Prescripción Prudente

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Presentación realizada para el Taller Semiología del Acto Médico

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Prescripción Prudente

  1. 1. Prescripción
  2. 2. • Médicos (recién graduados) – Eligen un medicamento inadecuado en la mitad de los casos – Escriben un tercio de las prescripciones mal – No dan información a pacientes en dos tercio de casos
  3. 3. Ni en pregrado, ni en la formación posterior se enseña el proceso de la prescripción
  4. 4. • Es excepcional el encuentro clínico que finaliza sin una prescripción de fármacos
  5. 5. Prescribir Prescribir no debería ser: – Un acto reflejo – Una receta de cocina – Una respuesta a las presiones comerciales
  6. 6. Prescribir Es todo un compromiso en el que se ha de tener como principio rector «Primero no dañar»
  7. 7. Ante todo, no dañar
  8. 8. El proceso de la terapéutica razonada • 1ro: Definir el problema del paciente • 2do: Especificar el objetivo terapéutico • 3ro: Comprobar si el tratamiento es adecuado • 4to: Comenzar el tratamiento • 5to: Dar información, instrucciones y advertencias • 6to: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento
  9. 9. El consumo de medicamentos ha pasado de ser una de las soluciones para mejorar la salud de los pacientes a ser, también, uno de sus principales problemas de salud
  10. 10. Busca en primera instancia alternativas no farmacológicas No siempre la solución es la pastilla Hay otras alternativas
  11. 11. Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos Modelo reactivo Un síntoma Un fármaco
  12. 12. Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico En más del 50% de casos no es posible establecer un diagnóstico preciso independientemente de la competencias del médico
  13. 13. Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien Varios estudios europeos han demostrado que tener un vademécum personal limitado se asocia a una prescripción de mayor calidad, mientras que prescribir fármacos con los que no se está familiarizado incrementa el riesgo de cometer errores.
  14. 14. Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia “El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”.
  15. 15. Sé escéptico con el tratamiento individualizado El «cuento» de los análisis de subgrupos. Cuando un tratamiento es eficaz en un solo subgrupo de pacientes, cuidado! Con un programa estadístico y un ilimitado n° de análisis de subgrupos siempre se encontrará alguna p<0,05 que salve un Ensayo Clínico
  16. 16. Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco Problemas de adherencia Ante nuevos síntomas no sabremos interpretar a que se debe
  17. 17. Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento
  18. 18. Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos • Imagina el día en el que toda la población esté tomando fármacos curativos o preventivos • El médico se dedicaría solo a tratar efectos adversos Un caso de extrapiramidalismo por metoclopramida
  19. 19. Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes Boletines Farmacoterapéuticos
  20. 20. No te apresures por usar medicamentos de reciente comercialización Son necesarios de 5 a 10 años para conocer el perfil de seguridad de un nuevo medicamento
  21. 21. Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad HbA1c, PSA, presión arterial, carga viral, cLDL, presión intraocular o el grosor de la íntima carotídea…
  22. 22. Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones Evitar el «a veces funciona». Esto soluciona el problema para el médico, pero ¿y el paciente?
  23. 23. No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos
  24. 24. 1 de cada 10 medicamentos nuevos aprobados beneficia a los pacientes. …estos “nuevos medicamentos” han producido una epidemia de eventos adversos cuyos costos los termina pagando el sistema de salud.
  25. 25. Crisis de innovación de la Industria Farmacéutica
  26. 26. Ten precaución con la promoción selectiva de estudios Cuando un estudio es promocionado con bombos y platillos
  27. 27. Una RS de la Colaboración Cochrane muestra que los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos Sesgo de publicación
  28. 28. • Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados. • JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta Sesgo de publicación
  29. 29. • Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener. • Regular el libre acceso a los ensayos clínicos. • Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo. • Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.
  30. 30. No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad Aprender a decirle al paciente «yo no se lo recomiendo»
  31. 31. Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento • Evaluar la Adherencia
  32. 32. Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa Historia farmacoterapéutica del paciente Comunicación entre profesionales
  33. 33. Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos Para ser un buen prescriptor hay que ser deprescriptor
  34. 34. Deprescribir • «Proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos» (Gavilán y cols)
  35. 35. Deprescribir • Tiene fundamentos científicos y éticos • Existen guías con información acerca de cómo iniciar o añadir fármacos, pero pocas acerca de cómo retirarlos.
  36. 36. Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo
  37. 37. Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos • Una RS sobre la utilidad de la historia clínica informatizada dijo que solo mejoraba la calidad de la atención sanitaria sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD)

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