1. Derrame pleural
Correlación Medico Quirúrgica
Hugo Covelli Figueroa
Medico interno

2. Revisión:
 Dra Judith Josefa Ramírez Rodríguez
 Cirugía general
Coordinación servicio de cirugía general
Armado Moreno
Residente 4to año cirugía general
Universidad libre de colombia
Francisco Marquez
Residente 4to año cirugía general
Universidad libre de Colombia
Servicio de medicina interna
Dr Jose Julian Buelvas Díaz
Medicina interna

3. Derrame pleural
DEFINICION
 Es el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se
alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y
sale del espacio pleural. (1)
 EPIDEMIOLOGIA:
E.E.U.U
• La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes.
• Casos anuales: 1.000.000
España
• Estudio porcel:
• 59% hombre – 41% mujeres
• Cancer 27% - ICC: 21% - 19% Neumonia
• Tuberculosis 9% (2)
Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25 (1)
Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis

4. ETIOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL
Estudio porcel
(1994 – 2013)
Etiologia del derrame pleural
Causas N (%) Edad mediana
Cancer 840 (27) 70 (59-79)
Insuficiencia cardiaca 649 (21) 80 (74-85)
Neumonia
582 (19)
57 (42-73)
DPPNC
202
DPPC
216
EMPIEMA
164
Tuberculosis
Demostrada
probable
275 (9)
96
179
32 (25-44)
Poscirugia abdominal 110 (4) 69 (53-77)
Enfermedades del
pericardio
109 (4) 68
Hidrotorax hepático 97(3) 68
Idiopatico 94 (3) 67
Traumatismo 77 (2.5) 71 (42-79)
T.B.P 48 (1,6) 70
Poscirugia cardiaca 32 (1) 68
Conectivopatias 27 (0.9) 50
Miscelaneas 146
TOTAL 3077 69 (52-79)
Colombia ?
recomendación
“Hay que escribir”
Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural:
analisis de mas de 3000 toracocentesis/ Tabla 1 ( etiología del derrame pleural)

5. FISIOLOGIA PLEURAL

6. FISIOANATOMIA PLEURAL
PLEURAS
1. VICERAL
2. PARIETAL:
2.1 PLEURA COSTAL
2.2 PLEURA MEDIASTININCA
2.3 PLEURA DIAFRAGMATICA
2.4 PLEURA CERVICAL
CARDIOVASCULAR
S. ARTERIAL
S. LINFATICO
INERVACION

7. EQUILIBRIO DE PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL
PULMON
VICERAL
A. DERECHA A. IZQUIERDA
P pl:
-3 a -5
pl: 5
MF: + 12 MF: - 8
2
4
2
1
1
8
1
5
1
2
9
6
3
VERTICE 30 CM
1 BASE
PARED TORACICA
PLEURAL
R: B/V
(-7 VERTICE)
-5
-2
-1
-0.25
P cap: 8
cap: 28
R. LF P
P cap: 32
cap: 28
COMPOSICION NORMAL DEL
LIQUIDO PLEURAL
VOLUMEN 0.1 – 0.2 ml/Kg
CELULAS mm³ 1000 - 5000
CELULAS MESOTELIALES 3 – 70 %
MONOCITOS 30 – 75 %
LINFOCITOS 2 – 30 %
GRANULOCITOS 10 %
PROTEINAS 1 – 2 g/dl
ALBUMINA 50 – 70 %
GLUCOSA Plasma
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 4ªed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 2007 1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W
LDH < 50 % plasma

8. FISIOPATOLOGIA

9. FISIOPATOLOGIA
Aumento de las
presiones
hidrostáticas:
Aumento de
permeabilidad
en la
microcirculación
Descenso de la
presión oncótica
en la
microcirculación
Aumento de la
presión negativa
del espacio
pleural
Deterioro del
drenaje linfático
Movimiento de
fluido desde el
VICERAL
A. DERECHA A. IZQUIERDA
1
8
1
5
1
2
9
6
(-7 VERTICE)
-2
-1
R: B/V
peritoneo 3
2
1
2
4
VERTICE 30 CM
1 BASE
PLEURAL
-5
-0.25
R. LF P
PULMON
PARED TORACICA
P pl:
-3 a -5
pl: 5
P cap: 32
cap: 28
P cap: 8
cap: 28

10. PARANEUMONICO
TUBERCULOSO
PARANEOPLASICO
DERRAME PLEURAL
CARDIOGENICO
HEPATICO
POSQUIRURGICO

11. DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO
Derrame asociado a infección pulmonar generalmente ( neumonía, absceso, bronquioectasia
Sobreinfectadas)
NEUMONIAS
derrame pleural sin afeccion pleural DPPNC - EMPIEMA
40%
20%
40%
20-60%
40%
TIPOS
DPPNNC
DPPNC
EMPIEMA
LOCULADO / SIMPE
MICROBIOLOGIA
EMPIEMA 60% NO CONCLUYENTES
DPPN:
NAC G (+)
STC PNEUMONIAE – MILLERI
STF AUREUS
ANAEROBIOS
NEUMONIA
ASPIRATIVA
G (-) ENTEROBACTERIAS, ECOLI,
H INFLUENZA
NEUMONIA
ASOCIADA A
CUIDADOS
DE LA SALUD
STF AUREUS (60%)
METILINORESISTENTES
G (-) AEROBICOS:
E COLI- PSEUDOMONA SP
FUNGICAS CANDIDA
12 Horas

12. DIAGNOSTICO
CLINICO
SINTOMAS
* Disnea progresiva.
* Dolor torácico pleurítico.
* Tos Seca.
•Disfagia y Dolor en Hipocondrio
Derecho.
SIGNOS
* Disminución de la movilidad,
vibraciones vocales, murmullo vesicular,
trasmisión de la voz en el hemitórax
afectado.
* Abombamiento del hemitórax.
* Matidez a la percusión.
* Desviación de los ruidos cardiacos al
hemitórax contralateral.
¿Direccionamiento
De estudios
imagenologicos?

13. SIGNOS RADIOLOGICOS
1. Borramiento del ángulo
costofrénico.
2. ↑ densidad u homogización
sobreimpuesta pulmonar.
3. ↓ claridad del contorno de
la silueta
hemidiafragmática.
4. ↓ visibilidad de la
vasculatura lobar inferior.
5. Acentuación de la cisura
menor.
6. Objetiva derrames >75 ml.
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires:
2002;2717-58.

14. SIGNOS RADIOLOGICOS
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires:
2002;2717-58.

15. TAC
•Determinación de consolidación pulmonares
•Diferenciación de abscesos periféricos y DPPN complicado ( pleura escindida)
•Determinación de trayectos fistulosos broncopleurales o pleuroparietales ( E.
necessitatis)
ECO
•Identificación de pequeños derrames
•Estudio de patrones septales (DPPN NC Y C)
•Hiperecogenidad asociada a empiema
•Direccionamiento de la toracocentesis
TORACOCENTESIS
• Derrame pleural de origen
desconocido
• DPPN

16. TORACENTESIS INDICACIONES
TODO DERRAME PLEURAL DE CAUSA DESCONOCIDA
DESPUÉS DE 48-72 HS DE TRATAMIENTO Y PERSISTE
COMO PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
IC DERRAME UNILATERAL
REMOVER HASTA 1.500 ML
SITIO DE REALIZACIÓN

17. Pacientes
anticoagulados,
coagulopatia,
trobocitopenia
No corregir TP TPT
menor de 1.5
veces
Aporte de
plaquetas
trobocitopenia
significativa
Derrame
pequeños y
loculados
Descompensación
hemodinámica
Pacientes en ARM
PEEP ecografía
pleural
Infección celulitis
herpes zoster
CONTRAINDICACIONESS

18. TORACOCENTESIS
N Engl J Med 2006;355:e16.

19. TORACOCENTESIS
ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
Muestras
Laboratorio bioquímica
Bioquímica: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, triglicéridos, amilasa.
pH.
ADA, IFNγ, ANA, FR, otros.
Células: recuento y formula leucocitaria, hematocrito.
Microbiología
Gram.
Cultivo aerobios y anaerobios, Cultivo Hongos.
baciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosis.
Anatomía patológica
LP para citología y otros estudios citológicos.
Tejido para histología.
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

20. CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO
PRIMERA IMPRESION
ASPECTO DX PRESUNTIVO
Negro Esporas aspergillus Níger
Café Sanguinolento crónico absceso
hepático, ruptura absceso
Coloración alimentación Sonda enteral en espacio pleural
Verde Fistula bilio pleural
Amarillo Trasudado exudado paucicelular
Rojo sanguinolento HTO < 5% Maligno, trauma, asbestosis, embolia
Rojo Hemotórax HTO LP/S > 0.5
Blanco Quilotorax
Amarillo verde Pleuritis reumatoidea
Revista Colombiana de Neumología 20, No. 3, 09 2008

21. CRITERIOS DE LIGHT
EXUDADO
 Indice. P Pleur / P sérica > 0.5
 Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6
 LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)
 Otros criterios de exudado.
 Colest en LP >60mg/dl.
 Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.
 Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. Light. Eur Respir J 1997;10:476.

22. CRITERIOS DE LIGHT
Prueba Diagnóstica Sensibilidad
Para Exudado
Especificidad
para Exudado
Relación Proteínas del Líq. Pleural / Séricas >
0.5*
98% 83%
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica >
0.5*
86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico
Normal*
90% 82%
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%
Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%
Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g /
dl
87% 92%
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86. Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.

23. CLASIFICACION DE LOS DERRAMES
PARANEUMONICOS DE LIGHT
Clase I: Derrame no significativo:
< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)
Clase II: Derrame paraneumónico típico:
- > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito
-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)
-Tx solo con antibiótico.
Clase III: Derrame pleural complicado limitrofe:
-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.
-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).
-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.
Clase IV: Derrame pleural complicado simple:
-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)
-Líquido turbio no loculado.
-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.
Clase V: Derrame pleural complicado complejo:
-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo
(+)
-Multiloculado.
-Tx con Sonda endopleural + fibrinolíticos.
Clase VI: Empiema simple:
-Pus franca.
-Pus libre o 1 loculo.
-Tx con Sonda endopleural + decorticación.
Clase VII: Empiema complejo:
-Pus franca.
-Múltiples lóculos.
-Tx Sonda Endopleural + fibrinolíticos o toracoscopía o
decorticación.
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins
2001;21-41.

24. TORACOCENTESIS
PARAMETROS BIOQUIMICOS
• Trasudado: 7.45 – 7.55
• Exudado: 7.30 – 7.45
• pH< 7.30: DPPN complicado, neoplasico, tuberculoso,
urinotorax, rotura esofágica, artritis reumatoide, LES
pH
• Diferencia entre derrame pleural trasudado y exudado
• Junto con triglicéridos diferencia quilotorax y
seudoquilotorax
COLESTEROL
• Supera el valor normal del suero en derrame pleural por
pancreatitis, neoplasico o rotura esofágica, rotura de
embarazo ectópico, TB, hidronefrosis,DPPN, cirrosis AMILASA
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

25. TORACOCENTESIS / PARAMETROS
BIOQUIMICOS
IFNγ
>200 pg/ml
FR
>1/320
AN
A
>1/160
ADA
>45 U/L
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

26. ADENOSINA DE AMINASA (ADA)
 Medicion de una enzima ADA. Producto del catabolismo de las purinas
que se encuentra en proporcion 10 veces mayor en tejido y células
linfoideas que en el resto de los tejidos.
 En exudados con predominio de linfocitos esta elevada .
 En meningitis es de gran valor ya que no esposible obtener tejidos.
Liquido pleural 45 U.L.
Liquido Ascitico 40 U L.
Liquido Pericardico 20 U.L.
Liquido Cefaloraquideo 06 U.L.
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

27. TORACOCENTESIS / CULTIVO Y ANALISIS
CITOLOGICO
•Para bacterias en medio aerobio y
anaerobio.
•Para hongos. CULTIVO
•Rentabilidad para el diagnóstico de
malignidad.
•Sensibilidad oscila entre el 40 y el 87%.
•Inmunohistoquimica, panel de 4 AC,
diferencia células epiteliales y
mesoteliales.
ANALISIS
CITOLOGICO
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

28. BIOPSIA PLEURAL
•Agujas más utilizadas son la de Abrams y la de Cope.
•Obtener 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio
anatomopatológico, y uno para cultivo de Mycobacterium tuberculosis.
• TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neoplasias (sensibilidad 45-60%).
BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL
•Se visualiza la cavidad pleural.
• Se pueden obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma dirigida.
•El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%.
•En contacto con asbesto (mesotelioma)
TORACOSCOPIA
•Indicada en casos muy concretos
•Tras el fracaso previo de los otros métodos diagnósticos.
TORACOTOMIA
•Está indicada si hay síntomas pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos
torácicos asimétricos) o lesiones en el parénquima pulmonar como nódulos
o atelectasias.
FIBROBRONCOSCOPIA
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

29. ECOGRAFIA PLEURAL
Indicaciones de ultrasonido transtorácico en derrames pleurales
1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos
pleurales.
2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos
subfrénicos.
3. Cuantificación indirecta del liquido pleural.
4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural
y colocación
de tubo endopleural.
5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.
6. Corroborar la movilidad diafragmática.
7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis)
8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos
homogéneos, septados complejos y no septados complejos de
transudados por ser anecoicos.
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.

30. ECOGRAFIA PLEURAL

33. TRATAMIENTO
1. Médicos:
Antibióticos ( empírica con cubrimiento anaeróbicos )
Toracentesis diaria.
Sonda Endopleural.
Inserción de catéter percutaneo guido por imagen
Intilación de fibrinoliticos intrapleurales.
Drenaje por succión.
Toracoscopía médica.
2. Quirúrgicos:
Toracoscopía videoasistida.
Toracotomía estándar con decorticación y lavado.
Toracotomía abierta (drenaje abierto).
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.

34. Manejo medico
Fibrinoliticos
• Estreptocinasa 250.000 U/l Destilado en 100
cc ssn cada 24H/7D O < 100 CC DIA
• Urocinasa 100.000 U/l en 100 CC ssn Cada
12-24H/6D O <100 CC DIA
• Alteplasa 10 mg en 200 cc ssn cada 24 H/6D
O <100 CC
Cuando iniciar ?
Contraindicaciones

35. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Toracocentesis ?
No te preguntes cuando
se debe si no cuando no
Deberíamos puncionar
Recomendaciones:
Puncionar Todo derrame
De origen infeccioso/Desconocido

36. TRATAMIENTO
Loculaciones.
Indicaciones
de Sonda
Endopleural
Derrames
grandes ( ½ del
hemitórax)
Pus franca o
líquido muy
turbio.
pH del líquido
pleural < 7.2
Tinción de Gram
(+) en líquido
pleural.
Drenaje fallido
Colocacion
inadecuada
del drenaje
Persistencia
de cuadro
séptico a
pesar de ATB
y drenaje
instaurado
Presencia de
multiples
lculaciones
Presencia de
fistula
broncopleural
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.
Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.

37. Dresbridamiento
pleural oportuno
TORACOSCOPIA
Reexpancion
pulmonar efectiva
Evacuacion del pus
Colocacion
adecuada de drenaje

38. FLUJOGRAMA
ANAMNESIS EXPLORACION FISICA
SOSPECHA DE DERRAME
PARANEUMONICO
ANALITICA – RX TORAX
ECOGRAFIA TORACICA
DERRAME PLEURAL
LOCULADO
DERRAME PLEURAL
NO LOCULADO
DRENAJE- FIBRINOLITICO
+/- TORACOSCOPIA
+/- DECORTICACION
DRENAJE- FIBRINOLITICO TORACOCENTESIS
EVACUATORIA
TORACOCENTESIS
PUS
TINCION DE GRAM +
CULTIVO
LIQUIDO SEROSO
PH, TINCION DE GRAM. CULTIVO,
BIOQUIMICA,

39. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
Su comportamiento fisiopatológico es consecuente a la respuesta inmunológica
compatimentalizada drente a escasos componentes antigenicos del M tuberculoso que
alcansa la pleura desd focos subpleurales
IFN-γ
IL 1-6-8-
FCEVASC
ULAR
CLL
mesotelialr
es LF TH1
CD4
METODOS DIAGNOSTICOS EN LA TUBERCULOSIS PLEURAL
TES DIAGNOSTICO COMENTARIO GRADO
DE EVIDENCIA
PRUEBA + TUBERCULINA POSITIVO EN EL 75% POR VIH C
ESPUTO INDUCIDO RENDIMIENTO VARIABLE F
LIQUIDO PLEURAL ZN <5% - 52% SUPERIOR EN VIH A
TEJIDO O BIOPSIA PLEURAL ZN 35-50% A
AMPLIFICACION DE ACIDOS
NUCLEICOS
S: 67% E: 97% BAJA SENSIBILIDAD ALTO
COSTO
C
ADA TOTAL S: 88% E: 97% B
ADA 2/ ( ADA1/ADAT) S: 1000% E: 97 % F
INF GAMMA S: 100% E: 99 % B
CULTIVO EN LIQUIDO RESULTADOS 2 SEMANAS RESULTADOS
POSITIVOS 20% VS 80% BIOPSIA
C

40. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO: no difiere del aplicado en la tuberculosis pulmonar:
 2 meses de isonizida- rifampicina. Etambutol.- írazinamida
 Posterior 4 meses isoniazida- rifampicina
• Disminucion de
periodo sintomático,
pero sin mejoría de
factor pronostico a
medio- largo plazo
DRENAJE PLEURAL
• En TBC LOCULADA
facilita drenaje
pleural y cuadro
sintomático
• 20% desarrollan
engrosamiento
pleural
T FIBRINOLITICA
• 2 POSTERIOR A
MANEJO
ANTIFIMICO:
• Mejora y reduce
cuadro sintomático
sin modificación
pronostica
CORTICOTERAPIA

41. DERRAME PLEURAL MALIGNO
15-35% DP
Supervivencia
entre 4 a 6
meses
FR: Mets pulmonar
y mama, linfomas,
tumores de ovario
EPIDEMIOLOGIA
Fisiopatología su implicaciones en el aumento de la permeabilidad
Vascular asociado a la obstrucción del drenaje linfático a nivel
Pleural y mediastinico
Aportes Imagenologicos
Masas ocupantes del hemitorax
Derrames bilaterales asociativos a Cs obstruccion A mama - ovario
DP unilaterales sospecha de obstrucción bronquial proximal
Rx torac / TAC: determinantes en la identificación de nodulaciones pleurales,
engrosamientos difusos de la pleura parietal > 1 cm
Ecogradia toraccisa : E: 95% determinación de engrosamiento marcado de pleura
parietol y viceral con nódulos de la superficie afragmaticad

42. TRATAMIENTO
SISTEMICA
MANEJO
TIRACEBTESUS
EVACUADORA
PLEURODESIS
CATETER
PLEURORECTOMIA
INTRAPLEURAL
PERMANENTE

43. Agradecimientos
Puesto que sin ellos viviría en otro hospital