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Fonction diastolique

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DIU échocardiographie 2008 Bordeaux

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Fonction diastolique

  1. 1. « FONCTION DIASTOLIQUE »Diplôme Interuniversitaire d’Echocardiographie 2008
  2. 2. Diastole: « définitions » CI: contraction isovolumique ● OAo RI: relaxation isovolumique ● FAo RR: remplissage rapide SA: systole auriculaireFM ● OM ● ● ● ● ● S D clinique CI éjection RI RR remplissage passif SA S D muscle - pompe contraction relaxation compliance d’après Brutsaert remplissage
  3. 3. Fonction → propriétés diastoliques VG compliance pressions de remplissage relaxation âge – pathologies . . .
  4. 4. « FONCTION DIASTOLIQUE »analyse de dysfonction pressions de remplissage échocardiographie Doppler - TM - 2D interprétation applications clinique / étiologie / biologie thérapeutique / pronostique
  5. 5. Diastole: pressions / flux mitral VGpressions Ao fermeture Ao ouverture Ao fermeture M ouverture M OG Doppler: flux mitral d’après Appleton, J Am Coll Cardiol, 1988; 12: 426 - 40
  6. 6. Flux mitral: Doppler pulsé E doppler pulséVG A TRIVOG TD durée Am Ao
  7. 7. Doppler mitral EE/A: 1 – 2TD ( ms ): 150 – 220 A TRIVTRIV ( ms ): 60 – 100durée Am > durée Ap TD Ao durée Am: anneau VG bord libre valve anneau E (cm/s) 62 ± 16 50 ± 17 OG A (cm/s) 34 ± 11 32 ± 9
  8. 8. E A E TD ADoppler mitral TRIV
  9. 9. TRIV E 70 ± 20 msclic fermeture Ao A clic ouverture mitrale Ao TRIV = 95 ± 20 ms
  10. 10. Flux de relaxation isovolumique CMH hypercontractilité VG
  11. 11. Flux mitral: facteurs de variationâgefréquence cardiaqueconduction: AV - intraventriculairepré / post chargefonction contractile OGvolémievalvulopathies
  12. 12. Anomalie de relaxation AoVG OG normal anomalie relaxation
  13. 13. Anomalie de relaxation normal E/A < 1 TD > 220 ms A TRIV > 100 ms E TDTRIV anomalie relaxation
  14. 14. Anomalie de relaxation
  15. 15. Anomalie de type restrictif AoVG OG normal restrictif
  16. 16. Anomalie de type restrictif ( « compliance » ↓ ) normal E E/A > 2 TD TD < 150 ms A TRIV < 60 ms TRIV anomalie restrictive
  17. 17. Anomalie de type restrictif E/A = 2.4 E A
  18. 18. Relaxation – Restriction: LIMITES pressions de remplissage données cliniques écho standard (FE) – Doppler mitralparamètres écho complémentaires
  19. 19. Pressions de remplissage: méthode d’évaluation flux mitral: E/A et FE flux mitral FEE>A - E<A ≥ 45% - < 45%
  20. 20. Pressions de remplissage E>A
  21. 21. Pressions de remplissage E>A FE < 45% TD < 150 ms et/ou E/A > 2 pressions élevéesCMD – FE = 27%
  22. 22. Pressions de remplissageFE ≥ 45% E>A FE < 45% TD > 150 ms TD < 150 ms ? ou et/ou E/A < 2 E/A > 2 pressions élevées
  23. 23. Pressions de remplissage: méthode d’évaluation FE flux mitral: E/A doppler tissulaire: Ea TM couleur: Vp
  24. 24. Pressions de remplissageDoppler pulsé Doppler tissulaire TM couleurflux mitral vitesse anneau mitral S Aa Ea flux mitral vitesse propagation
  25. 25. Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral S cadrans: septal / latéral VG Aa Ea OG S CIV Ea ( N > 8 cm/s ) Ea / Aa > 1 RIV Aa Ea
  26. 26. Doppler tissulaire anneau mitral pathologiqueS Aa Ea normal
  27. 27. Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral intérêts - indice de relaxation - peu dépendant conditions de charge limites - alignement - ischémie - site de mesure ( cadrans )
  28. 28. Vitesse de propagation du flux mitral (Vp): TM couleur Va ~ 50 – 75% vitesse E 4 cm Vp ( cm/s ) > 45
  29. 29. Vitesse propagation onde E: TM couleurintérêts: - indice de relaxation / peu dépendant de chargelimites: - sensibilité - dépendant FE - reproductibilité
  30. 30. Pressions de remplissageFE ≥ 45% E>A FE < 45% TD > 150 ms E/Ea - E/Vp ou E/A < 2 FE < 50% FE > 50% Ommen Circulation. 2000; 102: 1788 - 1794
  31. 31. Pressions de remplissage FE ≥ 45% E>A FE < 45% TD > 150 ms Ea - Vp ou E/A < 2 E/Ea < 8 E/Ea > 15 et/ou E/Ea : 8 - 15 et/ou E/Vp < 1.5 E/Vp : 1.5 - 2.5 E/Vp > 2.5pressions normales pressions élevées ?
  32. 32. E/A = 1.1E/A = 1.1E/Ea = 5.8 E/Vp = 1.2 pressions normales
  33. 33. Diastole: indices combinés E / Vp = 2.7 E / Ea = 19.6 pressions augmentées
  34. 34. Pressions de remplissage FE ≥ 45% E>A FE < 45% TD > 150 ms Ea - Vp ou E/A < 2 E/Ea < 8 E/Ea : 8 - 15 E/Ea > 15 et/ou E/Vp : 1.5 - 2.5 et/ou E/Vp < 1.5 E/Vp > 2.5pressions normales FVP pressions élevées Valsalva - OG
  35. 35. Pressions de remplissage: méthode d’évaluation FE flux mitral: E/A doppler tissulaire: Ea TM couleur: Vp indice combinés: E/Ea - E/Vp flux veineux pulmonaire: ≠ durée Am - Ap Valsalva - OG
  36. 36. Flux veineux pulmonaire: ETT diastole systole S2 D AS1 S2 D S1 A
  37. 37. Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé ) S DVG A OG S D A
  38. 38. Flux veineux pulmonaire: ETT S/D>1 durée Am > durée Ap V max Ap < 35 cm/s E Am FS > 55%S Dfraction systolique ( FS % ) Ap ITV S / ITV S + ITV D
  39. 39. Flux veineux pulmonaire: ETT A D S2 S1 S2 DS1 A durée Ap vitesses FVP
  40. 40. Flux veineux pulmonaire: ETO OGOG vp S2 D S1 A
  41. 41. pressions normales E/A < 1 flux mitral TD > 220 ms TRIV > 100 ms S>D FVP Ap < 35 cm/s Am > Ap doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s
  42. 42. pressions augmentées E/A > 2 flux mitral TD < 150 ms TRIV < 60 ms S<D FVP Ap > 25 cm/s Ap > Am doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s
  43. 43. Manœuvre de Valsalva inspiration stopeffort expiratoire à glotte fermée relâchement Schwammenthal AJC 2000 pression intrathoracique PAS – PAD retour veineux (pré charge) fréquence
  44. 44. manœuvre de Valsalva pressions normales E/A > 1 pressions élevées Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174
  45. 45. manœuvre de Valsalva pressions normales E/A < 1 pressions élevéesSchwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174
  46. 46. Manœuvre de Valsalvatachycardie reflexe: RR base / RR Valsava > 1.1 = pressions normales (VPP 94%)onde A > + 9 cm/s → pressions élevées > - 9 cm/s → pressions normales Maniu J Am S Echo 2004; 17: 634 - 637
  47. 47. Pressions de remplissage oreillette gauche
  48. 48. Pressions de remplissage: indices complémentaires P normales P élevées FVP (FE ↓) S/D >1 <1 Ap – Am (ms) < 20 > 20 V Ap (cm/s) < 35 > 35 Valsalva ↓A → ou ↑ A Oreillette gauche (ml/m2) < 29 ≥ 29
  49. 49. FE ≥ 45% E>A FE < 45% TD > 150 ms ou E/A < 2 Ea - Vp E/Ea : 8 - 15 E/Vp : 1.5 - 2.5Am > Ap ≠ < 20 ms Ap > Am ≠ > 20 ms Ap < 35 cm/s Ap > 35 cmValsalva nl / OG nl Valsalva anl / OG ↑pressions normales pressions élevées
  50. 50. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .) FE = 54 % E = 94.3 cm/s A = 60.7 cm/s E/A = 1.6 TD = 127 ms durée A = 123 ms
  51. 51. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .) Aa Ea Sa Sa Ea Aa E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?
  52. 52. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .) D S2 S1 A S/D < 1 durée Am < durée Ap pressions élevées
  53. 53. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) Ea FE = 60% E/A = 1.2 TD = 158 ms E/Ea = 11.5 Ea Vp: non mesurable
  54. 54. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) état basal post Valsalva E ↓ ( 90.2 → 71.3 ) A ↓ ( 77.9 → 57.5 ) E/A = ( 1.2 → 1.2 )pressions normales
  55. 55. Remplissage diastolique: jeune sportifE = 88.2 cm/sA = 38.3 cm/sTD = 129 msE/A = 2.3
  56. 56. E = 120 cm/sA = 84 cm/sE/A = 1.42TD = 192 ms Ea = 7 cm/s E / Vp = 3.1 E / Ea = 17.1 pressions élevées
  57. 57. Pressions de remplissage E<Anormales « normales » possible élévation si HVG sujet âgé BBG signes cliniques BAV 1 pressions ↑tachycardie E/Ea - E/Vp durée Am – durée Ap d’après E Abergel
  58. 58. Situations particulières fibrillation auriculaireFE < 45% TD <150 ms ~ PCP > 15 mm HgE/Ea septal > 10 ou E/Vp > 2 ≈ PCP élevée Sohn JASE 1999 tachycardie sinusaleTD onde A < 60 ms ~ PCP > 18 mm Hg ( Se: 89%, Sp: 100%)E/Ea latéral ≥ 10 ~ PCP > 15 (Se: 85%, Sp: 93%)Ap > Am ~ PTDVG ≥ 20 ( Se: 100%, Sp: 96%)
  59. 59. Pressions de remplissage – valvulopathies mitrales TRIV ≈ Tau (constante de relaxation) / P OG ( Tau ≈ T E-Ea ) Mitral Regurgitation Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9
  60. 60. Pressions de remplissage: IM – T E-Ea ET E-Ea = 106 msTRIV / T E-Ea = 0.86 Ea
  61. 61. Pressions de remplissage – sténose mitrale TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp < 4.16 > 15 100 % 100 % Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9
  62. 62. Pressions de remplissage sténose mitrale TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp < 4.16 > 15 100 % 100 %insuffisance mitrale TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp < 5.6 > 15 100 % 100 % < 3 FE normale > 15 71 % 88 % < 3 FE altérée > 15 80 % 100 % Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9
  63. 63. Pressions de remplissage – effort normale reposnormale ( R – E ) élevée repos - effort élevée effort Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900
  64. 64. Pressions de remplissage – effort E/Ea ≤ 10 E/Ea > 10 Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900
  65. 65. Diastole: onde Londe L
  66. 66. Diastole: flux mitral triphasique onde L : élévation pressions de remplissage onde L + onde L – pvolume OG ( ml/m2) 42 ± 14 34 ± 10 0.003E/Ea 18 ± 8 14± 6 0.02ProBNP (µmol/l) 847 ± 146 438 ± 103 0.001 Ha Eur J Echo 2006; 7/ 16 - 21
  67. 67. Evolution: pathologie ventriculaire - remplissage Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174
  68. 68. Fonction diastolique: évolutionrelaxation normal restrictif pseudo normal réversible irréversible
  69. 69. Fonction diastolique: évolution relaxation diminuée compliance diminuéeflux mitral FVP Vpdoppler tissulaire normal relaxation pseudo normal restrictif
  70. 70. Conclusionsméthode d’exploration 1° flux mitral: souvent suffisant - 2° doppler tissulaire: très contributif - 3° FVP: ETT - très contributif - 4° Vp: contributif / reproductibilité ± -règles d’interprétation 1° clinique: fonction systolique / âge / pathologie / charge / traitement - 2° données écho: diamètres / parois / FE / valves / péricarde . . - 3° facteurs influençant les paramètres doppler -
  71. 71. Pressions de remplissage: ventricule gauche fonction systolique ( + + + ) pression VG PTDVG durée Am et Ap onde A E/A TD PVG préA ~ PCP - POG FS E / Vp E/Ea
  72. 72. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .) FE = 54 % E = 94.3 cm/s A = 60.7 cm/s E/A = 1.6 TD = 127 ms durée A = 123 ms
  73. 73. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .) Aa Ea Sa Sa Ea Aa E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?
  74. 74. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .) D S2 S1 A S/D < 1 durée Am < durée Ap pressions élevées
  75. 75. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) Ea FE = 60% E/A = 1.2 TD = 158 ms E/Ea = 11.5 Ea Vp: non mesurable
  76. 76. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) état basal post Valsalva E ↓ ( 90.2 → 71.3 ) A ↓ ( 77.9 → 57.5 ) E/A = ( 1.2 → 1.2 )pressions normales
  77. 77. Pressions élevées: IM diastolique
  78. 78. Pressions de remplissage: CMD primitive – NYHA 3 – FE 23% ( 1 ) durée Am durée Ap D FVP S2 S1 durée Ap > durée Am
  79. 79. Anomalie de type « restrictif » Ea Ea D S S<D FVP ETO A
  80. 80. Cas Bo . . .
  81. 81. Flux veineux pulmonaire: ETT VD VG OD D OG S2 durée A S1 A
  82. 82. S D A
  83. 83. Diastole: profil pseudo restrictif – sujet jeune E/A > 1ou 2 TD : 140 à 220 ms TRIV: 50 à 100 ms
  84. 84. Diastole: sujet jeune E/A > 1 à 2 TD: 140 à 220 msflux mitral TRIV: 50 à 100 ms S/D < 1FVP Ap < 35 cm/s Am > Apdoppler tissulaire Ea > 10 cm/s Vp > 55 cm/sTM couleur
  85. 85. Anomalie de relaxation E/A < 1 flux mitral TD > 220 ms TRIV > 100 ms S>D FVP Ap < 35 cm/s Am > Ap doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s
  86. 86. E/A = 1.1E/A = 1.1E/Ea = 5.8 E/Vp = 1.2 pressions normales
  87. 87. Anomalie de relaxation E/A < 1 flux mitral TD > 220 ms TRIV > 100 ms S>D FVP Ap < 35 cm/s Am > Ap doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s
  88. 88. Pressions de remplissage: situations particulières FE normale: E/Ea et Ap – Am FA: E/Ea quelque soit FE / TD si FE basse HVG: E/Ea – onde L (P élevées) discordance: E/Ea – BNP – OG valvulopathies mitrales: Ap – Am valide E/Ea si IM fonctionnelle calcification anneau mitral : E ↑ - Ea ↓ - E/Ea ↑

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