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Posicionamiento de columna vertebral total y lumbar

PROTOCOLO DE POSICIONAMIENTO RADIOLÓGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL TOTAL Y LUMBAR

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Posicionamiento de columna vertebral total y lumbar

  1. 1. PROTOCOLO DE POSICIONAMIENTO RADIOLÓGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL TOTAL Y LUMBAR Internado Clínico Radiológico Hospital del Trabajador de Santiago Carlos Felipe Muñoz Prado Internado Clínico Rayos Hospital del Trabajador Santiago, 21 de noviembre de 2013
  2. 2. INTRODUCCIÓN Existen diversas patologías en la columna vertebral, las cuales deben ser visualizadas por diversas técnicas de imagenología. El uso de nuevas tecnologías para el diagnóstico por imagen es muy importante. La utilización de estos recursos es indispensable para que los médicos tengan acceso a una buena calidad en la imagen, para determinar un tratamiento más efectivo de las distintas patologías que se presentan en la columna. El Tecnólogo Médico cumple un rol muy importante en la obtención de estas imágenes; es el profesional que, mediante el conocimiento de la anatomía y la radiología, es capaz de reproducir las estructuras que son objeto de estudio. El posicionamiento radiológico, cada vez más perfeccionado, se vuelve una herramienta útil en la obtención de estos estudios. Sin embargo, existen protocolos especiales para algunas patologías; es por esta razón que la actualización de conocimientos se vuelve fundamental a la hora de adquirir imágenes diagnósticas y de calidad. El presente trabajo busca reunir conocimientos respecto del posicionamiento radiológico de la columna vertebral total y lumbar, y evaluar en estas proyecciones las patologías que se buscan con ellos. Además, busca conciliar el conocimiento clínico-médico con la radiología, con el fin de protocolizar este posicionamiento con la clínica de cada paciente.
  3. 3. COLUMNA VERTEBRAL: La columna vertebral del adulto consta de 5 regiones principales: cervical, dorsal o torácico, lumbar, sacro y cóccix. Las características regionales de cada nivel, además de su funcionalidad es lo que define a las diferentes vértebras de la columna. Consta de 33 vértebras en estas cinco regiones: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas, pero los movimientos significativos se producen en las 24 vértebras superiores; el sacro y cóccix son vértebras fusionadas en el adulto, cuya función es la de protección de la cauda equina de la medula espinal. Las vértebras de la columna van aumentando de tamaño a medida que descienden de nivel Fig. 1 Columna Vertebral y sus regiones hasta el sacro, para ir soportando el creciente peso del cuerpo; a nivel del sacro hacia caudal, las 9 vértebras restantes disminuyen drásticamente su tamaño hasta la punta del cóccix, ya que carecen de esa función. La movilidad de la columna vertebral depende de estas 33 vértebras, separadas entre sí por los discos intervertebrales, estructuras cartilaginosas muy resistentes a la torsión y al peso. Éstas facilitan la movilidad de la columna, y en conjunto con las articulaciones cigoapofisiarias, otorgan estabilidad a la columna vertebral en todos los movimientos que ella realiza.
  4. 4. Estructura y función: Como se menciona antes, la columna vertebral varía en tamaño de acuerdo a la región de ubicación y a la función que desempeña, pero no varía de la misma forma de una vértebra a otra, debido a que conserva sus características regionales. Sin embargo, sus características básicas son siempre las mismas. De esta manera podemos definir Fig. 2 Vértebra típica, vista superior que una vértebra típica consta de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y 7 apófisis El cuerpo vertebral es la parte más robusta de la vértebra; se encuentra hacia anterior, más masiva y aproximadamente cilíndrica, la que aporta la fortaleza y el soporte al cuerpo. El tamaño de estos va aumentando de tamaño a medida que el peso del individuo aumenta, sobre todo desde T4 hacia caudal. El cuerpo se compone de un hueso vascular trabecular (esponjoso, reticulado), rodeado de una capa delgada de hueso compacto. El espacio trabecular se encuentra ocupado por médula ósea roja hematopoyética. Uno o más orificios grandes situados hacia la superficie posterior se encuentran ocupados por las venas basivertebrales, que drenan la médula ósea roja. Fig. 3 Partes y funciones de las vértebras El arco vertebral se encuentra por detrás del cuerpo y se conforma por dos pedículos y láminas. Los pedículos son apófisis cilíndricas, cortas y robustas, que se proyectan hacia la parte posterior del cuerpo vertebral, formando dos láminas que confluyen en la línea media, constituyendo el agujero vertebral, por donde pasa la médula espinal. El conjunto de agujeros vertebrales de cada una de las vértebras conforma el conducto medular.
  5. 5. Las escotaduras vertebrales son muescas que surgen en los rebordes superior e inferior de los pedículos. La escotadura inferior de la vértebra superior, más la escotadura superior de la vértebra inferior, conforman los agujeros intervertebrales, donde emergen los nervios espinales. Como se menciona antes, la vértebra típica posee 7 apófisis: Fig. 4 Vértebra típica, vista lateral    1 apófisis espinosa media que se proyecta hacia posterior (y generalmente hacia abajo con solapamiento de la vértebra inferior) desde la unión de las láminas 2 apófisis transversas, que se proyectan lateralmente desde las uniones de los pedículos y las láminas. 4 apófisis articulares (cigoapófisis), dos superiores y dos inferiores, que se originan también en la unión de los pedículos con las láminas, con una carilla articular cada una. Las apófisis espinosas y las transversas proporcionan sitios de inserción de los músculos asociados a la columna, mientras Fig. 5 Vértebras típicas y articulaciones que las cigoapófisis son sitios de articulación y estabilidad de la columna vertebral. Características regionales Cada vértebra es única, pero poseen características que las identifican en una de las 5 regiones vertebrales. Estas características van de acuerdo al tamaño del cuerpo, la disposición de las carillas articulares, la forma de las apófisis espinosas, estructuras adicionales a las vértebras, etc. Vértebras cervicales: Las vértebras cervicales conforman el esqueleto del cuello. Son las más pequeñas de las 24 vértebras móviles, y se encuentran localizadas entre el cráneo y las vértebras torácicas. Su tamaño refleja el hecho de que soportan menos peso que el resto de las vértebras inferiores, cuyo tamaño es mucho mayor. Debido a su tamaño y a la disposición de los discos intervertebrales, que son de mayor grosor en comparación con los cuerpos vertebrales que unen, en conjunto también con la disposición de las carillas articulares casi horizontal, de
  6. 6. todos los segmentos, el cervical es el que posee la mayor gamma de movimientos de todas las regiones vertebrales. El rasgo más característico de las vértebras cervicales es la existencia de los agujeros transversos, en las apófisis transversas. Las arterias y venas vertebrales atraviesan este agujero excepto en C7, que posee agujeros más pequeños o inexistentes. Las apófisis transversas finalizan en dos proyecciones: un tubérculo anterior y uno posterior; éstos proporcionan inserción a un grupo de músculos cervicales laterales (elevador de la escápula y escalenos). Fig. 6 Vértebra cervical típica Las vértebras C3-C7 son las vértebras típicas. Sus agujeros vertebrales son grandes para alojar la médula espinal y el papel que desempeña. C7 es una vértebra que se caracteriza por tener una apófisis espinosa prominente. Las dos primeras vértebras son atípicas al resto. C1, también conocida como Atlas, carece de cuerpo Fig. 7 Atlas (C1) vertebral; en su lugar posee dos masas laterales que cumplen esa función. Su nombre deriva de la mitología griega, en donde un joven titán llamado Atlas, fue condenado por Zeus para cargar el mundo. De esta misma forma, la vértebra está destinada a cargar con el peso de la cabeza.
  7. 7. Por otro lado, se encuentra C2, denominada Axis, la que es la vértebra más robusta de toda la columna cervical. C1 articula con las masas laterales sobre el Axis, por medio de unas carillas articulares sinoviales cerradas, además que posee un “diente”, que permite el giro de cabeza. Lo más característico de esta vértebra es su apófisis odontoides (diente), que articula con el atlas para Fig. 8 Axis (C2) permitir un movimiento de pivote, y permita el giro o rotación de la cabeza. Además posee una espina grande y bífida, palpable a través del surco nucal. Tabla 1: Características de las vértebras cervicales* Parte Cuerpo Agujero vertebral Apófisis transversas Apófisis articulares Apófisis espinosas Características  Pequeño y más ancho lateralmente que en sentido anteroposterior.  Cara superior cóncava, con uncus del cuerpo (apófisis unciforme)  Cara inferior convexa  Grande y triangular  Agujeros transversos y tubérculos anterior y posterior  Arterias vertebrales, plexos venosos y simpático pasan por los agujeros transversos  C7 solo tiene vasos accesorios en el agujero transverso  Caras superiores dirigidas posterosuperiormente  Caras inferiores dirigidas anteroinferiormente  Las caras dispuestas oblicuamente son en su mayoría casi horizontales en esta región.  Cortas (C3-C5)  Bífidas (C3-C6)  Apófisis de C6 es larga  Apófisis de C7 es más larga (vértebra prominente) *C1 y C2 son atípicas Vértebras torácicas o dorsales Las vértebras torácicas se encuentran en la parte superior del dorso, y proporcionan alojamiento a las costillas. De esta manera aparecen las “fositas costales” que permiten una articulación adicional entre las costillas y las apófisis transversas. Entre T5 y T8 se presentan las características típicas de una columna dorsal. Sus apófisis articulares se extienden verticalmente, casi en un plano coronal, que permite la rotación y una cierta flexión lateral, siendo el sector donde existe la mayor rotación de todas las regiones vertebrales. Fig. 9 Vértebra torácica típica
  8. 8. La unión de la parrilla costal, en combinación con la orientación de las carillas articulares y el solapamiento de las apófisis espinosas, limita la flexión y extensión, así como la flexión lateral. Entre T1 y T4 comparten características con las vértebras cervicales, siendo solo diferenciadas por las fositas costales, mientras que entre T9-T12, sus características son más similares a las vértebras lumbares. Tabla 2: Características de las vértebras torácicas Parte Cuerpo Agujero vertebral Apófisis transversas Apófisis articulares Apófisis espinosas Características  En forma de corazón  Una o dos fositas costales para articularse con la cabeza de la costilla  Circular y de menor tamaño que las vértebras cervicales y lumbares  Admite la parte distal de un dedo índice de tamaño medio  Largas y potentes  Se extienden posterolateralmente  Su longitud va disminuyendo desde T1 hasta T12  T1-T10 poseen fositas articulares para el tubérculo costal  Caras superiores dirigidas posteriormente y ligeramente en sentido lateral  Caras inferiores orientadas anteriormente y ligeramente en sentido medial  El plano de las caras articulares se sitúa sobre el arco, centrado en torno al cuerpo vertebral  Largas  Pendiente posteroinferior  El vértice se extiende hasta el nivel del cuerpo vertebral inferior Vértebras lumbares Las vértebras lumbares se hallan en la parte inferior del dorso, entre el tórax y el sacro. Su característica principal es que son muy robustas, con un cuerpo grande y resistente al peso, debido a que soportan el peso de todo el individuo. Sus apófisis articulares se disponen verticalmente, con caras orientadas en sentido sagital en su inicio, pero con un cambio en la orientación en el plano coronal en los niveles más inferiores. Las carillas de L5-S1 se disponen coronalmente. Las apófisis transversas (o costiformes) se proyectan posterosuperiormente y lateralmente. En la superficie posterior de cada apófisis transversa existe una pequeña apófisis accesoria que proporciona inserción a los músculos intertransversos. En la superficie posterior de las apófisis articulares superiores se encuentran las apófisis Fig. 10 Vértebra lumbar típica
  9. 9. mamilares, donde se insertan los músculos multífido e intertransversos de la espalda. L5 se distingue de las otras vértebras por su gran tamaño respecto del resto de las vértebras móviles. Soporta todo el peso de la parte superior del cuerpo. El cuerpo de L5 es notablemente más profundo en la parte anterior; por lo tanto, es la causa del ángulo lumbosacro en esta región. Tabla 3: Características de la columna lumbar: Parte Cuerpo Agujero vertebral Apófisis transversas Apófisis articulares Apófisis espinosas Características  Muy grande  Reniforme en la vista superior  Triangular  Mayor que en las vértebras torácicas  Menor que en las vértebras cervicales  Largas y delgadas  Apófisis accesoria en la cara posterior de la base de cada apófisis  Caras superiores dirigidas posteromedialmente (o medialmente)  Caras inferiores dirigidas anterolateralmente (o lateralmente)  Apófisis mamilar en la cara posterior de cada apófisis superior  Cortas y robustas  Gruesas y anchas en forma de hacha (o pala de timón) Vértebras del sacro El sacro, en forma de cuña, suele estar formado por 5 vértebras sacras fusionadas en el adulto. Está localizado entre los huesos ilíacos y forma el techo y la pared posterosuperior de la mitad posterior de la pelvis. La forma triangular del sacro obedece a la rápida disminución de tamaño que experimentan las masas laterales del sacro durante el desarrollo. La mitad inferior del sacro no soporta peso, por lo cual su masa disminuye drásticamente. El sacro distribuye la fuerza y el peso de todo el cuerpo a la cintura pélvica. El conducto sacro es la continuación del conducto vertebral en el sacro. Contiene el haz de raíces de los nervios espinales que surgen por debajo de la vértebra L1. Recibe la denominación de cola de caballo y desciende más allá de la finalización de la médula espinal. En las superficies pélvica y posterior del sacro, se hallan 4 pares de agujeros sacros, por donde surgen los ramos posteriores y anteriores de los nervios espinales. Los agujeros sacros anteriores son mayores en tamaño que los posteriores Fig. 11 Sacro y cóccix, vista frontal La base del sacro está conformada por la cara superior de la vértebra S1. Sus apófisis articulares superiores se articulan con las apófisis articulares inferiores de L5. El borde
  10. 10. anterior sobresaliente del cuerpo vertebral se denomina promontorio sacro, un importante punto de referencia obstétrico. El vértice del sacro, su extremo inferior, se articula con el cóccix, por medio de una cara oval en su extremo más distal. El sacro, además de soportar la columna vertebral móvil, forma parte de la cara posterior de la pelvis ósea. El sacro está inclinado de tal modo que su articulación con la vértebra L5 en el ángulo lumbosacro varía entre 130° a 160°. En la mujer es más frecuente que la anchura del sacro sea mayor que su longitud en comparación con el hombre, pero el cuerpo de la vértebra S1 suele ser mayor en el hombre. La superficie pélvica del sacro suele ser cóncava y lisa. En el adulto, cuatro líneas transversales en dicha superficie indican el momento en que se produjo la fusión de las vértebras sacras. En el niño, las distintas vértebras sacras están conectadas por cartílago hialino, y separadas por discos intervertebrales. La fusión de dichas vértebras comienza a partir de los 20 años, pero los discos intervertebrales permanecen sin osificar la mitad de la vida del adulto o más. La cara dorsal del sacro es rugosa y convexa, además de presentar 5 crestas longitudinales prominentes. La central o cresta media sacra, representa a las apófisis espinosas rudimentarias de las tres o cuatro primeras vértebras del sacro (S5 carece de apófisis espinosa). Las crestas sacras intermedias corresponden a las apófisis articulares de las vértebras del sacro fusionadas, y las crestas laterales corresponden a las apófisis transversas sacrales fusionadas. Una característica principal en la cara dorsal del sacro es la formación del hiato del sacro, con forma de u invertida, que corresponde a la ausencia de la lámina posterior de la vértebra S5, e incluso S4, y lleva al conducto del sacro (canal medular). Las astas del sacro representan las apófisis articulares de S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro, y es una referencia útil para su localización. La mayor parte de la superficie lateral Fig. 12 Sacro y cóccix, vista posterior del sacro tiene forma parecida a una oreja, por lo que recibe el nombre de cara auricular del sacro. Corresponde a la articulación sinovial del sacro con el ilion (articulación sacroilíaca). En sujetos in vivo, la cara auricular se encuentra revestida por cartílago hialino. Vértebras coccígeas El cóccix es un pequeño hueso triangular, formado por la fusión de 4 vértebras coccígeas rudimentarias, aunque en algunas personas puede haber una vértebra más o una menos. La
  11. 11. vértebra coccígea 1 (Co1) puede permanecer separada del grupo fusionado. El cóccix es el residuo de la eminencia caudal embrionaria, en forma de cola, que está presente en el embrión humano desde finales de la 4ª semana, hasta comienzos de la 8ª. La superficie pélvica del cóccix es cóncava y relativamente lisa, y la superficie posterior presenta apófisis articulares rudimentarias. Co1 es la vértebra más voluminosa y ancha del cóccix. Sus apófisis transversas están conectadas con el sacro y sus apófisis articulares forman las astas coccígeas, las que se articulan con las astas del sacro. El cóccix no soporta peso alguno, pero presenta sitios de inserción para los músculos glúteo mayor y coccígeo, así como el ligamento anococcígeo o banda fibrosa media de los músculos pubococcígeos. Curvaturas de la columna vertebral El adulto posee cuatro curvaturas principales en la columna: cervical, torácica (dorsal), lumbar y sacra. Las cifosis torácica y sacra son cóncavas anteriormente, mientras que las lordosis cervical y lumbar son cóncavas hacia posterior. Al observar la superficie posterior del tronco, especialmente en una proyección lateral, se observan claramente estas curvaturas. Fig. 13 Desarrollo de las curvaturas de la columna La cifosis torácica y sacra son curvaturas primarias que se desarrollan en el periodo fetal, en relación a la posición del feto. Comparando las curvas en el feto y el adulto, se observa que las curvaturas primarias en el adulto y el feto siguen la misma dirección, y se conservan durante toda la vida del ser humano. La lordosis cervical y lumbar son curvaturas secundarias a la bipedestación, producidas por la extensión desde la posición fetal. Se producen al final del periodo fetal, pero no se hacen obvias hasta el periodo de lactancia. La lordosis cervical surge cuando el lactante comienza a levantar (extender) la cabeza, estando en posición decúbito prono. La lordosis lumbar surge cuando el lactante comienza a mantener una posición más erguida, comienza a ponerse de pie y a caminar. Esta última curvatura es más acentuada en mujeres, y finaliza en el ángulo lumbosacro (unión de L5 y S1). La cifosis sacra también difiere entre hombres y mujeres; en las mujeres es más reducida, de modo que el cóccix protruye menos en el estrecho inferior de la pelvis.
  12. 12. Las curvaturas de la columna aportan flexibilidad adicional a la proporcionada por los discos intervertebrales (capacidad para absorber los choques). Un ejemplo claro es cuando una persona carga una mochila pesada en su espalda: los discos intervertebrales se aplastan, mientras que las curvaturas de la columna se acentúan. La resistencia la aportan las articulaciones cigoapofisiarias y los ligamentos longitudinales, además de los músculos, que aportan una resistencia dinámica (activa). En una posición sentada, la persona tiende a “ciclar” las posiciones entre dejarse caer, adoptando una hiperflexión de la columna, y sentarse erguido, con lo que se minimiza la fatiga y la rigidez de la columna. Al alternar entre estas posiciones compensamos la resistencia activa proporcionada por los músculos, y la resistencia pasiva proporcionada por los ligamentos y articulaciones de las vértebras. Patologías más frecuentes: La espondilitis anquilosante es una afección inflamatoria que suele comenzar en las articulaciones sacroilíacas y progresa en sentido ascendente por la columna vertebral. La columna puede volverse completamente rígida cuando se fusionan las articulaciones intervertebrales y costovertebrales. Es más frecuente en los varones en su cuarta década, y su causa es desconocida. Fig. 14 Anatomía de superficie de las curvaturas de la columna Las fracturas son una falta de continuidad de una estructura:   Las fracturas por compresión pueden deberse a traumatismo, osteoporosis o enfermedad metastásica. Las superficies superior e inferior del cuerpo vertebral se ven comprimidas una contra la otra, produciendo una vértebra en forma de cuña. En los pacientes con osteoporosis u otros procesos patológicos, la fuerza precisa para causar este tipo de fractura puede ser bastante pequeña (p. ej., levantar objetos ligeros). Este tipo de fractura rara vez causa un déficit neurológico. Las fracturas por sacudida o latigazo son el resultado de una fuerza de hiperflexión, causando fracturas a través del cuerpo vertebral y de los elementos posteriores (apófisis espinosa, pedículos, carillas articulares, apófisis transversas). Los pacientes que llevan puestos cinturones de seguridad de regazo se encuentran en situación de
  13. 13. riesgo porque estos cinturones actúan como un fulcro durante una desaceleración súbita. La hernia del núcleo pulposo (HNP), también conocida como hernia del disco lumbar (desplazamiento discal), suele deberse a un traumatismo o a un esfuerzo inapropiado. La parte interior blanda del disco intervertebral (núcleo pulposo) sobresale a través de la capa exterior fibrosa, presionando sobre la médula espinal o sobre los nervios. Se produce con mayor frecuencia en los niveles L4-L5, causando ciática (irritación del nervio ciático que tiene Fig. 15 Espondilosis Anquilosante, signo de Caña de Bambú un curso descendente hacia la parte posterior de la pierna). Las radiografías simples no muestran esta afección, pero pueden emplearse para descartar otros procesos patológicos, como neoplasia, espondilolistesis, etc. La mielografía estuvo en su momento indicada para visualizar este proceso patológico. En la actualidad, las modalidades de elección son la TC y la RM. Las metástasis son neoplasias malignas primarias que se diseminan a sitios distantes a través de los vasos sanguíneos y linfáticos. Las vértebras son sitios comunes de lesiones metastásicas, que pueden caracterizarse y visualizarse en la imagen como sigue:    Osteolíticas: lesiones destructivas con bordes irregulares. Osteoblásticas: lesiones óseas proliferativas con una mayor densidad. Combinación de lesiones osteolíticas y osteoblásticas: aspecto «apolillado» del hueso como consecuencia de lesiones mixtas destructivas y blásticas. Fig. 16 Curvaturas anómalas de la columna Existen anomalías de las curvaturas normales de la columna, las que se describen según su orientación. Si la curvatura es con la cara cóncava hacia anterior, se considera una cifosis, y si la curvatura es con la concavidad hacia posterior, se habla de una lordosis. Como son curvas normales en el adulto, el aumento de ellas se considera una patología. De esta forma, la hipercifosis se refiere a un aumento exagerado de la cifosis torácica, formando una “giba o joroba” en el polo superior. Por otro lado, la hiperlordosis es el aumento exagerado de la
  14. 14. lordosis lumbar (o cervical en menor medida), con levantamiento de las estructuras ubicadas caudalmente a la curva. Si la orientación es lateral, con rotación de vértebras, se habla de una escoliosis, que puede deberse a una causa idiopática (sin causa aparente), postural o congénita. Esta anormalidad puede corregirse mediante el uso de corsé (para los casos más leves), o con el uso de tutores mediante cirugía (para los casos crónicos). La espina bífida es una afección congénita en la que no se produce un desarrollo de las caras posteriores de las vértebras, exponiendo parte de la médula espinal. Esta afección varía ampliamente en gravedad, y se produce con mayor frecuencia en L5. La espondilolistesis supone un movimiento hacia delante de una vértebra en relación con otra. Se debe habitualmente a un defecto del desarrollo en la pars interarticularis o puede ser consecuencia de espondilólisis o de una Fig. 17 Espina bífida osteoartritis importante. Es más frecuente en L5-S1, pero se observa también en L4-L5. Los casos importantes requieren una artrodesis vertebral. La espondilólisis es la disolución de una vértebra, como aplasia (falta de desarrollo) o del arco vertebral y separación de la pars interarticularis de las vértebras. En la proyección oblicua, el cuello del «terrier escocés» aparece roto. Es más habitual en L4 o L5. Tabla 4: Resumen de las indicaciones patológicas: Procedimiento de imagen más habitual Posible aspecto radiográfico Ajuste manual del factor de exposición Lumbar: AP, lateral Columna vertebral que se está fusionando, signo de caña de bambú, calcificación de los ligamentos longitudinales anteriores Ninguno Compresión: Lumbar: AP, lateral Acuñamiento de la parte anterior del cuerpo vertebral, perdida de la altura del cuerpo Ninguno o ligera disminución, dependiendo de la gravedad Causalidad Lumbar: AP, lateral Afección o enfermedad Espondilitis anquilosante Fracturas: Hernia del Núcleo Pulposo (HNP) Lumbar: AP, lateral Fractura a través del cuerpo vertebral y de los elementos posteriores Posible estrechamiento de los espacios intervertebrales Ninguno Ninguno
  15. 15. Afección o enfermedad Procedimiento de imagen más habitual Posible aspecto radiográfico Ajuste manual del factor de exposición Metástasis Lumbar: AP, lateral Depende del tipo de lesión:  Destructiva: bordes irregulares y disminución de la densidad  Osteoblásticas: aumento de la densidad  Combinación: aspecto “apolillado” Escoliosis Total: AP, lateral, AP test de Bending Lumbar: AP, Lateral en bipedestación Curvatura lateral de la columna vertebral Ninguno Espina bífida PA y lateral de columna Parte posterior de la columna “abierta”, exposición de parte de la médula espinal Ninguno Espondilolistesis Total: AP, lateral Lumbar: AP, Lateral, lateral con flexión e hiperextensión. Desplazamiento anterior de una vértebra con respecto a otra Ninguno Espondilólisis Lumbar: AP, lateral, oblicuas Defecto en la pars interarticularis (perrito de La Chapelle parece llevar un collar) Ninguno Ninguno o aumento o disminución, según el tipo de lesión y el estadio del proceso patológico
  16. 16. POSICIONAMIENTO RADIOLÓGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL TOTAL Y LUMBAR Para la columna total existen dos proyecciones principales: 1. Columna total, proyección anteroposterior 2. Columna total, proyección lateral 3. Columna total, proyección anteroposterior, Test de Bending Como alternativa también puede tomarse estas proyecciones en posición decúbito. Para la columna lumbar existen varias proyecciones. Las proyecciones básicas son: 4. 5. 6. 7. Columna lumbar anteroposterior Columna lumbar oblicua posterior o anterior Columna lumbar lateral Columna lumbar lateral, foco L5-S1 Las proyecciones especiales son: 8. Columna lumbar anteroposterior, proyección axial L5-S1 (método de Ferguson) 9. Columna lumbar posteroanterior, método de Ferguson 10. Columna lumbar anteroposterior, con flexión lateral derecha e izquierda 11. Columna lumbar lateral, con hiperflexión e hiperextensión Estas últimas proyecciones son utilizadas para pacientes con escoliosis, a excepción de la hiperflexión e hiperextensión, ya que solo se utiliza en pacientes con artrodesis o candidatos a esta cirugía. En algunos casos se puede solicitar un foco dorsolumbar (T12-L1), en proyección anteroposterior y lateral, para demostrar la transición en estas vértebras. Tabla 5: Series radiográficas: Estándar Columna Total AP Columna Total L Columna Lumbar AP Columna Lumbar oblicua Columna Lumbar L Columna Lumbar L, Foco L5-S1 Columna lumbar AP, Foco L5-S1 axial (método de Ferguson) Escoliosis Columna total AP en bipedestación Columna total L en bipedestación Columna total AP con flexión lateral (test de Bending) Columna lumbar AP en bipedestación Columna Lumbar L en bipedestación Columna Lumbar AP (método de Ferguson Columna Lumbar AP con flexión lateral (test de Bending) Artrodesis Columna total AP con flexión lateral (test de Bending) Columna lumbar AP con flexión lateral (test de Bending) Columna lumbar L con hiperflexión e hiperextensión En cursiva se encuentran las proyecciones especiales para cada protocolo
  17. 17. 1. Columna Total Anteroposterior (AP)     Distancia: 200 cm Formato: 30 x 90 cm Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: El paciente debe estar de pie frente al detector, en posición anatómica, apoyando el dorso en el detector. El detector debe abarcar desde el borde superior del pabellón auricular (oreja) hasta el tercio proximal del muslo. El rayo central debe estar centrado a nivel de T6-T7 (punto medio del esternón). En esta proyección, el paciente debe tener las rodillas extendidas y los pies separados al nivel de los hombros, mirando hacia el frente, elevando ligeramente la barbilla para desproyectar las primeras vértebras. Se hace necesario que aparezca la totalidad de las crestas ilíacas y las cabezas femorales, sobre todo para observar el nivel de altura del fémur. Si hay discrepancia mayor a 2 cm de longitud de las extremidades inferiores, se eleva el talón del lado de la convexidad para nivelar la pelvis y realizar una evaluación más objetiva de las curvaturas.  Criterios de evaluación: El examen debe cubrir la totalidad de la columna, hasta el tercio proximal del fémur de ambas extremidades inferiores. Fig. 18 Columna Total AP
  18. 18. 2. Columna Total Lateral (L)     Distancia: 200 cm Formato: 30 x 90 cm Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: El paciente debe estar de pie, en posición lateral estricta. Los brazos deben colocarse con los codos flectados y los dedos encajados en la fosa supraclavicular contralateral, o apoyando los brazos en un soporte, a no más de 30° de altura respecto del eje vertical; con esto se logra una adecuada posición del tórax y una desproyección de los brazos. El rayo central debe estar a nivel de las vértebras T6-T7, y el campo debe cubrir desde el conducto auditivo externo (CAE) hasta el tercio proximal del muslo.  Criterios de evaluación: Se debe ver desde la vértebra C1 hasta el sacro-cóccix de perfil, sin superposición de estructuras. Fig. 19 Columna Total Lateral
  19. 19. 3. Columna total anteroposterior (AP), Test de Bending     Distancia: 200 cm Formato: 30 x 90 cm Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: El paciente debe estar de pie frente al detector, en posición anatómica, apoyando el dorso en el detector. El detector debe abarcar desde el borde superior del pabellón auricular (oreja) hasta el tercio proximal del muslo. El rayo central debe estar centrado a nivel de T6-T7 (punto medio del esternón). A partir de esta posición, el paciente debe flectar el cuerpo hacia la derecha e izquierda, dependiendo de qué lado se encuentre la convexidad de la columna que se desee evaluar. El objetivo es cuantificar el grado de corrección de la curvatura anormal.  Criterios de evaluación: Se debe observar la columna en flexión lateral máxima, visualizando el grado de corrección de la curvatura anormal de la columna. Alternativa: paciente en decúbito supino, con asistencia de dos personas; una persona debe fijar la pelvis en su posición anatómica, mientras que otra persona efectúa la flexión lateral máxima. Fig. 20 Test de Bending
  20. 20. 4. Columna lumbar anteroposterior (AP)     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: El paciente debe estar decúbito supino, con las manos a los costados. Puede flectar las rodillas para acercar más la columna lumbar al detector y abrir los espacios intervertebrales. El rayo central es dirigido perpendicularmente en el plano sagital, a dos palmos de la apófisis xifoides del esternón (aproximadamente sobre el ombligo). Para la Fig. 22 Posicionamiento columna lumbar AP transición dorsolumbar, el rayo central ingresa perpendicularmente en el plano sagital medio, a nivel de la apófisis xifoides. En bipedestación, el paciente debe estar de pie con los brazos a los costados del cuerpo, apoyando el dorso en el detector, asegurándose de que no haya rotación del cuerpo.  Criterios de evaluación: Se debe visualizar toda la columna lumbar, incluyendo las dos últimas vértebras torácicas y el sacro, con las apófisis transversas equidistantes entre sí. Fig. 21 Columna Lumbar AP
  21. 21. 5. Columna lumbar oblicua posterior (OP) o anterior (OA)     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: El paciente debe estar decúbito supino sobre la mesa. A partir de esta posición, debe lateralizar el cuerpo unos 45° respecto a la mesa, elevando el lado contralateral a la proyección solicitada. Se puede proporcionar un apoyo radiolúcido (esponja) en la espalda, para mantener la posición del paciente. En bipedestación, el paciente debe encontrarse de pie, con el dorso en 45 grados, separando el lado contralateral a la proyección solicitada. Para la proyección oblicua posterior, el paciente Fig. 23 Posición columna lumbar oblicua debe estar decúbito prono, y elevar el lado contrario a la proyección en 45° respecto a la mesa.  Criterios de evaluación: En OA, se evidencian las articulaciones cigoapofisiarias superiores, mientras que en OP se muestran las inferiores. En ambas proyecciones se deben observar las articulaciones cigoapofisiarias de perfil, además del signo del “perrito de La Chapelle” o perrito escocés. Fig. 24 Columna lumbar oblicua
  22. 22. 6. Columna lumbar lateral (L)     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: Paciente en posición decúbito lateral, con una almohada bajo la cabeza, rodillas flectadas, con apoyo entre las rodillas y los tobillos. Colocar un apoyo radiolúcido bajo la cintura (si es necesario) para mantener el eje longitudinal de la columna lo más paralelo con el eje de la mesa. El rayo central debe incidir en forma perpendicular al borde superior de la cresta iliaca, 4 dedos desde el borde de la espalda hacia anterior. En caso de un paciente con tórax estrecho y/o pelvis ancha, el rayo central se debe angular 5° craneocaudal, con apoyo bajo la cintura. Para la transición dorsolumbar, el paciente debe estar decúbito lateral, y el rayo central ingresa perpendicular al plano coronal medio, aproximadamente al nivel de la apófisis xifoides. Fig. 25 Posicion columna lumbar lateral  Criterios de evaluación: Se debe ver la columna lumbar de perfil, visualizando además los orificios intervertebrales, los cuerpos de las vértebras de perfil, los espacios intervertebrales totalmente abiertos, las articulaciones intervertebrales, las apófisis espinosas de perfil y la unión L5-S1. En algunos casos puede incluirse la totalidad del sacro. Fig. 26 Columna lumbar lateral
  23. 23. 7. Columna Lumbar Lateral, foco L5-S1     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: El paciente debe estar en posición de decúbito lateral, con una almohada para la cabeza y con las rodillas flexionadas. Proporcionar un apoyo entre las rodillas y los tobillos para mantener mejor una posición lateral verdadera y asegurar la comodidad del paciente. El rayo central debe estar orientado a 4 dedos bajo el borde superior de la cresta iliaca. Si la cintura no está lo suficientemente apoyada, lo que da lugar a curvatura de la columna vertebral, el Fig. 27 Posicion 5° espacio lateral rayo central debe quedar angulado 5-8° craneocaudal para ser paralelo al plano interilíaco.  Criterios de evaluación: Se deben visualizar los espacios articulares abiertos de L4-L5 y L5-S1. La ausencia de rotación del paciente se muestra por la superposición de las dimensiones AP de las escotaduras ciáticas mayores de la pelvis posterior y los bordes posteriores superpuestos de los cuerpos vertebrales. Se indica una alineación correcta de la columna vertebral y del receptor de imagen/rayo central por unos espacios abiertos L4-L5 y L5-S1. Fig. 28 5° Espacio lateral
  24. 24. 8. Columna lumbar anteroposterior, proyección axial L5-S1 (método de Ferguson)     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: El paciente debe estar en supino, con una almohada para la cabeza y con las piernas extendidas, con apoyo debajo de las rodillas para su comodidad. Colocar los brazos a los lados o sobre el tórax. Se debe alinear el plano sagital medio con el rayo central y con la línea media del detector, además de asegurarse de que no haya rotación del torso ni de la pelvis. Angular el rayo central en sentido craneal, 30° (hombres) a 35° (mujeres). El rayo central Fig. 29 Posicion método de Ferguson debe entrar a nivel de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) centrado con la línea media del cuerpo.  Criterios de evaluación: Espacio articular L5-S1 y articulaciones sacroilíacas en la proyección AP. Las articulaciones sacroilíacas muestran una distancia igual desde la columna vertebral, lo que indica ausencia de rotación de la pelvis. Se pone de manifiesto una alineación correcta del rayo central y de L5-S1 por un espacio articular abierto. Fig. 30 Proyeccion de Ferguson
  25. 25. 9. Columna lumbar posteroanterior (método de Ferguson)     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: Posicionar al paciente en bipedestación, con el peso distribuido de modo uniforme sobre ambos pies en la posición de bipedestación. Alinear el plano sagital medio con el rayo central y con la línea media del receptor de imagen, con los brazos a los costados. Asegurarse de que no haya rotación del torso ni de la pelvis, si es posible. (La escoliosis puede dar lugar a un giro o rotación de las vértebras, lo que hace inevitable cierta rotación). Colocar el borde inferior del receptor de imagen a un mínimo de 3-5 cm por debajo de la cresta ilíaca (la altura del centrado viene determinada por el tamaño del receptor de imagen y/o área de la escoliosis). Fig. 31 Posicion de Ferguson El rayo central es perpendicular, dirigido al punto medio del receptor de imagen, al nivel de la transición dorsolumbar. La distancia foco-detector (DFP) debe ser de 100-150 cm; se requiere una DFP mayor con un mayor receptor de imagen para obtener la colimación requerida. Se toman dos proyecciones, una sin realce y la segunda con el realce necesario para compensar la escoliosis  Criterios de evaluación: Las vértebras lumbares y torácicas, así como, aproximadamente, 5 cm de las crestas ilíacas. Se muestran las vértebras torácicas y lumbares en una proyección AP lo más verdadera posible. Puede mostrarse cierta rotación de la pelvis y/o del tórax, porque la escoliosis va acompañada generalmente de una rotación de las vértebras afectadas. Fig. 32 Proyeccion de Ferguson
  26. 26. 10. Columna lumbar anteroposterior, con flexión lateral derecha e izquierda (test de Bending)     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: Tomar la imagen con el paciente posicionado en bipedestación o en decúbito, y como AP o PA, con los brazos del paciente a los costados. Alinear el plano sagital medio con el rayo central y con la línea media de la mesa/parrilla. Asegurarse de que no haya rotación del torso ni de la pelvis, si es posible. Colocar el borde inferior del receptor de imagen a 3-5 cm por debajo de la cresta ilíaca. Con la pelvis actuando como punto fijo, pedir al paciente que flexione la columna lateralmente lo más posible a cada lado. Si el paciente está en decúbito, mover tanto la parte superior del torso como las piernas para lograr la máxima flexión lateral. Repetir las etapas anteriores cuando se tomen las imágenes en el otro lado. El rayo central es perpendicular, dirigido al Fig. 33 Posicion flexion lateral punto medio del receptor de imagen, en el punto medio entre la sínfisis púbica y la apófisis xifoides (a la altura del ombligo)  Criterios de evaluación: Una proyección AP/PA de la columna torácica y lumbar con el paciente en posiciones de flexión lateral; mínimo de 2,5 cm de las crestas ilíacas visibles en la imagen. Se deben mostrar las vértebras torácicas y lumbares en flexión lateral (flexión lateral a derecha e izquierda). Puede resultar visible la rotación de la pelvis y/o del tórax en la imagen, porque la escoliosis va acompañada con frecuencia de rotación de las vértebras afectadas. Fig. 34 Flexion Lateral derecha e izquierda
  27. 27. 11. Columna lumbar lateral, con hiperflexión e hiperextensión     Distancia: 110 cm Formato: 30x40 cm (35x43 cm) Rayo central: perpendicular y al centro del detector Posicionamiento del paciente: Colocar al paciente en bipedestación, los brazos deben estar cruzados sobre los hombros y los pies separados a la altura de los hombros, de ahí flexionar la columna hacia atrás y adelante. Se debe dirigir el rayo central perpendicular al receptor de imagen y centrar el rayo central en la zona de la artrodesis, si se conoce, o sobre el borde superior de la cresta iliaca. También puede efectuarse la proyección con el paciente en decúbito lateral o sedestación (sentado) en una banqueta, inclinándose en primer lugar hacia delante lo máximo posible, sujetándose con firmeza a las patas de la banqueta; a continuación, inclinándose hacia atrás lo máximo posible, sujetándose con firmeza a la parte trasera de la banqueta para mantener esta posición. En decúbito lateral, el paciente debe estar con una almohada para la cabeza y apoyo entre las rodillas. Colocar el borde inferior del receptor de imagen a 3-5 cm por debajo de la cresta ilíaca. En la transición dorsolumbar, el centraje se realiza con el rayo central perpendicular al plano coronal medio, aproximadamente a la altura de la apófisis xifoides del esternón.  Criterios de evaluación: Vista lateral de las vértebras lumbares en hiperflexión e hiperextensión. La posición lateral verdadera del paciente viene indicada por la superposición de los cuerpos vertebrales posteriores. Fig. 35 Columna Lumbar Dinámicas
  28. 28. DISCUSION Existen varias maneras de tomar las radiografías descritas, pero no todas son lo suficientemente diagnósticas para su evaluación. Para las mediciones de patologías se utiliza el ángulo de Cobb, que consiste en ver la angulación que tienen las vértebras que generan la curvatura anormal. Es un método muy utilizado en la escoliosis de pacientes pediátricos o adolescentes, y permite ver el grado de inclinación que tiene una columna, tanto en una proyección anteroposterior como en una vista lateral. En pacientes normales, el ángulo de la columna en un sentido anteroposterior (vista lateral) varía entre 20°-40° para la cifosis torácica, y de -25°a -60° para la lordosis lumbar. Valores mayores o menores se consideran patológicos. En una vista frontal, curvaturas laterales menores a 10° se consideran en “actitud escoliótica”, mientras que si son mayores a 10° se denomina escoliosis. Para tener una valoración fiel de las curvaturas de la columna vertebral se utilizan otros parámetros además del ángulo de Cobb: la línea vertical centro-sacra (LVCS) atraviesa el punto medio del platillo superior de S1, en sentido vertical y paralela al borde lateral de la radiografía frontal. Su utilidad radica en permitir una mejor identificación del ápex de las curvas, y es un punto de referencia para la evaluación del balance coronal de la columna vertebral. La línea vertical plomada C7 (LPC7), se traza en la radiografía frontal o lateral, desde el centro del cuerpo vertebral de C7 hacia caudal, paralela al borde lateral de la radiografía. Es útil en la identificación del ápex de las curvas (proyección AP) y en la evaluación coronal y sagital de las curvaturas de la columna. Estas líneas son muy útiles para observar un balance anteroposterior (sagital) o lateral (coronal) de la columna. En una proyección lateral, si la LPC7 pasa anterior al promontorio sacro, se habla de un balance sagital positivo; en caso contrario, si pasa posterior a este punto, es un balance sagital negativo. En el caso de una proyección anteroposterior, si la LPC7 queda a la derecha de la LVCS, es un balance coronal positivo, y si es a la izquierda, un balance coronal negativo. El Dr. Miguel Ángel Lecaros y el Dr. Alejandro Urzúa, traumatólogos especialistas en columna vertebral del Hospital del Trabajador de Santiago, recalcan que estas medidas son útiles para evaluar las curvaturas de la columna, y en pacientes con dolor, es muy importante la determinación de la LPC7, sobre todo en determinar el balance negativo o positivo de la columna. Muchos estudios evalúan la posibilidad de estabilizar una parte de la columna, ya sea nivelando los hombros o las caderas. En este punto el Dr. Lecaros menciona que la mejor forma de evaluar las curvaturas de la columna es colocando al paciente en bipedestación, en su postura natural. De esta manera, no hay corrección de las curvas anormales, las que pueden ser medidas y evaluadas fidedignamente. Si existe una nivelación en cualquier parte del cuerpo, las medidas no son las indicadas para establecer un parámetro de tratamiento. En el caso de las proyecciones dinámicas, no existe un criterio unificado por los investigadores de la mejor manera de adquirir estas imágenes. Algunas investigaciones mencionan que la posición decúbito lateral es suficiente para evidenciar una espondilolistesis. Como indica el Dr. Lecaros, la mejor forma de flexionar la columna para
  29. 29. una proyección lumbar dinámica es llevando al paciente a la cotidianeidad, con una flexión en bipedestación lo más natural posible. Al incluir las caderas en dicha flexión, no se induce la patología por ser una posición poco natural para el paciente, y al colocar al paciente en decúbito lateral, la flexión no es lo suficientemente buena como para evidenciar la patología, porque no incluye el peso del cuerpo para este propósito, con lo cual la radiografía puede inducir a un mal diagnóstico. Por otro lado, el Dr. Urzúa menciona que en pacientes candidatos a artrodesis, lo ideal es que sean pacientes de edad avanzada, cuya carga en su columna sea lo más mínima, debido a que con una fijación de la columna, los niveles sobre y bajo la artrodesis sufren mayores daños. En este caso, en un paciente ya operado, lo ideal es mantener un control de la columna estabilizada mediante las radiografías estándar de columna, evaluando la indemnidad de los elementos de fijación. Para evaluar la flexibilidad de las curvaturas de la columna, el test de Bending en las proyecciones de columna total AP es el más utilizado en la actualidad. Sin embargo, se está incorporando una proyección de columna total con tracción axial, es decir, traccionando la columna vertebral en los puntos caudal y craneal, para determinar qué tan flexible puede ser la columna. El Dr. Urzúa, por otro lado, valora la utilidad del test de Bending en pacientes con posibilidades de corregir dichas curvaturas anormales, es decir, pacientes con curvaturas flexibles, cuyo tratamiento puede ser realizado mediante sesiones de kinesiología, sin necesidad de utilizar los procedimientos quirúrgicos. Dentro de los posicionamientos radiológicos en columna lumbar, existen algunos textos que mencionan el posicionamiento en bipedestación, mientras que en otros se realiza en decúbito supino. De acuerdo a esto, el Dr. Urzúa estipula que no hay diferencias entre una radiografía tomada de pie y una en decúbito, a excepción de las proyecciones dinámicas para evaluar la estabilidad de la columna. Por último, existen estudios que evalúan el uso de realce bajo el pie del lado de la convexidad de la columna, a modo de corregir la columna escoliótica. El Dr. Urzúa es enfático en esto y menciona que lo ideal es no utilizar el realce antes de evaluar un posible acortamiento de la extremidad inferior, que según él los parámetros de normalidad están entre los 0 y 10 mm de diferencia de altura en los huesos coxales. Si no se conoce la causa de la escoliosis, lo ideal es verificar con un estudio de extremidades inferiores la altura de ellos, a fin de descartar esta causa, y si el acortamiento causa la escoliosis, basta con tomar una telerradiografía de columna total sólo en posición anteroposterior, para evaluar dicha corrección.
  30. 30. CONCLUSIÓN El posicionamiento radiológico correcto para las distintas patologías de columnas, es esencial en el buen diagnóstico y tratamiento de ellas. Por esta razón, conocer las causas que producen las enfermedades es esencial para el Tecnólogo Médico, a fin de determinar qué tipo de radiografía es la más adecuada para cada paciente. En este sentido, se deben utilizar todas las herramientas necesarias para una buena proyección. Por otro lado, la utilización del ángulo de Cobb es útil si queremos evaluar el grado de curvatura que posee esa columna, pero es necesario complementar con otras medidas, como la LPC7 y la LVCS, como índices de simetría y balance de la columna, tanto en un sentido coronal como sagital, además del correcto uso del realce del pie, para evaluar la corrección de la curvatura en caso de un acortamiento de una extremidad inferior. Además, el que una proyección sea tomada en bipedestación o en decúbito, no significa que evalúen distintas patologías en la columna. A excepción de la inestabilidad de la columna (espondilolistesis), el resto de las patologías se pueden visualizar tanto en decúbito como en bipedestación, sin afectar con ello la calidad diagnóstica de la imagen. .
  31. 31. BIBLIOGRAFÍA            Santonja Medina, F.; Pastor Clemente, A.; Serna García, L., Valoración radiográfica de las desalineaciones sagitales del raquis, Selección, 2000;9(4):216-219 Santonja Medina F, Genovés García J.L, Valoración Médico-Deportiva Del Escolar, Capitulo 27 Radiología: Consideraciones En Ortopedia (1992), ISBN: 84-7684-350X, pág 279-286 Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M, Krajewsky A, Columna lumbar inestable degenerativa. Clínica y radiología. Generalidades, Gac Méd Caracas 1998;106(3):306-309 Zerolo Andrey Fj, Et Al, Grado De Utilización De Pruebas Radiológicas En Consultas Urgentes Por Lumbalgia Aguda Y Actitudes Y Opiniones de los médicos de urgencia hacia su solicitud, Medicina de Familia (And) 2003: 1: 31-35 Díaz J, Schröter C, Schutz R, Actualizacion de la Evaluación Radiológica de la Escoliosis, Rev. Chil. Radiología, Vol 15, N° 3, 2009:141-151 Barrera A, Chacón JG, Vásconez P, García Y, Evaluación clínico-radiológica de pacientes tratados con artrodesis posterolateral vs artrodesis circunferencial (360o) en columna lumbosacra: 10 años de experiencia, Coluna/Columna. 2012; 11(2): 1625 Delgado Ramírez JA, Resultados Del Tratamiento De La Inestabilidad Postdisectomia Mediante Artrodesis Posterolateral Lumbar, Vol. 38 - Nº 213, 2003:510 Moore K, Anatomía con Orientación Clínica (6° Edición), Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 2010 Bontrager K, Proyecciones radiológicas con correlación anatómica (7° Edición), Editorial Elsevier, 2010 Dennis C, Manual de bolsillo de posiciones radiológicas, Editorial Elsevier Möller T, Anatomía Radiológica (2° Edición), Editorial Marbán, 2001.

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PROTOCOLO DE POSICIONAMIENTO RADIOLÓGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL TOTAL Y LUMBAR

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