Malaltia pulmonar obstructiva crònica i asma a Urgències

662 views

Published on

Curs d'Introducció Hospitalària per a R1
Hospital Universitari Sagrat Cor.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
662
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
33
Actions
Shares
0
Downloads
18
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Malaltia pulmonar obstructiva crònica i asma a Urgències

  1. 1. EPOC  y  Asma  en  urgencias.       Erik  Odreman  Pascual.   MIR  Pneumologia.  
  2. 2.     •  Limitación  crónica  al  flujo  aéreo  no  totalmente  reversible.   •  Se  asocia  a  una  respuesta  inflamatoria  anormal  a  par=culas   nocivas  y  gases  (tabaco).   •  Se  manifiesta  como  disnea  generalmente  progresiva  y  tos  que   puede  ser  producCva.   •  Acontecen  agudizaciones  y  con  frecuencia  comorbilidades.   EPOC:  Definición   EPOC  y  asma  en  urgencias.  
  3. 3. •  Prevalencia  esCmada  de  10,2%  aunque  existe  variabilidad   geográfica  (adultos  40-­‐80  años).   •  Elevado  infradiagnósCco.   •  Reducción  en  el  infratratamiento.   •   4ª  causa  de  mortalidad.   •  Tendencia  a  la  disminución  de  la  mortalidad.     EPOC:  Epidemiología   Miravitlles  M  et  al.  Thorax  2009;64:863-­‐8.   EPOC  y  asma  en  urgencias.  
  4. 4. Soriano  et  al,  Eur  Respir  J  2010;36(4):  758-­‐65   EPOC:  Epidemiología   EPOC  y  asma  en  urgencias.  
  5. 5. Tasa  (†/100.000  hab);449  (V)  y  238  (M)   Raziel.  hcp://193.146.50.130/raziel.php   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Mortalidad  en  España  
  6. 6. EPOC:  FenoCpos  
  7. 7. •  Empeoramiento  mantenido  de  los  síntomas  respiratorios.   •  DisCnguir  una  nueva  agudización  de  un  fracaso  terapéuCco   previo  o  recaída.   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Reagudizaciones   <4   sem   Recaída   Síntomas   Recurrencia   ≥  4   semanas   ≥  6   semanas   Síntomas   Fracaso  terapéuGco   Tratamiento   inicial   Tratamient o  adicional   Tiempo   Síntomas   Agudización   habitual   Tiempo   Síntomas   Soler-­‐Cataluña  JJ  et  al.  Hot  Topics  Respir  Med  2011;6:7-­‐12.  
  8. 8. Factores  de  Riesgo:   •  Edad  avanzada   •  Gravedad  de  la  EPOC  (mayor  disnea  basal,  bajo  FEV1,  baja   PaO2)   •  Historial  de  exacerbaciones  previas   •  Colonización  bronquial  en  fase  estable   •  Comorbilidad/manifestaciones  extrapulmonares   (cardiovascular,  ansiedad-­‐depresión,  miopa=a,  enfermedad   por  reflujo)   Hurst  JR  et  al.N  Engl  J  Med.  2010  Sep  16;  363(12):1128-­‐38.   EPOC:  Reagudizaciones   EPOC  y  asma  en  urgencias.  
  9. 9. EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+   ≥  4  semanas  desde  finalizar  tratamiento   por  úlCma  agudización  +   Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC Embolia pulmonar Insuf. cardíaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía   1er  paso             EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Reagudizaciones   Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha  clínica  
  10. 10. Sospecha  agudización   Bacteriana Si Neumonía   Derr.pleural Neumotórax Traumatismo Otras* Sospecha TEP Sospecha C.Isq. Sospecha Arrítmia Sospecha I.cardíaca Dímero D AngioTC ECG        Troponina   ECG Ecocardio BNP TEP C.Isquém   Arrítmia I.cardíaca Anamnesis  y  exploración  Msica   Rx  tórax,  ECG,  Gasometría   Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC ≥ 2 criterios de Anthonisen Posiblemente bacteriana 1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia) Vírica Etiología no aclarada No ¿Esputo purulento? Dímero D AngioTC EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Reagudizaciones  
  11. 11. EPOC  y  asma  en  urgencias.  
  12. 12. DiagnósCco  de  la  agudización   Valoración  de  la  gravedad   Ambulatorio   Hospitalario   Tratamiento   Ambulatorio   Hospitalario   Paso  4   Paso  1   Paso  2   Paso  3   ECología   En  un  tercio  de  los  casos  la  eCología  no  se  llega  a  conocer.   50-­‐70%  ag.infecciosas   5-­‐10%  contaminación  ambiental   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Reagudizaciones  
  13. 13. DiagnósCco  de  la  agudización   Valoración  de  la  gravedad   Ambulatorio   Hospitalario   Tratamiento   Ambulatorio   Hospitalario   Paso  4   Paso  1   Paso  2   Paso  3   ECología   50-­‐70%  ag.infecciosas   5-­‐10%  contaminación  ambiental   Haemophillus  influenzae   Streptococcus  pneumoniae   Moraxella  catarrhalis   Enterobacterias   Pseudomonas  aeruginosa   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Reagudizaciones  
  14. 14. Valorar   Gravedad  y  eCología   Código III Código II Clasificación clínica inmediata Críticos* Insuficiencia respiratoria Comorbilidad grave Camas No  insuficiencia  respiratoria   No  comorbilidad  grave   Box BD de acción corta Corticoides Antibiótico (si ≥ 2 criterios Anthonisen) Oxigeno (controlado) Tratamiento comorbilidad Reevaluación en 30-60 minutos Alta Observación (6-12 h) Hospitalización* No  mejoría   Mejoría   No  mejoría  Mejoría   Alta Ajustar tratamiento de base BD de acción corta Corticoides   AnCbióCco     Ajustar tratamiento de base Mejoría   No  mejoría   Observación (6-12 h) Mejoría   No  mejoría   VNI* ¿Acidosis respiratoria? Reevaluación en 30-60 minutos Amenaza vital (Código I Mascarilla  Venturi  bajo  flujo     Gafas  nasales  2-­‐4  lpm   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  En  Urgencias  
  15. 15. Agudización grave con hipercapnia Mantener  PaO2  ≥  60  mmHg   (SaO2  ≥90%)   pH:  7.30  –  7.35   pH  <  7.30   Tratamiento  convencional  ≤  1  h   VNI  o  VMI   En  unidades  de  intensivos  o   unidades  específicas   pH  ≥  7.35   Tratamiento  convencional   pH:  7.30  –  7.35  :  VNI  en  sala*   pH  <  7.30  :  VNI  en  unidades  específicas*   *Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  En  Urgencias  
  16. 16. EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Criterios  de  ingreso   Hospitalización   UCI     • Inestabilidad  hemodinamica   • Alteración  del  nivel  de  conciencia   • Cianosis  de  nueva  aparición   • Edemas  periféricos  de  nueva   aparición   • SatO2  <  90%  o  PaO2<  60  mmHg   • Complicaciones  (arritmias  graves,   insuficiencia  cardiaca,  etc)   • Apoyo  domiciliario  insuficiente   • Mutua..       • Alteración  del  nivel  de  conciencia     • Inestabilidad  hemodinámica   • Acidosis  respiratoria  grave   (pH<7,30)   • Disnea  grave  refractaria  al  co.   • Hipoxemia  grave,(PaO2<40   mmHg)   • Hipercapnia  o  acidosis  respiratoria   (pH  7,25)  a  pesar  de  VMNI   • Necesidad  de  VMI  
  17. 17. Hospitalización   Todos   ¿Acidosis?   Si   EstraGficación  del   riesgo   BD de acción corta (Aumentar dosis y/o frecuencia) Corticoides sistémicos* ≥ 2 criterios de Anthonisen Antibióticos Insuficiencia respiratoria Hipoxémica Hipercápnica Oxígenoterapia controlada Valorar VNI* Afectación muscular RR precoz Comorbilidad Optimizar control (estatinas, β- bloqueantes, antiarrítmicos, antidiabéticos, etc..) Profilaxis TVP (HBPM) Según  presentación   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Tratamiento  
  18. 18. •       Recomendación  sobre  el  uso  de  anCbióCcos  en  la   agudización  de  la  EPOC:   Gravedad  de  la  agudización   Gérmenes   Antibiótico  de  elección   Alternativa   Agudización  leve   H.influenza   S.pneumoniae   M.catarrhalis   Amoxicilina-­‐  ac.clavulánico   Cefditoren   Moxifloxacino   Levofloxacino   Agudización  moderada   Igual  que  grupo  A  +  S.pneumoniae  resistente  a   penicilina   Enterobacterias   Moxifloxacino   Levofloxacino   Amoxicilina-­‐  ac.clavulánico   Agudización  grave-­‐muy  grave     sin  riesgo  de  infección  por   P.aeruginosa   Igual  que  el  grupo  B   Moxifloxacino   Levofloxacino   Amoxicilina-­‐  ac.clavulánico   Ceftriaxona   Cefotaxima   Agudización  grave-­‐muy  grave    con  riesgo  de  infección  por   P.aeruginosa   Igual  que  el  grupo  B  +     P  .  aeruginosa   Ciprofloxacino   Levofloxacino  a  dosis  altas   Β-­‐lactamasa  con  actividad   antipseudomona     Consenso  tratamiento  anCmicrobiano.  Arch  Bronconeumol  2008;44:100-­‐8   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Tratamiento  
  19. 19.   •  OpCmizar  la  broncodilatación,  aumentando  dosis  o  frecuencia   del  tratamiento.   •  CorCcoides  sistémicos  en  las  agudizaciones  moderadas,   graves  o  muy  graves     •  AnCbióCcos  en  presencia  de  esputo  purulento.   •  La  administración  de  oxígeno  debe  realizarse  de  forma   controlada  (flujos  bajos).   •  La  VMNI  se  debe  considerar  en  todo  paciente  con  acidosis   respiratoria  o  pCO2  elevada   EPOC  y  asma  en  urgencias.   EPOC:  Conclusiones  
  20. 20. •  Inflamación  crónica  de  las  vías  aéreas.     •  Obstrucción  al  flujo  aéreo  a  menudo  reversible.   •  HiperreacCvidad  bronquial.   •  Sibilancias,  disnea,  opresión  torácica  y  tos,  parCcularmente   durante  la  noche  o  la  madrugada.     ASMA:  Definición   EPOC  y  asma  en  urgencias.  
  21. 21. Alergenos Infecciones precoces Tabaco Contacto con endotoxinas Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas Obesidad Alimentación materna Alimentación elaborada Embarazo y parto anormal Factores de riesgo Factores protectores ASMA:  Factores  asociados   EPOC  y  asma  en  urgencias.  
  22. 22. Infección respiratoria viral Ejercicio Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios Tabaco Fármacos Contaminantes atmosféricos Sinusitis Frío y humedad Menstruación Embarazo Reflujo gastroesofágico Tormentas e inversión térmica Factores directos Factores indirectos EPOC  y  asma  en  urgencias.   ASMA:  Factores  asociados  
  23. 23. •   Clínico:   •  Medidor  de  flujo  espiratorio  máximo  (PEF,  Peak  flow).           EPOC  y  asma  en  urgencias.   ASMA:  DiagnósCco   Síntomas   Signos   –  Sibilancias   –  Disnea   –  Opresión  torácica   –  Tos  y  expectoración   –  Sibilancias   –  Disnea   –  Uso  de  los  músculos   accesorios    
  24. 24. Medidor  de  flujo  espiratorio  máximo  (PEF,  Peak  flow).   •         Determina  una  variación  superior  al  20%  en  más  de  tres   días  durante  una  semana  en  un  registro  de  al  menos  2   semanas.   •         Fórmula  recomendada:       (valor  mayor  –  valor  menor)  x  100  /valor  mayor   EPOC  y  asma  en  urgencias.   ASMA:  DiagnósCco  
  25. 25. •  EPOC   •  Bronquiectasias   •  Disfunción  de  cuerdas  vocales   •  TraqueíCs   •  Tumores:  broncopulmonar,  laríngeo,  traqueal   •  Cuerpo  extraño  inhalado   •  Insuficiencia  cardíaca,  valvulopa=as   •  Tos  por  IECA   •  Tromboembolismo  pulmonar   •  Reflujo  gastro-­‐esofágico   •  Disnea  psicógena   EPOC  y  asma  en  urgencias.   ASMA:  DiagnósCco  diferencial  
  26. 26. • Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas • Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas • Oxígeno 40-60% si Sat02<92% • Control PEF y gases a las dos horas si precisa ValoraciónTratamientoDecisión Leve Moderada Grave Riesgo vital >70% >50-70% <50% Historia y Exploracion física Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca Tensión arterial Auscultación Pulsioximetria PEF o FEV1 Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Oxígeno 40-60% si Sat02<92% Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces) Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min) Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Torax silente Cianosis Sat02<92% PEF <33% >70% >50-70% <50% No mejora Mejoría clínica y mantenido en 60’ No mejora Ingreso hospital UCI No mejora PEF en cada paso Gases art. si SatO2<92% Rx tórax • Esteroides inhalados a dosis elevadas • Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración • y rescate • Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg • Plan escrito de tratamiento • Control médico en 24-48 horas Alta EPOC  y  asma  en  urgencias.   ASMA:  Tratamiento  
  27. 27. ASMA:  Medicación   •  Β2  agonistas  inhalados:                  Albuterol  à  Salbutamol  à  Ventolin                  2.5-­‐5mg  c/20  min  x  3  dosis                  2.5-­‐  10mg  c/1  hora-­‐  4  horas   •  AnGcolinérgicos  inhalados:                  500mcg  c/20  min  x  3  dosis                  250mcg  c/20  min  c/6-­‐  8  horas  (hospitalizado)   •  CorGcoides  sistémicos                  Prednisona  40  a  60mg  día  (vía  oral)                  MeClprednisolona  (urbason):  40-­‐60mg  c/12  hrs  
  28. 28. 1º      Mejoría  significaCva  de  los  síntomas  y  signos  a  la   exploración.     2º      No  requiere  medicación  broncodilatadora  de  rescate   durante  la  noche.  Tiempo  mínimo  entre  cada  administración   de  broncodilatador  >  4  horas       3º      El  FEV1  o  el  PEF  >  70%  o  del  mejor  valor  personal,  con  una   variabilidad  diaria  <  25%     4º      SatO2  >  90%     EPOC  y  asma  en  urgencias.   ASMA:  ¿Cúando  dar  el  alta?  

×