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La estrategia catalana de atención a la complejidad

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Presentación realizada por el Dr. Albert Ledesma Castelltort en el marco de la Jornada sobre Atención a la Cronicidad y nuevo Espacio Socio-Sanitario que se celebró en el Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA) el 15 de abril de 2015.

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La estrategia catalana de atención a la complejidad

  1. 1. 1 La estrategia catalana de atención a la complejidad De la cronicidad a la atención integrada social y sanitaria Dr. Albert Ledesma Castelltort Director PIAISS Jornada de Cronicidad "Integración Sociosanitaria“ Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Zaragoza a 15 de Abril de 2015
  2. 2. Persistirá la tendencia al envejecimiento 22 Font: INE, proyecciones 2012
  3. 3. La cronicidad se asocia a la edad 3
  4. 4. La cronicidad comporta discapacidad 4 Fuente: ESCA 2011. Porcentaje de discapacidad según grupos etarios.
  5. 5. La multimorbilidad en Cataluña 5 Fuente: MSIQ CatSalut 2013.
  6. 6. 6 Prevalencia del paciente con comorbilidad 6 DM2 HTA EPOC DEPRE ARTROSIS Fuente: MSIQ CatSalut 2013.
  7. 7. Evolución de problemas crónicos y factores de riesgo tabaco sedentarismo sobrepeso 0 5 10 15 20 25 30 Homes Dones % 0 5 10 15 20 25 30 Homes Dones % HTA colesterol cronicidad Fuente: ESCA 2011. 7
  8. 8. 8 Costes en salud en función de la edad
  9. 9. 5. Mayor enfoque hacia los pacientes y familias 9 Nueve líneas de actuación Programas de salud: más salud para todos y mejor calidad de vida Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario más sólido y sostenible I II III Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos que suman en total los 31 proyectos estratégicos del Plan de salud. Tres ejes de transformación 9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación 1. Objetivos y programas de salud 7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico 6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria 8. Mejora del gobierno y participación en el sistema 2. Un sistema más orientado a los enfermos crónicos 3. Un sistema más resolutivo desde los primeros niveles 4. Un sistema de más calidad en alta especialización Fuente: PPAC 2012. Departament de Salut Plan de salud de Cataluña 2011-2015 9
  10. 10. 10
  11. 11. 11
  12. 12. 12
  13. 13. Complejidad: calidad de complejo Complejo: que no es simple Simple: exento de complejidad 13
  14. 14. Condiciones que hay que garantizar para que la salud o las condiciones sociales de las personas se acuerden con la opinión de los profesionales, las expectativas sociales, los recursos y la capacidad de respuesta de las políticas públicas de bienestar. Necesidades complejas (complex needs) Respecto a las decisiones, la respuesta a las necesidades es de difícil gestión. 14
  15. 15. 15 COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CLÍÍNICANICAINEXISTENTE INEXISTENTE BAJA ALTA RIESGOSOCIALRIESGOSOCIAL BAJOALTO MODERADA MODERADO
  16. 16. 16 COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CLÍÍNICANICAINEXISTENTE INEXISTENTE BAJA ALTA RIESGOSOCIALRIESGOSOCIAL BAJOALTO MODERADA MODERADO
  17. 17. 17 COMPLEJIDADCLCOMPLEJIDADCLÍÍNICANICA INEXISTENTE INEXISTENTEBAJAALTA RIESGO SOCIALRIESGO SOCIAL BAJO ALTO MODERADA MODERADO 30%30% 17%17% 20%20% 20%20% 3%3% 10%10%
  18. 18. Principales elementos de la complejidad RELACIONADOS CON LA MORBILIDAD INCERTIDUMBRE: es difícil predecir cuál es la mejor decisión MULTIMORBILIDAD: cúmulo de problemas a gestionar y decidir INESTABILIDAD: dificultad para encontrar un estado de equilibrio GRAVEDAD: intensidad con que se manifiesta el problema PROGRESIÓN: rapidez con que se deteriora RELACIONADOS CON LOS PROFESIONALES MULTIPLICIDAD: cúmulo de actores que intervienen en la toma de decisiones FALTA DE ACUERDO: los expertos no coinciden con la misma recomendación RELACIONADOS CON LA PERSONA FRAGILIDAD: resiliencia vs. vulnerabilidad DESEQUILIBRIO: un ámbito muy afectado puede descompensar el otro ANOSOGNOSIA: falta de conciencia del problema AUSENCIA DE VOLICIÓN: baja/nula colaboración en el cambio a pesar de concienciación presente FALTA DE RED: relacional, comunitaria, familiar, de soporte RELACIONADOS CON EL SISTEMA FRAGMENTACIÓN: profesionales, organizaciones, ámbitos estancos e incomunicados NO DISPOSICIÓN DEL RECURSO 18
  19. 19. Complejidad y trabajo social: reflexiones La mayoría de las personas con complejidad clínica tienen necesidades sociales... o la respuesta óptima requiere de una visión social. No podemos evaluar ni planificar las necesidades sin considerar el componente social, de manera sistemática. Cuando la complejidad clínica y social es alta, el lideraje ha de tender a ser compartido. Trabajo social tiene un potencial como gestor de cas no despreciable, a pesar del argumento sanitario del cas. Los límites de les actuaciones son los perfiles competenciales y las preferencias de las personas. Sin integrar la atención social y sanitaria, la atención al bienestar de las personas no se podrá garantizar.
  20. 20. Cualquier definición de complejidad será arbitraria. La complejidad tiene que ver más con la singularidad de cada persona que con una categoría general e inequívoca. 20
  21. 21. Plan de salud de Cataluña: dos perfiles de complejidad PCC: Paciente con multimorbilidad, fragilidad avanzada o condición única que comportan gestión clínica difícil 2-3% MACA: Pronóstico de vida limitado, otras necesidades, orientación paliativa, planificación de decisiones avanzadas 1-1,5% 21
  22. 22. Elementos clínicos que pueden configurar la complejidad 22 Multimorbilidad o enfermedad única suficientemente grave. Alta probabilidad de sufrir una crisis con sintomatología y mal control. Evolución dinámica, variable y que precisa monitorización continua. utilización de servicios de hospitalización urgente o visitas a urgencias. Enfermedad progresiva o incurable. Elevado consumo de recursos y fármacos y riesgo iatrogénico. Requerimiento de un manejo multidisciplinario. Incertidumbre en las decisiones y de dudas de manejo. Activación y gestión de dispositivos y recursos, con frecuencia por vías preferentes. Asociación a fragilidad base, pérdida funcional, probabilidad de bajón agudo (funcional o cognitivo) o nuevas apariciones de síndromes geriátricos. Situaciones psicoemocionales intercurrentes. Condiciones sociales adversas.
  23. 23. ¡La identificación se basa en el juicio profesional! 1 Un perfil clínico y de necesidades determinado 2 El criterio del profesional referente 3 El beneficio que se derive 23
  24. 24. Imputs preliminares de los primeros 100.000 identificados Todos los profesionales identifican los pacientes PCC o MACA de manera equivalente. Los PCC y los MACA son muy diferentes al resto de pacientes (ingresos, reingresos, mortalidad, modalidad de alta, consultas AP, atenciones en urgencias, 061, uso de fármacos). Incluso todos los pacientes aparentemente iguales pero que no han sido marcados. Los PCC y los MACA son diferentes entre sí ... y tendemos a "ocultar" los MACA y la enfermedad mental. El 57% de la complejidad se relaciona con enfermedades graves y acumuladas, pero ... El 43% de la complejidad no se relaciona con gravedad o multimorbilidad . La complejidad no vinculada con la gravedad se relacionaría con fragilidad/edad, enfermedades singulares y, sobre todo, con factores sociales. La información sobre necesidades y preferencias es casi inexistente. ¡¡¡La identificación de pacientes y la adopción de cambios aporta mejoras en la manera en que son atendidos!!! 24
  25. 25. 2525 PROFESIONAL INDIVIDUAL REDISEÑO CLAVE DE EQUIPO ORDENACIÓN DE BASE TERRITORIAL Los tres ámbitos de la mejora de la atención
  26. 26. ¿Cuál debe ser la ambición de mejora? 26
  27. 27. Acumulando conocimiento sobre el impacto… Decisiones compartidas. Planificación y actuación ajustada a necesidades y preferencias. Prácticas colaborativas. Evitación descompensaciones. Actuación precoz frente a crisis. Atención en el entorno comunitario. Reducción urgencias y hospitalizaciones. Satisfacción pacientes y familias. 27
  28. 28. 2828 PROFESIONAL INDIVIDUAL REDISEÑO CLAVE DE EQUIPO ORDENACIÓN DE BASE TERRITORIAL Los tres ámbitos de la mejora de la atención IDENTIFICACIÓN PIIC IDENTIFICACIÓN PIIC RUTAS ASISTENCIALES COMPLEJIDAD RUTAS ASISTENCIALES COMPLEJIDAD
  29. 29. 2929 Elementos clave de cada ámbito Identificación PIIC PDA Necesidades Proactividad 7 x 24 Interacción recursos sociales Transiciones Gestión de caso Actualización Atención intermedia Liderazgos Referencias Pericias
  30. 30. Elementos de pacto de la RAC 30 Estrategias compartidas de identificación. Estrategias comunes realización de PIIC. Políticas de compartición realización de PIIC. Garantías 7x24. Atención a las transiciones. Atención en las residencias. Atención domiciliaria. Atención intermedia y alternativas a hospitalización. Gestión de caso con visión territorial. Comunicación entre profesionales. Atención integrada con servicios sociales. Atención al final de la vida. Formación ad hoc. Difusión entre profesionales y personas.
  31. 31. Factores de éxito en la implementación RAC 31 1. ¡Disponer de un relato sólido y extraordinariamente congruente! 2. Unificación de criterios (term, diag, terap y deriv) . 3. Complicidad de los equipos directivos. 4. Actuaciones formativas ad hoc. 5. Promoción de los liderazgos clínicos territoriales. 6. Evaluación, feedback & benchmarking . 7. Líderes clínicos y referentes. 8. Respecto a las singularidades de cada territorio. 9. Orientada a problemas concretos . 10. Implicación de todos los agentes asistenciales. 11. TIC apropiadas y relación no presencial entre profesionales. 12. Clara, concisa y quien-hace-qué. 13. Las cosas tienen que pasar. 14. Planificar difusión e implementación. 15. Rediseño de los equipos asistenciales. 16. Mucha paciencia y cuidar las relaciones.
  32. 32. 9 principios a garantizar en cualquier hora, cualquier día de la semana… 1. El conjunto de dispositivos territoriales da respuesta. 2. En caso de descompensación/crisis/agudización inesperadas, todas las personas recibirán atención de calidad. 3. Cualquier seguimiento proactivo se podrá hacer fuera de horas. 4. Atención impecable en las transiciones. 5. Gestión de la información clínica excelente. 6. Profesionales y pacientes con acceso no presencial a los dispositivos. 7. Todas las personas deben conocer la manera de activar la atención. 8. Todos los profesionales deben tener conocimiento sobre 7x24 del territorio. 9. Todos los dispositivos del territorio se comprometen a cumplir el pacto. 32 Check list de 20 garantías!
  33. 33. Jornada de Cronicidad "Integración Sociosanita presidencia.gencat.cat/PIAISS

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