Malnutrition physiopath

1. La malnutrition de l’enfant Des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain

2. MONOGRAPHIES DE LA CHAIRE DANONE TOMÉ, Daniel. Des macro-nutriments alimentaires à la santé de l’homme. 1995, 106 p. ALLISON, Simon Philip. Nutrition in Medicine : A Physician’s View. 1996, 153 p. CUMMINGS, John Hedley. The Large Intestine in Nutrition and Disease. 1997, 155 p. SCHAAFSMA, Gertjan. The Western Diet, with a Special Focus on Dairy Products. 1997, 124 p. ROZIN, Paul. Towards a Psychology of Food Choice. 1998, 265 p. BRIEND, André. La malnutrition de l’enfant. Des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain. 1998, 163 p.

3. La malnutrition de l’enfant Des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain Dr André BRIEND Cours dispensé dans le cadre de la Chaire Danone 1996 Publié par l’Institut Danone en 1998

4. © Institut Danone rue du Duc, 100 B-1150 BRUXELLES (Belgique) e-mail: institut danone@pophost.eunet.be http://www.danone-institute.be http://www.danone-institute.com D/1998/7468/2 ISBN 2-930151-07-2 Page de couverture: Thierry De Prince

5. Table des matières Avant-propos XI Préface XIII Résumé XV 1 – Évolution des concepts sur la malnutrition de l’enfant 1 1-1 Introduction 1 1-2 Les premières observations 2 1-3 1933–1935 . Le terme “kwashiorkor” 2 1-4 1950–1975 . Les années protéines 5 1-5 1970–1980 . Des carences en protéines aux carences en énergie 6 1-6 Vingt ans après : la notion de déficit en énergie est-elle toujours d’actualité ? 8 1-7 Infection et nutrition 9 1-8 Vers la reconnaissance d’une malnutrition pluricarentielle 11 1-9 La malnutrition pluricarentielle : une hypothèse de plus ? 13 Références 13 2 – Évaluation de l’état nutritionnel 17 2-1 Introduction 17 2-1-1 La description de la situation nutritionnelle d’une population 18 2-1-2 La sélection d’individus en vue d’une intervention nutritionnelle 18 2-2 Évaluation de l’état nutritionnel d’une population 19 2-2-1 Intérêts respectifs des enquêtes anthropométriques et des enquêtes de consommation alimentaire 19 2-2-2 Limitations des enquêtes portant sur des enfants pour décrire la situation générale 19 2-2-3 Principe des enquêtes anthropométriques - Limite des définitions de la malnutrition basées sur l’anthropométrie 20 2-2-4 Les mesures anthropométriques 21 2-2-5 Choix des normes de référence 22 2-2-6 Les trois principaux indices décrivant l’état nutritionnel d’un individu 22 2-2-7 Amaigrissement et retard de croissance staturale 23 2-2-8 Les modes de calcul des trois indices nutritionnels 24 2-2-9 Choix du mode d’expression des indices 26

6. 2-2-10 Évaluation du nombre d’enfants en malnutrition dans une population 27 2-2-11 Critique des méthodes basées sur l’emploi des seuils 28 2-2-12 Mesure de la prévalence standardisée 29 2-2-13 Examen de la distribution des indices anthropométriques 31 2-3 Identification des individus devant bénéficier d’une intervention 33 2-3-1 Identification des individus dénutris 33 • Choix des indices nutritionnels 35 • Choix des seuils de définition de la dénutrition 35 2-3-2 Identification des individus à haut risque de décès 36 • Choix des indices nutritionnels 36 • Choix des seuils de définition des individus à haut risque de décès 39 • Intérêt des évaluations fréquentes de l’état nutritionnel 40 Références 40 3 – Besoins en énergie et renutrition 43 3-1 Introduction 43 3-2 Besoins d’entretien chez l’enfant bien nourri 43 3-3 Comparaison des dépenses énergétiques d’entretien chez l’enfant et chez l’adulte 46 3-3-1 Comparaison volume/surface 45 3-3-2 Composition corporelle et dépense énergétique 47 3-3-3 Implications de besoins énergétiques d’entretien différents chez l’enfant et chez l’adulte 48 3-4 Besoins en énergie de l’enfant en malnutrition grave 49 3-4-1 Besoins énergétiques d’entretien 49 • Anomalies de la composition corporelle 49 • Adaptation à des apports énergétiques abaissés 50 • Valeur des besoins en énergie pour l’entretien 50 3-4-2 Besoins énergétiques pour la croissance 51 3-4-3 Besoins totaux en énergie 54 3-4-4 Estimation de la composition des tissus synthétisés 55 3-4-5 Qualité du régime et coût énergétique de la croissance 56 3-5 Couverture des besoins en énergie chez l’enfant dénutri 57 3-5-1 Malnutrition grave 57 3-5-2 Malnutrition modérée 58 • Apport de glucides 58 • Apport de lipides 60 3-5-3 Densité énergétique des bouillies destinées à la réalimentation 62

7. 3-5-4 Aliments solides 62 Références 62 4 – Besoins en protéines et renutrition 65 4-1 Introduction 65 4-2 Besoins pour la croissance et besoins d’entretien 66 4-3 Besoins en protéines de l’enfant sain âgé de plus de 6 mois 66 4-3-1 Besoins d’entretien 67 4-3-2 Besoins pour la croissance 67 4-3-3 Besoins totaux et besoins relatifs pour la croissance et pour l’entretien 69 4-3-4 Niveaux de sécurité pour l’apport protéique 69 4-3-5 Besoins en acides aminés essentiels 71 4-3-6 Profils d’acides aminés essentiels - Profils de référence 71 4-4 Estimation des besoins en protéines de l’enfant gravement dénutri 74 4-4-1 Risques associés aux apports élevés en protéines en début de réalimentation 74 4-4-2 Gain de poids élevé au cours de la phase de récupération nutritionnelle 75 4-4-3 Besoins d’entretien 75 4-4-4 Besoins pour la croissance 76 4-4-5 Besoins totaux 76 4-4-6 Profil d’acides aminés essentiels à utiliser lors de la renutrition 77 4-4-7 Couverture des besoins en protéines de l’enfant gravement dénutri 78 4-5 Besoins en protéines de l’enfant modérément dénutri 79 4-5-1 Utilisation de mélanges de céréales et de légumineuses 80 4-5-2 Utilisation de farines lactées 82 Références 83 5 – Relations entre besoins en protéines et en énergie 85 5-1 Introduction 85 5-2 Aspects théoriques des rapports entre protéines et énergie 85 5-2-1 Mode de calcul 85 5-2-2 Effet du gain de poids 86 5-2-3 Influence de la nature du tissu synthétisé 86 5-2-4 Intégration des variables dans le calcul 87 5-2-5 Validation chez l’enfant sain 89 5-3 Rapport entre apports en protéines et énergie lors de la prise en charge de la malnutrition grave 89

8. 5-3-1 Au début du traitement 89 5-3-2 Lors de la phase de renutrition rapide 90 5-3-3 Protéines, énergie et kwashiorkor 91 5-4 Protéines et énergie en cas de malnutrition modérée 92 5-5 Autres groupes vulnérables 92 5-5-1 Femmes enceintes et allaitantes 92 5-5-2 Personnes âgées 93 Références 94 6 – Vitamines et minéraux 97 6-1 Introduction 97 6-1-1 Vitamines 97 6-1-2 Minéraux 97 6-1-3 Généralités sur l’origine des carences 99 6-2 Les deux grandes classes de nutriments 100 6-2-1 Carences de type I 102 6-2-2 Carences de type II 102 • Uniformité des manifestations cliniques 102 • Interdépendance des nutriments de type II 103 • Absence de manifestation clinique en cas de retard de croissance 103 • Difficulté d’interprétation des expériences de supplémentation 104 • Fréquence de l’anorexie associée 104 • Difficultés diagnostiques 104 6-3 Besoins en minéraux en cas de malnutrition grave 105 6-3-1 Potassium 105 6-3-2 Magnésium 107 6-3-3 Zinc 107 6-3-4 Cuivre 108 6-3-5 Sélénium 108 6-3-6 Fer 109 6-3-7 Phosphore 110 6-4 Apport en minéraux au cours de la malnutrition grave - Utilisation d’un supplément standard 110 6-5 Apport en vitamines au cours de la malnutrition grave 111 6-6 Aspects pratiques de la supplémentation en vitamines et minéraux 113 6-6-1 Malnutrition grave 113 6-6-2 Malnutrition modérée 113 Références 115

9. 7 – Prise en charge de la malnutrition grave 119 7-1 Introduction 119 7-2 Définition 120 7-3 Principe du traitement 120 7-3-1 Phase initiale (phase de rééquilibration) 121 • Réhydratation 121 • Réalimentation 123 • Complications 127 7-3-2 Phase de réhabilitation nutritionnelle 129 • Apports en protéines et énergie 129 • Apports en vitamines et minéraux 132 7-4 Lait et diarrhées 132 7-5 Protocole basé sur l’utilisation exclusive de la formule F100 134 7-5-1 Osmolarité de la préparation F100 134 7-5-2 Concentration élevée en protéines de la préparation F100 135 7-5-3 Concentration élevée en lipides de la préparation F100 135 7-5-4 Taux élevé de sodium de la préparation F100 136 7-6 Préparations des formules F75 et F100 136 7-7 Reprise de l’alimentation familiale, suivi à domicile 137 Références 140 8 – Interventions nutritionnelles - Programmes de prévention 143 8-1 Introduction 143 8-2 Interventions ciblées sur un petit nombre d’enfants à haut risque 143 8-2-1 Réhabilitation des cas de malnutrition grave 144 • Faible proportion des décès évités 144 • Standardisation du traitement et de l’évaluation de son efficacité 145 • Intérêt dans les périodes de crise 145 • Faible coût de ces programmes 145 8-2-2 Dépistage et prise en charge des cas de malnutrition modérée 145 • Difficultés du dépistage 146 • Problème de l’évaluation des programmes 146 • Importance du nombre d’enfants à prendre en charge 146 • Difficultés de supervision 147 • Aspects économiques des programmes de distribution d’aliments de renutrition 147 8-3 Interventions touchant l’ensemble des enfants d’une population 148 8-3-1 Éducation nutritionnelle 148 8-3-2 Mise sur le marché d’aliments de sevrage à faible coût 148

10. 8-3-3 Distribution à l’ensemble des enfants, sous forme de suppléments, des nutriments manquants dans la ration 149 Références 151 9 – Perspectives d’éradication de la malnutrition de l’enfant 153 9-1 Évaluation du nombre total de personnes sous-alimentées à travers le monde 153 9-2 Évaluation du nombre d’enfants gravement dénutris dans le monde 155 9-3 Rôle de l’aide alimentaire 156 9-3-1 L’aide alimentaire et le problème de la sous-alimentation dans le monde 156 9-3-2 L’aide alimentaire et l’éradication de la malnutrition grave 157 9-4 Analyse de la politique de l’aide alimentaire actuelle 161 9-4-1 Pression des producteurs agricoles 162 9-4-2 Souci d’image auprès du public 162 9-5 Pour une aide alimentaire intelligente 163 Références 163

11. Avant-propos L’Institut Danone est une association regroupant des scientifiques, spécialistes de l’alimentation et de la nutrition. Il a pour vocation d’établir un lien entre la communauté scientifique et les professionnels de la santé et de l’éducation. C’est dans cette perspective que l’Institut a créé la Chaire Danone. La Chaire Danone a pour objet l’exposé d’acquisitions récentes dans le domaine de la nutrition humaine. Chaque année, une université francophone et une université néerlandophone belges organisent sous leurs auspices un enseignement dispensé par un savant belge ou étranger. Cet enseignement, destiné à un public universitaire multidisiplinaire, comprend une leçon inaugurale suivie de 15 heures de cours. L’ensemble des conférences fait l’objet d’une publication intégrée dans une série de monographies éditées par l’Institut Danone. La monographie “La malnutrition de l’enfant. Des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain” reprend le contenu des cours donnés par le Dr André Briend, chercheur auprès de l’Institut Français de Recherche pour le Développement en Coopération, dans le cadre de la Chaire Danone attribuée à l’Université Libre de Bruxelles pour l’année académique 1995- 1996. L’Institut Danone remercie sincèrement le Dr André Briend, tant pour ses cours que pour sa monographie. Il témoigne également sa reconnaissance au Dr Philippe Goyens, au Prof. Philippe Hennart et particulièrement, au Dr Daniel Brasseur. Leur contribution à l’organisation de la Chaire et à la publication de la monographie a été essentielle. Ses plus vifs remerciements s’adressent à Madame Micheline Populer, responsable des Presses Agronomiques de la Faculté de Gembloux. C’est à la qualité de son travail éditorial que l’Institut Danone doit de pouvoir publier ce sixième volume de la collection “Monographie Chaire Danone”. Prof. Dr. Kenny DE MEIRLEIR Prof. Dr. André HUYGHEBAERT Président du Président du Conseil Scientifique Conseil d’Administration XI

12. XIII Préface Chaque année, la malnutrition protéino-énergétique frappe dans le monde plusieurs millions d’enfants et de femmes enceintes et/ou allaitantes. Les populations les plus pauvres vivant dans les pays en voie de développement et tout particulièrement en milieu rural sont les plus concernées. C’est donc tout naturellement que la Chaire Danone en nutrition humaine a retenu le thème de la malnutrition carentielle dans les pays pauvres. Deux publics pouvaient être intéressés. 1. L’ensemble des personnes œuvrant sur le terrain (ONG, Agences internationales, etc.). Certaines sont des spécialistes aguerries de la médecine dite “humanitaire”, d’autres des bénévoles, des volontaires ou des néophytes qui demandent à se former autrement que sur le terrain. 2. Les scientifiques qui souhaitent acquérir une connaissance plus large de la nutrition humaine en débordant du cadre d’expériences de laboratoire ou du milieu hospitalier au profit d’une approche plus axée sur les problèmes de santé publique en nutrition. La Chaire Danone consacrée à la malnutrition ne pouvait être mieux attribuée qu’au Dr André BRIEND. Scientifique de renommée internationale, il œuvre depuis longtemps dans les pays en voie de développement et reste toujours soucieux d’une démarche très pragmatique. Après ses études médicales, le Dr A. BRIEND a travaillé à l’Office de Recherche Scientifique et Technique d’Outre-Mer (ORSTOM) et a simultanément poursuivi des études de nutrition à l’Institut supérieur des Sciences et Techniques de l’Alimentation. Il a obtenu à Paris un diplôme de Médecine exotique et un diplôme de Statistiques en épidémiologie au Centre d’Études statistiques appliquées à la Médecine. Il a ensuite entrepris un long voyage autour de la planète : après un séjour de trois ans à Dakar, il a séjourné en Angleterre avant de repartir pour le Bangladesh où il a travaillé pendant cinq ans au Centre for Diarrhoeal Disease. Il est ensuite revenu à Montpellier (ORSTOM) avant de retourner à Paris où il est affecté à l’INSERM. Le Dr A. BRIEND a publié plus de 50 articles dans des revues internationales. Tous sont centrés sur les problèmes nutritionnels : la malnutrition fœtale, la valeur de l’anthropométrie, l’allaitement maternel, les maladies diarrhéiques et l’aide aux réfugiés dans les camps du tiers-monde. Le Dr A. BRIEND a également rédigé plusieurs chapitres dans des traités et des livres consacrés aux problèmes nutritionnels. Enfin, il a œuvré et œuvre comme expert pour l’OMS, l’Unicef, MSF, ACF... dans divers pays (Togo, Maroc, Malawi, Rwanda, Érythrée, Tchad, Soudan, Zambie,...). Le Dr A. BRIEND mène aussi une activité d’enseignant à l’Université de Paris VII, DEA de Nutrition, et au Conservatoire national des Arts et Métiers.

13. XIV Le Docteur A. BRIEND, collabore aussi depuis de nombreuses années avec le Centre d’Études scientifiques et médicales de l’Université Libre de Bruxelles pour ses Activités de Coopération (CEMUBAC) créé voilà plus de 60 ans et œuvrant également dans la lutte contre le kwashiorkor et les carences en vitamines A, en iode et en oligo-éléments. Les activités de recherche, les interventions et les actions en santé publique (vaccinations, naissances désirables, lutte contre les parasitoses,...) du CEMUBAC l’ont amené à connaître et à collaborer avec de nombreux scientifiques, dont le Dr A. BRIEND. Des projets communs ont été mis sur pied, notamment, en collaboration avec le Professeur M. GOLDEN, des programmes de réalimentation d’enfants souffrant de diarrhée et des études interventionnelles de lutte contre les carences en oligo-éléments. C’est dans ce combat commun que nous avons pu apprécier l’approche originale et très pragmatique du Dr A. Briend. Face à l’impossible, l’éradication de la malnutrition en l’an 2000, c’est-à-dire demain, le Dr A. Briend propose une stratégie basée sur la connaissance profonde du problème mais formulée en termes concrets et en exigences réalistes. Le défi qu’il propose aux nutritionnistes du monde nanti vaut qu’ils l’écoutent, et qu’ils y réfléchissent. Certains, certainement, s’engageront. Dr Ph. HENNART Dr Ph. GOYENS Dr D. BRASSEUR Directeur du CEMUBAC Membre de l’Institut Membre de l’Institut “Soins de Santé Primaires” Danone et du CEMUBAC Danone et du CEMUBAC Université Libre Université Libre Université Libre de Bruxelles de Bruxelles de Bruxelles

14. Résumé L’enfant gravement dénutri est tel que le public se l’imagine : il nous montre son regard triste et ses bras décharnés ont à peine la force de porter à la bouche le bol de nourriture que lui apporte l’aide internationale. Cet enfant présente un risque élevé de décéder : dans la plupart des hôpitaux des pays en voie de développement, ce risque oscille entre 20 et 30 % mais peut atteindre jusqu’à 60 %. La malnutrition grave est donc aussi dangereuse que bon nombre de maladies infectieuses comme la rougeole, le choléra, ou les dysenteries. Ces taux de mortalité élevés ne sont pas acceptables: l’expérience acquise dans les opérations humanitaires montre que la plupart de ces enfants peuvent être sauvés et que leur devenir peut être considérablement amélioré en appliquant de façon rigoureuse des protocoles de traitement relativement simples à mettre en œuvre. Les taux de mortalité observés pour la malnutrition grave suscitent relativement peu d’émoi dans la communauté internationale. En fait, les organismes d’aide privilégient souvent les actions de prévention conduites au niveau des populations aux dépens des actions curatives. La plupart d’entre eux ne peuvent envisager une prise en charge de type médical pour résoudre un problème de santé dont l’origine relève de près ou de loin de la pauvreté. À ce titre, les enfants gravement dénutris sont oubliés, ce dont ils payent les frais lourdement. Ce livre est destiné à tous ceux qui sont confrontés au problème de la malnutrition de l’enfant. Il est basé sur la conviction qu’une meilleure compréhension de ses bases physiopathologiques devrait permettre de mieux orienter les programmes en cours. Il tente de décrire la malnutrition grave en tant qu’affection à un haut risque de décès, au dépistage aisé, à la prise en charge efficace, mais de prévention difficile. Ce livre veut également montrer que l’utilisation de produits alimentaires d’origine industrielle peut jouer un rôle, limité mais réel, dans la réduction du nombre de cas de malnutrition modérée et dans l’éradication de la malnutrition grave. Il montre également les limites de l’aide alimentaire, et suggère que les programmes de prévention doivent souvent passer par un renforcement de l’industrie agro-alimentaire locale. Il porte à réfléchir sur la fréquente inadaptation des programmes nutritionnels actuellement en cours, plus soucieux de se constituer une image flatteuse auprès du public que d’être adaptés sur le plan nutritionnel. Il insiste sur le gaspillage financier qu’entraîne une aide mal conçue. À tous les intervenants, il veut présenter la malnutrition grave de l’enfant comme un problème d’ampleur limitée et techniquement éradicable dans les prochaines années, à condition de rendre cet objectif prioritaire. XV

15. 1 – Évolution des concepts sur la malnutrition de l’enfant 1-1 Introduction La malnutrition de l’enfant, et plus généralement la faim dans le monde, sont des sujets qui touchent à des problèmes fondamentaux du monde moderne : pauvreté, répartition des richesses, sauvegarde de l’environnement, démo- graphie... Il n’est donc pas surprenant qu’il existe de nombreuses visions du problème et que chaque société en ait une compréhension différente, toujours empreinte d’une part de subjectivité. Ce faisant, les solutions proposées pour éradiquer la malnutrition diffèrent d’un groupe social à l’autre et évoluent au cours du temps. Parallèlement, l’approche des problèmes concernant l’aspect médical et nutritionnel de la malnutrition, évolue aussi fort au cours des années. En réalité, la compréhension et les connaissances dans le domaine de la malnutrition varient souvent d’une spécialité médicale à l’autre. En connaître l’histoire est utile pour comprendre les stratégies actuelles : beaucoup de programmes de prévention sont basés sur des visions anciennes de la malnutrition et les décalages entre les recommandations récentes et les pratiques de terrain s’expliquent par cette dimension historique. Par ailleurs, notre connaissance de la malnutrition va certainement continuer à évoluer dans les années futures. L’évaluation d’idées nouvelles est facilitée par la connaissance des perceptions anciennes dans ce domaine. 1-2 Les premières observations La malnutrition a vraisemblablement existé sous toutes les latitudes depuis la nuit des temps. On en trouve déjà une description sous sa forme œdémateuse dans la Bible. Les premières descriptions précises qui nous soient parvenues sont cependant assez récentes. Une des premières descriptions complètes d’un tableau clinique correspondant à ce que nous appelons le kwashiorkor remonte à 1865. Elle est divulguée par deux médecins, l’un mexicain, l’autre français, les 1

16. Drs HINOJOSA et COINDET [1865] qui travaillaient dans un village au Mexique. Ces auteurs avaient observé la présence fréquente d’œdèmes chez des enfants dénutris à la période du sevrage. Ils avaient aussi remarqué la présence fréquemment associée de diarrhées et le rôle déclenchant de la rougeole. Ces médecins avaient encore noté que ce tableau clinique différait nettement de celui de la pellagre déjà bien connue à l’époque même si les enfants œdèmatiés consommaient un régime à base de maïs. Et ils avaient donc catégoriquement rejeté le diagnostic de pellagre. Au début du XXe siècle, la malnutrition de l’enfant devint plus rare en Europe et ce sont surtout des médecins travaillant dans ce qui était alors des colonies qui décrivirent en détail des cas de malnutrition grave. Une des plus anciennes observations nous vient de l’Annam, correspondant à la partie orientale du Viêt- nam actuel. On la doit à un médecin militaire français, NORMET [1926], qui avait constaté des œdèmes chez des enfants dénutris et consommant une alimentation à base de riz. Il appela cette maladie, qui correspond au kwashiorkor dans la terminologie moderne, “la bouffissure d’Annam”. Il en a publié en 1926 la première photo connue (Photo 1). Il soupçonna d’emblée qu’une origine nutritionnelle en était la cause, ayant remarqué qu’elle ne survenait pas le long des rivières poissonneuses. Déjà, ce qui est remarquable, il constata que le niveau sanguin et l’excrétion urinaire d’urée étaient abaissés chez ces enfants bouffis et attira ainsi l’attention sur le rôle des protéines dans le développement de cette affection. 1-3 1933–1935 Le terme “kwashiorkor” Les premières observations d’œdèmes associés à la malnutrition tombèrent dans l’oubli. Entre les deux guerres mondiales, les communications entre les différentes parties du monde étaient extrêmement limitées et les techniques de recherche bibliographique rudimentaires. Cicely WILLIAMS ignorait les publications de NORMET relatives à la “malnutrition œdémateuse” quand elle débuta sa carrière de pédiatre en Côte d’Or (actuel Ghana) dans les années 30. Elle aussi vit des cas d’œdèmes associés à une malnutrition et elle les décrivit dans les Archives of Diseases in Childhood, dans un article publié en 1933 et intitulé : “A nutritional disease of childhood associated with a maize diet ”. Cette première publication est très complète et insiste sur les lésions cutanées observées. Cette description clinique met aussi bien en relief les différences entre cette “maladie nutritionnelle” et la pellagre (Figure 1) [WILLIAMS, 1933]. L’auteur insistait sur le fait que les lésions cutanées constatées surviennent 2 ÉVOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE L’ENFANT

17. Photo 1 — La première photographie d’un cas de kwashiorkor publiée dans la littérature médicale en 1926 : iIllustration de l’article de NORMET sur les bouffissures d’Annam. Le terme “kwashiorkor” ne fera son apparition qu’en 1935. 3 1.3 1933-1935. LE TERME KWASHIORKOR

18. surtout sur les membres inférieurs, et non pas sur les parties exposées au soleil comme c’est habituellement le cas dans la pellagre. Deux ans plus tard, Cicely WILLIAMS [1935] dans un deuxième article publié dans le Lancet, donne à ce tableau clinique le nom ghanéen “kwashiorkor”. Ce terme exotique fait allusion au rang de l’enfant dans la fratrie et met en exergue le rôle fréquent du sevrage comme cause déclenchante. Le nom “kwashiorkor”, cité dans une revue déjà à l’époque très diffusée, allait désormais faire partie du vocabulaire médical. Dès ses premières observations, Cicely WILLIAMS avait constaté que les enfants souffrant de kwashiorkor consommaient habituellement une alimentation à base de maïs dépourvue de protéines animales. Elle suggéra que cette affection pouvait être liée à un manque d’apport protéique, sans véritablement étayer cette hypothèse. Les vingt années ultérieures furent l’occasion d’un débat sur l’existence réelle du kwashiorkor : certains auteurs, le plus souvent sud-américains, prétendaient que cette maladie résultait de carences vitaminiques multiples (distrofia pluricarential) où prédominait une carence en vitamine PP. Ils voyaient dans le kwashiorkor une forme particulière de la pellagre. Rappelons l’avancée spectaculaire à cette époque des connaissances dans le domaine des vitamines, 4 ÉVOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE L’ENFANT Figure 1— Schéma publié par Cicely WILLIAMS en 1933 montrant la localisation des lésions cutanées du kwashiorkor, très différentes de celles de la pellagre qui apparaissent aux endroits exposés au soleil.

19. sujet ‘très à la mode’. Cicely Williams cependant défendait l’idée que le kwashiorkor avait une origine différente. Pour en avoir le coeur net, elle alla visiter des hôpitaux du sud des Etats-Unis qui traitaient encore à cette époque des cas de pellagre authentique. La confusion entre pellagre infantile et kwashiorkor dura jusque dans les années 50, après quoi il devint évident que les suppléments de vitamines PP n’avaient pas d’effet thérapeutique dans le kwashiorkor. 1-4 1950–1975 Les années protéines L’Organisation des Nations Unies pour l’Agriculture et l’Alimentation (FAO) fut fondée juste après la fin de la seconde guerre mondiale. L’Europe venait de traverser une période de pénurie et l’opinion internationale était alors très sensibilisée aux problèmes de sous-alimentation. Peu de temps après sa création, la FAO envoya deux experts, les Drs BROCK et AUTRET, faire le tour de l’Afrique pour faire le point de la situation alimentaire de ce continent. Leur voyage dura deux mois et à leur retour les deux auteurs rédigèrent un rapport intitulé “Le kwashiorkor en Afrique” [BROCK, AUTRET, 1952]. Cette publication eut un grand retentissement dans le monde scientifique. Le rapport tendait à démontrer d’une part que le kwashiorkor était très répandu en Afrique, surtout si l’on tenait compte de ses formes mineures, et d’autre part que la maladie était essentiellement imputable à un régime pauvre en protéines. Ce rapport concluait donc que les carences en protéines représentaient le problème nutritionnel le plus préoccupant en Afrique. Le terme de malnutrition protéique devint alors un terme général appliqué très largement à tous les états de malnutrition observés dans les pays pauvres. Le rapport des Drs BROCK et AUTRET fournissait une quantité d’informations remarquables colligées très rapidement. Certains passages sur l’épidémiologie du kwashiorkor restent parmi les plus complets qui aient jamais été écrits. Ce rapport présentait cependant un défaut majeur : il se basait sur ce que nous appellerions aujourd’hui une définition de cas imprécise. Pour une raison difficile à comprendre, les auteurs donnèrent au mot kwashiorkor un sens différent de celui attribué par Cicely WILLIAMS et l’utilisèrent pour définir l’état d’enfants présentant des signes cliniques très divers comme par exemple une décoloration des cheveux ou des troubles cutanés. Vouloir attribuer tous ces troubles à des carences en protéines était certainement excessif. Par ailleurs, les auteurs ont rédigé le rapport à une époque où les estimations des besoins en protéines de l’enfant étaient supérieures aux chiffres actuellement admis. Cette surestimation renforçait la vraisemblance d’une carence protéique touchant la majorité des enfants dans l’ensemble des pays 5 1-4 1950-1975. LES ANNÉES PROTÉINES

20. pauvres. On mit donc en place de nombreux programmes d’aide alimentaire destinés à corriger des insuffisances d’apport en protéines, supposées être très répandues. Ces programmes allaient de la distribution aux populations défavorisées de suppléments de lait en poudre au développement de programmes de cultures vivrières à haute teneur protéique, en passant par la production d’aliments à base d’algues ou de levures. On espérait ainsi résoudre le problème de la malnutrition à l’échelle planétaire. De cette époque date le concept des programmes nutritionnels ayant pour objectif de mettre à disposition des aliments à haute teneur en protéines. La liste des aliments distribués de nos jours dans de nombreux programmes d’assistance révèle que l’influence de ces idées persiste encore actuellement. 1-5 1970–1980. Des carences en protéines aux carences en énergie Les arguments avancés pour étayer l’hypothèse que le kwashiorkor résulte d’une carence protéique n’ont jamais été probants. La fonte des œdèmes chez les enfants nourris au lait écrémé n’a jamais constitué une véritable preuve : comme le remarqua fort spirituellement un spécialiste des années 50, on ne peut pas dire qu’un malade soit carencé en aspirine si ses maux de tête disparaissent avec ce médicament [WATERLOW, 1984]. Le lait apporte bien d’autres choses que des protéines et la régression des œdèmes sous l’effet d’un régime lacté ne prouve pas que leur présence soit due à une carence en protéines. Les années passant, un certain scepticisme s’installa quant au rôle véritable des carences en protéines comme cause de malnutrition infantile dans les pays pauvres. On comprit dès cette époque que les programmes d’aide visant à augmenter les apports alimentaires protéiques avaient un impact faible, voire négligeable. Cette conviction devait se renforcer quelques années plus tard à la suite d’une étude portant sur plus de deux cents programmes de supplémentation à l’aide d’aliments riches en protéines et montrant que leur effet était en général faible, sinon nul [BEATON, GHASSEMI, 1982]. Une remise en cause de ces programmes s’imposait. Historiquement, les besoins en protéines de l’enfant ont été estimés initialement à un niveau élevé; par la suite, les chiffres proposés ont été régulièrement révisés à la baisse [CARPENTER, 1986] (Tableau I). Ces adaptations successives s’expliquent par la mise en œuvre de méthodes (évaluation des besoins par bilan azoté) devenues de plus en plus fiables. Ces modifications ont eu pour conséquence de réduire au fil des années l’importance des carences en protéines. 6 ÉVOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE L’ENFANT

21. Tableau I —Variations au cours des années des besoins journaliers en protéines et en énergie d’un enfant âgé de un an, estimés par les différents comités (adapté de CARPENTER [1986]). Année Protéines Énergie Source (g/kg) (kcal/kg) 1948 3.3 100 USA 1957 2.0 100 FAO 1964 2.5 100 USA 1965 1.1 100 FAO/OMS 1968 1.8 100 USA 1969 1.3 110 GB 1973 1.27 105 FAO/OMS 1974 1.35 100 USA 1985 1.5 100 FAO/OMS Les auteurs du rapport “Le kwashiorkor en Afrique” considéraient que les besoins en protéines d’un enfant de un an étaient voisins de 4g/kg/jour [BROCK, AUTRET, 1952]. En 1970, une définition précise du kwashiorkor incluant la présence d’œdèmes comme critère diagnostique indispensable fut adoptée par un groupe d’experts international. Les enquêtes effectuées après l’adoption de cette définition montrèrent que le kwashiorkor, alors encore attribué à une carence en protéines, était relativement rare mais que le marasme, défini comme un amaigrissement sans œdème, était particulièrement fréquent. Ce facteur contribua également à réduire l’importance des carences en protéines comme problème de santé publique. Dans les années 60, une équipe de chercheurs installés à la Jamaïque étudia de façon systématique les besoins en protéines et en énergie des enfants en convalescence après un épisode de malnutrition grave. Leurs études ont montré que la rapidité de la guérison dépendait davantage des apports en énergie que des apports en protéines [WATERLOW, 1961; ASHWORTH et al., 1968]. Cette observation était peu compatible avec l’hypothèse selon laquelle les carences en protéines étaient à l’origine de la plupart des cas de dénutrition. Par ailleurs, l’idée selon laquelle le kwashiorkor était dû essentiellement à une carence protéique fut elle- même contestée. Le groupe de la Jamaïque montra que l’on pouvait faire régresser les œdèmes du kwashiorkor en nourrissant les malades avec une alimentation à ce point pauvre en azote qu’elle ne permet pas la synthèse de protéines nouvelles (§ 4-4-3) [GOLDEN, 1982]. Un des arguments majeurs développé par le rapport BROCK-AUTRET perdait sa force. En 1968, l’équipe d’Hyderabad travaillant en Inde montra qu’il n’existait pas de différence de régime entre les enfants qui allaient développer ultérieurement un kwashiorkor et ceux évoluant vers une malnutrition de type 7 1-5 1970-1980. DES CARENCES EN PROTÉINES AUX CARENCES EN ÉNERGIE

22. marasme [GOPALAN, 1968]. Cette même équipe a également constaté qu’une augmentation de la ration alimentaire des enfants vivant dans des villages, permettait d’améliorer leur croissance. Cette modification diététique de nature purement quantitative exerçait donc ses effets sans qu’on touche à la composition du régime [GOPALAN et al., 1973]. Tous ces éléments amenèrent à abandonner progressivement le terme de malnutrition protéique en faveur de celui de malnutrition protéino-calorique puis de malnutrition protéino-énergétique. En 1974, MCLAREN publia un article dans le Lancet, intitulé “The great protein fiasco”, où il retrace l’évolution des idées sur le sujet. Cet article répandit l’idée selon laquelle le problème nutritionnel le plus commun à travers le monde n’est pas une carence en protéines mais un déficit d’apports en énergie. L’année suivante, WATERLOW et PAYNE [1975] reprenaient cette vision des choses en montrant que dans les régions où le régime alimentaire est basé sur la consommation de céréales, il était peu probable de voir s’installer des carences isolées en protéines dès lors que les besoins en énergie étaient correctement couverts. 1-6 Vingt ans après : la notion de déficit en énergie est-elle toujours d’actualité ? L’article de MCLAREN montrait de manière systématique pour quelles raisons l’importance des carences en protéines avait été surestimée. L’article suggérait que des apports énergétiques insuffisants représentent sans doute la cause la plus fréquente de dénutrition. Il s’agissait cependant d’un raisonnement par défaut et la preuve de cette présomption n’a jamais été vraiment apportée. On peut même affirmer aujourd’hui que les interventions visant à augmenter la couverture des besoins en énergie n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Le seul argument probant attestant le rôle réel d’un déficit en énergie serait d’observer un gain substantiel de la croissance des enfants dénutris, simplement en leur apportant un supplément énergétique. Seule l’étude du groupe d’Hyderabad [GOPALAN et al., 1973], en outre imparfaite sur le plan méthodologique, conforte cette opinion mais ses résultats n’ont jamais pu être confirmés. Puisque le déficit énergétique s’avéra une cause fréquente de dénutrition, deux nouveaux types d’intervention nutritionnelle ont été proposés. La proposition la plus simple consistait à tenter d’augmenter la densité énergétique des bouillies des enfants en y ajoutant de l’huile. Cette modification diététique était suggérée par analogie avec le schéma 8 ÉVOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE L’ENFANT

23. alimentaire pour accélérer la prise de poids des enfants en traitement de dénutrition. L’autre attitude consistait à augmenter la concentration en farine des bouillies tout en diminuant leur viscosité par une prédigestion par de l’amylase. Aucune étude n’a permis d’établir l’efficacité à l’échelle d’une population de ces interventions nutritionnelles pourtant relativement faciles à mettre en oeuvre. Depuis les publications de MCLAREN, l’estimation des besoins en énergie a été remise en question et revue à la baisse [PRENTICE et al., 1988; BUTTE, 1996]. Bien que les recommandations plus récentes ne diffèrent pas radicalement des valeurs anciennes, des modifications modestes de l’estimation des besoins peuvent notablement changer l’approche du problème. Les estimations des besoins en protéines ont peu varié depuis 1974 et elles restent actuellement très basses par rapport aux recommandations plus anciennes (§ 4-3-4). Des données récentes suggèrent que la croissance en taille est aussi influencée par les apports de protéines [GOLDEN, 1988]. Ceci pourrait être imputable au besoin indispensable en acides aminés soufrés pour la croissance osseuse (§ 2-2-7). En réalité, les recommandations actuelles sont calculées par extrapolation de gains de poids supposés. Il n’est pas certain que ces estimations correspondent aux apports nécessaires pour obtenir une croissance staturale. Comme le retard de croissance en taille représente la forme de malnutrition la plus répandue (§ 2-2-9), il se peut que les conclusions de MCLAREN doivent être nuancées. Une autre constatation remet en question la vision simplifiée du problème qui a prévalu après la publication de l’article de MCLAREN. On s’est aperçu que dans des familles pauvres, souvent les enfants ne consomment pas la totalité des aliments mis à leur disposition [GARCIA et al., 1990]. Croire qu’il suffirait de leur donner leur nourriture habituelle en plus grande abondance pour atteindre une croissance normale est sans doute simpliste. L’extrême monotonie du régime alimentaire proposé dans les familles pauvres entraîne une perte de l’appétit qui pourrait expliquer leur faible consommation alimentaire énergétique (§ 6-2-2). 1-7 Infection et nutrition Parmi les suppositions échafaudées pour expliquer le peu d’impact des interventions nutritionnelles sur la croissance des enfants, l’hypothèse avançant le rôle des infections a connu une certaine faveur, surtout dans les années 70. À cette époque, l’OMS venait de publier une monographie sur les interactions entre infections et malnutrition [SCRIMSHAW et al., 1968]. Cette hypothèse a encore de nombreux partisans, comme en témoigne l’abondante littérature rédigée sur ce 9 1-7 INFECTION ET NUTRITION

24. sujet par divers organismes internationaux. L’aspect politiquement moins sensible des programmes de lutte contre les infections quand on les compare aux programmes nutritionnels, constitue incontestablement un attrait pour ces organisations. L’importance d’une interaction négative entre infection et malnutrition aurait été grandement exagérée. En réalité, il est très difficile de démontrer que des épisodes infectieux exercent un effet à long terme sur la croissance. Comparer le gain de poids d’enfants pendant des intervalles de temps avec et sans épisode infectieux ne permet pas d’établir si l’effet des infections sur la croissance est transitoire ou durable [BRIEND, 1993]. Quoiqu’il en soit, on n’a jamais pu observer d’amélioration spectaculaire de la croissance en mettant uniquement en œuvre des programmes de lutte contre les infections comme les programmes de vaccination ou les programmes d’assainissement. L’exemple le plus frappant est celui des aborigènes australiens qui, en raison des lois sociales avancées en vigueur dans leur pays, ont accès à un niveau de soins médicaux, à la fois préventifs et curatifs, tout à fait comparable à celui des pays riches. La croissance de ces enfants, en l’absence d’amélioration de leur régime alimentaire, reste cependant semblable à celle d’enfants des pays les plus pauvres [ROUSHAM, GRACEY, 1997]. Il a souvent été rapporté de façon anecdotique que les campagnes de vaccination contre la rougeole sont suivies d’une réduction du nombre de cas de kwashiorkor. Il est évident que la rougeole et la coqueluche sont associées à une anorexie et à une perte de poids. Il semble cependant que la dégradation de l’état nutritionnel observée soit transitoire et qu’après cet épisode infectieux, l’enfant retrouve progressivement le même poids que les enfants qui n’ont pas été malades/affectés. Une étude menée en zone rurale au Sénégal a montré que les enfants ayant eu la rougeole ou la coqueluche dans les mois précédant une enquête nutritionnelle, avaient un poids et une taille à peine différents de ceux qui y avaient échappé, et ce dans une zone où ces deux maladies étaient associées à un risque de décès élevé [GARENNE et al., 1987]. Une autre constatation suggère que les infections jouent vraisemblablement un rôle modeste dans l’apparition de la malnutrition dans les pays pauvres : les enfants vivant en Europe dans des familles consommant un régime macrobiotique, proche de celui consommé dans les pays pauvres, ont une croissance très semblable à celle observée dans ces pays pauvres alors que les conditions d’hygiène y sont le plus souvent irréprochables et que leur taux d’infection est faible [DAGNELIE, VAN STAVEREN, 1994]. Les campagnes de vaccination et les programmes purement médicaux permettent de faire baisser rapidement la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Leur rôle ne doit pas être remis en cause. Il serait naïf cependant de croire que leur exécution permettrait d’éliminer le problème de la malnutrition sans avoir à améliorer le régime alimentaire. 10 ÉVOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE L’ENFANT

25. 1-8 Vers la reconnaissance d’une malnutrition pluricarentielle L’inefficacité relative des programmes nutritionnels constatée actuellement s’explique par notre connaissance trop simpliste de la malnutrition elle-même. Pour rester en bonne santé et suivre une croissance normale, un enfant doit satisfaire tous ses besoins nutritionnels complexes. La plupart des interventions antérieures visaient à satisfaire soit les besoins en protéines, soit ceux en énergie, sans autre ambition. On sait actuellement qu’un apport insuffisant de certains nutriments peut influencer la croissance de l’enfant sans même provoquer une quelconque manifestation clinique [GOLDEN, 1991]. Une observation fortuite illustre l’importance de carences latentes en minéraux comme cause de retard de croissance. Il y a quelques années, la Banque Mondiale a mené une étude au Bangladesh afin de vérifier s’il était possible d’améliorer à faible coût la croissance des enfants en installant simplement des bornes fontaines pour améliorer l’approvisionnement en eau des villages, et en y faisant placer des latrines. L’idée initiale était que cette intervention diminuerait la prévalence des diarrhées et améliorerait par conséquent la croissance des enfants. En raison de la nature du sol, certaines fontaines produisaient une eau de couleur rougeâtre, au goût désagréable mais riche en fer. Les résultats de l’enquête nutritionnelle furent analysés en fin d’intervention en tenant compte de la qualité de l’eau. Il semblait logique de craindre que les familles ayant accès à des fontaines ramenant de l’eau terreuse préféreraient prendre leur eau de boisson dans la rivière dont l’eau est limpide, mais polluée. On s’attendait à trouver dans ces familles davantage d’enfants dénutris. Curieusement, c’est dans les familles s’approvisionnant à une borne fontaine donnant de l’eau trouble que la croissance des enfants était la meilleure (Tableau II) [BRIEND et al., 1990]. Il est difficile de dire si la différence observée était imputable au fer de l’eau de boisson, car les concentrations en jeu étaient faibles en comparaison avec les apports nutritionnels recommandés. Il se peut qu’un autre élément nutritif non détecté ait eu un effet sur 11 1-8 VERS LA RECONNAISSANCE D’UNE MALNUTRITION PLURICARENTIELLE Tableau II — État nutritionnel d’enfants vivant en milieu rural au Bangladesh en fonction de la teneur en fer de l’eau utilisée par la famille. Teneur en fer Poids-âge Taille-âge Poids-taille (mg/L) (Z-score) (Z-score) (Z-score) teneur < 1 mg -2,28 -2,45 -1,06 teneur >1 mg -2,08 -2,10* -1,11 * P < 0,05.

26. la croissance de ces enfants, ou que l’eau limpide contenait un élément toxique retentissant sur la croissance. Quoiqu’il en soit, cette observation suggère que des minéraux présents en faibles quantités dans l’alimentation peuvent avoir un effet réel sur l’état nutritionnel des enfants. Dans les pays pauvres, l’alimentation des enfants est généralement très monotone parce qu’elle est basée sur la répétition de repas préparés à partir des même tubercules ou céréales. Cette monotonie prédispose aux carences multiples en minéraux et en vitamines [GOLDEN, 1991]. La notion de malnutrition pluricarentielle, initialement proposée il y a plus de 50 ans par les auteurs latino- américains, et oubliée lors de la “période protéines”, resurgit donc. Le tableau III illustre le pourcentage d’enfants vivant au Kenya, en Egypte et au Mexique et dont les apports sont jugés insuffisants par rapport aux recommandations nutritionnelles internationales [ALLEN, 1993]. En règle générale, les carences en zinc, calcium, fer assimilable, riboflavine sont très communes dans ces pays car ces nutriments sont surtout fournis par des aliments comme le lait et la viande qui sont inabordables pour les familles les plus pauvres. Les carences en phosphore sont rarement signalées, mais il est possible que ce minéral, surtout présent sous forme de phytates dans les régions pauvres, soit mal absorbé et que des carences soient donc fréquentes. Le phosphore facilement assimilable est par contre surtout présent dans les produits d’origine animale comme le lait et la viande. Tableau III — Prévalence estimée (%) d’apports en nutriments insuffisants au cours de trois enquêtes effectuées chez des enfants de moins de 5 ans (d’après ALLEN [1993]). Nutriment Égypte Kenya Mexique Fer 65 36 88 Zinc 36 90 68 Cuivre 0 0 0 Calcium 90 88 2 Phosphore 2 6 0 Magnésium 0 0 0 Thiamine 1 0 6 Riboflavine 20 2 52 Niacine 0 0 0 Folates 0 0 0 Vitamine B12 3 44 8 Vitamine B6 0 0 0 Vitamine C 3 1 63 Vitamine A 32 12 68 Vitamine E 21 85 92 12 ÉVOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE L’ENFANT

27. 1-9 La malnutrition pluricarentielle : une hypothèse de plus ? Sur le plan physiologique, il semble logique de penser que seuls les programmes s’efforçant de fournir les besoins nutritionnels dans leur totalité outre les besoins en protéines et/ou en énergie, auront un impact préventif ou curatif perceptible dans la lutte contre la malnutrition de l’enfant. Les concepts dans ce domaine ont fort évolué et certains auteurs conseillent actuellement d’abandonner le terme de malnutrition protéino-énergétique, trop restreint, pour celui de malnutrition pluricarentielle, ou plus simplement de malnutrition [SUSKIND et al., 1990]. Peut-on dire actuellement que les idées sur la malnutrition de l’enfant dans les pays pauvres sont figées, et qu’il ‘suffit’ de mettre en place des programmes de supplémentation en vitamines et minéraux pour éviter la malnutrition ? Rien n’est sûr dans ce domaine. D’abord, on n’a jamais vérifié, ne serait-ce qu’à une échelle limitée, que ce type de suppléments suffit à prévenir la dénutrition. On n’a jamais étudié avec autant de détails que pour l’énergie et les protéines, l’importance du rôle des autres nutriments. Les glucides et les lipides n’ont par exemple jamais intéressé beaucoup de monde dans le cadre de la dénutrition. Il s’agit d’un domaine en pleine évolution dans les autres branches de la nutrition. Que savons-nous par ailleurs des effets de la texture des aliments sur leur acceptabilité ? Du minimum de variation que doit offrir une ration pour assurer un apport nutritionnel satisfaisant ? Que savons-nous de l’influence du goût des différents aliments sur leur acceptabilité ? Certaines de ces questions surgiront dans les années qui viennent, quand vraisemblablement on s’apercevra qu’une supplémentation alimentaire en vitamines et minéraux ne résout pas tous les problèmes nutritionnels. Références ALLEN L.H. [1993]. The Nutrition CRSP: What is marginal malnutrition and does it affect human function ? Nutr. Rev. 51, 255-267. ASHWORTH A., BELL R., JAMES W.P.T., WATERLOW J.C. [1968]. Calorie requirements of children recovering from protein-calorie malnutrition. Lancet ii, 600-603. BEATON G.H., GHASSEMI H. [1982]. Supplementary feeding programs for young children in developing countries. Am. J. Clin. Nutr. 35 Suppl, 864-916. BRIEND A. [1990]. Is diarrhoea a major cause of malnutrition among the under-fives in developing countries ? A review of available evidence. Eur. J. Clin. Nutr. 44, 611-628. 13 RÉFÉRENCES

28. BRIEND A., HOQUE B., AZIZ K.M.A. [1990]. Iron in tubewell water and linear growth in rural Bangladesh. Arch. Dis. Child. 65, 224-225. BROCK J.F., AUTRET M. [1952]. Le kwashiorkor en Afrique. Études de Nutrition de la FAO No8. Rome: FAO. BUTTE N.F. [1996]. Energy requirements of infants. Eur. J. Clin. Nutr. 50 (Suppl 1), S24-S36. CARPENTER K.J. [1972]. The history of enthusiasm for protein. J. Nutr. 116, 1364-1370. DAGNELIE P.C., VAN STAVEREN W.A. [1994]. Macrobiotic nutrition and child health : results of a population- based, mixed longitudinal cohort study in the Netherland. Am. J. Clin. Nutr. 59, 1187S-1196S. GARCIA S.E., KAISER L.L., DEWEY J.G. [1990]. Self regulation of food intake among rural Mexican preschool children. Eur. J. Clin. Nutr. 44, 371-380. GARENNE M., MAIRE B., FONTAINE O., DIENG K., BRIEND A. [1987]. Risques de décès associés à différents états nutritionnels chez l’enfant d’âge préscolaire. Rapport ORSTOM- ORANA, Dakar. GOLDEN M.H.N. [1982]. Protein deficiency, energy deficiency and the oedema of malnutrition. Lancet i, 1261-1265. GOLDEN M.H.N. [1988]. The role of individual nutrient deficiencies in growth retardation of children as exemplified by zinc and protein. In: WATERLOW J.C. (ed.). Linear growth retardation in less developed countries. New York: Raven Press, p. 143-163. GOLDEN M.H.N. [1991]. The nature of nutritional deficiency in relation to growth failure and poverty. Acta Paediatr. Scand. Suppl. 374, 95-110. GOPALAN C. [1968]. Kwashiorkor and marasmus: evolution and distinguishing figures. In: MCCANCE R.A., WIDOWSON E.M. (eds.). Calorie deficiencies and protein deficiencies. London: Churchill, p. 49-58. GOPALAN C., SWAMINATHAN M.C., KRISHNA KUMARI V.K., HANUMANTHA RAO D., VIJAYARAGHAVAN K. [1973]. Effect of calorie supplementation on growth of malnourished children. Am. J. Clin. Nutr. 26, 563-566. HINOJOSA F., COINDET L. [1865]. Apuntes sobre una enfermedad del pueblo de la Magdelena. Gac. Med. Mexico 1, 137-144. LANCET [1970]. Classification of infantile malnutrition. Lancet 2, 302-303. MCLAREN D.S. [1974]. The great protein fiasco. Lancet ii, 93-96. NORMET L. [1926]. La bouffissure d’Annam. Bull. Soc. Franç. Pathol. Exot. 19, 207-213. PRENTICE A., LUCAS A., VASQUEZ-VELASQUEZ L., DAVIES P.S.W., WHITEHEAD R.G. [1988]. Are current guidelines for young children a prescription for overfeeding ? Lancet ii, 1066-1069. ROUSHAM E.K., GRACEY M. [1997]. Persistent growth faltering among aboriginal infants and young children in north-west Australia: a retrospective study from 1969 to 1993. Acta Paediatr. 86 (1), 46-50. SCRIMSHAW N.S., TAYLOR C.E., GORDON J.E. [1968]. Interactions of nutrition and infection. WHO Monograph Series 57. 14 ÉVOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE L’ENFANT

29. SUSKIND D., MURTHY K.K., SUSKIND R.M. [1990]. The malnourished child: an overview. In: SUSKIND R.M., LEWINTER-SUSKIND L. (eds.). The malnourished child. Nestlé Nutrition Workshop Series, vol. 19. Vevey: Nestec; New York: Raven Press, p.1-20. WATERLOW J.C. [1961]. The rate of recovery of malnourished infants in relation to the protein and calorie levels of the diet. J. Trop. Pediatr. 7, 16-22. WATERLOW J.C. [1984]. Kwashiorkor revisited : the pathogenesis of oedema in kwashiorkor and its significance. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 78, 436-441. WATERLOW J.C., PAYNE P.R. [1975]. The protein gap. Nature. 258, 113-117. WILLIAMS C.D. [1933]. A nutritional disease of childhood associated with a maize diet. Arch. Dis. Child. 8, 423-433. WILLIAMS C.D. [1955]. Kwashiorkor: a nutritional disease of children associated with a maize diet. Lancet 2, 1151-1152. 15 RÉFÉRENCES

30. 2 – Évaluation de l’état nutritionnel 2-1 Introduction L’évaluation de l’état nutritionnel peut avoir pour objectif l’étude épidémiologique de la malnutrition ou la sélection d’enfants en vue d’une intervention. Ces deux objectifs sont fondamentalement différents et il serait illusoire de chercher à les atteindre en utilisant la même approche et donc les mêmes méthodes d’appréciation [BRIEND et al., 1993] (Tableau IV). Tableau IV — Comparaison des objectifs et des contraintes des enquêtes épidémiologiques et de la sélection d’enfants devant bénéficier d’une intervention. Objectifs Enquête au niveau Sélection d’enfants devant et contraintes d’une population bénéficier d’une intervention Population cible Très importante : région Réduite : zone desservie par ou pays tout entier une formation sanitaire Utilisateurs Décideurs politiques Personnel sanitaire Niveau d’intervention Région ou groupes Individu d’individus Échantillonnage Recommandé Impossible, tous les individus doivent être examinés Nombre d’enfants à examiner Réduit Souvent élevé Fréquence de l’enquête Faible, rarement plus Élevée, la détection des cas d’une fois par an de malnutrition doit être répétés plusieurs fois par an Technique de mesure Doit être standardisée selon Doit être adaptée aux les recommandations conditions locales et être internationales d’emploi facile et rapide Indicateur épidémiologique recherché Prévalence le plus souvent Incidence 17

31. 2-1-1 La description de la situation nutritionnelle d’une population Une évaluation de la situation nutritionnelle est généralement demandée par des décideurs pour déterminer s’il faut prendre des mesures d’ordre général comme la distribution de suppléments de nourriture, ou mettre en place des mesures de soutien en faveur des groupes vulnérables, ou encore ouvrir des centres de traitement de cas de malnutrition grave. Ce type d’évaluation est souvent demandé avant d’envisager une intervention nutritionnelle. Une nouvelle évaluation est demandée en cours ou en fin d’intervention afin d’en apprécier l’impact : celle-ci peut avoir lieu plusieurs mois, voire plusieurs années, après l’enquête initiale. La description de l’état nutritionnel d’une population porte généralement sur des groupes d’enfants d’effectif important. Les enfants évalués sont sélectionnés dans toute une région, voire même un pays. L’évaluation demandée s’effectue toujours à partir d’enquêtes effectuées sur des échantillons représentatifs, la taille des populations étudiées rendant impossible, et inutile, un examen de tous les enfants. Des enquêtes de ce type sont souvent lourdes à mener et sont rarement répétées. 2-1-2 La sélection d’individus en vue d’une intervention nutritionnelle L’évaluation de l’état nutritionnel de chaque individu d’une population s’impose quand on envisage une intervention nutritionnelle qui est trop coûteuse pour que toute la population en bénéficie. Généralement une méthode de sélection est utilisée et vise à détecter les enfants qui sont les plus touchés par la malnutrition. Le recours à un échantillonnage n’est pas approprié puisque chaque enfant doit être vu individuellement. De plus, il est indispensable de revoir régulièrement tous les individus, afin d’identifier précocement les nouveaux cas de malnutrition : certains enfants auparavant sains peuvent devenir dénutris en quelques semaines, et des cohortes d’enfants entrent chaque mois dans les tranches d’âge à risque. Des techniques d’évaluation nutritionnelle rapides, applicables à un grand nombre d’individus, doivent donc être employées. La sélection des enfants susceptibles de bénéficier d’une intervention nutritionnelle nécessite donc une évaluation fréquente de tous les enfants de la population où cette intervention a lieu. Paradoxalement, le nombre d’enfants à examiner est donc très supérieur à celui nécessaire aux enquêtes estimant l’état de nutrition de toute une population. 18 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

32. 2-2 Évaluation de l’état nutritionnel d’une population 2-2-1 Intérêts respectifs des enquêtes anthropométriques et des enquêtes de consommation alimentaire La description de l’état nutritionnel d’une population repose principalement sur la présentation de résultats d’enquêtes anthropométriques effectuées chez des enfants [OMS, 1993]. Ces enquêtes ont l’avantage d’être standardisées, d’être faciles à réaliser, et de donner rapidement l’information attendue. Les examens biologiques sont soit peu spécifiques, ou trop difficiles à exécuter. Ils sont habituellement délaissés dans les enquêtes de population. Certains préconisent cependant leur usage dans des situations particulières, comme par exemple le dosage de l’albumine dans les régions où sévit une malnutrition œdémateuse. Les mesures de consommation alimentaire (par pesée) sont fastidieuses et imprécises, et donc rarement utilisées. Elles sont cependant utiles pour rechercher les carences en certains nutriments qui n’affectent que peu ou pas la croissance des enfants (§ 6-2-1). Les enquêtes anthropométriques par exemple ne permettent pas de suspecter des insuffisances d’apport en vitamine A ou en vitamine C, ni de présager une épidémie de pellagre ou de béri-béri. Ces dernières années, de véritables épidémies de maladies carentielles ont été décrites dans des populations de réfugiés soumises à des enquêtes anthropométriques régulières [TOOLE, 1992]. Un examen rapide de la ration alimentaire et un calcul de la couverture en vitamines et minéraux sont actuellement facilement effectués par des programmes informatiques communs. Cette approche simple et peu coûteuse aurait permis d’éviter d’en arriver à ces situations. 2-2-2 Limitations des enquêtes portant sur des enfants pour décrire la situation générale Les enquêtes destinées à évaluer l’état nutritionnel d’une population comparent généralement les paramètres anthropométriques observés chez les enfants à des normes de référence. On suppose que les enfants représentent un groupe particulièrement vulnérable sur le plan nutritionnel, et qu’en cas de carence alimentaire généralisée, ses effets se feront sentir en premier lieu chez l’enfant. Ce raisonnement repose certainement sur des bases scientifiques valables 19 2-2-2 LIMITATIONS DES ENQUÊTES PORTANT SUR DES ENFANTS

33. en ce qui concerne les apports énergétiques : en effet, les premières manifestations cliniques d’un déficit en énergie apparaissent d’abord chez l’enfant en raison de ses besoins élevés et de ses réserves faibles (§ 3-3). Pour les autres nutriments, la situation est moins simple. Par ailleurs, hormis les situations extrêmes, ce raisonnement à caractère physiologique est souvent pris en défaut. Fréquemment, il n’existe pas de relation franche entre l’état nutritionnel des enfants et celui des adultes. Il est courant d’observer des enfants dénutris dans des familles où les parents sont bien nourris et vice versa. Si on limite l’étude de l’état nutritionnel aux enfants, les conséquences d’apports insuffisants peuvent passer inaperçues chez des personnes âgées dans les sociétés où l’enfant est socialement valorisé. 2-2-3 Principe des enquêtes anthropométriques - Limite des définitions de la malnutrition basées sur l’anthropométrie L’utilisation des méthodes anthropométriques dans les enquêtes nutritionnelles repose sur l’hypothèse que tout écart entre une mesure anthropométrique observée et les normes de référence est attribuable à la malnutrition. Cette hypothèse est certainement fausse dans un certain nombre de cas. Même dans une population bien nourrie, un certain nombre d’enfants ont des paramètres anthropométriques situés très en dessous de la moyenne. En fait, la seule façon non équivoque de démontrer qu’un déficit d’un indice anthropométrique est attribuable à des apports nutritionnels insuffisants est de vérifier qu’il peut être corrigé par une supplémentation nutritionnelle adéquate. Si on choisit ce critère, on peut définir une sensibilité et une spécificité des indices anthropométriques, comme pour n’importe quel autre critère diagnostique. La mesure de référence devient alors la prise de poids ou la croissance en taille après supplémentation alimentaire adaptée (Tableau V). Tableau V — Définition de la sensibilité et de la spécificité des indices anthropométriques en fonction de la prise de poids après une supplémentation nutritionnelle adéquate. Indice Enfants prenant du poids Enfants ne prenant pas de anthropométrique après supplémentation poids après supplémentation Indice inférieur au seuil a b Indice supérieur au seuil c d Sensibilité = [a/(a+c)] x 100 %. Spécificité = [d/(d+b)] x 100 %. Le même type de tableau croisé peut être utilisé pour définir la malnutrition en fonction de la croissance staturale. 20 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

34. Les critères de malnutrition se basant sur la réponse à une supplémentation nutritionnelle seraient certainement plus informatifs avant de décider de lancer une intervention. Cette méthode d’évaluation serait cependant très difficile à appliquer et pour cette raison, on a recours à la mesure de simples indices anthropométriques. Il faut cependant bien comprendre que cette quantification de l’état nutritionnel est indirecte et imparfaite. 2-2-4 Les mesures anthropométriques La mesure simultanée du poids et de la taille permet d’établir pour un âge donné si un déficit pondéral est indicatif d’un retard de croissance en taille ou d’une maigreur. L’enfant est pesé dévêtu, et la balance permet d’apprécier le poids à 100 g près. Cette précision suffit. En effet, un repas peut peser facilement 200 g chez un enfant de un an, et une pesée plus précise risque de donner des résultats variables selon l’heure de la journée. Un degré de précision supérieur peut cependant être utile dans les centres de renutrition où les enfants sont pesés à heure fixe ou à jeun. La mesure de la taille avant l’âge de 2 ans implique la présence de deux personnes, les enfants étant mesurés allongés. Passé cet âge, les enfants sont mesurés debout, avec si possible une précision de 1 mm. La langue française permet d’utiliser le même terme pour désigner la taille mesurée en position debout ou couchée. En anglais, on désigne la taille de l’enfant mesuré couché par le terme “length” qui peut se traduire par longueur. La taille en position debout se désigne par “height” qui peut se traduire par hauteur. Il existe une légère différence entre ces deux mesures, et les tailles mentionnées dans les tables de référence en tiennent compte. La taille est une mesure reproductible avec exactitude mais cette mesure demande cependant du soin. La précision des mesures collectées lors d’une enquête anthropométrique peut être vérifiée a posteriori en établissant le degré d’attraction vers les chiffres ronds. On désigne sous ce terme la tendance naturelle des enquêteurs à rapprocher les mesures des nombres ronds. Elle se reconnaît tout de suite en examinant la courbe de distribution des tailles et des poids. Cette dérive est plus manifeste en cas de mesure imprécise. Le périmètre brachial a été proposé comme critère de référence dans les cas où il était difficile de mesurer un poids avec précision. Ce paramètre présente un intérêt indiscutable pour les enquêtes rapides menées dans des conditions difficiles. Son application est cependant déconseillée dans les enquêtes nutritionnelles [OMS, 1995]. Cette mesure est en effet difficile à standardiser et l’erreur de lecture systématique, qui est fréquente, fausse les résultats. 21 2-2-4 LES MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES

35. 2-2-5 Choix des normes de référence Les mesures anthropométriques recueillies lors des enquêtes sont habituellement comparées aux normes recommandées par l’OMS qui émanent du National Center for Health Statistics (NCHS) [OMS, 1993]. L’utilisation de normes établies localement tend à être abandonnée. Il est généralement admis que le potentiel génétique de croissance des enfants est le même dans la plupart des populations, indépendamment de leur origine. Il n’est donc pas justifié d’utiliser des courbes différant avec l’origine ethnique [HABICHT et al., 1974; GRAITCER, Gentry, 1981]. Par ailleurs, l’établissement de courbes de référence pour chaque groupe ethnique est difficile. La référence aux normes NCHS pose quelques problèmes. Les courbes ont été établies en se basant sur les données provenant d’enfants nourris artificiellement. Leur croissance n’est pas identique à celle d’enfants nourris au sein. L’application de ces normes dans les tout premiers mois de la vie tend à surestimer l’incidence des retards de croissance. Par ailleurs, les courbes NCHS ont été constituées d’après les données provenant de deux cohortes distinctes chronologiquement. Leurs données ont été ensuite amalgamées. Il est possible que ces manipulations statistiques aient introduit des distorsions dans les calculs, et donc dans le niveau des seuils définissant la dénutrition. Des études récentes sur la croissance d’enfants d’origines ethniques diverses mais tous issus de milieux aisés, donc en principe bien nourris, suggèrent que la forte proportion de sujets maigres fréquemment détectés entre l’âge de un et trois ans dans les enquêtes nutritionnelles pourrait être exagérée par l’application des normes NCHS [MACFARLANE, 1995]. 2-2-6 Les trois principaux indices décrivant l’état nutritionnel d’un individu L’état nutritionnel d’un individu dont on connaît le poids, la taille et l’âge peut être quantifié au moyen de trois indices [WATERLOW et al., 1977]. – L’indice poids-âge compare le poids de l’enfant au poids de référence pour son âge. Il apprécie les déficits ou les excès pondéraux. – L’indice poids-taille compare le poids de l’enfant au poids de référence pour sa taille. En cas de retard de croissance, cette comparaison se fait en réalité avec des enfants de même taille mais plus jeunes. Cet indice apprécie le degré de maigreur ou d’obésité. En d’autres termes, il rend compte d’un état harmonieux entre poids et taille, c’est-à-dire de la silhouette corporelle. 22 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

36. – L’indice taille-âge compare la taille de l’enfant à la taille de référence pour son âge. Il identifie les retards ou les avances de croissance en taille (nanisme ou gigantisme). Chaque indice est entièrement déterminé par les deux autres [KELLER, FILLMORE, 1983]. C’est pourquoi deux d’entre eux suffisent pour rapporter les résultats d’enquêtes. Il est fréquent de ne retenir que les indices poids-taille et taille-âge pour la présentation des caractéristiques anthropométriques d’une population. L’indice poids-taille est un paramètre utile quand l’âge de l’enfant n’est pas connu avec précision. La détermination de l’indice poids-taille passe par la mesure du poids mais surtout de la taille, toujours délicate à apprécier. Ces deux paramètres connus, il faut encore avoir recours à des tables de référence. Pour simplifier la mesure, il existe des diagrammes muraux imprimés sur des affiches. On place l’enfant en regard de son poids et, d’après sa taille, on détermine immédiatement dans quelle catégorie poids-taille il se trouve [NABARRO, MCNAB, 1980]. L’utilisation de ce type de diagramme a été critiquée car elle expose au risque de “biais humanitaire” : on observe que la lecture en est souvent incorrecte et tend à surestimer le nombre d’enfants devant bénéficier d’une intervention par rapport aux mesures indépendantes du poids et de la taille [SOETERS, 1986]. L’indice taille-âge semble être le plus sensible aux variations à long terme de l’état nutritionnel. Son emploi est cependant limité par la nécessité de bien connaître l’âge pour le déterminer avec précision. 2-2-7 Amaigrissement et retard de croissance staturale Une diminution brutale de la ration alimentaire s’accompagne d’une perte de poids rapide se répercutant par une baisse de l’indice poids-taille. La taille par contre ne diminue pas en cas de malnutrition et un ralentissement de la croissance devra se poursuivre pendant plusieurs mois avant de voir s’infléchir l’indice taille- âge. En d’autres termes, une malnutrition aiguë se traduit par un abaissement de l’indice poids-taille, et une malnutrition chronique par un abaissement de l’indice taille-âge. L’indice poids-taille est pour cette raison souvent présenté comme un indicateur de “malnutrition aiguë” et l’indice taille-âge comme un indicateur de “malnutrition chronique”. En fait, ces termes prêtent à confusion car ils laissent accroire que le caractère aigu ou chronique d’une malnutrition est le seul facteur qui influence la croissance respective en poids et en taille, alors qu’il n’en est rien. Notons qu’un indice de masse corporelle abaissé (P/T2 ou indice de QUÉTELET) équivalent à un faible indice poids-taille, est décrit chez l’adulte dans la littérature 23 2-2-7 AMAIGRISSEMENT ET RETARD DE CROISSANCE STATURALE

37. des organismes internationaux sous le terme de “déficit chronique en énergie” [SHETTY, JAMES, 1994]. Cette dénomination se référant à l’indice de masse corporelle (ou Body Mass Index des auteurs anglo-saxons) n’est guère cohérente avec la nomenclature utilisée chez l’enfant. Au Bangladesh, au fil des saisons, le gain de poids est le plus élevé quand la croissance en taille est la plus faible et inversement la croissance en taille est rapide pendant les périodes où le poids stagne [BROWN et al., 1988]. Ces variations ne semblent pas liées à la survenue d’épisodes de malnutrition aiguë ou chronique. Le même phénomène est constaté lors d’épisodes de diarrhée, ou lors de la convalescence nutritionnelle : habituellement les enfants reprennent un poids normal avant de grandir. Les facteurs déterminant la croissance en poids d’une part et en taille d’autre part ne sont sans doute pas exactement les mêmes [GOLDEN, 1988]. Des apports nutritionnels qualitativement différents pourraient expliquer simplement les différences de la croissance en poids et en taille observées entre populations nomades et sédentaires vivant dans le même environnement mais consommant des alimentations différentes [RUTISHAUSER, WHITEHEAD, 1969]. Les nomades ont une alimentation plus riche en produits d’origine animale et sont plus grands, plus minces que les sédentaires. Leur indice poids-taille bas est lié à leur grande taille elle-même sans doute imputable en partie à une consommation plus importante de produits animaux. Ces morphotypes différents semblent indépendants de la survenue de périodes de famine ou de rationnement alimentaire, c’est-à-dire d’épisodes de malnutrition aiguë ou chronique puisque toutes ces personnes vivent dans un milieu commun. L’approche la plus prudente quand on parle de déficits des caractéristiques anthropométriques consiste à employer des termes descriptifs pour désigner les enfants ayant un faible indice poids-taille ou un faible indice taille-âge, sans préjuger du caractère aigu ou chronique de leur dénutrition. L’UNICEF emploie les termes d’émaciation et de retard de croissance (sous-entendu en taille). Ce sont des termes neutres qui conviennent bien. Le terme maigreur plutôt qu’émaciation a également l’avantage de faire partie du langage courant et de pouvoir être traduit facilement dans différentes langues. Ces termes sont préférables aux expressions “malnutrition aiguë” et “malnutrition chronique”. 2-2-8 Les modes de calcul des trois indices nutritionnels Chacun des trois indices poids-âge, poids-taille, taille-âge peut être exprimé par trois modes de calcul différents [WATERLOW et al., 1977], en pourcentage par rapport à la médiane, en Z-score ou en centiles (Tableau VI). Par conséquent, l’état 24 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

38. nutritionnel d’un enfant peut être décrit par neuf indices différents mais bien évidemment redondants. Tableau VI — Mode de calcul des différents indices nutritionnels. Indice Mode de calcul Valeur obtenue quand la mesure est égale à la médiane de la population de référence % de la médiane mesure x 100 % 100 % médiane Z-score (mesure - médiane) 0 écart type de la population de référence Centile Obtenu par la lecture des 50e tables de centiles Le pourcentage par rapport à la médiane est le rapport, exprimé en pourcentage, entre la mesure observée et la valeur médiane de référence. Par exemple, un enfant pesant 8,5 kg, alors que le poids médian des enfants de même taille et de même sexe dans la distribution de référence serait de 10 kg, aura un indice poids-taille de 85% (par rapport à la médiane). Le Z-score rend compte de la différence entre la mesure observée et la valeur médiane établie pour la population de référence, cette différence étant exprimée en prenant comme unité de mesure l’écart type de la distribution. L’écart type est une mesure de dispersion d’une distribution. Pour la dispersion des valeurs du poids et de la taille au sein de la population de référence, l’écart type est donné dans les tables NCHS par tranches d’âge et par classes de taille pour les enfants de moins de 5 ans. Dans l’exemple précédent, si l’écart type indiqué par la table pour la population de référence vaut 1 kg pour les enfants de cette taille, le Z-score de l’indice poids-taille vaudra (8,5-10)/1, soit -1,5 ET. Le centile délimite une valeur en dessous de laquelle se situe un pourcentage d’enfants de la population de référence. Il ne se calcule pas mais doit être recherché dans une table de centiles. La taille d’un enfant se trouvant par exemple au centile de 10 pour l’indice taille-âge, indiquera simplement que 10% des enfants de son âge ont une taille inférieure à la sienne dans la population de référence. Ce mode d’expression présente l’inconvénient de ne pas permettre la comparaison entre individus situés très en deçà des premiers centiles de la norme internationale. Il existe actuellement des programmes informatiques permettant de calculer rapidement les trois indices anthropométriques définis ci-dessus. Le programme 25 2-2-8 LES MODES DE CALCUL DES TROIS INDICES NUTRITIONNELS

39. EPINUT est le plus répandu [COULOMBIER et al., 1990] et il peut être facilement obtenu auprès des organismes humanitaires et de l’OMS. Ce programme est aussi inclus dans les dernières versions du programme EPIINFO et peut être obtenu gratuitement par téléchargement à partir de certains serveurs du réseau Internet. 2-2-9 Choix du mode d’expression des indices Le pourcentage par rapport à la médiane est le mode d’expression le plus simple qui permette de faire des comparaisons avec la population de référence. L’OMS conseille d’utiliser le Z-score parce qu’il tient mieux compte de la dispersion observée dans la population de référence [OMS, 1995]. La figure 2 illustre pour l’indice poids-taille les courbes situées à -2 écarts types et à 80 % de la médiane afin de montrer les effets du choix de l’un ou de l’autre mode de calcul des indices nutritionnels. Ces limites de -2 écarts types et de 80 % de la médiane sont souvent utilisées comme seuils pour départager les enfants dénutris (§ 2-2-10). Pour les tailles inférieures à 63 cm, on constate que les enfants sont classés comme dénutris pour des déficits pondéraux moindres lorsqu’on retient le seuil de 80 % de la médiane plutôt que le seuil de -2 écarts types. Pour les tailles supérieures à 63 cm, c’est la tendance inverse qui est observée. L’utilisation du Z-score plutôt que du centile 80 % biaise le résultat observé en fonction de l’âge, répertoriant 26 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL 0 2 4 6 8 10 12 14 49 54 59 64 69 74 79 84 89 Taille (cm) Poids(Kg) Médiane Z = -2 ET 80% de la médiane Figure 2 — Comparaison des courbes correspondant à 80 % de la médiane et à -2 écarts types avec la courbe des valeurs de la médiane de la référence NCHS. Taille (cm) Médiane Z-score = -2 ET 80 % de la médiane Poids(kg)

40. moins de malnutrition parmi les enfants les plus petits. Dans la pratique, les enfants examinés lors des enquêtes ont pour la plupart une taille supérieure à 63 cm et l’emploi du Z-score regroupe plus d’enfants dans la catégorie des dénutritions que le partage au seuil de 80 % de la médiane. Exprimer un état nutritionnel en Z-score représente certainement une complication pour les travailleurs de terrain. Ce concept est difficile à saisir concrètement pour ceux qui ne possèdent pas un certain bagage statistique. Dans les centres de récupération nutritionnelle, l’indice poids-taille exprimé en Z-score donne d’ailleurs en pratique une moins bonne estimation du risque de décès que le pourcentage de la médiane, bien plus simple à calculer [PRUDHON et al., 1996]. Ce résultat est sans doute dû au fait que les enfants dénutris les plus jeunes, à risque de décès le plus élevé, sont moins bien identifiés avec le Z-score qu’avec le pourcentage de la médiane. Le Z-score, bien plus aisément qu’un pourcentage de la médiane, permet de comparer entre elles les prévalences de la maigreur et du retard de croissance en taille. Le retard de croissance (en taille) est beaucoup plus répandu que la maigreur mais cette constatation n’a cependant pas de conséquence directe en santé publique, puisque les implications cliniques d’un même Z-score diffèrent selon qu’il caractérise un degré de maigreur ou de retard de croissance (en taille). 2-2-10 Évaluation du nombre d’enfants dénutris dans une population Les décideurs souhaitent souvent connaître avec précision le nombre d’enfants dénutris répartis dans une population. La méthode habituellement employée pour obtenir une estimation consiste à regrouper parmi les enfants dénutris tous ceux dont l’indice nutritionnel n’atteint pas une valeur seuil donnée. Le pourcentage que ce groupe représente dans la population est ensuite calculé. Plusieurs seuils ont été retenus pour regrouper les enfants d’après leur état nutritionnel. Le seuil de 80% des valeurs de la médiane de l’indice poids-taille a été longtemps utilisé. Actuellement, l’OMS recommande d’employer le seuil de -2 écarts types en dessous de la médiane de la population de référence NCHS (-2 écarts types, Z-score = -2). Ce seuil a été choisi par convention et n’a pas de signification biologique particulière [WATERLOW et al., 1977]. Il a parfois été recommandé de soustraire du pourcentage d’enfants placés sous le seuil le nombre 2,5 % afin de tenir compte des “faux positifs”. On entend par là, une proportion d’enfants situés en dessous du seuil de normalité dans une population normalement nourrie. Cette précaution est rarement prise en pratique. 27 2-2-10 ÉVALUATION DU NOMBRE D’ENFANTS DÉNUTRIS DANS UNE POPULATION

41. Les organismes humanitaires désignent souvent sous le terme de “taux de malnutrition globale” le pourcentage d’enfants situés en dessous du seuil de -2 écarts type. Ils définissent le “taux de malnutrition grave” par le pourcentage d’enfants œdémateux ou d’enfants dont l’indice poids-taille est inférieur à -3 écarts types. Ces termes sont souvent utilisés indistinctement et prêtent à confusion, à moins que leurs définitions ne précèdent tout rapport d’enquête. L’application d’un seuil unique à toutes les enquêtes constitue un progrès réel sans quoi il serait impossible de comparer des prévalences de malnutrition établies d’après des seuils chiffrés différents. 2-2-11 Critique des méthodes basées sur l’emploi de seuils Le nombre d’enfants identifiés comme dénutris par la méthode des seuils et le nombre d’enfants susceptibles de voir leur déficit pondéral (ou statural) corrigé par une supplémentation nutritionnelle ne concordent pas souvent ou divergent parfois carrément. En d’autres termes, si l’on accepte, comme nous l’avons fait, qu’une malnutrition est un état pondéral (ou statural) déficitaire de l’organisme, alors la méthode des seuils ne peut recenser que très imparfaitement les enfants qui en sont atteints. Ce mauvais discernement s’explique comme suit. Si un enfant maigrit, en raison d’une ration insuffisante, mais que son poids reste au-dessus de la limite arbitraire de -2 Z-scores, il ne sera pas classé parmi les enfants dénutris, bien qu’il puisse avoir perdu du poids de façon importante (Figure 3). À titre d’exemple, un enfant mesurant 76 cm (taille médiane à un an) et pesant 11 kg doit perdre 2,6 kg avant de rejoindre le groupe des enfants dénutris. Ceci représente une perte de poids très importante puisqu’elle avoisine le quart du poids initial (24 %). Ce défaut des méthodes appliquant uniquement un seuil “anthropo- métrique” pour définir la malnutrition a été bien mis en évidence par des enquêtes menées au Zaïre. Ces études montrent qu’il existe une mauvaise concordance entre l’examen clinique et le degré de malnutrition estimé par les indices anthropométriques [VAN DEN BROECK et al., 1994]. Dans l’exemple choisi, une perte de poids de plus de 2 kg chez un enfant de un an se remarque immé- diatement à l’examen clinique, alors que les indices anthropométriques ne la détectent pas. La divergence entre les taux de prévalence de la malnutrition, selon qu’elle est définie par l’anthropométrie ou par la réponse clinique à une supplémentation alimentaire, peut être mise en évidence également par des méthodes statistiques. Si, par exemple, tous les enfants d’une population ont une ration insuffisante et se trouvent tous à 0,5 écart type en dessous de leur poids de référence (pour la taille), 28 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

42. le taux de dénutrition, selon la définition que nous avons adoptée (déficit pondéral ou statural corrigible par supplémentation), est de 100 % . La prévalence de la malnutrition établie par la méthode du seuil fixé à -2 écarts types correspond au pourcentage d’enfants situés au-dessous de -1,5 écarts types dans une population normale (Figure 4). Ce pourcentage est donné par les tables de la distribution normale ou par les programmes donnant sa fréquence cumulée pour un écart type donné. Il est égal à 6,7 %. La discordance entre ce chiffre et la prévalence de 100% postulée au départ illustre les limites des méthodes anthropométriques. 2-2-12 Mesure de la prévalence standardisée La mesure de la prévalence standardisée a été proposée pour tenter d’estimer le nombre global d’enfants dénutris en intégrant dans cette estimation ceux qui se trouvent au-dessus du seuil habituel fixé à -2 écarts type de la valeur médiane [MORA, 1989]. Le principe de cette mesure consiste à évaluer dans la population étudiée, le pourcentage d’enfants situés en dehors de la distribution de la population de référence (Figure 5). Dans cette approche, les enfants recherchés 29 2-2-12 MESURE DE LA PRÉVALENCE STANDARDISÉE Z-score Fréquence Figure 3 — Critique de la méthode des seuils. Dans le cas théorique représenté, l’enfant A est classé comme dénutri, car son poids est situé en dessous du seuil de -2 ET, alors que l’enfant B ne l’est pas, malgré une perte de poids plus importante. A B

43. 30 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Z-score Figure 4 — Si tous les enfants issus d’une population normalement distribuée perdent 0,5 ET, 6,7 % d’entre eux seront situés sous le seuil de -2 ET (% de l’aire située sous la courbe de la distribution normale, à gauche de la droite D). Fréquence Distribution normale Distribution normale après perte de 0,5 ET Figure 5 — Principe de la mesure de la prévalence standardisée. L’estimation du nombre total d’enfants dénutris se fait par le calcul de l’aire comprise entre les deux courbes. Z-score Fréquence Dénutris 0,5

44. ne sont ni identifiés ni comptés individuellement. Cette méthode a l’avantage de prendre en compte le décalage global entre la population étudiée et celle de référence. Son mode de calcul est cependant proche de la méthode des seuils avec un seuil correspondant au point d’intersection des courbes des deux populations et une déduction des faux positifs (§ 2-2-10). Ce nouveau seuil est variable d’une situation à l’autre et ne possède pas non plus de signification biologique particulière. Cette méthode dénombre bien plus de cas de malnutrition que la technique fixant le seuil à -2 écarts types. Le chiffre obtenu est toujours inférieur à la réalité en cas de glissement global de la distribution des indices anthropométriques. Dans l’exemple théorique évoqué plus haut où tous les enfants d’une population souffraient d’un déficit pondéral de 0,5 écart type, la prévalence standardisée donnerait un taux de malnutrition de 19,7 %, très inférieur à la réalité. 2-2-13 Examen de la distribution des indices anthropométriques L’hypothèse d’un déficit nutritionnel affectant l’ensemble des enfants dans une population donnée peut être vérifiée par l’analyse de la distribution des indices anthropométriques. Dans l’hypothèse d’une perte de poids uniforme, la distribution des poids glisse vers les valeurs basses, sans modification de la variance. Si la courbe de distribution change de forme, on peut en déduire que le déficit pondéral n’est pas réparti de manière homogène mais touche plus particulièrement certains groupes d’enfants : si l’écart type observé est inférieur à celui de la distribution de référence, on peut démontrer que ce sont les enfants initialement les mieux nourris qui ont relativement perdu le plus de poids. Inversement, si l’écart type observé est supérieur à celui de la distribution de référence, on peut en conclure que ce sont les enfants déjà dénutris au départ qui ont souffert le plus (Figure 6). L’analyse des distributions des indices anthropométriques calculées lors des enquêtes indique que les courbes de l’indice poids-taille sont le plus souvent déplacées mais sans être déformées. Ceci suggère que le nombre d’enfants dénutris est dans la plupart des situations très supérieur à ce que détermine le seuil de -2 écarts types établi par les enquêtes. Par contre, les courbes de distribution obtenues pour l’indice taille-âge sont souvent déformées et leur écart type est supérieur à celui de la population de référence. Ceci suggère qu’il existe effectivement une sous-population d’enfants présentant un retard de croissance située dans la partie inférieure de la courbe de distribution. Il est difficile de savoir si cette déformation résulte d’une mauvaise connaissance de l’âge. Il est cependant également vraisemblable que le dénombrement des enfants ayant une 31 2-2-13 EXAMEN DE LA DISTRIBUTION DES INDICES ANTHROPOMÉTRIQUES

45. taille inférieure au seuil de -2 écarts types sous-estime fortement le nombre réel des enfants en retard de croissance. Les organismes internationaux (UNICEF, OMS) publient régulièrement des statistiques sur le nombre d’enfants atteints de malnutrition dans les pays pauvres [UNICEF, 1996]. Les chiffres atteignent le tiers, voire la moitié, du nombre total des enfants dans certaines régions. Ces données statistiques sont basées sur des chiffres établis en adoptant la méthode des seuils. Les chiffres publiés n’ont sans doute qu’un rapport éloigné avec la réalité. C’est souvent la quasi-totalité des enfants qui sont dénutris, et non le tiers ou la moitié. Dans la mesure où ces données sont obtenues de façon homogène et standardisée, elles permettent cependant de faire des comparaisons d’un pays à l’autre, et d’une année à l’autre. Il serait faux de croire cependant que les chiffres repris dans ces rapports donnent réellement le nombre d’enfants dénutris. 32 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Figure 6 — Effet d’une perte de poids plus marquée chez les enfants les plus maigres (A) ou les plus gros (B) sur la forme de la distribution. La courbe C, sans déformation, correspond à une perte de poids uniforme chez tous les enfants. Z-score Fréquence B A C

46. 2-3 Identification des individus devant bénéficier d’une intervention Dans les situations de pénurie, les ressources disponibles sont limitées et il est souvent nécessaire de mener des interventions ciblées sur une partie de la population. Dans cette optique, il peut être proposé de sélectionner non pas des individus, mais des familles ou même des communautés à risque. Cette approche est délicate, vu la difficulté qu’il y a à identifier précisément les familles ou les communautés menacées de malnutrition. Différents critères socio-économiques seraient à même de détecter ce risque, mais dans la pratique leur valeur prédictive est limitée. On observe en effet que l’apparition de la malnutrition est très aléatoire, et que les critères socio-économiques prévisionnels ne remplissent pas le rôle espéré d’identifier les familles exposées à la malnutrition infantile [HENRY et al., 1993]. En conséquence, ces programmes sont souvent décidés d’après des critères fort empreints de subjectivité et de partialité. La préférence va donc aux critères anthropométriques. Leur emploi pose cependant des problèmes, car ils identifient mal les individus dénutris. Schématiquement, les indices nutritionnels peuvent être utilisés avec deux objectifs différents : 1) identifier les individus dénutris, 2) identifier les individus présentant un risque élevé de décès. Les questions posées pour répondre à ces deux types de problèmes sont différentes. 2-3-1 Identification des individus dénutris Si on retient comme définition de la malnutrition “un déficit pondéral corrigible par une supplémentation nutritionnelle appropriée”, la probabilité de poser un diagnostic correct à partir des données anthropométriques varie fort selon les circonstances. Dans le cas extrême, discuté plus haut, d’une pénurie alimentaire qui engendre un déficit pondéral généralisé, tous les enfants situés sous le seuil de malnutrition (< -2 écarts types) seront correctement identifiés. Par contre, tous les enfants situés au-dessus du seuil seront à tort classés comme étant bien nourris. Inversement, dans une population où tous les enfants sont correctement nourris, la proportion d’enfants situés en dessous du seuil de - 2 Z (c’est-à-dire 2,5 %) seront classés à tort comme dénutris, alors que les autres (soit 97,5 %) seront à juste titre classés parmi les bien nourris. Des situations intermédiaires peuvent se présenter lorsque les populations observées représentent un mélange d’enfants bien nourris et d’enfants dénutris en proportions variables. La probabilité d’identifier correctement un cas de malnutrition (valeur prédictive positive) augmente avec l’importance du déficit 33 2-3-1 IDENTIFICATION DES INDIVIDUS DÉNUTRIS

47. pondéral en cause (Figure 7). Si on admet, à titre d’exemple, qu’une population est composée d’un mélange d’individus bien et mal nourris, représentés par deux courbes de distribution normale, la probabilité qu’un enfant se trouve parmi les mal nourris est représentée pour chaque Z-score par le rapport du nombre d’enfants ayant le même Z-score dans les deux populations. Les figures 7a et b montrent que ce rapport est plus élevé pour les faibles Z-scores et dans le cas où 0 1 2 3 4 5 -2 -1 0 1 2 3 Z score Probabilité 0,5 ET 34 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Figure 7 — Probabilité de détecter les cas de dénutrition en fonction du Z-score en cas de mélange de populations d’enfants bien et mal nourris. a. Différence entre les groupes de 1 ET ; b. Différence entre les groupes de 0,5 ET. Z-score Z-score ProbabilitéProbabilité Bien nourris Dénutris Probabilité de malnutrition Bien nourris Dénutris Probabilité de malnutrition a b 5 4 3 2 1 0 -2 -1 0 1 2 3

48. les deux populations sont bien séparées. On peut démontrer de la même façon que la probabilité d’identifier correctement un enfant dénutri est plus forte quand la population mal nourrie est plus importante que celle qui est bien nourrie. Ces considérations statistiques ont des conséquences pratiques importantes. En effet, elles indiquent que le diagnostic de malnutrition grave se pose généralement sans risque majeur d’erreur tandis que celui de malnutrition modérée ne peut l’être avec certitude à partir des seuls indices anthropométriques. L’identification des enfants dénutris à l’aide des mesures anthropométriques peut être assimilée à l’utilisation d’un test diagnostic imparfait : sa capacité d’identifier correctement les enfants dénutris, ou en d’autres termes, sa valeur positive prédictive, n’est élevée qu’en cas de prévalence élevée de malnutrition [MCNEIL et al., 1975]. De la même façon, la capacité des indices anthropo- métriques à reconnaître correctement les enfants bien nourris n’est élevée que dans les situations où les taux de malnutrition sont faibles. • Choix des indices nutritionnels Il est vraisemblable que l’identification des enfants dénutris susceptibles de prendre du poids après une supplémentation alimentaire est sensiblement différente selon le type d’indice nutritionnel considéré pour le dépistage. Curieusement, ce domaine a donné lieu à peu de travaux. Il est probable que l’indice poids-taille soit le plus approprié dans la plupart des situations, hormis les cas de malnutrition où la composante œdémateuse prédomine. • Choix des seuils de définition de la dénutrition Le choix des seuils déterminant quels enfants peuvent bénéficier d’une intervention nutritionnelle a donné lieu à de nombreux débats. Ces discussions ignorent souvent le fait que les définitions de la malnutrition basées sur l’anthropométrie ne permettent pas d’établir parfaitement le diagnostic de dénutrition, particulièrement lorsqu’elle est modérée. Ces considérations éludent aussi les difficultés méthodologiques rencontrées en cas de prévalence élevée de dénutrition. Pour progresser dans ce domaine, il vaut mieux une fois pour toutes abandonner l’espoir d’identifier avec certitude les enfants modérément dénutris au moyen d’un critère anthropométrique. Il est préférable de se baser sur des facteurs de risque ou des critères financiers. La décision d’incorporer un enfant dans un programme de prise en charge nutritionnelle devrait reposer tant sur une évaluation du risque que l’on prend en ne l’y admettant pas, que sur le coût à supporter si on l’y admet. Dans l’évaluation de ce coût, outre la charge pour l’institution d’accueil, il faut également prendre en compte le retentissement de cette admission sur la situation économique de la famille. Il est vraisemblable que la décision idéale varie d’un endroit à l’autre. Les procédures de sélection des 35 2-3-1 IDENTIFICATION DES INDIVIDUS DÉNUTRIS

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