Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Presentacion its mayo

1,694 views

Published on

sifilis gestacional y congénita

Published in: Education
  • Login to see the comments

Presentacion its mayo

  1. 1. VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Marzo de 2015
  2. 2. Lineamientos Realizar seguimiento al cumplimiento de las actividades de vigilancia establecidas en la norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, atención del parto y del recién nacido, la guía de atención para la sífilis gestacional y congénita, la guía de atención del VIH/SIDA, la resolución 0412 de 2000 y sus actualizaciones (GPC 2015), y el Plan Nacional de Control de las Hepatitis Virales (2014).
  3. 3. Lineamientos Apoyar el diseño, ejecución y evaluación de estrategias de prevención y control de las ITS, teniendo en cuenta:  El Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021.  El Plan Nacional de Respuesta ante el VIH/SIDA.  El Plan Estratégico para la Eliminación de la Transmisión Materno- Infantil del VIH y la Sífilis Congénita.  El Plan Nacional de Control de las Hepatitis Virales.  La elaboración de los Planes Territoriales de Salud.  El Plan de Intervenciones Colectivas y la implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud.
  4. 4. Generalidades EVENTO CASOS QUE REQUIEREN ENVÍO DE REUNIONES DE ANÁLISIS VIH/Sida Casos reportados con mecanismo probable de transmisión: perinatal, transfusión sanguínea, accidente laboral, trasplante de órganos y todas las mortalidades. Sífilis Gestacional y Congénita Mortalidades. Hepatitis B y C Casos notificados de menores de cinco años (Hepatitis B) y todas las mortalidades. Remitir dentro de las cuatro semanas epidemiológicas después de la notificación del caso, el acta de la reunión de análisis y el plan de mejoramiento. Remitir estos informes a los correos lineamientos@ins.gov.co
  5. 5. Lineamientos Se solicita a las entidades territoriales que realicen la búsqueda activa institucional (BAI) de casos de sífilis congénita por período epidemiológico. Enviar el informe de los hallazgos de la BAI a la referente del INS cada tres períodos epidemiológicos, a los correos lineamientos@ins.gov.co. Primer trimestre 30 de abril 2015* Segundo trimestre 31 de Julio 2015* Tercer trimestre 30 de Octubre 2015* Cuarto trimestre 29 de Enero 2016* •Fechas tentativas, pendiente confirmación según calendario epidemiológico año 2015.
  6. 6. VIH/SIDA Dirección Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Subdirección Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Grupo Infecciones de Transmisión Sexual Marzo de 2015
  7. 7. Instituto Nacional de Salud Comportamiento de la notificación de VIH/Sida. Colombia 2009-2014 preliminar 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 No.deCasos AÑOS
  8. 8. Instituto Nacional de Salud Casos de VIH/Sida y muerte por Sida notificados por departamento de procedencia. Período 13 de 2014 0 500 1000 1500 2000 2500 SIN DATO MUERTO SIDA VIH
  9. 9. Instituto Nacional de Salud Casos notificados de VIH/SIDA según estadío clínico. Período 13 de 2014
  10. 10. Instituto Nacional de Salud Casos notificados de VIH/sida y muerte por sida por género Período 13 de 2014 80,52 13,52 5,88 0,08 75,70 17,15 7,11 0,04 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 VIH sida Muerte por Sida Sin dato Femenino Maculino Fuente: Sivigila, INS
  11. 11. Instituto Nacional de Salud Casos notificados de VIH/sida según grupo de edad Período 13 de 2014 Fuente: Sivigila, INS
  12. 12. Diagnostico Adultos Fuente: GPC VIH/Sida. 2015.
  13. 13. Diagnostico adolescentes con 13 años o más y adultos Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. Metodología Resultado Interpretación e intervención Prueba presuntiva Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. NO REACTIVO NEGATIVO para infección por VIH-1 o VIH-2. Intervención: Brindar APV postest, recomendar nueva prueba en 3 meses según los factores de riesgo y los criterios clínicos. Considerar C. V. para VIH ante sospecha de infección aguda. Escenario A
  14. 14. Diagnostico adolescentes con 13 años o más y adultos Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. Metodología Resultado Interpretación e intervención Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH- 1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO POSITIVO para infección por VIH-1 o VIH-2. Notificar el caso al Sivigila. Intervención: APV postest y remitir el PTE al programa de atención integral en VIH. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH- 1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico habilitado. REACTIVO Escenario B
  15. 15. Diagnostico adolescentes con 13 años o más y adultos Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. Metodología Resultado Interpretación e intervención Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO POSITIVO para VIH-1 o VIH-2. Notificar el caso al Sivigila. Intervención: APV postest y remitir el PTE a programa de atención integral en VIH. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico habilitado. NO REACTIVO Tercera prueba: utilizar una de las siguientes pruebas: C.V. o W. B. o inmunoensayo VIH-1 VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. C. V. ≥5.000 copias/ml o W. B positivo o inmunoensayo (ELISA) reactivo o prueba rápida reactiva. Escenario C
  16. 16. Diagnostico adolescentes con 13 años o más y adultos Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. Metodología Resultado Interpretación e intervención Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO NO CONCLUYENTE o INDETERMINADO Intervención: Reiniciar el algoritmo en un mes y remitir a Infectología o a médico experto en VIH. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico habilitado. NO REACTIVO Tercera prueba: utilizar una de las siguientes pruebas: C.V. o W.B. o inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. C.V. 50 a <5.000 copias/ml, o W.B. indeterminado o inmunoensayo (ELISA) en zona gris o prueba rápida indeterminada o invalida. Escenario D
  17. 17. Diagnostico adolescentes con 13 años o más y adultos Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. Metodología Resultado Interpretación e intervención Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO NEGATIVO para VIH-1 o VIH-2. Intervención: Brindar APV postest, recomendar nueva prueba en 3 meses según los factores de riesgo y los criterios clínicos; para reiniciar algoritmo. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico habilitado. NO REACTIVO Tercera prueba: utilizar una de las siguientes pruebas C..V. o W.B o inmunoensayo para VIH- 1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. C.V. indetectable <50 copias/ml o W.B. negativo o inmunoensayo (ELISA) no reactivo o prueba rápida no reactiva. Escenario E
  18. 18. Puntos de buena práctica Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. • Este algoritmo diagnóstico es aplicable no solo para personas de 13 años o más sino también desde la edad de los 18 meses. • Se debe implementar las estrategias necesarias para aumentar el acceso al proceso diagnóstico. • El proceso de asesoría pre y postest de la prueba debe cumplir los estándares de calidad recomendados por el MSPS, “Pautas para la realización de asesoría y prueba voluntaria para VIH (APV)”, y en ningún caso la APV debe convertirse en una barrera de acceso al diagnóstico.
  19. 19. Puntos de buena práctica Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida debe obedecer a factores de accesibilidad y oportunidad de diagnóstico. Para las pruebas que requieran de infraestructura se debe contar con la habilitación requerida según las entidades competentes.
  20. 20. Puntos de buena práctica Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. Resolución 2338 de junio de 2013, la APV para VIH puede ser dada por personal con formación en áreas de la salud o sin ella, siendo condición para éste último, tener entrenamiento teórico y práctico certificado por entidades públicas o privadas. La misma Resolución permite la realización de pruebas rápidas fuera del contexto del laboratorio, por profesionales de la salud en medicina, enfermería y auxiliares de enfermería, debidamente certificados por los laboratorios de salud pública, favoreciendo así, la reducción de la gran brecha al Dx oportuno, especialmente en poblaciones más expuestas a factores de vulnerabilidad frente al VIH.
  21. 21. Transmisión Materno Infantil Fuente: GPC VIH/Sida. 2015. Probabilidad de TMI del VIH SIN intervención: 28 al 40% La probabilidad de TMI del VIH CON intervención: 2% o menos Eliminación materno infantil del VIH ODM. 2015
  22. 22. Transmisión Materno Infantil Prenatal: Durante la gestación, transmisión intrauterina aporta el 10%
  23. 23. Gestante Escenario A Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. Primera prueba NO REACTIVO NEGATIVO para infección por VIH-1 y VIH-2. Intervención: APV postest, solicitar nueva prueba según la edad de gestación, garantizando, por lo menos, una durante el tercer trimestre o durante el trabajo de parto.
  24. 24. Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO PROBABLEMENTE POSITIVO para infección por VIH-1 o VIH-2. Intervención: Tomar muestra inmediatamente para C.V. Remitir a programa integral de VIH. Iniciar el protocolo ARV prevención TMI. Explicar a la PTE los riesgos y beneficios, baja probabilidad de falso positivo. Gestante Escenario B
  25. 25. Gestante Escenario C Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO POSITIVO para infección por VIH-1 o VIH-2. Intervención: Notificar el caso al Sivigila Mantener o iniciar ARV. prevención de TMI. Mantener en programa integral para VIH. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico. REACTIVO Tercera prueba: Carga viral de VIH-1 (ARN viral cuantitativo). Detectable ≥5.000 copias/ml
  26. 26. Gestante Escenario D Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO POSITIVO para infección por VIH-1 o VIH-2. Intervención: Notificar el caso al Sivigila Iniciar o Mantener protocolo de prevención de TMI. Mantener en programa integral para VIH. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico. NO REACTIVO Tercera prueba: Carga viral de VIH-1 (ARN viral cuantitativo). Detectable ≥5.000 copias/ml
  27. 27. Gestante Escenario E Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO NO CONCLUYENTE, PROBABLEMENTE NEGATIVO Intervención: Practicar W.B. para descartar PTE controladora élite o pruebas para descartar infección por VIH-2 (ARN cualitativo de VIH-2 o prueba rápida discriminatoria), si hay sospecha de infección por este tipo viral. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico. REACTIVO Tercera prueba: Carga viral de VIH-1 (ARN viral cuantitativo). Detectable 50 a <5.000 copias/ml
  28. 28. Gestante Escenario F Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO NO CONCLUYENTE, PROBABLEMENTE NEGATIVO Interpretación: W.B para descartar que sea una PTE controladora élite o pruebas para descartar infección por VIH-2 (ARN cualitativo de VIH-2 o prueba rápida discriminatoria), si hay sospecha de infección por este tipo viral. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico. NO REACTIVO Tercera prueba: C.V. de VIH-1 (ARN viral cuantitativo) Detectable: 50 a <5.000 copias/ml
  29. 29. Gestante Escenario G Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO NEGATIVO para VIH-1 o VIH-2 Intervención: APV postest, remitir durante el tercer trimestre a valoración por infectólogo o médico experto para decidir que conducta tomar Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. (diferente a 1), realizada en laboratorio clínico. REACTIVO Tercera prueba: Carga viral de VIH-1 (ARN viral cuantitativo). Carga viral <50 copias/ml
  30. 30. Gestante Escenario H Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO POSITIVO confirmado para infección por VIH-1 o VIH-2 Intervención: Notificar el caso al Sivigila Mantener o iniciar protocolo de prevención de TMI. Mantener en programa integral para VIH. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. (diferente a 1) realizada en laboratorio clínico habilitado REACTIVO O NO REACTIVO Tercera prueba: Carga viral de VIH-1 (ARN viral cuantitativo) Detectable: 50 a <5.000 copias/ml Cuarta prueba: Western Blot. POSITIVO
  31. 31. Gestante Escenario I Metodología Resultado Interpretación Prueba presuntiva: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida. REACTIVO NEGATIVO para VIH-1 o VIH-2 Intervención: Suspender protocolo de prevención de TMI del VIH Solicitar nueva prueba según la edad de gestación, garantizando, por lo menos, una durante el 3er trimestre o durante el trabajo de parto. directamente W.B ante el antecedente de 2 inmunoensayos reactivos previos. Segunda prueba: Inmunoensayo para VIH-1 y VIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida (diferente a 1) realizada en laboratorio clínico. REACTIVO O NO REACTIVO Tercera prueba: Carga viral de VIH-1 (ARN viral cuantitativo). Detectable: 50 a <5.000 copias/ml Cuarta prueba: Western Blot NEGATIVO
  32. 32. Casos Notificados de VIH/SIDA en gestantes. Período 13 de 2014 Trimestre de embarazo No. de casos Porcentaje Primer trimestre (Sem 1-12) 106 18,96 Segundo trimestre (Sem 13-24) 240 42,93 Tercer trimestre (Sem 25-40) 213 38,10 Total 559 100,00 Fuente: Sivigila, INS
  33. 33. Algoritmo diagnóstico en niñas y niños menores de18 meses de edad expuestos a infección VIH/Sida
  34. 34. Niñas y niños menores de 18 meses de edad con criterios clínicos de VIH/Sida, sin conocimiento del estado serológico de la madre
  35. 35. Porcentaje de TMI en < 2 años de edad. Colombia 2008 - 2013 5,8% 4,9% 5,3% 4,6% 3,9* 2,5* 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema de información Estrategia para la eliminación de la TMI del VIH
  36. 36. Errores más frecuentes en la notificación del VIH/Sida y muerte por Sida Ausencia de digitación de variables:  Fecha de nacimiento  Edad  UPGD que notifica  Fecha de resultado de prueba  Nombre de la persona que diligencia el formato  Sexo  Mecanismo de transmisión (p.ej: transfusional, accidente laboral…) En caso de reporte por cambio de estadio clínico error en:  Número del documento de identificación, edad, fecha de nacimiento, nombre
  37. 37. Ficha vigilancia VIH/Sida Fuente: Sivigila Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema de información Estrategia para la eliminación de la TMI del VIH
  38. 38. SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA Dirección Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Subdirección Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Grupo Infecciones de Transmisión Sexual Marzo de 2015
  39. 39. SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA Dirección Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Subdirección Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Grupo Infecciones de Transmisión Sexual Marzo de 2015
  40. 40. Instituto Nacional de Salud Etiología de la sífilis • Familia: Espiroquetas • Género: Treponema • Especie: pallidum • 6 – 15 μm de longitud • 0,2 μm de diámetro • Duplicación cada 30 hs. • Transmisión por contacto sexual
  41. 41. Instituto Nacional de Salud Sífilis: Riesgo de TMI Sífilis primaria y secundaria: 70 - 100 % Sífilis latente temprana: 40% Sífilis tardía: 8% Desde la semana 10 siendo más frecuente entre la semana 16 - 24 La probabilidad de transmisión está directamente relacionada con el estadio de la sífilis materna durante el embarazo o el estadio del embarazo al adquirir la infección
  42. 42. Instituto Nacional de Salud Sífilis: riesgo de TMI Menos de 1 año de evolución Más espiroquetas Muy contagiosa Sífilis precoz Mayor daño en el recién nacido Mas de 1 año de evolución Menos espiroquetas Poca contagiosa Sífilis tardía Menor daño en el recién nacido
  43. 43. Instituto Nacional de Salud Progresión de sífilis no tratada (adaptado de Hawkes, et al. ref. 54)
  44. 44. Instituto Nacional de Salud Sífilis congénita Aborto o muerte fetal: 17 – 40% Muerte perinatal: 20% RN infectado: 20 – 33% Parto pretérmino o bajo peso: 20- 30% Otros resultados adversos: 80% La sífilis tiene la mayor carga de la enfermedad de las ITS Consecuencias en el embarazo
  45. 45. Instituto Nacional de Salud Eliminación de la sífilis congénita Reducción de la incidencia de la sífilis congénita a 0,5 casos o menos, incluidos los mortinatos, por mil nacidos vivos. Meta 2015
  46. 46. Instituto Nacional de Salud Comportamiento de la notificación de Sífilis gestacional y congénita. Colombia 1998-2014 preliminar 0,9 1,0 1,3 1,3 1,8 1,8 2,0 2,2 2,0 2,0 2,5 2,6 3,1 3,1 2,9 2,4 1,31,3 2,5 3,5 4,1 4,7 5,3 5,9 7,4 7,6 6,5 6,5 6,2 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Casos*1000NV Sifilis congénita Sífilis gestacional Unificación de la ficha
  47. 47. Instituto Nacional de Salud Razón de prevalencia de sífilis gestacional, Colombia 2014 preliminar 0 100 200 300 400 500 600 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 CHOCÓ GUAVIARE QUINDÍO VALLE CAUCA NARIÑO META CESAR RISARALDA SUCRE ARAUCA MAGDALENA CÓRDOBA PUTUMAYO CARTAGENA CASANARE CAQUETÁ TOLIMA VICHADA ANTIOQUIA GUAJIRA ATLÁNTICO BOGOTÁ CALDAS SANTANDER HUILA SANANDRÉS BOLIVAR NORTESANTANDER BARRANQUILLAD.C. AMAZONAS EXTERIOR STAMARTAD.E. CUNDINAMARCA BOYACÁ GUAINÍA Colombia No.decasos Razóndeprevalencia*1000NV Razón de prevalencia Número de casos Razón de prevalencia SG Colombia 2014 (preliminar): 6,15 casos * 1000 nacidos vivos No. de casos (preliminar): 4151
  48. 48. Instituto Nacional de Salud Edad gestacional al inicio del CPN y a la toma de la serología. Colombia, semana 53 de 2014 Edad gestacional Inicio de control prenatal Toma de serología # de casos % # de casos % Primer trimestre (Sem 1-13) 1731 49,86 1442 41,53 Segundo trimestre (Sem 14-27) 1270 36,58 1168 33,64 Tercer trimestre (Sem 28-42) 471 13,57 862 24,83 Total 3472 100,00 3472 100,00
  49. 49. Instituto Nacional de Salud Edad gestacional al inicio del tratamiento. Colombia, semana 53 de 2014 Edad gestacional al inicio del tratamiento Edad gestacional # de casos % Primer trimestre (Sem 1-13) 1108 33,71 Segundo trimestre (Sem 14-27) 1228 37,36 Tercer trimestre (Sem 28-42) 951 28,93 Total 3287 100,00
  50. 50. Instituto Nacional de Salud Diagnóstico y tratamiento de contactos. Colombia, semana 53 de 2014 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 0 100 200 300 400 500 600 VICHADA CESAR CAQUETA HUILA CHOCO SUCRE MAGDALENA CAUCA BOYACA RISARALDA NORTESANTANDER META ARAUCA SANANDRES SANTANDER NARIÑO GUAJIRA GUAVIARE QUINDIO ATLANTICO ANTIOQUIA TOLIMA VALLE CUNDINAMARCA CORDOBA BARRANQUILLA CALDAS CASANARE STAMARTAD.E. BOGOTA AMAZONAS PUTUMAYO BOLIVAR CARTAGENA FrecuenciaTtocontactos Nùmerodecasos Tto contactos Total gestantes con dx SG Porcentaje de Tto contactos. El 44,61% (1852 casos) de los contactos fueron tratados
  51. 51. Instituto Nacional de Salud Comparación antigua y nueva definición de caso de sífilis gestacional a semana 8 de 2015, Colombia Casos notificados Nº de casos (Antigua) N° de casos (Nueva) Comparación 761 629 436 -30,7 0 20 40 60 80 100 120 AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BARRANQUILLA BOGOTA BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CARTAGENA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA EXTERIOR GUAJIRA GUAVIARE HUILA MAGDALENA META NARIÑO NORTESANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SANANDRES SANTANDER STAMARTAD.E. SUCRE TOLIMA VALLE N°decasos Antigua Nueva
  52. 52. Instituto Nacional de Salud Incidencia de sífilis congénita, Colombia 2014 preliminar Incidencia SC Colombia 2014 (preliminar): 1,26 casos * 1000 nacidos vivos Meta 2014: 0,7 casos * 1000 nacidos vivos No. de casos (preliminar): 853 0 20 40 60 80 100 120 140 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 CHOCO GUAVIARE CARTAGENA CASANARE NARIÑO GUAINÍA GUAJIRA AMAZONAS VICHADA QUINDIO VALLE CAQUETA BOLIVAR SUCRE CAUCA VAUPËS RISARALDA CORDOBA TOLIMA BOGOTA SANANDRES BARRANQUILLAD.C. META ARAUCA ATLANTICO ANTIOQUIA CALDAS PUTUMAYO MAGDALENA SANTANDER CESAR CUNDINAMARCA BOYACA STAMARTAD.E. HUILA NORTESANTANDER Colombia N°decasos Incidencia Incidencia * 1000 NV No. de casos
  53. 53. Instituto Nacional de Salud Distribución de casos de sífilis congénita por tipo de régimen en salud a semana 53 – 2014 Colombia 12% 1% 10% 0% 77% Contributivo Especial No asegurado Excepción Subsidiado
  54. 54. Instituto Nacional de Salud Toma de serologías al nacimiento en los casos notificados como sífilis congénita en Colombia, semana 53 de 2014 Se tomó serología al nacimiento al 6,33% (54 casos) de los niños 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ATLANTICO BOLIVAR CARTAGENA CHOCO GUAINIA GUAJIRA MAGDALENA PUTUMAYO SANANDRES STAMARTAD.E. SUCRE VAUPES VICHADA CORDOBA ANTIOQUIA TOLIMA CUNDINAMARCA BOGOTA META CASANARE VALLE CESAR BARRANQUILLA CAQUETA CAUCA BOYACA QUINDIO CALDAS HUILA NARIÑO RISARALDA GUAVIARE SANTANDER ARAUCA NORTESANTANDER COLOMBIA Se tomó Serología No se tomó Serología
  55. 55. Instituto Nacional de Salud Casos notificados como sífilis congénita por aseguradora, Colombia 2014 preliminar 14 14 15 15 15 16 17 17 19 21 22 22 25 35 36 38 42 47 53 131 0 20 40 60 80 100 120 140 CAJA DE DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO SALUDVIDA EPS S.A. CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR FAMISANAR E.P.S. LTDA. NUEVAEPS CAFESALUD E.P.S. S.A. SALUDCOOP E.P.S. SALUDVIDA COMFAMA CAPITAL SALUD EPSS S.A.S. COOMEVA E.P.S. S.A. ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DEQUIBDO E.S.S. CAJADECOMPENSACION FAMILIAR DEANTIOQUIACOMFAMA COMPARTA CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S. MUTUAL SER E.S.S. ASOCIACION MUTUAL LAESPERANZAASMET SALUD ESS ASOCIACION MUTUAL EMPRESASOLIDARIADESALUD DENARIÑO E.S.S.… COOSALUD ESS EPS-S CAPRECOMEPS N°de casos 72 %
  56. 56. Instituto Nacional de Salud Comparación antigua y nueva definición de caso de sífilis congénita a semana 8 de 2015, Colombia Casos notificados Nº de casos (Antigua) Nº de casos (Nueva) Comparación 194 122 75 -38,5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BARRANQUILLA BOGOTA BOLIVAR BOYACA CALDAS CARTAGENA CAUCA CHOCO CORDOBA GUAINIA GUAJIRA GUAVIARE HUILA MAGDALENA META NARIÑO NORTESANTANDER QUINDIO RISARALDA SANANDRES SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE N°decasos Antigua Nueva
  57. 57. Instituto Nacional de Salud
  58. 58. Instituto Nacional de Salud
  59. 59. Instituto Nacional de Salud Sífilis gestacional CASO PROBABLE: Toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin signos clínicos sugestivos de sífilis (como por ejemplo: úlcera genital, erupción cutánea, placas en palmas y plantas), con una prueba treponémica rápida positiva, que no haya recibido tratamiento adecuado para sífilis de acuerdo a su estadio clínico durante la presente gestación*. En todos los casos se debe solicitar prueba no treponémica (VDRL, RPR) y esta debe ser reportada en diluciones. Los casos probables NO son notificados al Sivigila. SIVIGILA. * Tratamiento adecuado: Esquema completo de acuerdo con su estadio clínico
  60. 60. Instituto Nacional de Salud Tratamiento adecuado • Sífilis temprana (menor o igual a (≤) 1 año de infección, incluye la sífilis primaria, secundaria y latente temprana): administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis única. • Sífilis tardía (sífilis latente mayor a (>) 1 año de duración desde la infección): administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas. • Sífilis de duración desconocida: administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas
  61. 61. Instituto Nacional de Salud Sífilis gestacional CASO CONFIRMADO: Toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin signos clínicos sugestivos de sífilis (como por ejemplo úlcera genital, erupción cutánea, placas en palmas y plantas), con prueba treponémica rápida positiva acompañada de una prueba no treponémica reactiva a cualquier dilución (RPR, VDRL), que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación o que tiene una reinfección no tratada**. Los casos confirmados se deben notificar al SIVIGILA. **Remitirse a definición de reinfección.
  62. 62. Instituto Nacional de Salud Reinfección Sífilis gestacional Gestante o mujer en puerperio (40 días post-parto) que después de haber recibido tratamiento adecuado para sífilis de acuerdo al estadio de la enfermedad, presenta durante el seguimiento clínico y serológico, la aparición de lesiones compatibles en genitales o en piel, o un aumento en los títulos de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) de 4 veces o de dos diluciones con respecto a la prueba no treponémica inicial O Gestante o mujer en puerperio (40 días post-parto) con diagnóstico de sífilis primaria o secundaria que recibió tratamiento adecuado y 6 meses después los títulos de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) no descienden 4 veces o dos diluciones, o con sífilis latente (temprana, tardía o de duración desconocida) y en quien 12 meses después los títulos de la prueba no treponémica no descienden 4 veces o dos diluciones
  63. 63. Instituto Nacional de Salud Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA. Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. Bogotá. Colombia, diciembre de 2014. Flujograma detección sífilis gestacional
  64. 64. Instituto Nacional de Salud Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA. Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. Bogotá. Colombia, diciembre de 2014.
  65. 65. Instituto Nacional de Salud Reacción adversa luego de recibir penicilina Reacciónadversa Incidencia (por 10.000 administraciones) Anafilaxia 0,1 Necesidadde reanimación 0,2 Efectosadversos 2,1 Alergia 2,4 Cualquiertipo de reacción alérgica 4,7 Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos 2009
  66. 66. Instituto Nacional de Salud Sífilis congénita Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: Fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) del neonato. Se considera tratamiento adecuado para prevenir la sífilis congénita haber recibido al menos una dosis de Penicilina benzatínica de 2´400.000 UI intramuscular (IM) aplicada 30 o más días antes del momento del parto (Criterio por nexo epidemiológico). O Todo fruto de la gestación con prueba no treponémica (VDRL, RPR) con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre al momento del parto, lo que equivale a dos diluciones por encima del título materno.
  67. 67. Instituto Nacional de Salud Sífilis congénita Todo recién nacido hijo de gestante con diagnóstico de sífilis en el embarazo actual, con una o varias manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen físico con exámenes paraclínicos sugestivos de sífilis congénita *** O Todo fruto de la gestación con demostración de Treponema pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia.
  68. 68. Instituto Nacional de Salud Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA. Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. Bogotá. Colombia, diciembre de 2014. Flujograma sífilis congénita
  69. 69. VIGILANCIA DE LA HEPATITIS B, C Y COINFECCIÓN B-DELTA EN COLOMBIA Dirección Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Subdirección Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Grupo Infecciones de Transmisión Sexual Marzo de 2015
  70. 70. HEPATITIS VIRALES EN EL MUNDO “Epidemia silenciosa” VHA: 1,4 millones de casos ocurren anualmente VHB: 2000 millones de personas han estado infectadas. De estos 350 millones son crónicos y entre 500.000 y 700.000 mueren anualmente VHC: 130 a 170 millones de personas son crónicos. Más de 350.000 personas mueren anualmente VHD: afecta entre 15 y 20 millones de los infectados crónicos por el VHB VHE: en 2005 causó 3,4 millones de casos sintomáticos, 70.000 muertes y 3,000 mortinatos Fuente: OMS. Prevención y control de las hepatitis virales, marco para la acción mundial. 2012.
  71. 71. Hepatitis virales bajo vigilancia epidemiológica y que circulan en Colombia Hepatitis A (HVA) Hepatitis B (HVB) Hepatitis C (HCV) Hepatitis D (HVD) Hepatitis E (HVE) Equipo ITS. DVARSP Investigaciones universitarias Equipo ETA-Agua. DVARSP
  72. 72. ¿Por qué es importante vigilar la Hepatitis B? • El riesgo de progresar a una infección crónica y el desarrollo de cáncer primario de hígado, el cual depende de la edad a la cual se adquiere la infección. • Más del 90% de los infantes hijos de madres HBsAg positivas, del 25 al 50% de los niños menores de 5 años y del 6 al 10% de los adultos con hepatitis B aguda se convierten en portadores crónicos, y a su vez podrían desarrollar hepatocarcinoma. CDC. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. 2005; 54(RR16); 1-23 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5416a1.htm. PAHO. Control of Diphtheria, Pertussis, Tetanus, Haemophilus Influenzae Type B, And Hepatitis B: Field Guide, 2005. http://www.paho.org/English/AD/FCH/IM/fieldguide_pentavalent.pdf
  73. 73. Mecanismos de transmisión Hepatitis B Sexual. Perinatal. Percutánea / Parenteral. Horizontal.
  74. 74. Casos notificados de hepatitis B, Colombia, 2000-2014 1090 1134 1020 915 1070 1051 947 1383 1639 1690 1912 2041 2203 2220 0 500 1000 1500 2000 2500 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 No.CasosNotificados Años Fuente: Sivigila, INS. Confirmado por laboratorio Notificación individual
  75. 75. Proporción de incidencia por notificación de hepatitis B, Colombia 2008-2014 3,11 3,64 3,71 4,2 4,38 4,67 4,66 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Incidenciax100.000hab. Años Fuente: Sivigila, INS.
  76. 76. Proporción de casos notificados de hepatitis B, Colombia, a semana epidemiológica 53 de 2014 Fuente: Sivigila, INS. 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Frecuencia No.Casos No. Casos % Frecuencia
  77. 77. Incidencia de casos notificados de hepatitis B, Colombia, a semana epidemiológica 53 de 2014 Fuente: Sivigila, INS. 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Incidenciax100000hab. No.Casos Dpto. Procedencia Incidencia*100000 hab No. Casos
  78. 78. Distribución de casos notificados de hepatitis B según grupo de edad y sexo, Colombia, a semana epidemiológica 53 de 2014 Fuente: Sivigila, INS. 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Menor 1 año 1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 29 años 30 a 34 años 35 a 39 años 40 a 44 años 45 a 49 años 50 a 54 años 55 a 59 años 60 a 64 años Mayores 65 años Frecuencia(%) No.Casos Mujer Hombre % Mujer % Hombre
  79. 79. Análisis de otras características demográficas, notificación hepatitis B, Colombia, a semana epidemiológica 53 de 2014 Fuente: Sivigila, INS. Variable Hepatitis B Casos Frecuencia (%) Aseguramiento Contributivo 485 40,18 Subsidiado 1073 48,33 Excepción 18 0,81 Especial 52 2,34 No afiliado 185 8,33 Pertenencia étnica Indígena 69 3,11 ROM 11 0,50 Raizal 3 0,14 Palenquero __ __ Afroamericano 192 8,65 Otros GP 1945 87,61 Residencia Urbana 1793 80,76 Centro poblado 205 9,23 Rural disperso 222 10,00
  80. 80. Condiciones de riesgo, casos notificados de hepatitis B, Colombia, a semana epidemiológica 53 de 2014 Fuente: Sivigila, INS. 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 0 500 1000 1500 2000 2500 Compañ. Sex. Mul. Hijo Madre HB+ Contacto Sex. HB+ Convive HB+ Población Cautiva Usuario Drog. IV Trabajador Salud Multitransfusión Hemodiálisis Frecuencia(%) No.Casos NO SI % FaRi
  81. 81. LINEAMIENTOS VIGILANCIA DE LA HEPATITIS B, C Y COINFECCIÓN B-DELTA EN COLOMBIA
  82. 82. Marco normativo vigilancia Hepatitis Virales Realizar seguimiento al cumplimiento de las actividades para la vigilancia establecidas en la norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, atención del parto y al recién nacido (resolución 412 de 2000 y sus actualizaciones), el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 y el Plan Nacional de Control de las Hepatitis Virales (OPS-MSPS 2014).
  83. 83. Marco normativo vigilancia Hepatitis Virales
  84. 84. HEPATITIS B, C Y COINFECCION B-D Informar a los responsables de SSR los casos de gestantes para su seguimiento. Se sugiere que el seguimiento a las gestantes seropositivas para Hepatitis B se haga a través de la “Ficha de seguimiento a gestantes diagnosticadas con la infección por el virus de la Hepatitis B”. Enviar base de datos con la información de las fichas a los correos citados trimestralmente. * SSR: Salud sexual y reproductiva
  85. 85. HEPATITIS B, C Y COINFECCION B-D Trabajar con los responsables de SSR y la EAPB para hacer el seguimiento de la gestante, garantizando la atención del recién nacido, de acuerdo a lo establecido en el PAI (administración de la gammaglobulina anti hepatitis B y de la vacuna de anti hepatitis B). Seguimiento al 100% de los recién nacidos de madres HBsAg (+) durante el primer año de vida, lo cual incluye el esquema PAI y marcadores serológicos (HBsAg y Anti HBs a partir de los nueve meses). Si tras el seguimiento se confirma un caso de transmisión perinatal deberá notificarse en la ficha 340. Todo caso de Hepatitis B, C o B-Delta que se notifique, debe ingresar obligatoriamente acompañado de los resultados de laboratorio, de acuerdo a las definiciones operativas de caso estipuladas en el Protocolo de Vigilancia.
  86. 86. Ficha de seguimiento a gestantes con VHB
  87. 87. Unidades de análisis Hepatitis B, C y B-Delta Mortalidades por Hepatitis B Mortalidades por Hepatitis C Casos en menores de 5 años
  88. 88. DEFINICIONES DE CASO HEPATITIS B Y C, 2015 Caso de Hepatitis B a confirmar. Paciente con 24 meses o más de vida que posea una prueba para detección en sangre o tejido de antígeno de superficie (HBsAg) positiva/reactiva, con o sin síntomas asociados, y a quien no se le haya realizado de forma simultánea la detección en sangre o tejido de los anticuerpos contra el antígeno core (Anti-HBc IgM o Anti- HBc Total), necesarios para la confirmación de la infección y la identificación de la fase de la enfermedad. Estos casos se pueden notificar con la salvedad de que deben ser obligatoriamente ajustados a más tardar en el próximo periodo epidemiológico (4 semanas subsiguientes) con los resultados de los anticuerpos contra el antígeno core, so pena de ser descartados en tanto no se confirme la presencia de la infección ya sea en su fase aguda o crónica.
  89. 89. DEFINICIONES DE CASO HEPATITIS B Y C, 2015 Caso de Hepatitis B Aguda. Paciente con 24 meses o más de vida que posea una prueba para detección de antígeno de superficie (HBsAg) positiva/reactiva o histopatología compatible con infección por el VHB, asociada a un prueba de detección de anticuerpo contra el antígeno core del tipo IgM (Anti-HBc IgM) positiva/reactiva, y que cumple por lo menos con uno de los siguientes criterios: Malestar general, dolores musculares, articulares, astenia, hiporexia, náusea, vómito, coluria. Ictericia o elevación de alanino-aminotransferasas a más de 2,5 veces el valor normal.
  90. 90. DEFINICIONES DE CASO HEPATITIS B Y C, 2015 Caso de Hepatitis B Crónica. Paciente con 24 meses o más de vida que posea una prueba para detección de antígeno de superficie (HBsAg) positiva/reactiva o histopatología compatible con infección por el VHB, y que cumpla por lo menos uno de los siguientes criterios: Antígeno de superficie (HBsAg) positivo en dos oportunidades separadas por un intervalo mínimo de 6 meses. Anticuerpo contra el antígeno core total positivo (anti-HBc total) y anticuerpo IgM contra antígeno core (anti-HBc IgM) negativo. Aquellos casos que no presenten ninguno de los criterios opcionales de caso agudo deberán incluirse como caso de hepatitis crónica y clasificarse definitivamente máximo en un período de 6 meses.
  91. 91. DEFINICIONES DE CASO HEPATITIS B Y C, 2015 Caso de Hepatitis B por transmisión materno-infantil. Paciente menor de 24 meses de edad, con resultado serológico para detección de HBsAg positivo, nacido de una madre con una prueba de detección para HBsAg positiva.
  92. 92. DEFINICIONES DE CASO HEPATITIS B Y C, 2015 Caso de coinfección / suprainfección Hepatitis B-Delta. Paciente que cumpla con algunas de las definiciones de caso para Hepatitis B ya descritas, y que adicionalmente presente una prueba para detección de anticuerpos contra el antígeno Delta (Anti-VHD) positiva/reactiva en sangre o tejido.
  93. 93. DEFINICIONES DE CASO HEPATITIS B Y C, 2015 Caso de Hepatitis C. Paciente que presente una prueba (EIA) para detección en sangre de anticuerpos contra el VHC (Anti-VHC) positiva/reactiva o histopatología compatible con infección por el VHC, verificada por lo menos con una de las siguientes pruebas para de detección específica para el VHC: Prueba de inmunoensayo recombinante (RIBA o LIA). Detección molecular del VHC en sangre (RT- PCR).
  94. 94. FICHA VIGILANCIA HEPATITIS B, C Y B/DELTA Fuente: Sivigila
  95. 95. Errores más frecuentes en la notificación de las Hepatitis Virales distintas a la tipo “A”.  Casos de hepatitis que ingresan a Sivigila sin clasificar o bajo la categoría “probable”.  Notificaciones sin la información del módulo de laboratorio.  Casos notificados de menores de 9 meses bajo la sospecha del nexo epidemiológico con la madre seropositiva.  Aumento de casos notificados con mecanismo de transmisión “horizontal”. Aún ingresan casos notificados bajo mecanismo “desconocido”.  Ausencia de información sobre estado de vacunación anti-Hepatitis B de los casos.  Ingreso de resultados de laboratorio negativos en la notificación.  Incoherencia en las fechas de inicio de controles prenatales y de fecha de diagnóstico de hepatitis B en los casos de mujeres embarazadas.  Envío de las actas de las reuniones de análisis de las mortalidades atribuibles a Hepatitis B, para hacer el respectivo ajuste de caso y construcción del indicador de letalidad.
  96. 96. Proporción de clasificación hepatitis virales distintas la tipo “A”, Colombia, periodo epidemiológico XIII año 2014 Fuente: Sivigila 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 0 200 400 600 800 1000 1200 HV sin clasificar HB probable HB aguda HB crónica HB perinatal Coinfección VHB- VHD Hepatitis C (%) No.Casos No. Casos notificados Frecuencia (%)
  97. 97. Logros en la mejoría de la notificación de las Hepatitis Virales distintas a la tipo “A”.  Aumento en la notificación de casos de los tres tipos de hepatitis.  Aumento en el ingreso de reportes de laboratorio para la confirmación de caso.  Disminución en la notificación de niños menores de dos años.  Conocimiento de la distribución en los grupos de riesgo de los casos notificados.  Mejoría en el seguimiento durante y posterior al proceso de gestación de las mujeres diagnosticadas en el embarazo.  Posicionamiento como una de las estrategias operativas del Plan Nacional de Control de las Hepatitis Virales.
  98. 98. Conclusiones y recomendaciones vigilancia Hepatitis B • Alta variabilidad en la epidemiología de la hepatitis B para Colombia. • Se observa una tendencia al mejoramiento global en la notificación. • Es necesario seguir avanzando en el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica. • Mejoría la calidad de la información disponible. • Debilidad en la búsqueda y tamizaje de la hepatitis B. • Mejorar el conocimiento de la hepatitis B, fortalecer diagnóstico oportuno y seguimiento. • Ausencia de guías de practica clínica nacionales.
  99. 99. Conclusiones y recomendaciones vigilancia Hepatitis C • Desarrollo de la vigilancia rutinaria individual (Protocolo de vigilancia y ficha de notificación con datos complementarios). • Avanzar en la vigilancia en grupos de riesgo (Hemovigilancia, UDI’s, búsqueda activa de coinfecciones, estudios centinelas). • Ampliar investigaciones de seroprevalencia en grupos de riesgo y población general.
  100. 100. GRACIAS Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Grupo Transmisibles Equipo Vigilancia I.T.S Norma Constanza Cuéllar Espitia, Natalia Tolosa Pérez, Amparo Sabogal Apolinar its@ins.gov.co vigilanciaits.ins@gmail.com Teléfono: (1) 220 7700 Ext. 1376 – 1377 Instituto Nacional de Salud Correo electrónico: contactenos@ins.gov.co Teléfono: (1) 220 7700 Ext. 1703 – 1704 fax 220 7700 Ext. 1283 – 1269 Bogotá, COLOMBIA www.ins.gov.co Línea gratuita nacional: 01 8000 113 400

×