analítica básica pasó del 28,41% al 28,37% en el grupo control y de21,81% a 24,46% en el grupo intervención.Se observaron diferencias a favor del grupo intervención en elcálculo del RC (diferencia ponderada +27,55%) y en la prescripciónde diuréticos (diferencia ponderada + 20,59%).No se observaron diferencias significativas en la prescripción de betabloqueantes ni de ARA-II, ni en el grado de control de las cifras depresión arterial.
  45. 45. Resumen de resultadosLa intervención multifactorial dirigida a profesionales sanitarios hamostrado una efectividad desigual en la modificación de los indicadoresde las guías, siendo más eficaz en los indicadores relacionados conla guía de lípidos.Se ha mostrado efectiva en aumentar el cribado del RC en poblaciónsana y en pacientes diabéticos e hipertensos, y en disminuir laprescripción de estatinas en mujeres sin cardiopatía isquémica nidiabetes.No se ha mostrado eficaz en mejorar los parámetros clínicos de lospacientes (cifras de presión arterial y de HbA1c).
  46. 46. DiscusiónEstos resultados podrían explicarse por distintas razones:• el tipo de intervención (de carácter educativo y dirigida a profesionales)*• el diseño pragmático del estudio,• datos basales de los pacientes mejores que los esperados• la estructuración de las intervenciones en torno al concepto más novedoso del RC.* La intervención de carácter educativo y enfocada a proporcionar pocosmensajes claves, produce cambios sustanciales en áreas en las que elconocimiento está aún poco extendido, pero no en otras en las que elcumplimiento insuficiente responde más a razones relacionadas con lasactitudes de los profesionales, con la inercia terapéutica o con barrerasorganizativas.
  47. 47. Conclusiones y reflexionesLos resultados de esta investigación ofrecen claves importantesde cara a planificar futuras intervenciones dirigidas a mejorar laimplementación de las GPC.Las investigaciones futuras tendrían que ir encaminadasa evaluar la efectividad de la implementación de guías através de intervenciones organizativas con pacientes y gestoresy a evaluar el impacto económico de las guías.
  48. 48. ¡¡Muchas gracias por vuestra atención!! Arritxu Etxeberria Farmacéutica de Atención primaria Rafa Rotaeche Médico de familiaY resto del equipo investigador!

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