Anestesia en Cirugía Maxilofacial

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Anestesia en Cirugía Maxilofacial

  1. 1. Instituto de Salud del Estado de México Hospital General de Tlalnepantla Servicio de Anestesiología “Anestesia en Cirugía Maxilofacial” Dr. Óscar Huesca García R2 Viernes 29 de Octubre de 2010
  2. 2. Introducción• Las intervenciones quirúrgicas maxilofaciales y estomatológicas fueron durante muchos años realizadas con la ayuda de la anestesia local y locoregional Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  3. 3. Introducción • La gran evolución de la Cirugía Maxilofacial a lo largo de los años ha hecho necesario que la Anestesiología evolucione para poder dar a los pacientes sometidos a este tipo de cirugía el máximo confort y seguridadLemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  4. 4. Introducción• La anestesiología hoy en día aporta la sedación vigilada durante las intervenciones con anestesia local o locoregional, haciéndolas más confortables y seguras, y las técnicas anestésicas que dentro de la Anestesia General mejoran el confort del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus facetas Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  5. 5. Introducción• Desde el primer acto anestésico, realizado por W. Morton en 1846 para la extracción de un diente hasta hoy han sido numerosos los problemas que ha presentado la Cirugía Maxilofacial y que la Anestesiología ha tenido que resolver Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  6. 6. Introducción• El manejo de la vía aérea difícil, gracias a los distintos tipos de dispositivos y técnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las intervenciones de muy larga duración, las diferentes técnicas de ahorro de sangre y la utilización en la Cirugía Mayor Ambulatoria de los nuevos anestésicos con una vida media muy corta, son contribuciones de la Anestesiología para este tipo de Cirugía Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  7. 7. Introducción • La valoración y manejo de la vía aérea adquiere gran importancia y es el mayor reto al que se enfrenta el anestesiólogo que trata este tipo de pacientesLemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  8. 8. Anatomía• El esqueleto de la cara está formado por dos partes• El maxilar superior, formado 12 huesos pares y el hueso vómer, que con los cornetes inferiores y los huesos propios de la nariz limitan las fosas nasales, y los huesos maxilares superiores, palatinos y malares• El maxilar inferior que está constituido por la mandíbula unida al cráneo por la articulación temporomandibular Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995
  9. 9. Anatomía• Esta articulación tiene dos superficies articulares temporales (el cóndilo temporal y la cavidad glenoide) y el cóndilo mandibular• Entre los dos cóndilos se interpone un menisco Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995
  10. 10. Anatomía• La cara tiene dos cavidades: Las fosas nasales y la boca• El eje de las fosas nasales es anteroposterior y perpendicular al macizo facial Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995
  11. 11. Anatomía de la Vía Aérea
  12. 12. Manejo de la Vía Aérea• La anestesia para cirugía oral suele efectuarse en pacientes jóvenes físicamente sanos con un estado físico ASA 1-2 Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  13. 13. Manejo de la Vía Aérea• Sin embargo son pacientes que debido a su patología muchas veces limitan o dificultan la intubación orotraqueal por lo que ésta debe realizarse por vía nasal, con diferentes técnicas como intubación a ciegas, o bien por fibroscopia, etc• Además el anestesiólogo compite con el cirujano por el acceso a las vías aéreas manteniéndolas al mismo tiempo libres de sangre y secreciones Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002
  14. 14. Evaluación Clínica de la Vía Aérea• Clasificación de Mallampati  1985• Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon & Young  1987 Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraka B, Freiberger D, et al. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a procpective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32:429-434 Samsson GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42:487-490
  15. 15. Evaluación Clínica de la Vía Aérea• Clasificación de Patil-Aldreti ó Distancia Tiromentoniana• Grado I: > 6.5cm• Grado II: 6.0 – 6.5cm• Grado III: < 6.0cm Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible. Patil VU, Stehling LC, Zaunder HL. Fiberoptic endoscopy in anesthesia. Chicago: Year Book Medical Publishers (1985)
  16. 16. Evaluación Clínica de la Vía Aérea Distancia Esternomentoniana• Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult direct laryngoscopy. British Journal of Anesthesia 47: 468-474 (1975)
  17. 17. Evaluación Clínica de la Vía Aérea Apertura Bucal (Distancia Interinscicivos)• Clase I: > 3cm• Clase II: 2.6 - 3cm• Clase III: 2.0 - 2.5cm• Clase IV: < 2cm White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult directlaryngoscopy. British Journal of Anesthesia 47: 468-474 (1975)
  18. 18. Evaluación Clínica de la Vía Aérea Protrusión Mandibular (Prueba de la Mordida)• Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior• Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.• Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior. White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult direct laryngoscopy. British Journal of Anesthesia 47: 468-474 (1975)
  19. 19. Protrusión Mandibular Grado I
  20. 20. Protrusión Mandibular Grado II
  21. 21. Protrusión Mandibular Grado III
  22. 22. Clasificación de Bellhouse & Doré• Cuando el cuello se flexiona moderadamente (25º-30º) y la articulación atlantooccipital se extiende, los ejes oral, faríngeo y laríngeo se alinean ("posición de olfateo matutino")• Una persona normal puede extender su articulación atlantooccipital hasta 35º
  23. 23. Clasificación de Bellhouse & Doré• Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad• Grado I. Ninguna• Grado II. 1/3• Grado III. 2/3• Grado IV. Completo Bellhouse CP, Dore C. Criteria for stimating likehood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laringoscope. Anaesth. Intensive Care 1988; 16:329:337
  24. 24. Evaluación Clínica de la Vía Aérea• La clasificación de Cormack-Lehane valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obsteterics. Anaesthesia 1984 ; 39 : 1105-1111
  25. 25. Evaluación Clínica de la Vía Aérea• Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).• Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad)• Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible)• Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.
  26. 26. Condiciones patológicas que predisponen a dificultad en el mantenimiento de la vía aérea Infecciones Traumatismo Alteraciones Otras Maxilofacial congénitas • Epiglotitis •Trismus • Síndrome de Down •Apnea del sueño•Abscesos (Angina •Hematoma lingual y •Atresia de coanas •Anafilaxia de Ludwig, edema Fracturas Le •Fisura de paladar •Masas mediastínicas retrofaringeos o Fort II •Síndrome de Pierre •Divertículo de Zenker submandibulares) (Contraindicación Robin •Obesidad •Bronquitis, relativa de la intubación •Síndrome de •Espondilitisneumonía (Pueden nasotraqueal) Treacher Collins anquilopoyética aumentar la •Fracturas Le Fort III •Síndrome de •Diabetes Mellitus reactividad al (Evitar la presión Hallermann-Streiff •Acromegalia. laringospasmo y positiva para la •Artritis Reumatoide broncoespasmo) ventilación hasta la •Tumores de cuello y intubación supraglóticos endotraqueal para •Embarazo evitar posible •HIV neumoencéfalo) •Lesión médula espinal cervical
  27. 27. Conclusiones• La anestesia para la cirugía maxilofacial requiere unos conocimientos anatómicos básicos de la vía aérea para un mejor manejo de esta, sobretodo en los casos de VAD y posibilidad de intubación difícil
  28. 28. Conclusiones• La evaluación preoperatoria de la vía aérea debe realizarse con la máxima atención en este tipo de cirugía, así como la evaluación de las posibles patologías asociadas a los distintos síndromes de malformaciones craneofacieales y sus implicaciones anestésicas
  29. 29. Conclusiones• El mantenimiento y control de la homeostasis en las intervenciones de muy larga duración en la cirugía reconstructiva y microvascular del cáncer maxilofacial es otro reto que nos ofrece este tipo de anestesia
  30. 30. Conclusiones• Es necesario el perfecto conocimiento y entrenamiento de las distintas técnicas de intubación difícil así como la correcta dirección en el estudio y práctica, mereciendo una atención especial la intubación mediante fibrobroncoscopio flexible
  31. 31. Gracias por su Atención

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